BPCO BPCO & Sevrage & Sevrage tabagiquetabagique
S. Mezghani Ben SalahS. Mezghani Ben SalahService de pneumologie Service de pneumologie
Hôpital F.Hached – SousseHôpital F.Hached – Sousse
Journée Scientifique - LTCTMRJournée Scientifique - LTCTMRSousse le 25/02/2006Sousse le 25/02/2006
Introduction Introduction
BPCO : BPCO : Problème majeur de santé Problème majeur de santé publiquepublique
Tabagisme : principal facteur de Tabagisme : principal facteur de risque risque (80 à 90%)(80 à 90%)
MaladieMaladie évolutive évolutive Insuffisance Insuffisance respiratoire chronique et handicap respiratoire chronique et handicap respiratoirerespiratoire
ArrêtArrêt du du tabactabac : : seuleseule mesuremesure capable de capable de ralentir le déclin de la ralentir le déclin de la fonction respiratoirefonction respiratoire
ObjectifsObjectifs
Tabagisme : Tabagisme : épidémieépidémie mondialemondiale Tabagisme et BPCOTabagisme et BPCO SevrageSevrage tabagiquetabagique chez les BPCOchez les BPCO
Bénéfices Bénéfices Méthodes et résultats Méthodes et résultats RecommandationsRecommandations
Le tabagisme : une Le tabagisme : une épidémie mondialeépidémie mondiale
1ère cause évitable de décès dans le monde.1ère cause évitable de décès dans le monde. Epidémie en progression : Epidémie en progression : P. en dévelop.P. en dévelop. ++++
+,+, P. développés (femmes). P. développés (femmes). 1.3 milliard de fumeurs dans le monde : 1.3 milliard de fumeurs dans le monde : 1/3 1/3
la pop la pop >15 ans.>15 ans. 48 % hommes , 12 % femmes.48 % hommes , 12 % femmes. le tabac le tabac tue plus de 4.9 millions tue plus de 4.9 millions
d’individusd’individus /an /an( 13400 décès /jour et 1 décès / 7 secondes) ( 13400 décès /jour et 1 décès / 7 secondes)
En 2020 : 10 millions de décès/anEn 2020 : 10 millions de décès/an
7millions (pays en développement)7millions (pays en développement)OMS 2005
Prévalence du tabagisme chez l'homme Prévalence du tabagisme chez l'homme et la femme selon les régions OMSet la femme selon les régions OMS
Source : Collishaw, OMS, 1996
AmériqueH 35%F 22%
PacifiqueH 60%F 08%
Moyen OrientH 35%F 04%
EuropeH 46%F 26%
Sud Est AsiatiqueH 44%F 04%
AfriqueH 29%F 04%
Le tabagisme : une Le tabagisme : une épidémie mondialeépidémie mondiale
En Tunisie : En Tunisie : 30.4 % de fumeurs réguliers parmi 30.4 % de fumeurs réguliers parmi
les adultes : les adultes : 55.3 % H55.3 % H, , 5.2% F5.2% F (LTCTMR-DSSB 1996)(LTCTMR-DSSB 1996)
1 fumeur sur 2 est destiné à 1 fumeur sur 2 est destiné à mourir du tabacmourir du tabac
Espérence de vie de 6 ans Espérence de vie de 6 ans (fumeur de 20cig/j), 8 ans si 40 (fumeur de 20cig/j), 8 ans si 40 cig/jcig/j
LaLa fumée du tabac (4 000 fumée du tabac (4 000 composés)composés)
Nitrosaminesirritant + cancérogène
COhypoxie
Cadmiumaccumulation
Benzopyrènegoudron cancérogène
Nicotineaddictive
Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)
Dioxinescancérogène
Acroléineirritant
La nicotineLa nicotine
Agent responsable de la Agent responsable de la dépendance dépendance pharmacologiquepharmacologique
Elle atteint les récepteurs cérébraux en Elle atteint les récepteurs cérébraux en 8 secondes8 secondes
Nicotine Nicotine Activation du SN Activation du SN sympathique sympathique libération de catécholamines : libération de catécholamines :
– Vasoconstriction coronarienne et Vasoconstriction coronarienne et périphériquepériphérique
Fréquence cardiaque et de la TAFréquence cardiaque et de la TA Concentration sanguine en acides gras et Concentration sanguine en acides gras et
adhésion plaquettaireadhésion plaquettaire
Le monoxyde de carboneLe monoxyde de carbone (CO)(CO) Se fixe 200 fois mieux à Se fixe 200 fois mieux à
l’hémoglobine que l’oxygène , l’hémoglobine que l’oxygène , déplaçant l’oxygène de l’HbO2déplaçant l’oxygène de l’HbO2
Lèse la cellule endothéliale des artères Lèse la cellule endothéliale des artères et génère l’athéroscléroseet génère l’athérosclérose
Majore les conséquences des sténoses Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires en raison de des artères coronaires en raison de l’hypoxie….l’hypoxie….
Les goudrons Les goudrons (benzopyrènes…)(benzopyrènes…)
Provoquent la paralysie des Provoquent la paralysie des systèmes d’épuration pulmonairesystèmes d’épuration pulmonaire
Endommagent les alvéoles Endommagent les alvéoles pulmonairespulmonaires
l’efficacité du système l’efficacité du système immunitaireimmunitaire
Puissants cancérogènesPuissants cancérogènes
Irritants Irritants (CNH, acroléine , aldéhydes…)(CNH, acroléine , aldéhydes…)
Paralysent les cils vibratiles Paralysent les cils vibratiles bronchiquesbronchiques
Provoquent une hypersécrétion Provoquent une hypersécrétion de mucusde mucus
Diminuent les défenses de Diminuent les défenses de l’app.resp. contre les infections et l’app.resp. contre les infections et les polluantsles polluants
Maladies liées au tabacMaladies liées au tabacBOUCHE & PHARYNXBOUCHE & PHARYNX
• • CancerCancerCERVEAU
• Accident vas. cérébral
LARYNX & TRACHEE
• cancer
• inflammation (laryngite)
POUMON
• cancer
• emphysème
• bronchite chronique
PANCREAS
• cancer
AP URINAIRE
• cancer rein
• cancer vessieOS
• ostéoporose
ARTERES PERIPHERIQUES
• Artérite des Mb inférieurs
TESTICULES
• diminution fertilité
• impuissance
COEUR • maladie coronarienne
UTERUS & OVAIRE
• infertilité
• avortement
• retard croissance
• ménopause précoce
• cancer du col
PEAU et PHANERES
• teint gris, terne
OESOPHAGE & ESTOMAC
• cancer
• ulcère
Tabagisme et BPCOTabagisme et BPCO
Lien établiLien établi
Etude de Doll et Hill (BMJ 1976)Etude de Doll et Hill (BMJ 1976) sur des sur des médecins anglais suivis pendant plus médecins anglais suivis pendant plus de 50 ansde 50 ans– Établir la mortalité/BPCO et l’intoxication Établir la mortalité/BPCO et l’intoxication
tabagiquetabagique– Démontrer qu’il existe une courbe dose-Démontrer qu’il existe une courbe dose-
réponse entre fumeurs légers, moyens et réponse entre fumeurs légers, moyens et importantsimportants
Fletcher(Oxford university press 1976)Fletcher(Oxford university press 1976) sur population moins sélectionnée sur population moins sélectionnée
26% des gros fumeurs développent 26% des gros fumeurs développent une BPCOune BPCO
Insuffisance respiratoire obstructiveInsuffisance respiratoire obstructive
NF 10 20 30 40 50 60 70 80
1
9,7
2127
44
51
58
66
32
consommation de tabac (en paquets/année)
risque relatif de décèsSi le risque de mourir d'une bronchite chronique est de 1 chez un non-fumeur, le risque peut êtremultiplié par 66 chez un gros fumeur.
D’après R Doll B med J 1976, 25, 1526-1536
Mécanismes (1)Mécanismes (1)
Voies aériennes: Voies aériennes: (irritants (irritants +goudrons)+goudrons)– Altérations morphologiques et Altérations morphologiques et
fonctionnelles des cellules ciliéesfonctionnelles des cellules ciliées– Hyperplasie des cellules à mucus et Hyperplasie des cellules à mucus et
des glandes bronchiquesdes glandes bronchiques– Hypersécrétion du mucus Hypersécrétion du mucus altération altération
des mécanismes d’épuration muco-des mécanismes d’épuration muco-ciliaireciliaire
Bronchite chronique Bronchite chronique
Remodelage Remodelage desdes petites voies aériennes petites voies aériennes chez chez
lele BPCO BPCONon fumeur BPCO
Saetta. 1998
Mécanismes (2)Mécanismes (2)
Poumon profond : Poumon profond : goudrons+ COgoudrons+ CO et altération des macrophages et altération des macrophages
alvéolairesalvéolaires– Déséquilibre protéases/antiprotéases(Déséquilibre protéases/antiprotéases( ) )par par
S° des MA et PNN S° des MA et PNN – Déséquilibre Oxydants /anti-oxydants Déséquilibre Oxydants /anti-oxydants
(fumée de tabac très riche en oxydants)(fumée de tabac très riche en oxydants)– Hématose perturbée(CO affinité plus forte Hématose perturbée(CO affinité plus forte
pour l’Hb que l’O2)pour l’Hb que l’O2)
Emphysème pulmonaireEmphysème pulmonaire
EpidémiologieEpidémiologie
Tabac accélère le déclin annuel du VEMS: Tabac accélère le déclin annuel du VEMS: 13-60 ml ( sujet normal), 30-80 ml ( le 13-60 ml ( sujet normal), 30-80 ml ( le fumeur) fumeur)
A consommation identique, conséquences A consommation identique, conséquences variables d’un individu à un autre.variables d’un individu à un autre.
15 à 20 %15 à 20 % des fumeurs développent une des fumeurs développent une BPCOBPCO
L’évolution et la mortalité/BPCO sont L’évolution et la mortalité/BPCO sont étroitement liées à l’intoxication étroitement liées à l’intoxication tabagiquetabagique
Sevrage tabagique et Sevrage tabagique et BPCOBPCO
Bénéfices du sevrageBénéfices du sevrage
A l’arrêt du tabac : baisse rapide de A l’arrêt du tabac : baisse rapide de l’HbCO dans le sang (quelques jours)l’HbCO dans le sang (quelques jours)
Diminution des symptômes Diminution des symptômes chroniques sur 1 année : toux chroniques sur 1 année : toux chronique, expectoration, dyspnée et chronique, expectoration, dyspnée et sifflement thoracique sifflement thoracique
Effets Effets significatifs et rapidessignificatifs et rapides sur la sur la fonction fonction respiratoire (ralentissement du respiratoire (ralentissement du déclin du VEMS)déclin du VEMS)
Bénéfices du sevrageBénéfices du sevrage
Plus on arrête jeune mieux c’estPlus on arrête jeune mieux c’est Avant 35 ans Avant 35 ans reversibilté reversibilté
complète des lésions bronchiquescomplète des lésions bronchiques Il y’a toujours un bénéfice à Il y’a toujours un bénéfice à
arrêter quelque soit l’agearrêter quelque soit l’age Il y’a même un bénéfice à la Il y’a même un bénéfice à la
réduction de la consommation réduction de la consommation tabagique chez le BPCO tabagique chez le BPCO
Lung Health Study Lung Health Study 19861986 6000 fumeurs6000 fumeurs inclus inclus 2/3 action intense2/3 action intense de sevrage de sevrage
tabagique : substitut nicotinique + tabagique : substitut nicotinique + soutien psychologiquesoutien psychologique
Taux d’arrêt : Taux d’arrêt : 22% VS 5%22% VS 5% (placebo) (placebo) Dès la 1ère année : les 4 Dès la 1ère année : les 4
symptômes cardinaux (toux, symptômes cardinaux (toux, expectoration, dyspnée, expectoration, dyspnée, sifflement ) avaient sifflement ) avaient considérablement considérablement
Lung Health Study Lung Health Study 19861986 Effets sur la FR dans le groupe Effets sur la FR dans le groupe
sevré ont été vérifiés 11 ans sevré ont été vérifiés 11 ans aprèsaprès
38% des fumeurs persistants 38% des fumeurs persistants avaient un VEMS avaient un VEMS <60% contre <60% contre 10 % dans le groupe sevré10 % dans le groupe sevré
VEMS/an = VEMS/an = 0.33% (sevrés), 0.33% (sevrés), 0.55% (f.intermittents), 1.18% 0.55% (f.intermittents), 1.18% (F.persistants(F.persistants))
Méthodes et Méthodes et résultats du sevrage résultats du sevrage tabagiquetabagique
GénéralitésGénéralités
Tabagisme : comportement Tabagisme : comportement acquis renforcé d’une double acquis renforcé d’une double dépendance dépendance – Physique :nicotine Physique :nicotine – Psycho comportementale Psycho comportementale
Dépendance psycho Dépendance psycho comportementalecomportementale
Elle est liée au besoin de Elle est liée au besoin de maintenir :maintenir : Une sensation de plaisir , de Une sensation de plaisir , de
détente , de stimulation détente , de stimulation intellectuelle intellectuelle
Un soutien dans les situations Un soutien dans les situations de stress , stimulant généralde stress , stimulant général
Rituel , importance du geste Rituel , importance du geste
Dépendance Dépendance pharmacologiquepharmacologique
Liée à la nicotine, tardive, inconstante Liée à la nicotine, tardive, inconstante A l’arrêt du tabac , Sd. de manque : A l’arrêt du tabac , Sd. de manque :
Envie irrésistible de fumerEnvie irrésistible de fumer Troubles du caractère : nervosité , Troubles du caractère : nervosité ,
irritabilité , agitation , crises de colèreirritabilité , agitation , crises de colère Anxiété , déprimeAnxiété , déprime céphalée , somnolence céphalée , somnolence Difficultés de se concentrerDifficultés de se concentrer appétitappétit
Aide à l’arrêt du tabacAide à l’arrêt du tabac
Aider le fumeur à trouver sa Aider le fumeur à trouver sa motivationmotivation
Évaluer ses dépendancesÉvaluer ses dépendances Mettre en place le programme Mettre en place le programme
d’aide à l’arrêtd’aide à l’arrêt Le suivre à court et à long terme Le suivre à court et à long terme
pour prévenir les rechutespour prévenir les rechutes..
Renforcer ses Renforcer ses motivationsmotivations Préciser de façon personnalisée les Préciser de façon personnalisée les méfaits du méfaits du
tabac : tabac : – BPCO maladie évolutive, risque d’IRC, BPCO maladie évolutive, risque d’IRC, survie et QDV survie et QDV– lui préciser les anomalies qui’il présente au niveau de lui préciser les anomalies qui’il présente au niveau de
la spirométriela spirométrie– Mesurer son taux de CO dans l’air exhalé et Mesurer son taux de CO dans l’air exhalé et
l’interpréterl’interpréter Bénéfices de l’arrêtBénéfices de l’arrêt : stopper l’évolution de la : stopper l’évolution de la
maladie, stabiliser les anomalies, améliorer la maladie, stabiliser les anomalies, améliorer la survie et la QDVsurvie et la QDV
Lui faire prendre conscience de Lui faire prendre conscience de l’incompatibilité l’incompatibilité du tabac avec un projet de vie familial ou du tabac avec un projet de vie familial ou professionnelprofessionnel
Le Le rassurer sur les moyensrassurer sur les moyens disponibles pour disponibles pour l’aider à arrêter et leurs efficacités l’aider à arrêter et leurs efficacités
Diagnostic des Diagnostic des dépendancesdépendances
Dépendance physique : Dépendance physique : Test Test de« Fagerstrôm »de« Fagerstrôm »
Questions simples permettant d’établir un Questions simples permettant d’établir un score qui reflète le degré de dépendance à score qui reflète le degré de dépendance à la nicotine du fumeur:la nicotine du fumeur:
0- 3 points : dépendance nulle ou faible 0- 3 points : dépendance nulle ou faible
4- 6 points : il existe une dépendance à la nicotine 4- 6 points : il existe une dépendance à la nicotine
7-10 points : forte dépendance7-10 points : forte dépendance
Diagnostic des Diagnostic des dépendancesdépendances
Circonstances du tabagisme (travail, Circonstances du tabagisme (travail, réunions d’amis…), facteurs (stress, réunions d’amis…), facteurs (stress, émotions, alcool..)émotions, alcool..)
Effets Effets recherchés:recherchés:stimulant,tranquillisant stimulant,tranquillisant plaisir, besoin plaisir, besoin
Tentatives antérieures et causes de Tentatives antérieures et causes de rechutesrechutes
Recherche d’un Sd anxiodépressif Recherche d’un Sd anxiodépressif
Méthodes de Méthodes de sevragesevrage
tabagiquetabagique
Conseil minimalConseil minimal
Etes- vous fumeur ? Etes- vous fumeur ? – OuiOui
Envisagez-vous d’arrêter de Envisagez-vous d’arrêter de fumer ? fumer ? – ouioui
Voici une brochure et on reparlera si Voici une brochure et on reparlera si vous voulezvous voulez
Conseil minimalConseil minimal
Médecin généraliste ou spécialisteMédecin généraliste ou spécialiste Consultation pour un autre motif que le tabacConsultation pour un autre motif que le tabac En dehors de toute demande de sevrage En dehors de toute demande de sevrage Large public concernéLarge public concerné Résultats : Taux d’arrêt non négligeable Résultats : Taux d’arrêt non négligeable
2 à 5% d’arrêt à 1 an2 à 5% d’arrêt à 1 an Efficacité prouvée chez les BPCOEfficacité prouvée chez les BPCO
– Silagy and stead The Cochrane library 2003– Gorecka Chest 2003 : conseil minimal + spirométrie
Moyens Moyens pharmacologiquespharmacologiques
Substituts nicotiniquesSubstituts nicotiniques pour fumeurs N.D. pour fumeurs N.D.
Efficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6moisEfficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6mois
Formes : Formes : timbres,timbres, gommes , pastilles…gommes , pastilles…
Dose : adaptée au degré de dépendanceDose : adaptée au degré de dépendance
Durée moyenne : 3 mois Durée moyenne : 3 mois
- - Anti-dépresseur :Anti-dépresseur : Zyban* LP non encore Zyban* LP non encore commercialisé en Tunisie , cp à administrer commercialisé en Tunisie , cp à administrer 15j avant le début du sevrage puis à 15j avant le début du sevrage puis à poursuivre X 6 à 12 semainespoursuivre X 6 à 12 semaines
Efficacité comparable à celle du patch Efficacité comparable à celle du patch
Thérapies Thérapies comportementale et comportementale et
cognitives (TCC)cognitives (TCC) PrincipePrincipe : anticiper les diverses situations à : anticiper les diverses situations à
risque susceptibles d’entraîner une pulsion risque susceptibles d’entraîner une pulsion de fumerde fumer– Apprendre à quitter momentanément la Apprendre à quitter momentanément la
situationsituation– Apprendre à la Apprendre à la substituer par un autre substituer par un autre
comportementcomportement : croquer un pomme, marche , : croquer un pomme, marche , relaxationrelaxation
– Identifier lesIdentifier les pensées pensées négatives et les remplacer négatives et les remplacer par d’autres par d’autres positivespositives (motivation d’arrêt) (motivation d’arrêt)
EfficacitéEfficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6 mois : X 2 le taux d’abstinence à 6 mois Efficacité maximale lorsque la durée totale Efficacité maximale lorsque la durée totale
des entretiens est de 90 mndes entretiens est de 90 mn
Efficacité chez le BPCOEfficacité chez le BPCO
Efficacité des stratégies du Efficacité des stratégies du sevrage tabagique chez les sevrage tabagique chez les BPCO : BPCO : Revue générale Revue générale (Wagena – (Wagena – Resp.Med .2005)Resp.Med .2005)
Etudes 1966-2002Etudes 1966-2002 5 essais randomisés contrôlés 5 essais randomisés contrôlés
inclus comportant inclus comportant 6491 patients6491 patients BPCOBPCO
Efficacité chez le BPCOEfficacité chez le BPCO
Lung Health Study : Lung Health Study : ttt combinant SN + ttt combinant SN + TCC VS aucune interventionTCC VS aucune intervention– 22% d’arrêt à 1 an contre 5% (contrôle)22% d’arrêt à 1 an contre 5% (contrôle)– Différence d’efficacité maintenue 5 ans Différence d’efficacité maintenue 5 ans
après après Bupropion x12 semaines + soutien Bupropion x12 semaines + soutien
psychologiquepsychologique comparé à aucune actioncomparé à aucune action– permet de prévenir les rechutes permet de prévenir les rechutes – pas d’pas d’ significative du taux l’abstinence significative du taux l’abstinence
après 12 moisaprès 12 mois
RecommandationsRecommandations
Conseil minimal donné par le généraliste Conseil minimal donné par le généraliste est efficace chez les BPCOest efficace chez les BPCO
Fumeur indécisFumeur indécis L’intervention de sevrage tabagique la L’intervention de sevrage tabagique la
plus efficace chez les BPCO est celle plus efficace chez les BPCO est celle combinant un traitement par substitut combinant un traitement par substitut nicotinique et une TCC intensive et nicotinique et une TCC intensive et prolongéeprolongée
Fumeur qui a décidé à arrêter de fumerFumeur qui a décidé à arrêter de fumer
ConclusionConclusion
Le sevrage tabagique :Le sevrage tabagique :– Réduit le risque de développer une BPCORéduit le risque de développer une BPCO– Ralentit le déclin accéléré du VEMSRalentit le déclin accéléré du VEMS– Effets sur la fonction respiratoire maintenus et prolongés Effets sur la fonction respiratoire maintenus et prolongés
(11 ans)(11 ans) Il est difficile de sevrer un patient BPCOIl est difficile de sevrer un patient BPCO En combinant SN + TCC En combinant SN + TCC 22 % d’abstinence à 1 22 % d’abstinence à 1
anan Le conseil minimal : moyen simple facile et Le conseil minimal : moyen simple facile et
efficace peut être appliqué par tout médecin efficace peut être appliqué par tout médecin généralistegénéraliste
Le mieux est de ne pas commencer à fumerLe mieux est de ne pas commencer à fumer
Merci pour votre Merci pour votre attentionattention
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