TOPIK: PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
BORANG PORTOFOLIO
TANGGAL KASUS: 08 MARET 2015
PERSENTER: dr. REZKY FARIED HIDAYATULLAH
TANGGAL PRESENTASI: 25 MARET 2015
PENDAMPING: dr. ADI NUGROHO
TEMPAT PRESENTASI: RUANG PERTEMUAN RSUD TONGAS PROBOLINGGO
OBYEKTIF PRESENTASI:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Tn. S, 72 tahun, datang dengan BAB hitam dan muntah darah 1 hari SMRS
Tujuan: Penyegaran patofisiologi dan penegakan diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas
BAHAN BAHASAN
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
CARA MEMBAHAS
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Pos
DATA PASIEN:
NAMA: TN. S
NO. REG: 020561
NAMA RS/KLINIK: RSUD TONGAS
TELP: (0335) 511837
TERDAFTAR SEJAK: 31 OKTOBER 2002
DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Hematemesis melena e.c susp. Gastric ulcer, kondisi saat datang di IGD lemah, keluar BAB warna hitam, nyeri perut, muntah darah 100 cc, , dipasang NGT dan gastric lavage, observasi selama di rawat inap 3 hari kemudian di kumbah lambung ulang, perdarahan (-), NGT di lepas, kondisi membaik dan boleh rawat jalan
2. Riwayat Pengobatan:
Tidak ada riwayat pengobatan untuk penyakit kronis
Selama dirawat: NGT, gastric lavage, IVFD futrolit 1000 ml/24 jam, inj. Pantoprazol 1x40 mg, inj. Ondansentron 3x4 mg, inj. Cefotaxime 3x1 g, inj. Ketorolac 3x30 mg, Sukralfat syr 3xC I (ac), Opilax syr 3xC I
Rawat jalan: tablet fe 1x1, vit B kompleks 2x1, Ranitidin tablet 2x1
Kontrol ke Poli Penyakit Dalam RSUD Tongas
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:
Penyakit kronis disangkal (Hipertensi, DM, TB, Hepatitis B)
Riwayat gastritis disangkal
4. Riwayat Keluarga:
Duda, tinggal bersama anak, keluarga tidak ada yang punya riwayat penyakit kronis
5. Riwayat Pekerjaan:
Tani, sudah berhenti kerja karena sudah tua
6. Riwayat Kondisi Lingkungan dan lain-lain:
Menurut anak pasien, pasien dulu sering konsumsi kopi dan jarang makan, sering minum obat antinyeri disangkal
DAFTAR PUSTAKA:
1) Davey P, 2006. Hematemesis & Melena: dalam At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga. Hlm 36-7
2) EIMED PAPDI, 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Interna Publishing: Jakarta. Hal 425-442.
3) Hadi S, 2002. Perdarahan Saluran Makan : dalam Gastroenterologi. Bandung: PT Alumni. Hlm 281-305.
4) Richter JM, Isselbacher KJ, 1999. Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison. Jakarta: EGC.Hlm 259-62
5) Adi P, 2006. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta:FKUI. Hlm 289-97
6) Purwadianto A, Budi S, 2000. Hematemesis & Melena: dalamKedaruratanMedik. Jakarta: Binarupa Aksara. Hlmm 105-110
7) Astera IWM, Wibawa IDN, 1999. Tata Laksana Perdarahan Saluran Makan BagianAtas: dalam Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta: EGC. Hlm 53-62.
8) PBPAPDI, 2005. Standar Pelayanan Medik. Jakarta: PBPAPDI. Hlm 272-273
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Diagnosis penyakit penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas
2. Penyegaran patofisiologi dan gejala klinis perdarahan saluran cerna
3. Penatalaksanaan awal pasien dengan perdarahan saluran cerna
4. Edukasi pencegahan relaps pada perdarahan saluran cerna
S
O
A
P
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam dan nyeri perut, BAB hitam dapat disebabkan oleh perdarahan dari saluran cerna bagian atas. Nyeri perut dapat diakibatkan oleh adanya iritasi mukosa lambung atau mukosa intestinal
TD:160/90 N: 100x/menit
t: 37 c RR: 30x/menit
KL:a-i-c-d-
Tho:sim, ves, rh -/- wh -/-
Cor:s1/s2 tunggal M- G-
Abd:flat, soefel, nyeri tekan (+) epigastrial, BU + N
Ext Hangat, kering, merah
Lab:
Albumin 3,5
SGOT 19
SGPT 11
Hb 10,2
Hasil USG: Normal
BAB Hitam dapat diakibatkan oleh perdarahan pada saluran cerna bagian atas, proses yang terjadi adalah darah yang bercampur dengan asam lambung akan membentuk senyawa hematin yang berwarna hitam, sehingga apabila hematin dikeluarkan lewat kotoran maka kotoran akan berwarna hitam. Perdarahan saluran cerna paling sering diakibatkan oleh pecahnya varises esofagus dan ulkus pada lambung. Pada varises esofagus maka yang harus diperhatikan adalah adanya gejala klinis yang mengarah kepada kegagalan fungsi hepar, seperti asites, spider navy, eritema palmaris, gynecomastia dan hipertensi porta. Pada pasien ini tidak didapatkan gejala klinis yang mengarah kepada kegagalan fungsi hepar, pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan hasil yang normal, HbsAg (-) yang menunjukkan tidak adanya infeksi aktif oleh virus hepatitis B sebagai salah satu faktor risiko penyebab penyakit sirosis hepatis. Pada pemeriksaan selanjutnya ditemukan riwayat sosial pasien yang suka minum minuman kopi dan sering terlambat makan (hasil aloanamnesis kepada keluarga) dan pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif nyeri tekan pada regio epigastrial dan sebelum pasien muntah darah sebelumnya diawali dengan nyeri perut hebat. Riwayat penggunaan obat-obatan antinyeri pada pasien disangkal, Kecurigaan mengarah kepada penyakit gastric ulcer namun diagnosis pasti dapat ditegakkan setelah dilakukan analisis endoskopi kepada pasien. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi sehingga harus mematuhi pola makan yang tidak merangsang keluarnya asam lambung secara berlebihan dan rutin kontrol ke dokter.
Diagnosis: Hematemesis melena e.c susp. Gastric ulcer
Pengobatan:
Tindakan saat terjadi kegawatan
Periksa airway dan pernapasan awal (mencegah terjadinya sumbatan oleh darah), kemudian dipasang NGT untuk evakuasi darah di lambung sekaligus dilakukan gastric lavage dan pasien dipuasakan.
Selanjutnya diberikan obat berupa agen penghambat fibrinolitik yaitu asam tranexamat 3x500 mg, golongan PPI yaitu pantoprazol 1x40 mg, antiemetik ondansentron 3x4 mg dan antibiotika cefotaxime 3x1 g (untuk mencegah produksi amoniak yang diproduksi bakteri yang mencerna darah)
Terapi oral diberikan sukralfat sirup 3xC I dan Opilax sirup 3xC I
Makanan cair diberikan setelah gastric lavage bersih dari darah
Selanjutnya mulai bertahap diberikan makanan halus
Edukasi: makan teratur, hindari makanan yang pedas, kecut, minum kopi dan teh
Konsultasi: dokter spesialis penyakit dalam untuk kontrol dan dilakukan endoskopi pada pasien
Catatan:
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:
Top Related