DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap SENIMAN
2 NIP 196702272006041006
3 Pangkat dan Golongan Ruang PENGATUR, II/c
4 Tempat Lahir & Tgl. Lahir SIDOARJO, 27 FEBRUARI 1967
5 Jenis Kelamin Pria
6 A g a m a ISLAM
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamt Rumah
a. Jalan WERKUDARA
b. No. Telp. / Hp. 081236770090
c. RT/RW -
d. Kelurahan/Desa KEL. SEMARAPURA KLOD KANGIN
e. Kecamatan KLUNGKUNG
f. Kabupaten/Kota KLUNGKUNG
g. Propinsi B A L I
9Keterangan Badan
a. Tinggi (cm) 1965
b. Berat Badan (kg) 58
c. Rambut IKAL
d. Bentuk Muka BULAT LONJONG
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri khas TIDAK ADA
g. Cacat tubuh TIDAK ADA
10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA
*) Coret yang tidak perlu.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri
No TingkatNama
PendidikanJurusan
STTB/Tanda Lulus/Ijazah
TahunTempat
Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan /
promotor1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN Suruh - 1982Sukodono,
SidoarjoHadisoeparto
2 SLTPSMP PGRI Klungkung
- 1988 Klungkung I Made Pasek
3 SLTASPGN
KlungkungSD 1988 Klungkung I Dw Gd Gulem
ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas PhotoHitam Putih
3 x 4 cm
4 D-I
5 D-II
6 D-III / Akademi
7 D-IV
8 S 1
9 S 2
10 S 3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi .............
2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri
No Nama / Kursus / Latihan
Lamanya / Tgl / Bln / Thn. s/d
Tgl/Bln/Thn
Ijazah / Tanda Lulus / Surat Ket.
Tahun
Tempat Keterangan
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No Pangkat
Gol. Ruang Pengga
jian
Berlaku Terhitung
Mulai Tanggal (TMT)
Gaji Pokok
SURAT KEPUTUSANPeraturan
Yang Dijadikan
DasarPejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CPNS - 1-4-2006 675.040Bupati
Klk813/273 /Kepeg
29-12-2006
PP No. 48 Th 2005
2Pengatur Muda
II/a 1-4-2008 994.400Bupati
Klk821.12/516 /313/Kepeg
17-3-2008
PP No. 9/2003
3Pengatur Muda Tk. I
II/b 1-10-2009 1.462.300Bupati
Klk823.2/00164
/X/BKD16-11-2009
PP No. 96/2000
4 Pengatur II/c 1-10-2011 1.799.500Bupati
Klk823.2/00206 /X.AK/BKD
29-12-2011
PP No. 96/2000
5
2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *)
NoJabatan / Uraian
PekerjaanMulai dan Sampai
Gol. Ruang
Penggajian
Gaji Pokok
SURAT KEPUTUSAN
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Guru Pengabdian 1989 - 2003 - 12.000Yapis Al Hikmah
Klk
258/Yapis-H/Kepeg/09/
I/198910-1-1989
2. Guru Bantu 2003 - 2006 - 460.000Bupati
Klk821.2/985. SD.4/Disdik
1-6-2003
3. Guru PNS2007 –
SekarangII/c
*) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NoNama Bintang / Satya Lencana
PenghargaanTahun Perolehan
Nama Negara / Instansi Yang Memberi
1 2 3 4
1 - - -
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. ISTRI / SUAMI *)
No N a m aTempat
LahirTanggal Lahir
Tanggal Nikah
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1 ASNAH Klungkung 18-10-1965 20-07-1990 PNS -
*) Coret yang tidak perlu.
2. ANAK
No N a m aJenis
KelaminTempat
LahirTanggal
LahirPekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1. Alfrizal Rizqillah Laki-Laki Semarapura 06-09-1991 - -
2Dyah Ratna Rifa’atun Nisa
Perempuan Semarapura 11-11-1993 Kuliah -
3. Bapak dan Ibu Kandung
No N a m aJenis
KelaminTempat
LahirTanggal
LahirPekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1. Sujono Laki-laki Sidoarjo - - Almarhum
2. Kasiyatun Perempuan Sidoarjoa - - Almarhum
4. Bapak dan Ibu Mertua
No N a m aJenis
KelaminTempat
LahirTanggal
LahirPekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1. H. Abdul Hanan Laki-laki Klungkung 75 Tahun - -
2. Hj. Nurjanah Perempuan Subagan 70 Tahun Dagang -
5. Saudara Kandung
No N a m aJenis
KelaminTempat
LahirTanggal
LahirPekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1. Sukari Laki-laki Sukodono 55 tahun Petani -
2. Yatmani Perempuan Sukodono 53 tahun Petani -
3 Miana Perempuan Sukodono 51 tahun Dagang -
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.
No Nama OrganisasiKedudukan dalam
OrganisasiDalam Th
s/d Th.Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.
No Nama OrganisasiKedudukan dalam
OrganisasiDalam Th
s/d Th.Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.
No Nama OrganisasiKedudukan dalam
OrganisasiDalam Th
s/d Th.Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6
1. PGRI Klungkung Anggota2006 –
sekarangKlungkung
I Dewa Gde Darmawan
VIII. KETERANGAN
No Nama KeteranganSURAT KEPUTUSAN
KeteranganNama Pejabat
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 61. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETERANGAN BEBAS NARKORA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
Semarapura, 23 Mei 2013
Yang Membuat,
Materai Rp. 6.000
(______________________ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda : –
Top Related