20.10.2017
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Medizinische Klinik und Poliklinik IDirektor: Prof. Dr. Stefan Frantz
Koronare Herzerkrankung
Stefan Frantz
Die Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen steigt mit dem Alter
2
5,5 10
,4
17,4
34,2
51,0
65,2 70
,7
4,6
4,2
13,6
28,9
48,1
65,2
79,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Ant
eil d
er P
opul
atio
n (%
)
Alter (Jahre)
Männer Frauen
AHA, 2002
Sieht man das Risiko von außen?
3
Wer hat das größere kardiovaskuläre Risiko?
4
1. Bill Clinton
2. Donald Trump
3. Beide das gleiche Risiko
Risikofaktoren der koronaren Herzerkrankung
Risikofaktor: Familiäre Anlagen
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2
Risikofaktoren: Rauchen
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Essentielle Hypertonie 16.0 Mio.
KoronareHerzerkrankung
PeriphereVerschlusskrankheit
mod. nach DAZ 140. Jg, Nr. 22 (2000)
Patienten mit erhöhtem Atherosklerose-Risiko:
Schlaganfall
Kardiovaskuläre Erkrankungen: Prävalenz Hypertonie
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Hypertonie Epidemiologie
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► 30 -er Regel: bei uns haben
30% der Bevölkerung Bluthochdruck
30% der Patienten „weiß nichts davon“
nur 30% dieser Patienten werden behandelt
nur 30% der Behandelten sind korrekt eingestellt
► d.h. 70% der Hypertoniker sind gar nicht oder ungenügend behandelt !!
Welchen Risikofaktor hat Mona Lisa?
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Risikofaktor: Cholesterin
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Prävalenz der Hypertonie und Hypercholesterinämie (LDL >190 mg/dl)
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BMJ 2005;330:1461-2
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Risikofaktor Diabetes mellitus
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Myokardinfarkt (tödl.& nicht-tödl.)Schlaganfall (tödl.& nicht-tödl.)Tod (kardiovaskulär)
3.5
18.8 20.2
45
1.9
7.210.3
19.5
2.1
15.9 15.4
42
0
10
20
30
40
50
60
70
Keine KHK KHK Keine KHK KHK
Inzi
den
z p
ro 7
Jah
re (
%)
Nicht-Diabetiker Diabetiker
Haffner, N Engl J Med 1998 14
Diabetiker sind kardiovaskuläre Hochrisikopatienten
Hauptrisikofaktoren
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► Hypertonus
► Hypercholesterinämie
► Diabetes mellitus
► Nikotinabusus
► Familiäre Prädisposition
Wer hat das größere Kardiovaskuläre Risiko?
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1. Bill Clinton
2. Donald Trump
3. Beide das gleiche Risiko
Sieht man das Risiko von außen?
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Risikoprofil – Bill Clinton
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www.chd-taskforce.com
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ESC Risk Chart – 10 Jahresrisiko für Myokardinfarkt
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10 Jahres Risiko für Myokardinfarkt
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Niedriges Risiko
<10%
Mittleres Risiko10 - 20%
Hohes Risiko
>20%
28% 9,7%
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Clinton: Wir haben einen Herzkatheter durchgeführt undes fand sich eine Engstelle, die nicht durch Aufdehnungbehandelt werden konnte. Ich musste operiert werden.King: Aber sie sehen doch so gut aus. Sie habenGewicht verloren. Hatten sie nicht gedacht, dass dasProblem behoben ist?Clinton: Nicht zwangsweise. Ich habe mein hohesCholesterin behandelt und habe dann aufgehört dieMedikamente zu nehmen, da das Cholesterin untenwar…
Symptomatik der koronaren Herzerkrankung
Angina Pectoris Pektanginöse Beschwerden
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Pathophysiologie der koronaren Herzerkrankung
Pathogenese der Atherosklerose
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Stabile KHK und akutes Koronarsyndrom
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Diagnostik der koronaren Herzerkrankung
Ischämiediagnostik
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Test
► Belastungs-EKG
► Stress-Echo
► Myokardszintigraphie
► Stress-MRT
Ergebnis
► Angina Pectoris, ST-Strecken?
► Wandbewegung?
► Minderbelegung?
► Wandbewegung?
Aussagekräftigkeit verschiedener Belastungs-Tests
30
Sensitivität Spezifität
Belastungs-EKG 68 77
Belastungs-Echo 85 85
Belastungs-Szinti 90 75
Dobutamin Stress-Echo
40-100 62-100
MR 86 86
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Belastungs-EKG
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► Sensitivität 68 %
► Spezifität 77 %
► „Falsch positiv“:
Hypertrophie
Klappenfehler
Digitalis
Frauen
„Syndrom X“
Angina pectoris
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Myokardszintigramm
Normal Ischämie Narbe
Belastung
Ruhe
Tracer: Tl-201 (Thallium)
Tc 99m-markiertes MIBI (Methoxyisobutylisonitril, MIBI)
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„Bulls Eye“ Map: Ischämie
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Echokardiographie – Parasternal lange Achse
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Beurteilungskriterien der Stressechokardiographie
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Ischämie-
Kriterien:
► Einwärts-bewegung
► Wand-verdickung
► Asynchronie
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Pathologisches Stressecho
1. Normalbefund2. Septale Ischämie3. Hinterwandischämie
Aussagekräftigkeit verschiedener Belastungs-Tests
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Sensitivität Spezifität
Belastungs-EKG 68 77
Belastungs-Echo 85 85
Belastungs-Szinti 90 75
Dobutamin Stress-Echo
40-100 62-100
MR 86 86
Computertomographie Verkalkungsnachweis („Kalk-Score)
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ComputertomographieDirekte Darstellung der Koronararterien
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Klinische Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK
Weiß: Keine Diagnostik mögich
Blau: Belastungs-EKG
Orange: nicht-invasive Bildgebung
Rot: Annahme, dass KHK besteht
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Herzkatheter
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Herzkatheter
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Rechte Koronararterie
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Normalbefund RCA-Stenose
Linke Koronararterie
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Linke Koronararterie
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Normalbefund RIVA-Stenose
Herzkatheter
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Therapie der stabilen Angina
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Medikamentöse Therapie
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► Plättchenhemmung
► Betablocker
► Fettsenker
► ACE-Hemmer
► Calciumantagonisten
► Nitrate
Therapie - ASS
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► Plättchenhemmung durch ASS
► ASS 100mg ist die beste Dosis
Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86
Therapie: Beta-Blocker: ASIST Studie
51Pepine et al. Circ 1994 90 762
Ereignisse: Tod, Reanimation, Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Verschlechterung Angina, Revaskularisation
Wie dosiert man den Betablocker?
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► Ziel: HF 60-55/min
Cholesterin ist ein CV-RisikofaktorLDL-Anstieg um 40 mg/dl entspricht Risikosteigerung von 60%
53Turner, R C et al. BMJ 1998;316:823-828 54Goldberg RB et al., Circulation 1998; 98: 2513-2519
* MI, kardiovaskulärer Tod, ACVB o. PTCA
Nicht-Diabetiker(n = 3.573)
Diabetiker(n = 586)
Follow up (Jahre) Follow up (Jahre)
Anteil Patienten mit
kardiovaskulärem Ereignis*
Sekundärprophylaxe:Kardiovaskuläre Ereignisse in der CARE Studie
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Beziehung zwischen der Senkung von LDL-Cholesterin und dem Auftreten von KHK-Ereignissen
55Modifiziert nach: Kastelein, J.J.P., Atherosclerosis 1999; 143 (Suppl. 1): S17-S21
0
5
10
15
20
25
30
0 80 100 120 160 180 200
LDL-Cholesterin (mg/dl)
Pat
ien
ten
mit
KH
K-E
reig
nis
(%
)
HPS-StatinCARE-Statin
LIPID-Statin
4S-Statin
4S-Plazebo
HPS-PlazeboCARE-Plazebo
LIPID-Plazebo
140
Zielwerte LDL-Cholesterin
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Sehr hohes Risiko: LDL < 70mg/dl
Hohes Risiko: LDL < 100 mg/dl
Mittleres Risiko: LDL < 115 mg/dl
DGK-Leitlinien 2016
Ezetimib zur Cholesterinsenkung
57Cannon et al, NEJM, 2015
Nach Aufnahme eines LDL-C-Partikels wird der LDL-C-Rezeptor bis zu 100 mal recycelt
modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res. 2012
PCSK9 Bindung an den LDL-C-Rezeptorverhindert das Recycling des Rezeptors
modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res. 2012
Antikörper gegen PCSK9 erhöhen die Verfügbarkeit des LDL-C-Rezeptors
modifiziert nach G. Lambert et al.: The PCSK9 decade. J. Lipid Res. 2012
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Alirocumab als Zusatztherapie zu Statinen
Placebo Alirocumab 50 mg Q2W
-80
-60
-40
-20
0
Du
rch
sch
nit
tlic
he
LD
L-C
-Red
ukt
ion
(%
)g
egen
üb
er A
usg
ang
swer
t
Ausgangswert Woche 2 Woche 4 Woche 6 Woche 8 Woche 10 Woche 12
Alirocumab 100 mg Q2W Alirocumab 150 mg Q2W
-8,5% -5,1%
-30,5%
-39,6% -53,6%
-64,2%
-62,9%
-72,4%
J. M. McKenney et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 59, 2344 (2012)
PCSK9-Inhibiton red. kardiovasc. Endpunkte
62Sabatine et al, NEJM, 2017
Therapie: ACE-Hemmer
63
► HOPE Studie bei bekannter KHK
Therapie: Calciumantagonisten führen zur symptomatischen Besserung
Poole-Wilson, Lancet, 2004 64
ISM-Nitrate helfen kurzfristig symptomatisch unter Toleranzentwicklung
65
Akute Therapie Chronische Therapie
Stunden nach Einnahme
Zei
t bis
Ang
ina
im B
elas
tung
s-E
KG
[sec
]
Thadani et al, Am J Cardiol 1982; 49:411.
Kurzwirksames Nitrat
Clopidogrel
Ezetimib/PCSK9-Inhibitor
Kur
zfris
tige
S
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erz-
linde
rung
Pro
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erb
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che
The
rapi
e
Betablocker nach MyokardinfarktBetablocker ohne Myokardinfarkt
ACE-Hemmer bei bek. KHK
Statin
AspirinKI
KI oder unzureichende Kontrolle
Symptome unzureichend kontrolliert
Unverträglichkeit
NitratKalziumantagonist
Ggf. Ranolazin
NitratKalziumantagonist
Ggf. Ranolazin
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Katheterintervention reduziert nicht die Mortalität bei Patienten mit stabiler Angina
67Boden et al, NEJM, 2007
Percutaneous coronary intervention (PCI)
68
Koronarintervention
69
Operative Revaskularisierung
70
Operative Revaskularisierung: kein HS Beteiligung
71
Operative Revaskularisierung: HS Beteiligung
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Zusammenfassung
► Risikofaktoren:► Familiär► Nikotin► Cholesterin► Hypertonus► Diabetes mellitus
► Symptomatik: ► AP► Dyspnoe
► Diagnostik:►Belastungs-EKG►Stress-Echo►Myokardszintigraphie►Stress-MRT
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► Therapie:►Konservativ:
►Prognose: ► Plättchenhemmung
► Betablocker
► Fettsenker
► ACE-Hemmer
►Nicht-prognostisch► Calciumantagonisten
► Nitrate
Invasiv
Operativ
Patientenbeispiel
1. Medikamentös
2. Interventionell
3. Operativ
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