Download - Biliary tract 第二三次课

第四十三章胆道疾第四十三章胆道疾病病

Cholecystolithiasis 、 Gall stone

Diagnosis• 病史体征

• 影像学确诊 :• 首选 BUS 诊断率 96% 以上强回声光团 + 声影 + 移动性 .

• CT 、 MRI 、胆囊造影



Treatment 首选胆囊切除

• 指征：有症状、有并发症

• 无症状者，可观察，其手术指征为：– 恶变可能 ( 结石较大 >3cm 、壁厚、合并胆囊息肉、瓷化胆囊、病史久 >10 年）、老年人心肺功能不良、合并糖尿病、儿童、合并其它腹部手术、边远地区……



Treatment 手术方法

• 腹腔镜手术 (Laparoscopic cholecystectomy) 首选

• 开腹手术 (Open Cholecystectomy) 胆管探查指征

• 术前：发现胆管梗阻、结石或其他病变，有反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎表现

• 术中：证实胆管病变，结石、增厚、扩张、胆汁异常。

非手术治疗：碎石、溶石、排石。


胆胆

囊囊

切切

除除

术术


Laparoscopic CholecystectomyLaparoscopic Cholecystectomy


肝外胆管结石Choledocholithiasis

• 原发性：胆色素或混合性结石

• 继发性：胆固醇结石

• 肝外胆管结石： CBD 远端

• 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见


肝外胆管结石

Etiology:Etiology: 梗阻 + 感染 + 异物

PathologyPathology ：

• 胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞

• 继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症

• 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化

• 胆源性胰腺炎


肝外胆管结石

Clinical presentationsClinical presentations• Charcot 三联症（ Clinical triad of

Charcot ）– 腹痛：部位、性质

– 寒战高热：合并胆管炎

– 黄疸：间歇性、波动性影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊

• 体征：右上腹深压痛、腹膜刺激征、胆囊肿大


肝外胆管结石

• Lab examinations ：– WBC 、 Bilirubin 、 SGPT 、 AKP

• Radiology Findings ：– BUS 首选，

– CT 、 MRI– PTC– ERCP


肝外胆管结石

• DiagnosisDiagnosis– Charcot 三联症 + 影像学检查

• DifferentiationDifferentiation– 壶腹癌和胰头癌

– 肾绞痛

– 肠绞痛


肝外胆管结石

ManagementManagement • 手术治疗为主

• 手术原则手术原则– 取尽结石

– 解除梗阻

– 通畅引流


肝外胆管结石—非手术方法

• 抗生素

• 解痉

• 利胆

• 水电、酸碱平衡

• 营养支持

• 护肝、纠正凝血功能异常


肝外胆管结石 -- 手术方法

CBD 切开取石 +T 管引流术

• 适应症：胆管无狭窄

• 术中检查：造影、 BUS 、胆道镜

• 术后注意事项– 妥善固定

– 引流通畅

– 拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验

– 疑有残石：术后 6 周后行纤维胆道镜检查及取石


T T 型管、型管、 YY 型型

管管



胆肠吻合术：少用

• 适应症： CBD 扩张、远端狭窄– Roux-en-Y吻合术（ + 抗返流措施）

– CBD 十二指肠吻合术


Roux-en-Y choledochojejunostomy



Oddi 括约肌成型术： CBD 扩张轻



经内镜下括约肌切开取石术 (EST) ：


Hepatolithiasis

Etiology • 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫

Pathology– 部位：左叶、右后叶多见

• 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张

• 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性

• 肝胆管癌


Hepatolithiasis

Clinical presentationsClinical presentations• 合并肝外胆管结石表现

• 无症状或肝区不适

• AOSC 、黄疸不显

• 胆源性肝脓肿

• 胆管支气管瘘

• 胆汁性肝硬化、胆管癌


Hepatolithiasis

DiagnosisDiagnosis• BUS• CT• PTC 特征

– 狭窄、扩张、结石影

– 部分胆管不显影


Hepatolithiasis

ManagementManagement ：：手术为主

• 原则：原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流、防止复发– 高位胆管切开及取石术

– + 胆肠内引流术适应症：结石取不尽、 Oddi括约肌功能丧失、胆管囊状扩张、建立皮下盲袢、 CBD-十二指肠吻合术后返流性胆管炎


Hepatolithiasis

– + 肝叶切除术适应症：区域性肝萎缩、难以取净的肝叶段结石、合并出血、癌变、囊状扩张

• 中西结合治疗

• 残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石


本节重点内容

• 胆石分类及部位

• 胆囊结石的临床表现、典型表现

• 胆囊结石手术指征及胆总管探查指征

• 肝外胆管结石的典型表现： Charcot 三联症

• 肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症

• T 型管的观察及拔除指征。


Infection of biliary tract

Liu BinDivision of HPB Surgery


Infection of biliary tract

• 胆囊炎 Cholecystitis 、胆管炎 Cholangitis

• 急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果

• 急性胆囊炎 Cholecystitis – Acute calculous cholecystitis 95%– Acute acalculous cholecystitis 5%


Acute Calculous Cholecystitis

Etiology• 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激

• 细菌感染： G-、厌氧菌

Pathology• 急性单纯性胆囊炎

• 急性化脓性胆囊炎

• 坏疽性胆囊炎

• 胆囊穿孔

• 并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻



• Clinical presentations– 女性多见

典型表现：

– 疼痛：突发性、诱因、阵发性 - 持续性、放射性痛、夜间痛

– 寒战高热

– （黄疸）

– 体征：腹膜刺激征、 Murphy sign(+) 、肿大的胆囊



Laboratory examination• WBC 、 SGPT 、 AKP 、 Bilirubin 、 am

ylase

Radiological examination • BUS: 胆囊增大、壁增厚（双边、夹层）胆囊内结石光团

• CT 、 MRI



Diagnosis and differentiation• 胃十二指肠穿孔

• 急性胰腺炎

• 高位阑尾炎

• 肝脓肿

• 结肠肝曲癌

• 右侧肺炎、胸膜炎



Treatment

非手术治疗

• 禁食• 输液、纠正水、电解质及酸碱平衡

• 抗生素：广谱、联合

• 解痉止痛：

• 并存病处理、术前准备



Operative treatment• 时机：

– 发病 72小时内

– 非手术治疗无效且病情恶化

– 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎

• 手术方法：胆囊切除、部分切除、胆囊造口、经皮经肝胆囊穿刺引流术– 手术指征：局部、全身情况、术者技术


Chronic cholecystitis

• Etiology– 急性胆囊炎的结果

– 结石的反复刺激

• Pathology– 炎性细胞浸润

– 纤维组织增生

– 增厚、萎缩、瘢痕



Clinical presentations• 不典型

• 胆绞痛史

• 消化道症状

• 右上腹和肩背部隐痛

• Signs: 胆囊区轻压痛



• Diagnosis– BUS: 胆囊缩小、壁增厚，排空功能减退或消失。胆囊内结石。

– 口服胆囊造影：显影差、收缩功能降低

• Differentiations– 胃十二指肠溃疡

– 胃炎

– 肝病



• Treatment• 首选胆囊切除术

• （除外其他疾病）

• 不能耐受手术者：非手术治疗

• 溶石、利胆、碎石


Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC

Acute Cholangitis of Severe Type ， ACSTEtiology• 最常见原因：胆管结石， 76-88.5%• 胆管狭窄， 8.7-11%• 胆管、壶腹部肿瘤

• 原发性硬化性胆管炎

• 胆肠吻合术后、经 T 管造影、 PTC 术后



Pathology• 基本病理改变：

– 胆道梗阻 + 胆管内化脓性感染

• 胆管：内压升高、胆管扩张、管壁增厚、炎性细胞浸润、糜烂、溃疡

• 肝脏：充血肿大、细胞肿胀变性、淤胆、肝细胞坏死、多发性肝脓肿

• 全身性化脓性感染、多器官功能损害胆血反流：胆内压 >1.96kPa(20cmH2O)



Clinical presentations

Reynolds Reynolds 五联症五联症： Charcot 三联症 +休克、中枢神经系统受抑制表现

• 畏寒、发热： 39-40°C 或以上

• 疼痛：依梗阻部位而异

• 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现

• 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷

• 休克：



Clinical presentations• T>39-40 °C 、 P>120次 /分、 BP下降• 腹膜刺激征、肝肿大、压痛

• WBC>20×109/L、 PL降低、 PT延长、肝肾功能损害、体液失衡

• BUS ：梗阻部位、性质

• CT 、 MRI （ MRCP ）



Treatment• 原则：原则：立即解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力非手术治疗：治疗手段（观察 6h) 及术前准备

– 抗生素：足量、有效、广谱

– 纠正水、电解质紊乱

– 纠正休克、低氧血症

– 对症治疗



Treatment• 手术治疗：简单、有效

– 胆总管切开减压、 T 管引流

– 肝脓肿处理

– 单纯胆囊造口不宜采用

• 非手术方法置减压引流– PTCD– ERCP--ENBD （ endoscopic nasobiliary drainage)


本节重点内容

• 急性胆囊炎的诊断及鉴别诊断

• 急性胆囊炎的手术时机及方法选择

• AOSC的典型表现及治疗原则


Tumor of biliary tract

胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of gallbladder)- 微小隆起性病变

• 肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见

• 非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生

• 诊断： BUS• 手术指征：疑为恶性或有明显临床症状


Tumor of biliary tract

• Differentiation of benign and malignant tumor

良性恶性

大小小于 1cm 大于 1cm

增长速度慢快

数目多发单发

形状乳头状、蒂细长不规则、基底宽

BUS 强回声低回声

胆固醇息肉胆固醇息肉声像图特征为： 1 ，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2 ，一般多发，可见于胆囊任何部位； 3 ，体积小，通常内径小于 10mm ， 4 ，多为强回声表现，不随体位而移动。

胆囊腺肌瘤样增生（胆囊腺肌瘤样增生（ adenomyomatous hyperplasiaadenomyomatous hyperplasia ））

胆囊粘膜上皮及其平滑肌层增生，肌肉间可见多数由柱状细胞构成的大小腺腔，细胞无异型性。 HE×100


Carcinoma of Gallbladder

胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25% ，胆囊切除的 1% 左右– 女性多见，男：女 =1:1.98– 发病高峰年龄 60-70岁

Etiology– 70-98% 合并胆囊结石

– 腺瘤恶变

– 腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊



Pathology• 体、底部多见

• 80% 为腺癌，其他：未分化癌、鳞状细胞癌、混合性癌

• 转移途径：

• 淋巴、静脉、种植、神经、胆管



Classification

Nevin分期

I 期：粘膜内原位癌

II 期：侵犯粘膜和肌层

III期：侵犯胆囊壁全层

IV期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移

V 期：侵犯肝和（或）转移至其他脏器



Classification of UICC I期：侵犯粘膜或肌层（ T1N0M0）

II期：侵犯囊壁全层（ T2N0M0）

III期：侵犯肝 <2cm, 区域淋巴结转移（ T3N1M0）

IVA期：侵犯肝>2cm （ T4N0M0， TXN1M0）

IVB期：远处淋巴或脏器转移（ TXN2M0，TXN0M1）



Clinical presentations and classification• 早期：非浸润期，未穿透胆囊壁——无特殊症状

• 中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移——腹痛或放射痛

• 晚期：晚期浸润，广泛转移——腹痛、黄疸、腹部包块、腹水



Lab examinations• CEA 、 CA-19-9CA-19-9 、 CA-125 可阳性，无特异性

Radiological examination • BUS 、 CT ：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象


胆囊癌（结节型）。 CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。

胆囊癌（厚壁型）。 CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。

胆囊癌超声图像

http://www.37c.com.cn/literature/library/theory/010/0100301407.jpg


胆囊癌超声图像


胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。



Treatment• 手术为主，方法根据病期

• 单纯胆囊切除术： Nevin I期、 UICC I期

• 胆囊癌根治术： Nevin II 、 III 、 IV期、UICC I期局部肝切除 +淋巴清扫

• 扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建

• 姑息性手术：晚期伴有黄疸者



Prognosis • 生存期：多数 <6个月， 1 年生存期

11.8%,五年生存期为 4.1%Precaution• 早期胆囊切除

• 中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉


Carcinoma of Bile Duct

——指肝外胆管癌

Etiology• 胆管结石

• 原发性硬化性胆管炎

• 先天性胆管扩张症

• 华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病



Pathology• 上 1/3占 50-75% ，中 1/3占 10-25% ，下

1/3占 10-20%• 大体形态：

• 乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌

• 组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状



Clinical presentations and diagnosis• 60岁以上多发

• 黄疸： 90% 以上病人，无痛性、进行性，少数呈波动性

• 皮肤瘙痒• 尿色深黄、大便呈陶土色

• 右上腹隐痛

• 胆管炎症状



Signs• 肝肿大、触痛

• 脾肿大、腹水——门静脉受侵犯

• 胆囊肿大——胆囊管开口以下


Clinical findingsClinical findings


Lab examinations

• AKP 、 SGPT 、 BIL升高、 CA19-9 、 CA125 、 CEA升高

• BUS 、 CT 、 MRI 、 PTC 、 ERCP


MRCPMRCP



Treatment手术治疗

• 上段胆管癌：切除后行胆肠吻合术切除范围：肝外胆管、胆囊及胆囊管、肝十二指肠韧带内脂肪及淋巴结，（部分肝脏）。

• 中段胆管癌：切除后行胆肠吻合术

• 下段胆管癌：胰十二指肠切除术



姑息治疗

• 梗阻以上胆管 -空肠 Roux-en-Y吻合

• 置管胆肠转流术

• 通过肿瘤置支撑管引流术

• 经 PTC 、 ERCP置入内支架

放疗和化疗 : 疗效不佳


Palliative therapyPalliative therapy


本节重点内容

• 胆囊息肉的手术指征

• 胆囊癌、胆管癌的临床诊断