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BETHISY SAINT PIERRE

SPORT CULTURE LOISIRS SOLIDARITÉ

PREMIÈRE DEMANDE RENOUVELLEMENT D’UNE DEMANDE

DOSSIER DE SUBVENTION ASSOCIATIONS

NOM DE L’ASSOCIATION :

_______________________________________________________________

2017 CADRE RÉSERVÉ AU SERVICE

NOM : ____________________________________________________________________

SIEGE SOCIAL : ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

ADRESSE SITE INTERNET : _____________________________________________________

OBJET DE L’ASSOCIATION : ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

DATE DE CRÉATION DE L’ASSOCIATION : _________________________________________

DÉCLARATION EN PRÉFECTURE : _______________________________________________

DATE DE PUBLICATION OFFICIELLE : _____________________________________________

NUMÉRO D’ENREGISTREMENT : ________________________________________________

NUMÉRO DE SIRET OU SIREN : _________________________________________________

L’ASSOCIATION EST ELLE : Nationale

Départementale

Régionale

Locale

L’ASSOCIATION DISPOSE-T-ELLE D’AGRÉMENT(S) ADMINISTRARIF(S) ? Oui

Non

SI OUI, LE(S)QUEL(S) ? (type d’agrément, attribué par, en date du)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE

VOTRE ASSOCIATION EST-ELLE RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE ? Oui

Non

DATE DE PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL : ___________________________________

L’ASSOCIATION DÉPEND-ELLE D’UNE FÉDÉRATION ? Oui

Non

SI OUI, LA(S)QUELLE(S) ? (numéro d’affiliation)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

VOTRE ASSOCIATION DISPOSE-T-ELLE D’UN COMMISSAIRE AUX COMPTES ? Oui

Non

SI OUI, NOM :__________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

VOTRE ASSOCIATION A-T-ELLE EU UNE SUBVENTION DE LA COMMUNE EN 2017 ? Oui

Non

SI OUI, MONTANT : _________________________________________________________ €

PRÉSIDENT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

INFORMATIONS RELATIVES AUX MEMBRES DU BUREAU

VICE-PRÉSIDENT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

TRÉSORIER

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

TRÉSORIER-ADJOINT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

SECRÉTAIRE

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

SECRÉTAIRE ADJOINT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

DATE DE LA DERNIÈRE ASSEMBLÉE GÉNÉRALE : ___________________________________

DATE DU DERNIER BUREAU OU CONSEIL D’ADMINISTRATION : ______________________

NOMBRE D’ADHÉRENTS DE L’ASSOCIATION A JOUR DE LA COTISATION STATUTAIRE : ____

DONT __________ FEMMES __________ HOMMES

ADHÉRENTS DE LA VILLE ADHÉRENTS EXTÉRIEURS

FEMMES HOMMES FEMMES HOMMES

MOINS 6 ANS

6/12 ANS

16/18 ANS

19/40 ANS

41/60 ANS

PLUS DE 61 ANS

NOMBRE DE BÉNÉVOLES DE L’ASSOCIATION : _____________________________________

DONT __________ ÉLUS __________ AUTRES

NOMBRE DE SALARIÉS DE L’ASSOCIATION : ______________________________________

A PARTIR DE QUEL ÂGE PEUT-ON INSCRIRE UN ENFANT ? ___________________________

CARDRE STATUTAIRE

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ADHÉRENTS

TARIF POUR UN RÉSIDENT DE BÉTHISY-SAINT-PIERRE : _____________________________

TARIF POUR UN NON-RÉSIDENT DE BÉTHISY-SAINT-PIERRE : _________________________

LA LICENCE EST-ELLE OBLIGATOIRE ? Oui

Non

LE PRIX DE LA COTISATION COMPREND-IL LA LICENCE ? Oui

Non

QUEL EST LE MONTANT DE LA LICENCE ? Oui

Non

MERCI DE BIEN VOULOIR LISTER LES AVANTAGES EN NATURE QUI VOUS ONT ÉTÉ

CONSENTIS PAR LA COMMUNE DE BÉTHISY-SAINT-PIERRE ?

MISE A DISPOSITION DE LOCAUX Oui Non

MISE A DISPOSITION DE PERSONNEL Oui Non

MISE A DISPOSITION DE MATÉRIEL Oui Non

MISE A DISPOSITION DE SERVICES Oui Non

NOM / PRÉNOM RÉMUNÉRATION

QUALIFICATIONS TYPE DE

CONTRAT OUI NON

MONTANT DES COTISATIONS

AVANTAGE EN NATURE

ENCADREMENT DE L’ACTIVITÉ

L’ASSOCIATION S’IMPLIQUE-T-ELLE DANS LA VIE DE LA COMMUNE ? (participation TAP, animations au Centre de Loisirs, fête de la musique, fêtes/manifestations locales, téléthon …) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ENCADREMENT DE L’ACTIVITÉ

DERNIERS INVESTISSEMENTS LOURDS SUPÉRIEURS OU ÉGAUX Á 500€ POUR LE MATÉRIEL

BUREAUTIQUE OU D’ANIMATION : _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

PROJETS CONCERNANTS VOS ÉQUIPEMENTS : ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

LES LOCAUX UTILISÉS PAR L’ASSOCIATION SONT : _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

VOTRE PROPRIÉTÉ

PRÊTÉS À TITRE GRATUIT PAR LA MUNICIPALITÉ

MIS A DISPOSITION CONTRE LOYER ______________€

PRÊTÉS À TITRE GRATUIT PAR UNE AUTRE STRUCTURE : _________________

PRÊTÉS À TITRE GRATUIT PAR UN PARTICULIER

UTILISÉ PAR UNE AUTRE ASSOCIATION : ______________________________

LOUÉS

PROJET CONCERNANT LES LOCAUX EN 2018 : ____________________________

___________________________________________________________________________

ÉQUIPEMENT

LOCAUX

AVOIR EN CAISSE ____________ €

AVOIR EN BANQUE ____________ €

AVOIR EN COMPTE ÉPARGNE ____________ €

SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT À PERCEVOIR ____________ €

SUBVENTION D’INVESTISSEMENT À PERCEVOIR ____________ €

AUTRE AIDE À PERCEVOIR (sponsor, mécénat, dons …) ____________ €

DETTES ____________ €

EMPRUNTS À REMBOURSER ____________ €

ACTIVITÉS RÉGULIÈRES DE L’ASSOCIATION

LUNDI de ___h___ à ___h___ et de ___h___ à ___h___

MARDI de ___h___ à ___h___ et de ___h___ à ___h___

MERCREDI de ___h___ à ___h___ et de ___h___ à ___h___

JEUDI de ___h___ à ___h___ et de ___h___ à ___h___

VENDREDI de ___h___ à ___h___ et de ___h___ à ___h___

SAMEDI de ___h___ à ___h___ et de ___h___ à ___h___

DIMANCHE de ___h___ à ___h___ et de ___h___ à ___h___

RYTHME DES PERMANENCES : ______ x par semaines ______ x par mois

ACTIVITÉS PENDANT LES VACANCES SCOLAIRES : __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

PRINCIPAUX ÉVÈNEMENTS ORGANISÉS PAR L’ASSOCIATION L’ANNÉE ÉCOULÉE,

PONCTUELLEMENT OU RÉGULIÈREMENT :

TITRE : __________________________________________________ DATE : __________

NOMBRE DE PERSONNES ACCEUILLIES : _________________________________________

BÉNÉFICE / DÉFICIT : ________________________________________________________€

BILAN SIMPLIFIÉ DE L’ANNÉE 2017 AU 31 DECEMBRE

TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



TITRE : __________________________________________________ DATE : __________



CHARGES

CHARGES D’EXPLOITATION

PRODUITS

PRODUITS D’EXPLOITATION

ACHATS RÉMUNÉRATION DES SERVICES

Fournitures d’ateliers ou d’activités _______€ Participation des usagers _______€

Énergie _______€ Prestations de services _______€

Fournitures d’entretien et de bureau _______€ Autres (à préciser) _______€

Autres (à préciser) _______€

SERVICES EXTERNES SERVICES EXTERNES

Formation _______€ État _______€

Locations immobilières _______€ Culture / DRAC _______€

Locations mobilières, dont crédit-bail _______€ Jeunesse et sports _______€

Travaux d’entretien et de réparation _______€ Emplois aidés _______€

Primes d’assurance _______€ Autres (à préciser) _______€

Documentation _______€

Honoraires _______€


AUTRES SERVICES EXTERNES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES

Publicité, publications _______€ Région _______€

Dépenses d’activités _______€ Département _______€

Transports liés aux activités et à l’animation _______€ Ville de BETHISY SAINT PIERRE _______€

Missions et réceptions _______€ Autres communes :

Frais postaux et de télécommunication _______€ _____________________________ _______€

Autres (à préciser) _______€ _____________________________ _______€

IMPOTS ET TAXES ORGANISMES SEMI-PUBLICS

(Sacem, redevance TV…) _______€ CAF _______€


FRAIS DE PERSONNEL

SALAIRES BRUTS PERMANENTS SUBVENTIONS PRIVÉES / SPONSORS _______€

Charges sociales de l’employeur _______€

Autres (à préciser) _______€ AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE

SALAIRES BRUTS EMPLOIS AIDÉS _______€

Charges sociales de l’employeur _______€ COTISATIONS _______€

Autres (à préciser) _______€ AUTRE (à préciser) _______€

AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE _______€ TOTAL DES PRODUITS _______€

DOTATION D’EXPLOITATION _______€ Déficit de fonctionnement _______€

TOTAL DES CHARGES _______€

Excédent de fonctionnement _______€

TOTAL GÉNÉRAL _______€ TOTAL GÉNÉRAL _______€

AVIS DU COMMISSAIRE AUX COMPTES : _____________________________________________________________

COMPTE DE RÉSULTAT ANNÉE 2017 AU 31 DÉCEMBRE

CHARGES

CHARGES D’EXPLOITATION

PRODUITS

PRODUITS D’EXPLOITATION

ACHATS RÉMUNÉRATION DES SERVICES

Fournitures d’ateliers ou d’activités _______€ Participation des usagers _______€

Énergie _______€ Prestations de services _______€

Fournitures d’entretien et de bureau _______€ Autres (à préciser) _______€


SERVICES EXTERNES SERVICES EXTERNES

Formation _______€ État _______€

Locations immobilières _______€ Culture / DRAC _______€

Locations mobilières, dont crédit-bail _______€ Jeunesse et sports _______€

Travaux d’entretien et de réparation _______€ Emplois aidés _______€

Primes d’assurance _______€ Autres (à préciser) _______€

Documentation _______€

Honoraires _______€


AUTRES SERVICES EXTERNES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES

Publicité, publications _______€ Région _______€

Dépenses d’activités _______€ Département _______€

Transports liés aux activités et à l’animation _______€ Ville de BETHISY SAINT PIERRE _______€

Missions et réceptions _______€ Autres communes :

Frais postaux et de télécommunication _______€ _____________________________ _______€

Autres (à préciser) _______€ _____________________________ _______€

IMPOTS ET TAXES ORGANISMES SEMI-PUBLICS

(Sacem, redevance TV…) _______€ CAF _______€


FRAIS DE PERSONNEL

SALAIRES BRUTS PERMANENTS SUBVENTIONS PRIVÉES / SPONSORS _______€

Charges sociales de l’employeur _______€

Autres (à préciser) _______€ AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE

SALAIRES BRUTS EMPLOIS AIDÉS _______€

Charges sociales de l’employeur _______€ COTISATIONS _______€

Autres (à préciser) _______€ AUTRE (à préciser) _______€

AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE _______€ TOTAL DES PRODUITS _______€

DOTATION D’EXPLOITATION _______€ Déficit de fonctionnement _______€

TOTAL DES CHARGES _______€

Excédent de fonctionnement _______€

TOTAL GÉNÉRAL _______€ TOTAL GÉNÉRAL _______€

AVIS DU COMMISSAIRE AUX COMPTES : _____________________________________________________________

BUDGET PRÉVISIONNEL ANNÉE 2018

EXTRAIT DU JOURNAL OFFICIEL MENTIONNANT L’ENREGISTREMENT DE L’ASSOCIATION

PROCES VERBAL DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALE RELATIVE À L’ÉLECTION DES MEMBRES DU

BUREAU

UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE

NUMÉRO DE SIRET OU SIREN

RAPPORT D’ACTIVITÉ DE L’ANNÉE PASSÉE

BILAN FINANCIER DE L’ANNÉE PASSÉE

COMPTE-RENDU DE LA DERNIÈRE ASSEMBLÉE GÉNÉRALE

ATTESTATION DU NOMBRE DE LICENCIÉS (SPORT)

ATTESTAION D’ASSURANCE

COPIE DU OU DES DIPLOMES DES ENTRAINEURS ET INTERVENANTS

STATUTS DE L’ASSOCIATION

MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE POUR LE FONCTIONNEMENT ________€

MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE POUR L’INVESTISSEMENT ________€

DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT

SUBVENTION 2018

RIB

Je soussigné(e) ______________________________________________________________

représentant(e) légal(e) de l’association _________________________________________

si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui

permettant d’engager celle-ci.

Déclare :

- Que l’association est à jour de ses cotisations sociales et fiscales (déclaration et

paiement correspondants) ;

- Exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives

aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi

que l’approbation du budget par les instances statutaires ;

- Que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques

(subventions financières et en nature) sur les trois derniers exercices

inférieur ou égal à 200 000€

supérieur à 200 000€

Demander une subvention de ________________________________________________€

Que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de

l’association.

Fait à ______________________________________________________________________

Le ________________________________________________________________________

Signature

DECLARATION SUR L’HONNEUR