5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
1/58
ephrolithiasisCholina Trisa Siregar,M.Kep.Sp.KMB
Departemen KMB
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
2/58
Patofisiologi Batu
Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batuyang tinggi di dalam urine {calcium oxalate,calcium phosphate, struvite, uric acid}
Output urine yang rendah
Gangguan di tubular, perlekatan kristal-kristal urine ke sel-sel tubular renal.
Penyakit, obat-obatan dan diet.
Berkurangnya ekskresi inhibitor :nephrocalcin, uroponin,glycosaminoglycans, protein Tamm-
Horsfall (dalam urine dengan pH tinggi,lithostathine renal
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
3/58
pH
Urine basa : berkurangnya daya larut,peningkatan kristalisasi calcium carbonate
dan calcium phosphate
Urine asam : uric acid, terutama jika pH
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
4/58
Faktor-Faktor Resiko
Dehidrasi kronik Crystaluria Faktor sosioekonomi
Negara makmur, negara industri
Diet- Rata-rata output urine pada penderita batu = 1.6 L/hari
Intake sodium tinggi berhubungan dengan penurunan ekskresicitratekristalisasi garam calcium Diet oxalate tinggi
Diet rendah Citrate
Pekerjaan : dokter dan pekerja kerah putih lainnya, tentara.
Iklimdehidrasi, peningkatan paparan UVpeningkatanproduksi vitamin D3, peningkatan ekskresi calcium danoxalate
Obat-obatan : Indinavir untuk AIDS, obat sitotoksik,Allopurinol (batu Xanthine)
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
5/58
Laboratorium Darah lengkapPada kasus nephrolithiasis,
peningkatan sel darah putih menyarankan infeksi renalatau infeksi sistemik
Pemeriksaan elektrolit serum, creatinine, calcium, uricacid, parathyroid hormone (PTH), dan phosphorus
fungsi renal pasien terbaru, pemeriksaan resikometabolik terhadap pembentukan batu dimasa depan.peningkatan derajat uric acid serum mungkin tandagout atau hyperuricosuria
hypercalcemia menandakan hypercalciuria karenakebocoran renal (dengan hyperparathyroidismsekunder) or hyperparathyroidism primerJika derajat serum calcium meningkat, derajat serum
PTH harus diperiksa
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
6/58
Urinalisa
gross hematuria, 85% pasien dengan urinarycalculi menyebabkan gross microscopichematuria,
Bacteruria, ISK
Peningkatan gravitas spesifik, secara kronik1.020+
Produk Renal
Micro:
Kristaluria
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
7/58
Calcium Oxalate
36-70 % dari seluruh batu
pH < 6
Hypercalcuria, hypocitraturia, hyperoxaluria
Calcium urine >300 mg/hari (pria),
>250 mg/hari (wanita)
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
8/58
Calcium Phosphate
6-20%
Hydroxyapatite
Campuran CaOx, Calcium Phospate= 11-31%
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
9/58
Batu Struvite (Infected Stone)
6-20% dari batu Magnesium ammonium phosphate+carbonate
apatite
50% batu struvite mengandung sebuah nidus darikomposisi batu yang lain. pH > 7.2
Pemecah Urea - Proteus mirabilis, Ureaplasma
urealyticum, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas(enteroccus, tetapi bukan E. Coli) Pria : Wanita = 2:1
Staghorn calculi
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
10/58
Staghorn Calculi
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
11/58
Staghorn
Terbentuk di pelvis, meluas ke calyces
Gagal ginjal Staghorn calculus yang dengan penuhmengisi sistem pengumpul ginjal (tidak
ada kontras intravena pada pasien ini).Walaupun banyak staghorn calculi adalah
struvite (berhubungan dengan infeksi
dengan bakteri pemecah urea), densitas
batu ini menyarankan bahwa batu inimungkin dasarnya bersifat metabolik dan
komposisinya miripcalcium oxalate.
Percutaneous nephrostolithotomy atau
mungkin nephrolithotomy bedah terbuka
dilakukan untuk mengangkat batu ini.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
12/58
Uric Acid
pH < 5.5
6-17% dari batu
>800 mg/hari (pria), > 750 mg/hari (wanita) Intake purine yang berlebihan, gout, penyakit
myoproliferative, obat-obat cytotoxic
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
13/58
Urine 24 jam ?
Jika pasien termotivasi kuat untuk mengikutirancangan mencegah batu (meliputi diet,supplements, medikasi, atau kombinasi), lakukan
pemeriksaan Penyakit batu adalah penyakit kronik
Jika pasien tidak berketetapan menolong diri
sendiri dalam modifikasi sikap, perubahan diet,atau pengobatan, pasien akan cenderung seringterbentuk batu ginjal
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
14/58
Resiko urine 24 jam results
Peningkatan rasio ekskresi 24 jam ke-3 komponenini manandakan predisposisi terbentuknya batuginjal
Resiko Calcium jika urinary Calcium >300 mg/hari(pria), >250 mg/hari (wanita)
Oxalatederajat optimal oxalate urine 24 jamadalah 20 mg/hari, atau kurang
Uric Acid- derajat optimal uric acid urine adalah600 mg/hari atau kurang, resiko jika>800 mg/hari(pria), > 750 mg/hari (wanita)
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
15/58
Calcium (hypercalcuria)
Absorptive- (Tx= restriksi diet calcium, diuretikthiazidepengikat calcium oral, atau suplemenphosphate)
Resorptive- hyperparathyroidism primer
(Tx=parathyroidectomy, suplemen phosphate) renal-leak- hyperparathyroidism sekunder
(Tx= diuretik thiazide)
Berdasarkan pemeriksaan darah dan urinalisa 24 jam
pada diet regular dan diet restriksi calcium Nephrologist, Internist, nutritionist
Diet restriksi calcium yang sembarangan tidakmenguntungkan
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
16/58
Klinis
Menghindari diet calcium berlebihan(direkomendasikan 600-800 mg/hari)
Pembatasan intake oxalate
Terapi thiazide
Jika terapi thiazide gagal, pemeriksaan tambahan
mungkin diperlukan (tes loading calcium,pemeriksaan yang lebih teliti)
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
17/58
Diet Rendah Oxalate
Diet oxalate terdiri dari makanan umum dibagimenjadi kandungan rendah, medium dan tinggioxalate
Pendekatan daftar belanja
Pengenalan / pembatasan makanan tinggioxalate
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
18/58
Medikasi Oral : Agen Alkalinisasi
Hypocitraturia merupakan defek metabolik denganpredisposisi pembentukan batu, beberapa ahlimenganjurkan terapi citrate sebagai terapi primer atauterapi penyokong terhadap pasien batu calcium
Potassium Citrate 60 mEqdalam 3-4 dosis terbagi Meningkatkan pH 0.7-0.8 unit pH Perawatan khusus pada gagal ginjal, hyperkalemia,
diuretik hemat potassium Jus jeruk dan lemon, sodium dan potassium bicarbonate
Bahan pengasam urine jangka panjang tidak berguna
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
19/58
Obat Oral : Diuretics
Thiazides- dapat memperbaiki kebocorancalcium ginjal
Pengurangan cepat ekskresi calcium urine
Bertahan dalam jangka panjang (>10 tahun)
Dimulai dengan 25 mg, naikkan titrasi sesuai derajatcalcium urine
Monitor derajat potassium, hypokalemia akanmenyebabkan status hypocitraturic, penggantianpotassium akan mengkoreksi keadaan ini
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
20/58
Obat Oral : Suplemen Calcium!
Mengobati enteric hyperoxaluric calciumnephrolithiasis
Calcium gluconate, Calcium Citrate lebih efektif
Calcium Carbonate, calcium phosphate, dankulit kerang kurang efektif
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
21/58
Lain-lain
Calcibind- Menghambat absorpsi calcium
Baik untuk absorptive hypercalcuria type I
Membutuhkan PTH normal, calcium serum normal,phosphate, tidak ada penyakit tulang, suplemenmagnesium kadang dibutuhkan, dapat meningkatkanload sodium (CHF), suboptimal untuk wanita(osteoporosis)
Suplemen Phosphate Absorpsi dibatasi oleh aluminum, magnesium, antasida
yang mengandung calcium
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
22/58
Hyperuricosuria
Nidus untuk pertumbuhan kristal calciumoxalate
Suplemen potassium citrate, allopurinol, ataukeduanya
Batu uric acid murni dan hyperuricemia -allopurinol
Batu hyperuricosuric calcium : suplemen citrate
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
23/58
Radiografi: CT
CT Acute colic
Baik untuk foto bowel tanpa persiapan, lebih mudah dari
pandangan obliques/conedown Tidak dibutuhkan kontras IV
Kurang radiasi
Batu kecil dapat terlewati (3mm vs. 5mm)
Hypersensitive- phleboliths vs. distal ureteral calculi,intrarenal punctate stones
Lieb- lakukan KUB dengan CT untuk perbandingan
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
24/58
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
25/58
Radiography: KUB
KUB- Batu radiolusen terlewati Batas jaringan lunak minimal Baik untuk diferensi spinal, bayangan psoas
Terbatas untuk pelvis Dibatasi oleh isi bowel
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
26/58
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
27/58
IVP & Retrograde Pyelograms
IVP
Menunjukkan batu dan anatomy secara simultan
Dapat dibaca dengan mudah oleh klinisi
Membutuhkan persiapan bowel, mungkin persiapantidak adekwat
Alergi terhadap kontras
Membutuhkan fungsi ginjal normal
Retrograde Pyelograms
Live IVP
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
28/58
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
29/58
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
30/58
Renal US
Renal Ultrasound-
Tidak menunjukkan ureter
Renal Pelvis ditunjukkan dengan baik
Hydronephrosis- bukti adanya obstruksi dibawahatau dalam ginjal
Bayangan akustik
Tidak ada radiasi
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
31/58
Al s n Mendes k
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
32/58
Batu disertai ISK
Pyohydronephrosis Sepsis
Acute Renal Failure
Nyeri tak tertahan (terhadap Ketorolac +Narkotik)
Anorexia
Ukuran batu > 8 mm Ekstravasai urine pada IVP
Pasien hamil
Alasan Mendesak
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
33/58
Komplikasi Penyakit Batu :
Komplikasi serius batu ginjal
Pembentukan abses
Infeksi serius ginjal dan berkurangnya fungsi ginjal
Pembentukan fistula urine
Parut dan stenosis ureter
Perforasi ureter
Extravasasi
Urosepsis
Gagal ginjal akibat obstruksi jangka panjang
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
34/58
Follow-up perawatan
Usia diatas 40 tahun, batu tunggal yang dapatlewat spontan atau mudah diterapi, follow-upperawatn mungkin tidak diperlukan.
Resiko rendah rekurensi jika intake cairan baik
Pasien lain :KUB (atau ultrasound renal padakasus batu radiolusen) setiap 612 bulan
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
35/58
Jika terapi dimulai
Urinalisa 24 jam 3 bulan setelah terapi baru dimulai
Periksa tingkat compliance pasien dan respon metabolikpasien
Cek setiap parameter metabolik yang mungkinbukanhanya nilai abnormal sebelumnyakarenakemungkinan masalah baru timbul akibat terapi yangbaru.
Saat regimen stabil telah didapat, lakukan urinalisa 24jam setiap tahun.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
36/58
Intrarenal Calculus
Dua batu pada calyx ginjal (lower pole) diperlihatkan melalui flexible
fiberoptic ureteroscope.Pada lokasi lain, batu ini diterapi dengan
extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), tapi setelah dikonsul
karena keberhasilan rendah ESWL pada batu di lokasi tersebut,
pasien dilakukan ureteroscopy.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
37/58
Intrarenal Calculus
8 mm- ESWL atauureteroscopy
Kurang dari 5 mm
80% passage
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
38/58
Ureteroscopic Holmium Laser
Lithotripsy
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
39/58
ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian
1. aktifitas dan istirahat (pekerjaan, terpapardengan temperatur, penyakit yang membatasiaktifitas spt spinal cord injuri
2. Sirkulasi; TTV, nyeri, ggk
3. Eliminasi: dapat dilaporkan : riwayat ISKakut/kronik, sumbatan sebelumnya (kalkuli).
Berkurangnya output urine, kandung kemihpenuh, rasa terbakar, mendesak untuk bak,diare. Dapat terjadi oliguri, hematri, pyuri,
perubahan pola bak.
4 MAKANAN/MINUMAN dapat dilaporkan :
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
40/58
4. MAKANAN/MINUMAN dapat dilaporkan :mual/muntah, benjolan di abdomen. Diet tinggipurine,calcium oxalate, dan/atau phosphates. Intake cairan
kurang, tidak minum dengan baik. Dapat terjadi distensiabdomen, suara pencernaan berkurang/hilang, muntah
5. NYERI/RASA TIDAK NYAMAN : dapat dilaporkan
episode akut nyeri kolik yang menyiksa dengan lokasitergantung lokasi batu,misal di pnggang di daerah sudut
kostovertebral, dapat meluas ke belakang abdomen dan ke
genitalia. Nyeri tumpul yang konstan menyarankan batu di
pelvik renal atau kaliks. Nyeri dapat dinyatakan akut, berat,tidak dapat diredakan dengan perubahan posisi. Dapat
terjadi : perilaku terganggu, benjolan yang terfokus sendiri
di daerah renal bila dipalpasi.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
41/58
6. PEMBELAJARAN :dilaporkan : riwayat batu pada keluarga, penyakit
ginjal,hipertensi, gout, ISK kronik, riwayatpenyakit pada usus halus, pembedahanabdomen, hiperparatiroid, penggunaanantibiotik, antihipertensi, sodium bicarbonate,allopurinol, phosphates,thiazide, intakeberlebihan kalsium atau vitamin D.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
42/58
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Mengurangi nyeri.
2. Mempertahankan fungsi ginjal yang adekwat.3. Mencegah komplikasi.
4.Menyediakan informasi mengenai proses
penyakit / prognosis dan kebutuhanpengobatan.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
43/58
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berkaitan dengan inflamasi, obstruksi sertaabrasi traktus urine akibat migrasi batu.
Eliminasi urine terganggu berkaitandengan iritasi
ginjal/ureter, obstruksi mekanik, inflamasi, stimulasi
kandung kemih oleh batu.
Resiko kekurangan volume cairanberkaitan
dengan mual, muntah.
Kurang pengetahuan karena informasi yang salah.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
44/58
Intervensi Keperawatan Obsservasi dan catat lokasi, durasi serta intensitas
ddistribusi nyeri. Terangkan penyebab nyeri.
Buat gerbang kontrol di punggung.
Ajarkan teknik relaksasi.
Berikan intake cairan 3000 ml - 4000 ml / hari.
Kolaborasi mengenai ketentuan pengobatan.
Monitor intake / output.
Observasi bak.
Persiapkan laboratorium urine.
Observasi keadaan kandung kemih.
Kolaborasi emeriksaan laboratorium.
Observasi dan catat gangguan seperti muntah
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
45/58
Observasi dan catat gangguan seperti muntah.
Monitor tanda-tanda vital.
Bersihkan diet berdasarkan program. Kolaborasi dalam memberikan cairan intravena.
Beri keterangan mengenai proses penyakit.
Terangkan pentingnya intake cairan 3000 - 4000 ml /jam. Terangkan mengenai pengobatan diabetes..
Diskusi dengan pasien / keluarga mengenai aturan
pengobatan dan tipe makanan. Instruksikan pasienuntuk beraktivitas biasa.
St di K
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
46/58
Studi KasusSR, wanita 18 tahun datang ke IGD dengan nyeripinggang dan perut berat serta mual/muntah. S.R.
Tampak sangat lelah, kulit hangat bila disentuh, dan diaberkeringat. Dia melangkah bolak-balik dua kali diruangan dan memegang perutnya. SR menyatakan nyeribermula pagi ini dan menetap beberapa jam terakhir.Dia bekerja di taman dan hanya sedikit waktu untukminum. Riwayat penyakit terdahulu yaitu 3 kaliserangan batu ginjal, semuanya pada akhir musimpanas. Pemeriksaan fisik ditemukan abdomen lunakdantanpa benjolan, tetapi pinggang kiri keras bila
disentuh, dipalpasi dan perkusi. Anda tempatkan SR didi ruang pemeriksaan dan didapati tanda vital 118/98,90, 20, 99 F. Urinalisa menunjukkan RBC 50 -100 padapengosongan kemih, WBC 0.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
47/58
What key factors are important
to consider?
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
48/58
Signs and Symptoms
What are the key findings?
Severe flank pain
Abdominal pain
Nausea and vomiting
Fatigue Elevated temperature, BP, and
respirations
UA positive for RBC
Objective Data: perspiration,
clutching of the abdomen,doubled-over.
Steady Pain
Left flank tendernes
Additional S/S: Presence of UTI
Fever or Chills
Pain in groin, labia or testicles
Cloudy or foul-smelling urine
Dysuria
Persistent urge to void
https://reader003.{domain}/reader003/html5/0304/5a9bb8cf4c1fd/5a9bb8e605578.jpg
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
49/58
What additional information
should you ask this patient?
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
50/58
Additional Information
Family history
Current medications
Frequency of urination
Do you experience pain while urinating?
What is your typical diet?
How did patients kidney stones resolvethemselves in the past?
http://erstories.net/wp-content/uploads/2008/10/kidneystone1a.jpg
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
51/58
Identify this patients risk
factors.
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
52/58
Risk Factors
What are her risk factors? Past Medical History
Hx of 3 kidney stoneattacks
Dehydration/Lack of Fluids
Occupational exposure Labor Intensive Outdoors
Weather/Climate Hot, dry
Additional risk factors: Family or Personal Hx Gender (male) Age (20-55) Race (Caucasian) Diet
High sodium High protein Food high in oxalate Vit A/D, grapefruit juice
Sedentary Lifestyle Obesity High Blood Pressure
http://savethelobsters.files.wordpress.com/2009/02/ist2_4588664_half_empty_glass_of_water_with_clipping_path.jpg
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
53/58
Nursing Diagnosis:
Acute pain r/t obstruction from renal calculi as
manifested by patient being doubled-over, pacing
around the room, and patient verbalizing pain upon
assessment.
Goal: patient will state pain is at a manageable level within 2hours of admission.
What are Nursing Interventions?
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
54/58
Nursing Goal/Interventions:
Administer pain medication as ordered by physician.
Provide non-pharmaceutical techniques such as imagery and/or meditation torelieve pain.
Patient will determine manageable pain level.
Patient will be asked about any concerns and/or fears that may be associatedwith pain.
Provide emotional support for the patient.
Reassess patients pain levels within 1 hour after administration of painmedications.
N i Di
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
55/58
Nursing Diagnoses:
Deficient knowledge r/t fluid requirements and dietary restrictions asmanifested by reoccurring stones.
Goal: Patient will state methods to prevent future stones by the time patientis D/C. A plan of care will also be created with the patient beforepatient is D/C to prevent reoccurrence of kidney stones.
Risk for infection r/t kidney stone obstruction of urinary tract causingstasis of urine.
Goal: Patients urine will be yellow and clear upon D/C and patient will not
have a fever. UA with show no indication of UTI or other infection.
What are Nursing Interventions?
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
56/58
Treatment
Two Focuses of Treatment: Treatment of acute problems, such as pain, n/v, etc
Identify cause and prevent kidney stones from reoccurring
Acute Treatment: Pain Medication!!!
Strain urine for stones
Keep Hydrated
Ambulation Diet Restrictions
Emotional Support
Invasive Procedure (may be necessary)
http://www.free-press-release.com/members/members_pic/200906/img/1245774370.jpg
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
57/58
Surgical Procedures
Lithotripsy: used to break into smaller fragmentsallowing it to pass through the urinary tract.
Extracorporeal Shock-Wave (ESWL)
Percutaneous Ultrasonic
Electrohydraulic Laser
Surgical Therapy Nephrolithotomy (Kidney)
Pyelolithotomy (Renal Pelvis) Ureterolithotomy (Ureter)
Basket Extraction
http://www.svhm.org.au/Department_Index/Lithotripsy/images/Kidney-Stones.gif
5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah
58/58
Prevention
Patient Education Hydration
Drink 3 liters of fluid per day (14 cups)
Water
Lemonade (citrate decrease stone formation) Diet
Low sodium
Watch amounts of oxalate
Low protein
Exercise/Increase Activity Medication