26
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Ruang /Kamar : Bedah/2/7
No.MR/CM : 23.83.22
Pukul : 10.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019 1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Usia : 74 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Ogan
Bahasa yang digunakan : Ogan dan Indonesia
Alamat Rumah : Sabuk Empat
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2019
Diagnosa Medis : BPH
b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Hubungan dengan klien : Anak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mulang Maya
27
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Hasil pengkajian di dapatkan, klien datang dengan kesadaran
penuh yaitu komposmentis pada tanggal 09 Mei 2019 pukul 13.05,
dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari yang lalu,
sakit pada saat ingin berkemih. Skala nyeri 6, buang air besar tidak
teratur, feses keras dan keluar darah kental saat buang air besar.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 200/100 mmHg,
nadi 89x/menit, pernafasan 20x /menit, suhu 36,80C, dengan
penatalaksanaan dilakukan pemasangan kateter, pemberian
paracetamol 3x500 mg, cefotaxim 2x1 tablet, amlodipin 1x5 mg,
lalu klien di pulangkan untuk berobat rawat jalan.
Empat hari kemudian klien datang pada tanggal 13 Mei 2019
langsung masuk melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) di
karenakan mengeluh tidak bisa buang air kecil dan merasa nyeri
saat berkemih, kemudian tindakan yang dilakukan yaitu
pemasangan kateter ukuran 24F di Instalasi Gawat Darurat.
3. Riwayat kesehatan saat pengkajian
a. Keluhan utama
Dari hasil pengkajian didapatkan hasil klien mengatakan mengeluh
nyeri saat berkemih, rasa nyeri hilang setelah berkemih, wajah
klien meringis, dan skala nyeri 6 (0-10), waktu nyeri yang
dirasakan yaitu pada saat ingin berkemih.
b. Keluhan penyerta
Dari hasil pengkajian klien mengatakan merasa cemas karena akan
di lakukan tindakan operasi. Wajah terlihat tegang, muka tampak
pucat, dan klien mengatakan merasakan khawatir untuk berkemih
karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil.
28
4. Riwayat kesehatan lalu
Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan
belum pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya. Klien
mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, dan hanya rawat
jalan tanggal 09 Mei 2019 yang lalu di karenakaan sudah tidak bisa
buang air kecil selama 2 hari, dan sakit saat berkemih sehingga klien
masuk melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD).
5. Riwayat Psikososial – Spiritual
Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak terlalu memikirkan
tentang penyakitnya. Ketika klien mengalami masalah ia akan
meluapkan dengan cara bercerita kepada istrinya. Keluarga
mengatakan sangat mendukung klien untuk cepat sembuh dari
penyakit yang dideritanya. Klien berkomunikasi baik dengan istri
ataupun anaknya, dan klien mengatakan percaya akan agama yang
dianutnya, sehingga klien percaya bahwa ia akan segera sembuh
kembali dan dapat beraktifitas seperti biasanya.
6. Lingkungan
a. Rumah
Dari hasil pengkajian klien mengatakan lingkungan di sekitar
rumahnya bersih, tidak kotor bebas polusi dan aman dari polusi.
b. Pekerjaan
Dari hasil pengkajian klien bekerja sebagai tani, dan lingkungan
bersih bebas dari polusi udara yang ada disekitar kebun klien.
7. Pola kebiasaan sehari-hari (sebelum dan saat sakit):
a. Pola nutrisi dan cairan
1) Pola Nutrisi
Pola asupan nutrisi klien sebelum dan saat sakit baik tidak ada
masalah, asupan nutrisi melalui oral, klien makan 3x sehari,
dengan nafsu makan baik, dan menghabiskan 1 porsi makanan
29
yang di berikan, tidak ada pantangan dalam makanan, sebelum
makan membiasakan untuk membaca doa makan.
2) Pola Cairan
Pada saat sebelum dan saat sakit asupan cairan klien melalui
oral, klien minum air putih 6-8 gelas perhari, dengan frekuensi
kurang lebih 2500 ml/hari, dan pada saat sakit klien terpasang
infus (Triofusin 1500 ml 20 tetes permenit).
b. Pola Eliminasi
1) Buang Air Kecil (BAK)
Dari hasil pengkajian sebelum sakit klien tidak ada masalah
saat buang air kecil, frekuensi buang air kecil 3-4 kali dalam
sehari, jumlah urin yang keluar 1000 ml/hari, warna jernih
tidak pekat, bau khas urin, dan tidak ada keluhan, pada saat
klien sakit, klien mengatakan nyeri saat ingin buang air kecil,
frekuensi buang air kecil 6-8 kali dalam sehari, warna urin
kuning jernih tidak pekat, bau khas urin, jumlah urin 1800 ml.
2) Buang Air Besar (BAB)
Dari hasil pengkajian sebelum sakit klien tidak pernah
mengalami konstipasi, saat sakit klien mengatakan buang air
besar lama dan sulit, harus mengejan saat buang air besar, feses
keras dan klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
8. Personal Higiene
Dari hasil pengkajian sebelum dan saat tidak ada perubahan yaitu saat
sakit klien mengatakan mandi 2x dalam sehari pagi dan sore hari, klien
menggosok gigi 2x sehari pada saat pagi dan sore hari, dan keramas 3x
dalam seminggu.
9. Pola istirahat dan tidur
Dari hasil pengkajian pada saat sebelum dan saat sakit tidak ada
masalah tidur pada klien, klien tidur 8 jam perhari, tidur siang 1 jam
dan tidur malam 7 jam mulai pukul 22.00 wib sudah tidur, dan tidak
30
ada keluhan pada saat ingin tidur, tidak pernah menggunakan obat-
obatan untuk membantu tidur.
10. Pola aktifitas dan latihan
Dari hasil pengkajian pada saat sebelum sakit klien adalah seorang
petani, lama waktu kerja 6 jam dalam sehari, klien memiliki waktu
luang yang banyak setelah selesai bekerja dari kebun, tidak pernah
merasa sesak jika sehabis beraktifitas seperti pulang dari kebun, tidak
pernah olahraga di karenakan menurutnya bahwa dengan ia berkerja
di kebun saja sudah sama seperti melakukan olahraga karena
mengeluarkan keringat, tidak ada hambatan dalam hal makan,
menggunakan pakaian, berhias, makan minum ataupun berjalan.
11. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Dari hasil pengkajian klien mengatakan mengetahui tentang penyakit
yang dideritanya, tetapi klien mengatakan belum mengetahui
bagaimana cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya,
wajah tampak bingung, dari keluarga tidak ada riwayat penyakit
seperti yang dideritanya, tidak pernah merokok, tidak pernah minum-
minuman keras apalagi ketergantungan obat-obatan.
12. Pola seksual reproduksi
Pola seksual reproduksi tidak terkaji dikarenakan situasi dan kondisi
yang tidak mendukung pada saat melakukan pengkajian.
13. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Dari hasil pemeriksaan klien dalam keadaan komposmentis,
E4V5M6 tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 90x/menit, pernafasan
24x/menit, suhu aksila 36,50C, tinggi badan 150 cm, dan berat
badan 38 kg.
31
b. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem Penglihatan
Dari hasil pengkajian klien mengatakan penglihatan kurang
jelas, usia 74 tahun, posisi mata simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera anikterik, pupil isokor, reaksi pupil terhadap
cahaya normal, lapang pandang baik, dan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, tidak ada keluhan pada sistem
penglihatan klien.
2) Sistem pendengaran
Pada saat pengkajian didapatkan hasil sistem pendengaran
kurang baik karena klien mengatakan kurang mendengar
dengan jelas, tiga tahun yang lalu telinga klien pernah
kemasukan hewan, dan sudah di obati. Warna serumen kuning,
cairan serumen keras, kering dan menebal, bau khas serumen,
tidak ada tanda-tanda radang pada telinga, dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
3) Sistem Wicara
Pada saat pengkajian klien tidak mengalami kesulitan dalam
berbicara.
4) Sistem Pernafasan
Dari hasil pengkajian didapatkan klien nafasnya tidak sesak,
tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret, tidak ada
batuk, tidak ada tanda-tanda sesak nafas, dengan frekuensi
nafas 24x/menit, irama teratur, suara nafas vesikuler, klien
tidak menggunakan otot bantu pernafasan maupun alat bantu
nafas.
5) Sistem Kardiovaskuler
Pada saat pengkajian didapatkan hasil denyut nadi klien
90x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tidak ada distensi
vena jugularis, suhu 36,50C, suhu kulit tidak teraba dingin,
warna kulit tidak ada kemerahan, pengisian kapiler kurang dari
2 detik, dan tidak ada edema.
32
6) Sirkulasi Jantung
Dari hasil pengkajian tidak ada kelainan pada bunyi jantung,
tidak keluar keringat dingin, jantung tidak berdebar-debar, dan
tidak pernah nyeri pada daerah dada.
7) Sistem Neurologi
Dari hasil pengkajian klien Glasgow Coma Scale (GCS)
E4M5V6 komposmentis.
8) Sistem Pencernaan
Dari hasil pengkajian di dapatkan keadaan mulut klien bersih
tidak mengalami kesulitan dalam menelan, tidak merasa ingin
muntah, bising usus 4x/menit, tidak ada asites.
9) Sistem Imunologi
Dari hasil pengkajian didapatkan klien tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
10) Sistem Endokrin
Dari hasil pengkajian didapatkan nafas klien tidak berbau
keton dan tidak ada luka, dan klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit kencing manis di keluarganya.
11) Sistem Urogenital
Dari hasil pengkajian klien mengeluh sulit mengeluarkan urin,
terpasang kateter urin menentap, ukuran 24 F dan keadaan
genital bersih tidak kotor.
12) Sistem Integumen
Dari hasil pengkajian klien didapatkan rambut dalam keadaan
bersih, kuat, warna putih, tidak bau, kuku bersih ,tidak panjang
dan kotor, keadaan kulit bersih tidak kotor, warna kulit tidak
ada kemerahan, ataupun tanda-tanda luka.
13) Sistem Muskuloskletal
Dari hasil pengkajian klien tidak ada masalah dalam
keterbatasan gerak, klien mengatakan tidak pernah jatuh, tidak
mengalami sakit pada tulang dan sendi, dan tidak pernah
mengalami patah tulang. Hasil pengkajian tonus otot kekuatan
33
otot penuh dan tidak mengalami penurunan kekuatan otot, dan
tidak menggunakan alat bantu gerak.
5555 5555
5555 5555
14. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.B seperti tabel 3.1 dibawah ini:
Tabel 3.1
Hasil Pemeriksaan Labolatorium Tn. B di Ruang Bedah RSD Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13 Mei 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Glukosa sewaktu 150 100-200 mg/dl 2 SGOT/AST 24 5-40 U/L 3 SGPT/ALT 26 5-41 U/L 4 Ureum 21 15-39 mg/Dl 5 Kreatinin 0,8 L:0,9-1,2;P:0,6-1,1 6 Gol. Darah ABO -O- 7 Rhesus (+) 8 Waktu perdarahan 4,0’ 1-7 menit 9 Waktu pembekuan 3,30’ 9-15menit
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Rotgen Dada hasilnya tidak ada kelainan
2) Pemeriksaan EKG hasilnya tidak ada kelainan
15. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
1) Ceftriaxone 2x1 gr/12 jam intravena
2) Injeksi Ranitidine 2x1ampul/12 jam intravena
34
16. Data Fokus
Dari hasil pengkajian telah didapatkan beberapa data yang terdapat pada tabel 3.2 berikut:
Tabel 3.2
Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif 1 2
1. Klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih
2. Klien mengeluh sulit mengeluarkan urin
3. Klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan tindakan operasi
4. klien mengatakan merasakan khawatir untuk berkemih karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil.
5. Klien mengatakan buang air besar lama dan sulit
6. Klien mengatakan harus mengejan saat buang air besar
7. Klien mengatakan belum mengetahui bgaimana cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya
8. Klien mengatakan penglihatan kurang jelas
9. Klien mengatakan kurang mendengar dengan jelas
10. Tiga tahun yang lalu telinga klien pernah kemasukan hewan
1. Jumlah urin 1800 ml. 2. Terpasang kateter ukuran 24 F 3. Wajah klien meringis 4. Skala nyeri 6 (0-10) 5. Tekanan darah 110/80 mmHg 6. Wajah terlihat tegang 7. Muka tampak pucat 8. Feses keras 9. Bising usus 4x/menit 10. Wajah tampak bingung 11. Cairan serumen keras, kering
dan menebal 12. Usia 74 tahun 13. Ceftriaxone 2x1 gr IV 14. Injeksi Ranitidine 2x1 ampul IV
35
17. Analisa Data
Tabel 3.3
Analisa data Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif Benigna Prostat
Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung
Utara tanggal 14-16 Mei 2019
No Tanggal Data Masalah Masalah Etiologi 1
14/05/19
DS: - Klien mengatakan
mengeluh nyeri saat berkemih
- Klien mengeluh sulit mengeluarkan urin
DO: - Jumlah urin 1800 ml. - Terpasang kateter
ukuran 24F - Ceftriaxone 2x1 gr IV - Injeksi Ranitidine
2x1ampul IV
Retensi Urin
Peningkatan tekanan uretra
2
14/05/19
DS: - Klien mengatakan
mengeluh nyeri saat berkemih
DO: - Wajah klien meringis - Skala nyeri 6 (0-10)
Nyeri Akut
Agen pencidera fisiologis
3 14/05/19 DS: - Klien mengatakan
merasa cemas karena akan di lakukan tindakan operasi
- klien mengatakan merasakan khawatir untuk berkemih karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil
Ansietas
Kurang terpapar informasi
36
1 2 3 4 5 DO:
- Wajah tampak tegang - Muka tampak pucat
4 14/05/19 DS: - Klien mengatakan buang
air besar lama dan sulit - Klien mengatakan harus
mengejan saat buang air besar
DO: - Feses keras - Bising usus 4x/menit
Konstipasi Ketidak cukupan asupan serat
5 14/05/19 DS: - Klien mengatakan
belum mengetahui bagaimana cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya
DS: - Wajah tampak bingung
Defisit pengetahuan
Kurang mampu mengingat
6 14/05/19 DS: - Klien mengatakan
kurang mendengar dengan jelas
- Tiga tahun yang lalu telinga klien pernah kemasukan hewan
DO: - Cairan serumen keres,
kering dan menebal - Usia 74 tahun
Risiko jatuh Usia > 65 tahun
37
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan perioperatif yang dapat ditegakkan berdasarkan
data hasil pengkajian terhadap Tn. B adalah sebagai berikut:
a. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra
ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,
mengeluh sulit mengeluarkan urin, jumlah urin 1800 ml, terpasang
kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr intravena, injeksi ranitidine
2x1ampul intravena.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai
dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah
klien meringis, skala nyeri 6 (0-10).
c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan
tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan
merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah tampak
tegang, muka tampak pucat
d. Risko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun
e. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat
ditandai dengan klien mengatakan buang air besar lama dan sulit,
harus mengejan saat buang air besar, feses keras, bising usus
4x/menit
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang mampu mengigat
ditandai dengan klien mengatakan belum mengetahui bagaimana
cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya, wajah tampak
bingung
g. Nyeri akut berhungan dengan agen pencidera fisik ditandai dengan
klien mengatakan nyeri pada area bekas operasi, wajah klien
meringis, skala nyeri 7(0-10), tekanan darah 130/80mmHg,
ketorolax 3x1 gr (iv), asam tranexsamal 3x250 gr (iv).
h. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infeksi
38
Sehingga urutan tiga diagnosa perioperatif keperawatan yang dapat
ditegakan berdasarkan data hasil pengkajian keperawatan terhadap Tn.B
adalah sebagai berikut:
a. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra
ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,
mengeluh sulit saat mengeluarkan urin, jumlah urin 1800 ml,
terpasang kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr intravena, injeksi
ranitidine 2x1ampul intravena.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai
dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah
klien meringis, skala nyeri 6 (0-10).
c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan
tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan
merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah terlihat
tegang, muka tampak pucat.
C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.4
Rencana keperawatan Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif Benigna
Prostat Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi
Lampung Utara 14-16 mei 2019
No Tanggal Dx. Keperawatan Tujuan Rencana tindakan
1 2 3 4 5 1 14/05/19 Retensi urin
berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,
Eliminasi Urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak mengalami retensi urin, kriteria hasil : 1. Jumlah dalam
Perawatan Selang: Perkemihan 1. Jaga sistem
drainase kemih tertutup, steril dan tidak terkoyak
2. Tentukan indikasi untuk digunakannya
39
1 2 3 4 5 kandung terasa
penuh, distensi kandung kemih, jumlah urin 200ml, terpasang kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr (iv), injeksi ranitidine 2x1 ampul (iv)
batas normal (400-2000 ml/ hari)
2. Dapat mengosongkan kandung kemih seutuhnya
3. Tidak ada nyeri saat kencing
kateter urin indwelling
4. Pertahankan kapatenan sistem kateter urin
5. Catat karakteristik drain urin
6. Monitor terkait adanya distensi kandung kemih
Irigasi Kandung Kemih 1. Jelaskan tindakan
yang akan akan dilakukan kepada pasien
2. Monitor dan pertahankan kepatenan aliran yang tepat
3. Catat jumlah cairan yang digunakan, karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien
Manajemen Pengobatan 1. Tentukan obat apa
yang diperlukan 2
14/05/19
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 6(0-10).
Kontrol Nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri klien hilang, dengan kriteria hasil : 1. Tidak nyeri saat
berkemih 2. Wajah tidak
meringis
Manajamen Nyeri 1. Lakukan
pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakterikstik, durasi, frekuensi, dan faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
40
1 2 3 4 5 3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi nafas dalam)
4. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat
Pemberian Analgesik 1. Cek perintah
pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat, analgesik
2. Monitor tanda-tanda vital
3 14/05/19
Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah tampak tegang muka tampak pucat
Tingkat Kecemasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kecemasan klien hilang dengan kriteria hasil : 1. Wajah tidak
tegang 2. Tidak merasa
cemas
Pengurangan Kecemasan 1. Dorong keluarga
untuk mendampingi klien
2. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan
3. Pahami situasi krisis yang terjadi dari persepektif klien
4. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
Koordinasi Preoperatif 1. Review operasi
yang direncanakan
Pengajaran Perioperatif 1. Informasikan
pada pasien dan keluarga untuk menjadwalkan tanggal, waktu dan lokasi operasi
41
1 2 3 4 5
2. Jelaskan prosedur
persiapan pre- operasi pengosongan cairan saluran, persiapan laboratoruim, persiapan area operasi, terapi terapi intravena, pakaian operasi
Persiapan Pembedahan 1. Lengkapi ceklist
perioperatif Pastikan riwayat dan pemeriksaan fisik lengkap tercatat
2. Periksa lembar persetujuan tindakan pembedahan telah ditandatangani dengan benar
3. Periksa terhadap pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dibutuhkan Periksa darah transfusi
4. Periksa EKG telah dilakukan
5. Jelaskan selang dan alat yang berhubungan dengan persiapan
6. Bantu pasien pindah ke brankar
7. Persiapan ruang untuk kembalinya pasien post-operasi
42
D. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5
Implementasi dan Evaluasi Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif
Benigna Prostat Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara 14-16 mei 2019
Tanggal No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
14/05/2019
1
Tanggal: 14 Mei 2019/ 07.50-18.00 WIB Pukul: 07.50 WIB - Menentukan indikasi
dipasang kateter indwelling
Pukul: 08.00 WIB - Memeriksa distensi
kandung kemih Pukul : 08.03 WIB - Memonitor sistem drainase Pukul : 08.05 WIB - Mengecek kepatenan
kateter urin Pukul : 14.00 WIB - Mengecek drain urin Pukul: 18.00 WIB - Memberikan terapi obat
ceftriaxone 1 gr (iv) dan injeksi ranitidine 1ampul (iv)
Tanggal : 14 Mei 2019/ 07.50-18.30 WIB S: Pukul:07.50 WIB - Klien mengeluh sulit
berkemih Pukul: 18.30 WIB - Klien mengatakan
merasakan mual, tidak ada rasa gatal pada daerah genetalia
O: Pukul: 08.00 WIB - Tidak ada distensi
kandung kemih Pukul : 08.03 WIB - Drainase tidak
terkoyak/robek tertutup tetap steril
Pukul: 08.05 WIB - Kateter masih
terpasang pada tempatnya
Pukul : 14.00 WIB - Jumlah urin 1800 ml - Pengeluaran urin
tidak lancar - Warna kuning pucat,
tidak ada darah A: Masalah retensi urin belum teratasi
43
1 2 3 4 P: Lanjutkan intervensi:
- Catat karakteristik drain urin
- Observasi kesulitan berkemih
- Jelaskan tindakan yang akan akan dilakukan kepada pasien
- Monitor dan pertahankan kepatenan aliran yang tepat
- Catat jumlah cairan yang digunakan, karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien
- Berikan terapi obat ceftriaxone 2x1 gr dan ranitidine 2x1 ampul
Dede Ayu Pupung
15/05/2019 1 Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.40- 08.00 WIB Pukul: 05.40 WIB - Menayakan keluhan sulit
bekemih Pukul: 06.00 WIB - Memberikan terapi obat
ceftriaxone 1 gr (iv) dan injeksi ranitidine 1ampul (iv)
Pukul: 08.00 WIB - Mengecek drain urin
Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.40- 08.00 WIB S: Pukul: 05.40 WIB - Klien mengeluh sulit
berkemih Pukul: 06.30 WIB - Klien mengatakan
tidak merasa mual, tidak ada rasa gatal pada daerah genetalia
O: Pukul:08.00 WIB - Jumlah urin 1850 ml - Pengeluaran urin tidak
lancar - Warna kuning pucat,
44
1 2 3 4 - tidak ada darah
A: Masalah retensi urin belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Jelaskan tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien
- Observasi kesulitan berkemih
- Monitor dan pertahankan kepatenan aliran yang tepat
- Catat jumlah cairan yang digunakan, karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien
- Berikan terapi obat post-operasi BPH Pemberian terapi obat vicilin 3x1 gr (iv)
Dede Ayu Pupung
16/05/2019 1 Tanggal: 16 mei 2019/ 08.00-20.00 WIB Pukul: 08.00 - Observasi kesulitan
berkemih (Post-operasi) Pukul: 11.00 WIB - Observasi kesulitan
berkemih Pukul: 11.05 WIB - Menjelaskan tindakan
irigasi kandung kemih pada pasien
Pukul: 12.00 WIB - Memonitor tanda-tanda
vital Pukul: 12.05 WIB
Tanggal: 16 mei 2019/ 08.00 -20.30 WIB S: Pukul: 08.00 - Klien mengeluh sulit
berkemih Pukul: 20.30 WIB - Klien mengatakan
tidak merasa mual dan tidak gatal pada area genetalia
(Post-operasi) Pukul:11.00 WIB - Klien mengeluh tidak
sakit saat berkemih Pukul: 11.05 WIB - Klien mengatakan
45
1 2 3 4 - Pemberian terapi obat
vicilin 1 gr (iv) Pukul: 14.00 WIB - Mencatat karakteristik dan
pemberian cairan sodium choride 500 ml diguyur
Pukul: 15.00 - Memonitor aliran urin Pukul: 20.00 WIB - Pemberian terapi obat vicilin
1 gr (iv)
sudah mengetahui tujuan dipasangya irigasi kandung kemih
Pukul: 12.30 WIB - Klien mengatakan
merasakan mual, tidak ada rasa gatal pada daerah genetalia
O: Pukul: 12.00 WIB - Tekanan darah
130/90 mmHg - Nadi 98 x menit - SPO2 98% - Pernafasan 22x
permenit Pukul: 14.10 WIB - Cairan sodium
chloride 500ml diguyur
- Warna cairan jernih tidak ada darah
Pukul: 15.05 WIB - Aliran irigasi urin
lancar - Jumlah cairan irigasi
per 1 jam 3.600 ml A: Masalah retensi urin sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi (Irigasi kandung kemih) - Monitor dan
pertahankan kepatenan aliran yang tepat
- Catat jumlah cairan yang digunakan karakterisktik cairan, jumlah caiaran yang keluar dan respon pasien
- Berikan terapi obat post-operasi BPH Pemberian terapi obat vicilin 3x1 gr (iv)
46
1 2 3 4
Dede Ayu Pupung
14/05/19 2 Tanggal: 14 Mei 2019/09.30-17.00 WIB Pukul: 09.30 WIB - Melakukan pengkajian nyeri Pukul: 09.35 WIB - Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam Pukul: 12.00 WIB - Memeriksa tanda-tanda vital Pukul: 17.00 WIB - Memeriksa tanda- tanda
vital
Tanggal: 14 Mei 2019/09.30-17.05 WIB S: Pukul: 09.30 WIB - Klien mengeluh nyeri
saat berkemih O: Pukul: 09.30 WIB - Nyeri tekan pada
daerah bawah kandung kemih
- Skala nyeri 6 (0-10) - Nyeri pada saat ingin
berkemih Pukul: 09.40 WIB - Wajah klien tampak
meringis - Memengangi area
kandung kemih Pukul: 12.00 WIB Hasil tanda-tanda vital: - Tekanan darah:
110/80 mmHg - Nadi 88x/menit - Pernafasan
20x/menit Pukul: 17.05 WIB - Tekanan darah
110/80 mmHg - Nadi 78x/ menit - Pernafasan 18x/
menit A:Masalah nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Anjurkan teknik
relaksasi nafas dalam - Observasi nyeri klien
adanya petunjuk nonverbal mengenai
47
1 2 3 4 ketidaknyamanan
- Dukung istirahat/ tidur yang adekuat
- Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat, analgesik
- Monitor tanda-tanda vital
Dede Ayu Pupung
15/05/19 2 Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.00-20.00 WIB Pukul: 05.00 WIB - Memeriksa tanda-tanda
vital Pukul: 09.00 WIB - Menganjurkan teknik
relaksasi nafas dalam Pukul: 12.00 WIB - Memeriksa tanda-tanda
vital Pukul: 17.00 WIB - Memeriksa tanda tanda
vital pukul: 16.00 WIB - Mengobservasi nyeri klien Pukul: 20.00 WIB - Menganjurkan pasien
istirahat/ tidur yang cukup
Tanggal: 15 Mei 2019/05.05-06.00 WIB S: Pukul: 09.05 WIB - Klien mengatakan
masih nyeri saat berkemih
O: Pukul: 05.05 WIB - Tekanan darah 120/80
mmHg - Nadi 80x/ menit - Pernafasan 20x/menit Pukul: 12.05 WIB Hasil tanda-tanda vital: - Tekanan darah:
120/80 mmHg - Nadi 80x/menit - Pernafasan 18x/menit Pukul: 17.05 WIB - Tekanan darah
120/80 mmHg - Nadi 80x/menit - Pernafasan 18x/ menit
Pukul: 16.00 WIB - Skala nyeri 5 (0-10) - Nyeri pada saat ingin
berkemih - Wajah klien tampak
meringis
48
1 2 3 4 Pukul: 06.00 WIB
- Lama jam tidur malam 8 jam
A: Masalah nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Mengobservasi nyeri
klien - Cek perintah
pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat, analgesik
- Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan tindakan –tindakan untuk menurunkan efeknya
Dede Ayu Pupung
16/05/19 2 Tanggal: 16 Mei 2019/05.00- 20.00 WIB Pukul: 05.00 WIB - Memeriksa tanda- tanda
vital pukul: 09.10 WIB - Mengobservasi mengenai
ketidaknyamanan nyeri Pukul: 12.00 WIB - Memonitor tanda-tanda
vital (Post-operasi) Pukul: 12.05 WIB - Pemberian terapi obat
ketorolax 30mg dan asam tranexsamal 250 mg (iv)
Pukul: 17.00 WIB - Memonitor tanda- tanda
vital Pukul: 20.00 WIB - Pemberian ketorolax 30mg
Tanggal: 16 Mei 2019/ 05.10-20.30 WIB S: Pukul: 20.30 WIB - Klien mengatakan
nyeri bekas operasi Pukul: 12.30 WIB - Klien mengeluh nyeri
bekas lukan operasi Skala nyeri 7 (0-10)
O: Pukul: 05.10 WIB - Tekanan darah 120/80
mmHg - Nadi 80 x/menit - Pernafasan 20x/menit Pukul:09.10 WIB - Skala nyeri 5 (0-10) - Nyeri pada saat ingin
berkemih - Wajah klien tampak
meringis
49
1 2 3 4 dan asam tranexsamal 250
mg (iv)
(Post-Operasi) Pukul: 12.00 WIB Hasil tanda-tanda vital: - Tekanan darah
130/90 mmHg - Nadi 98x/menit - SPO2 98% - Pernafasan 22x
permenit Pukul: 17.00 WIB - Tekanan darah 120/80
mmHg - Nadi 80x/ menit - Pernafasan 18x/menit P: Lanjutkan intervensi - Pemberian terapi obat
ketorolax 3x30mg dan asam tranexsamal 3x250 mg (iv)
- Monitor tanda-tanda vital
Dede Ayu Pupung
14/05/19 3 Tanggal: 14 Mei 2019/19.00-19.35 WIB Pukul: 19.00 WIB - Mengkaji tanda kecemasan
klien Pukul: 19.05 WIB - Memberitahu keluarga agar
selalu mendampingi klien Pukul: 19.30 WIB - Memahami situasi yang
terjadi pada klien Pukul: 19.35 WIB - Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Tanggal: 14 Mei 2019/19.00-19.40 WIB S: Pukul: 19.00 WIB - Klien mengatakan
merasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi
Pukul: 19.05 WIB - Keluarga mengatakan
akan selalu mendampingi dan mendukung klien
Pukul: 19.30 WIB - Klien mengatakan
merasa khawatir untuk berkemih karena akan terasa nyeri
50
1 2 3 4 O:
Pukul: 19.00 WIB - Wajah klien pucat - Wajah terlihat tegang Pukul: 19.40 WIB - Wajah tampak rileks - Nyeri sedikit
berkurang 6(0-10) A: Masalah kecemasan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - 15 Mei konsultasi ke
Dokter Sp.Pd (Koordinasi preoperatif) - Review operasi yang
direncanakan (Persiapan pembedahan) - Lengkapi ceklist
perioperatif - Pastikan riwayat dan
pemeriksaan fisik lengkap tercatat
- Periksa lembar persetujuan tindakan pembedahan telah ditandatangani dengan benar
- Periksa terhadap pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dibutuhkan
- Periksa darah transfuse
- Periksa EKG telah dilakukan
- Jelaskan selang dan alat yang berhubungan dengan aktifitas persiapan
- Bantu pasien pindah ke brankar
51
1 2 3 4 - Persiapan ruang untuk
kembalinya pasien post-operasi
(Pengajaran perioperatif) - Informasikan pada
pasien dan keluarga untuk menjadwalkan tanggal, waktu dan lokasi operasi
- Jelaskan prosedur persiapan pre-operasi pengosongan cairan saluran, persiapan laboratoruim, persiapan area operasi, terapi intravena, pakaian operasi
- Observasi tanda kecemasan
Dede Ayu Pupung
15/05/19 3 Tanggal: 15 Mei 2019/10.00- 22.30 WIB Pukul: 10.00 WIB - Mengobservasi kecemasan
klien Pukul: 10.15 WIB - Melihat kembali rencana
operasi Pukul: 10.20 WIB - Menginformasikan dan
menjelaskan prosedur persiapan operasi
Pukul:22.30 WIB - Memberitahukan keluarga
pasien untuk berpuasa mulai pukul 23.00 sampai dilakukan operasi
Tanggal: 15 Mei 2019/10.00- 22.30 WIB S: Pukul: 10.00 WIB - Klien mengatakan
merasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi
Pukul: 10.35 WIB - Klien mengatakan
sudah mengerti informasi yang dijelaskan oleh perawat
Pukul: 22.30 WIB - Klien mengatakan
akan berpuasa O: Pukul: 10.00 WIB - Wajah klien pucat - Wajah terlihat tegang Pukul: 10.15 WIB
52
1 2 3 4 - Acc dokter operasi
pukul 08.00 tanggal 16 mei 2019
A: Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi
(Persiapan pembedahan) - Lengkapi ceklist
perioperatif - Periksa lembar
persetujuan tindakan pembedahan telah ditandatangani
- Periksa terhadap pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dibutuhkan
- Periksa darah transfuse
- Periksa EKG telah dilakukan
- Jelaskan selang dan alat yang berhubungan dengan aktifitas persiapan
- Bantu pasien pindah ke brankar
- Observasi kecemasan Dede Ayu Pupung
16/05/19 3 Tanggal: 16 Mei 2019/06.00- 08.00 WIB Pukul:06.00 WIB - Melihat kembali ceklis
preoperatif - Melihat lembar persetuan
pembedahan Pukul: 06.20 - Mengecek persediaan
kantong darah untuk operasi
Pukul: 07.00 WIB - Menjelaskan pemasangan
Tanggal: 16 Mei 2019/ 06.00- 08.00 WIB S: Pukul: 07.40 WIB - Klien mengatakan
tidak merasa cemas Pukul: 07.05WIB - Klien mengerti
pemasangan irigasi kandung kemih
Pukul: 06.00 WIB - Pemeriksaan
laboratarium rotgen
53
1 2 3 4 selang untuk irigasi
kandung kemih Pukul:07.30 WIB - Memasangkan klien baju
dan topi operasi Pukul: 07.40 WIB - Mengobservasi kecemasan
klien Pukul: 08.00 WIB - Membantu pasien pindah
ke brankar -
dan EKG lengkap (dokumen lengkap)
- Tanda tangan klien sudah ada
Pukul:06.20 WIB - Satu kantong darah
O+ Pukul: 07.35 WIB - Baju dan topi sudah
terpasang Pukul:07.40 WIB - Wajah tidak tegang
Wajah tidak pucat Pukul: 08.03 WIB - Pasien pindah ke
brankar A: Masalah sudah teratasi P: Hentikan intervensi (klien masuk ruang operasi pukul 08.00 WIB) Dede Ayu Pupung
Top Related