CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ORTODONTIA
DIEGO AUGUSTO GASPAR RIBEIRO
AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS E CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR EM PACIENTES TRATADOS
ORTODONTICAMENTE SEM EXTRAÇÃO
Londrina
2011
DIEGO AUGUSTO GASPAR RIBEIRO
AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS E CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR EM PACIENTES TRATADOS
ORTODONTICAMENTE SEM EXTRAÇÃO
Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), com requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia. Orientador: Profo. Dro. Marcio Rodrigues de Almeida
Londrina 2011
DIEGO AUGUSTO GASPAR RIBEIRO
AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES
AUTOLIGÁVEIS E CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR EM PACIENTES TRATADOS
ORTODONTICAMENTE SEM EXTRAÇÃO
Trabalho apresentado para a defesa de Dissertação no Curso de Mestrado em
Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Norte do Paraná
(UNOPAR), com nota final igual a _______, conferida pela Banca Examinadora
formada pelos professores:
____________________________________________ Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida
Prof. Orientador Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)
____________________________________________ Profa. Dra.Liliana Avila Maltagliati
Profa. Membro 2 Universidade do Sagrado Coração (USC)
____________________________________________ Profa. Dra. Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti
Profa. Membro 3 Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)
Londrina, 07 de Dezembro de 2011.
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABAL HO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação-na-publicação
Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central
Setor de Tratamento da Informação
Ribeiro, Diego Augusto Gaspar. R367a Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e
convencionais na correção do apinhamento inferior em pacientes tratados ortodonticamente sem extração / Diego Augusto Gaspar Ribeiro . Londrina : [s.n], 2011.
60.p. Dissertação (Mestrado). Odontologia. Ortodontia. Universidade Norte
do Paraná. Orientador: Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida 1- Odontologia - dissertação de mestrado - UNOPAR 2-
Ortodontia 3- Braquetes autoligáveis 4- Apinhamento dentário 5- Alinhamento inferior I- Almeida, Marcio Rodrigues, orient. II- Universidade Norte do Paraná.
CDU 616.314-089.23
DIEGO AUGUSTO GASPAR RIBEIRO Filiação Edson Vivaldo Rosa Ribeiro
Angela Maria Gaspar Ribeiro
Naturalidade Itápolis
Nascimento 16 de fevereiro de 1982
1998 – 2002 Graduação em Odontologia - Faculdade de Odontologia
de Lins – UNIMEP
2002 – 2005 Atualização em Ortodontia Pré-Corretiva, Preventiva e
Interceptora; Typodont, Cefalometria, Ortodontia Corretiva e
Ortopedia Facial. CORA – Centro Odontológico Rodrigues
de Almeida - Bauru/SP
2006 – 2009 Especialização em Ortodontia – UNINGÁ - Unidade de
Ensino Superior Ingá - UNINGÁ/CORA – Bauru/SP.
Título: “Aparelho Herbst: Uma revisão de literatura”.
Orientador: Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida
2010 – 2012 Mestrado em Ortodontia – UNOPAR - Universidade Norte
do Paraná.
Título: “Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e
convencionais na correção do apinhamento inferior em
pacientes tratados ortodonticamente sem extração”.
Orientador: Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida.
Agradeço a Deus
Pelas oportunidades que surgiram em minha vida. Sem o Senhor nada seria possível, nada seria concretizado, nada seria alcançado. Obrigado por sempre me acompanhar!
AGRADECIMENTO
Agradeço especialmente,
Aos meus pais, Edson e Angela, exemplos de vida e dignidade, a quem
devo tudo o que sou hoje, principalmente nas dificuldades de minha vida e
profissão. Os meus mais profundos agradecimentos, em reconhecimento pela
minha formação, pelo amor, compreensão e estímulo sempre presentes. Amo
vocês.
A minhas irmãs Juliana e Danielle, que junto de meus pais me mostram
diariamente o significado da palavra família.
A Talita , minha futura esposa, que é tão pequenina no tamanho, mas
gigante no companheirismo, no apoio, na paciência, nas palavras de carinho e
conforto quando precisei. Obrigado pelas dificuldades compartilhadas, amo
você.
À minha tia Gina, pelo apoio, incentivo, paciência e por nos ensinar a
termos confiança em nossas decisões.
Ao professor Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, orientador desta
pesquisa, por ter me aberto às portas dessa Faculdade, possibilitado este
momento tão feliz e realizador. Agradeço pelas suas orientações, pelos sábios
ensinamentos durante todos esses anos em que estive com a “família CORA” e
por todo apoio demonstrado na realização desta pesquisa.
Obrigado pela sua compreensão e estímulo constantes. Foi uma grande
honra tê-lo como orientador do Mestrado e poder contar com sua amizade.
Ao professor Dr. Renato Rodrigues de Almeida, por em todos os
momentos mostrar-se disposto a ajudar, a colaborar, e além dos ensinamentos
ortodônticos transmitidos, gostaria também de agradecer os ensinamentos de
vida, mostrando sempre que para ser superior basta ser humilde.
Minha eterna gratidão!
Aos Professores Doutores Paula Oltramari-Navarro e Ricardo
Navarro, pela amizade, pelo carinho, pelos ensinamentos e pelos exemplos de
vida.
À professora Dra. Ana Cláudia Conti, pelo respeito, atenção e
disponibilidade. Meus sinceros agradecimentos.
Aos amigos do curso de Mestrado, Alexandre, Cristina, Deolino,
Humberto, Mauro, Mauricio, Luciana e Wilson, pelo convívio otimista e
alegre durante todo curso.
Ao meu amigo Deolino, com quem compartilhei todos os momentos
aqui em Londrina, alegres ou tristes, de estresse ou descontração!
Foi muito bom trabalhar ao seu lado, contar com seu apoio, seu grande
incentivo, animando-me nos momentos de dificuldade.
Ao amigo Roberto “Railander” , pela amizade, respeito e
companheirismo. Obrigado pelos momentos compartilhados no curso de
especialização em Bauru e por ter me dado força para a concretização deste
sonho. Essa conquista é nossa!
Às minhas secretárias Elisangela, Larissa e Elisabete, que de modo
especial, participaram desta etapa da minha vida e pela torcida para que eu
chegasse até aqui.
Aos amigos Fernando Pedrin, Renata Almeida Pedrin, Celina
Martins Insabralde, essenciais para a minha formação profissional durante os
cursos de atualização e especialização em Bauru-SP, obrigado pela amizade,
carinho e confiança em mim depositada. Toda minha gratidão e respeito.
Aos professores e funcionários da UNOPAR - Londrina, campos
Jardim Piza, pela cordialidade e atenção.
Muito obrigado!
Aos pacientes do curso de Mestrado, meu afeto e sincera gratidão.
E a Todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste
trabalho.
Muito Obrigado!
RIBEIRO, Diego Augusto Gaspar. Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e convencionais na correção do apinham ento inferior em pacientes tratados ortodonticamente sem extração. 2011. 60 fl. (Mestrado Em Odontologia - Área De Concentração: Ortodontia) Universidade Norte do Paraná – UNOPAR. Londrina, 2011.
RESUMO
Nesta investigação, objetivou-se analisar e comparar a eficiência da
correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes sistemas de braquetes. Este
estudo prospectivo possui uma amostra composta por 19 pacientes de ambos os
gêneros, com má oclusão de Classe I e II de Angle e apinhamento dentário de leve a
severo (maior ou igual a 2mm), divididos em dois grupos: Grupo I (n=10) pacientes
tratados com braquete autoligável EasyClip (Aditek) e Grupo II (n= 9) pacientes
tratados com braquete convencional (3M-Unitek), utilizando ligaduras metálicas para
fixação dos arcos. Para a realização deste estudo, a sequência de fios utilizada foi a
recomendada pelo fabricante do braquete EasyClip para os dois grupos. Modelos de
gesso foram confeccionados no início (T1), depois de 180 dias (T2) e ao término do
nivelamento, com o arco 0.019” x 0.025” de aço (600dias, T3). O grau de
apinhamento foi mensurado por meio do índice de Irregularidade de Little e Fleming,
utilizando-se um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com pontas modificadas. O
teste “t” de Student foi utilizado para comparar a eficiência do alinhamento inferior
entre os dois grupos. Os resultados mostraram que na fase inicial de alinhamento
(após 180 dias) não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo I e
grupo II, já na fase T2 para T3 observou-se uma diferença estatística significante
entre os grupos em relação à correção do apinhamento inferior. Concluindo que
ambos os sistemas utilizados foram eficaz para a correção deste tipo de má oclusão.
Palavras-chaves: Ortodontia. Braquetes autoligáveis. Apinhamento dentário. Alinhamento inferior.
RIBEIRO, Diego Augusto Gaspar. Evaluation of the efficiency of self-ligating and conventional brackets to correct infer ior crowding in patients with nonextraction orthodontical treatment 2011.p. 59. (Master’s in Dentistry – Focus Area: Orthodontics) Universidade Norte do Paraná – UNOPAR – Londrina, 2011
ABSTRACT
The aim of this investigation was to analyze and compare the efficiency of
the correction of lower crowding between two types of bracket systems. This
prospective study consisted of a sample of 19 patients of both genders, with Angle
Class I and II malocclusions, and mild to severe dental crowding (greater or equal to
2 mm), divided into two groups: Group I (n= 10) ─ patients treated with an EasyClip
(Aditek) self-ligating bracket appliance, and Group II (n=9) ─ patients treated with a
conventional bracket appliance (3M- Unitek), and using metallic ligatures for arch
fixation. To carry out this study, the sequence of wires used was that recommended
by the EasyClip bracket manufacturer for both groups. Plaster models were made at
the start (T1), after 180 days (T2), and after leveling, with a 0.019” x 0.025” steel arch
(600 days, T3). The degree of crowding was measured by means of the Little and
Fleming’s irregularity index, with a modified–tipped digital caliper of the Mitutoyo
brand. Student’s t test was used to compare the efficiency of inferior alignment
between the two groups. The results showed that in the initial alignment phase (after
180 days), no statistically significant difference was found between groups. On the
other hand, from phase T2 to T3,it was observed a statistically significant difference
between the groups regarding the correction of inferior crowding. To conclude, both
systems used were deemed efficient to correct this type of malocclusion
Key words: Orthodontics, Self-ligating bracket systems, Dental crowding, Inferior
alignment.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Fórmula proposta por Pandis et al26.......................................................31
FIGURA 2 - Braquete Grupo I: braquete autoligável passivo EasyClip (Aditek)........32
FIGURA 2 - Braquete Grupo I: braquete autoligável passivo EasyClip (Aditek)........32
FIGURA 3 - Braquete Grupo II: braquete convencional Abzil Lancer (3M-Unitek)....33
FIGURA 4 – índice de Irregularidade de Little19.........................................................34
FIGURA 5 – índice de Irregularidade de Fleming7 ...................................................34
FIGURA 6 - Paquímetro Mitutoyo Digimatic Caliper - Modificado (Mitutoyo Sul
Americana LTDA, Indústria Brasileira, Susano - SP).................................................35
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de
Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. ......................................... 37
Tabela 2 – Comparação entre os dois grupos na fase Inicial pelo teste “t” de Student
.................................................................................................................................. 37
Tabela 3 – Média e desvio padrão dos dois grupos, e resultado da Análise de
Variância e o Teste de Tukey para a comparação entre os três tempos. ................. 38
Tabela 4 – Comparação entre os dois grupos das variações ocorridas nas três fases
pelo teste “t” de Student. ........................................................................................... 39
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15
2 REVISÃO BIBLIOGRAFICA ............................. ................................................. 18
3 ARTIGO ............................................................................................................. 26
3.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 29
3.2 MATERIAL E METODOS ............................................................................ 31
3.2.1 Cálculo Amostral .................................................................................. 31
3.2.2 Critérios de avaliação e Protocolo de tratamento ................................ 31
3.2.3 Coleta de dados ................................................................................... 33
3.2.4 Análise estatística ................................................................................ 35
3.2.4.1 Avaliação do erro de medição .......................................................... 35
3.2.4.2 Análise dos dados ............................................................................ 35
3.3 RESULTADOS ............................................................................................ 36
3.3.1 Erro do método .................................................................................... 36
3.4 DISCUSSÃO ............................................................................................... 40
3.5 CONCLUSÃO ............................................................................................. 44
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 46
4 CONCLUSÃO ......................................... ........................................................... 50
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 52
APÊNDICE ................................................................................................................ 53
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............. 57
ANEXO ..................................................................................................................... 56
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA ............................................................................................................ 57
1 INTRODUÇÃO
15 INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos observamos uma proliferação dos aparelhos pré-ajustados
com dispositivos autoligáveis, onde o mesmo tem sido apresentado como o
diferencial na clínica ortodôntica 6,7. Segundo os seus idealizadores, os sistemas
com autoligadura quando associados ao uso de fios superelásticos permitem ao
profissional à obtenção de excelentes resultados em relação ao tempo de
tratamento, além de propiciarem força fisiológica leve e contínua durante a
movimentação dentária devido à redução da fricção6,13,14.
Os braquetes autoligáveis possuem uma história relativamente longa, sendo
que o primeiro dispositivo ortodôntico que dispensasse ligaduras já existia desde
1935, quando Stolzenberg nos Estados Unidos, propôs esse conceito (sistema
Russell Lock)26. Muitos projetos foram patenteados, embora só uma minoria tornou-
se comercialmente disponível. Ao longo dos anos, temos presenciado mudanças
rápidas na tecnologia desses braquetes com o intuito de melhorar a eficácia do
sistema26,28.
Como a autoligadura reduz a resistência ao movimento dentário, alguns
estudos relatam a hipótese de que o tratamento com o braquete autoligável
proporciona uma maior eficiência em termos de duração do tratamento e o número
de consultas16,26,30. Já estudos mais recentes realizados por Miles et al.37 e Fleming
et al.19 não encontraram melhorias na eficiência do tratamento, embora Pandis et al.
tenham constatado que um leve apinhamento foi eliminado mais rapidamente com o
sistema Damon2 do que com braquetes convencionais nas mãos do mesmo
operador41.
Em dois estudos recentes, Chen et al.10 (2010) e Fleming et al.21 (2010),
realizaram uma revisão sistemática com o intuito de verificar as evidências clínicas
sobre o impacto do sistema autoligávei no tratamento ortodôntico. No primeiro
estudo10 os autores compilaram que, apesar das alegações a respeito da
superioridade clínica dos braquetes autoligáveis, eles parecem ter vantagens
significativas em relação ao tempo de cadeira e na vestibularização dos incisivos
(menor que 1,5 graus), embora não foram encontradas diferenças significativas no
tempo de tratamento e nas características oclusais obtidas em comparação aos
braquetes convencionais. Já o segundo estudo21, os pesquisadores concluíram que
não há evidências científicas concretas o suficiente para apoiar a ideia de que os
16 INTRODUÇÃO
braquetes autoligáveis efetivamente diminuem a duração do tratamento ortodôntico,
mesmo que alguns estudos tenham atingido diferença estatística em relação a este
fator.
Apesar das inúmeras vantagens atribuídas aos braquetes autoligáveis,
poucos são os trabalhos disponíveis na literatura ortodôntica que comprovem a
eficácia do mesmo na redução do apinhamento inferior. Diante destas
considerações, o objetivo deste trabalho constitui-se em analisar e comparar a
eficiência da correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes tipos de
braquetes.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
18 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Cientificamente, a primeira tentativa de se movimentar um dente ocorreu em
1728, quando o francês Pierre Fauchard usou uma tira de metal perfurada em
lugares predeterminados. Após o advento de Fauchard, muitos foram os autores que
serviram de base para a ortodontia moderna como Edward Angle e Lawrence F.
Andrews1.
A partir dos últimos anos, a procura pelo tratamento ortodôntico aumentou
com muita frequência. Devido a este fato, pesquisadores e clínicos ao redor do
mundo foram estimulados a desenvolverem ou aperfeiçoarem técnicas e aparelhos.
O sistema de aparelho autoligável não é apenas mais uma prescrição de braquetes,
mas sim um novo conceito que utiliza forças suaves e objetivas (diminuição do
atrito)4. Estes braquetes têm um mecanismo embutido que pode ser aberto e
fechado para segurar o arco, ou seja, são braquetes que oferecem melhorias
substanciais em relação ao controle do arco, baixa fricção e um menor acúmulo de
bactérias4,11.
Os braquetes autoligáveis, apesar de serem inovadores, não podem ser
considerados como um aparato ortodôntico contemporâneo, portanto de última
geração. A ideia de um dispositivo ortodôntico que dispensasse ligaduras já existia
desde 1935, quando Stolzenberg nos Estados Unidos, propôs esse conceito
(sistema Russell Lock), sendo considerado um mecanismo muito primitivo6. No
entanto, somente na década de 70, com a introdução do Edgelock (Ormco), e nos
anos 80 com Mobil-lock (Forestadent), Speed (Orec) e Activa (A-Company), a
complexidade da mecânica foi contornada, embora nenhum desses sistemas, com
exceção do Speed projetado pelo Dr. Herbert G. Hanson, tenha se mantido em
evidência até os dias de hoje. Segundo o autor, o braquete Speed apresenta uma
incomparável eficiência clínica e ao mesmo tempo melhora a aceitação do paciente.
Tem como característica a presença de presilha para segurar o arco, deslizando no
sentido vertical para fechamento da canaleta. Ao longo dos anos, algumas
características desses braquetes foram se modificando no intuito de melhorar a
eficiência do sistema. Dessa forma, segundo seu idealizador, o fio ínserido na
canaleta está sob ativação constante, resultando em movimentos dentários precisos
e controlados5,6,7,9,27,28.
19 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Atualmente, quase todos os fabricantes de braquetes ortodônticos como
Ormco, Unitek, GAC, Class One, Aditek, Forestadent, Dentaurum, desenvolveram ou
estão desenvolvendo seus sistemas de autoligadura, demonstrando que finalmente
este tipo de sistema atingiu a maturidade em termos de design, compreensão e
popularidade11. A proposta de que a autoligadura fornece resultados de tratamentos
mais rápidos ou qualitativamente diferentes é excitantes e importantes, mas ainda
necessita ser apoiada por investigações formais. Dessa forma demonstram
criticamente as evidências disponíveis sobre seu desempenho, ajudando assim o
clínico na definição da vantagem real da autoligadura28.
Os primeiros estudos de aparelhos autoligáveis observaram que o
movimento dentário era mais rápido do que com os aparelhos que utilizam a ligadura
convencional, devido à simplicidade de ligação do arco e redução do
atrito2,3,13,14,30,33. A vascularização é fundamental para a movimentação dentária,
considerando não haver dúvidas de que as forças leves e contínuas produzem um
movimento dentário mais eficiente, reduzindo o risco de problema periodontal,
trauma dentário e reabsorção radicular. Neste contexto, os aparelhos autoligáveis
propõem tratamentos com menor aplicação de força para a movimentação dentária.
Já nas técnicas convencionais, os arcos são ligados aos braquetes por meio de
elásticos ou por fios metálicos de diâmetro reduzido, gerando o atrito que dificulta a
movimentação dentária6,13,14.
O sistema autoligável se diferencia pela maneira com que a tampa do
braquete fecha a canaleta, podendo ter uma ação ativa ou passiva. O sistema ativo
é aquele onde o arco ortodôntico é pressiona contra a canaleta do braquete. Já os
passivos possuem tampas que servem como uma “quarta” parede6,28. Enquanto
existem debates sobre vantagens e desvantagens relativas aos clipes ativo e
passivo no cenário clínico, ambos os projetos de fechamento dos clipes funcionam
de forma satisfatória na prática clínica30,49. Segundo THORSTENSON e KUSY46,47,
os sistemas passivos demonstram menores forças de atrito e também uma folga
maior na interface fio/slot, o que pode gerar deficiências de posicionamento
individual de dentes previamente desalinhados. Por outro lado, os sistemas ativos,
por tracionarem os fios em direção ao fundo do slot, geram maiores forças de atrito,
diminuindo a eficiência mecânica quando é necessário o deslizamento do fio pelo
braquete ou vice-versa34,46,47.
Um dos primeiros estudos publicados sobre a eficácia do tratamento com
20 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
braquetes autoligáveis foi feito por EBERTING et al., em 2001. Este estudo clínico
retrospectivo comparou a eficácia e a eficiência clínica dos braquetes autoligáveis
Damon SL aos braquetes convencionais ligados com fios de aço inoxidável ou
ligaduras elastoméricas. Neste estudo foram avaliadas as respostas obtidas através
de um questionário enviado aos 215 pacientes incluídos no estudo, abordando como
o tratamento ortodôntico evoluiu e terminou. Os autores acharam que os casos em
que foi colado o Damon SL foram finalizados muito mais rapidamente e requereram
menos visitas para completar o tratamento16.
Neste mesmo ano HARRADINE também realizou um estudo, avaliando a
duração do tratamento, a qualidade do resultado medido pelo índice PAR, a
eficiência do manuseio clínico durante as trocas de arcos, de acordo com a idade e a
severidade da maloclusão. O autor encontrou uma redução significativa do tempo de
tratamento com o braquete Damon SL, comparável ao índice PAR, e a economia de
tempo insignificante nas trocas de arcos em relação ao braquete convencional. O
tempo de tratamento reduzido relatado por EBERTING et al. utilizando o braquete
Damon SL ainda é maior do que a duração do tratamento com aparelho
convencional inicial, relatado por HARRADINE. Este fato implica que a redução da
duração do tratamento pode ser devido a uma mudança para sistemas mais
eficientes de tratamento, e não devido à escolha do braquete, ou seja, os casos
médios podem não responder diferentemente aos braquetes SL, mas os casos mais
graves de apinhamento e o com extração podem, segundo o autor26.
MILES et al., em 2005, realizaram um estudo objetivando comparar as
variáveis de tratamento entre braquetes convencionais (edgewise Victory) e
autoligáveis (SmartClip 3M Unitek). Cinquenta e oito pacientes participaram deste
estudo prospectivo. Os resultados indicaram nenhuma diferença na irregularidade no
início do tratamento, sendo que após 10 semanas, os indivíduos tratados com
braquetes convencionais tiveram um menor índice de irregularidade que os
indivíduos tratados com braquetes SmartClip (diferença média: 0.7mm; p = 0.005).
Após 20 semanas, não houve diferença estatisticamente significativa na
irregularidade entre os dois grupos (diferença média: 0mm; p = 0.82). Concluíram
então que o braquete autoligável SmartClip não foi mais eficaz na redução da
irregularidade durante a fase inicial do tratamento do que o braquete convencional37.
No ano seguinte, MILES; WEYANT; RUSTVELD (2006), compararam a
eficiência e o conforto do braquete Damon2 (Ormco) com o braquete convencional
21 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Victory, prescrição MBT (Unitek-3M) durante a fase inicial de nivelamento e
alinhamento do arco dentário inferior. Sessenta pacientes participaram de um estudo
tipo “boca-dividida”, onde em um dos lados da arcada inferior foi colado o braquete
Damon2 e no outro um braquete duplo padrão. O “índice de irregularidade” foi
medido no início do tratamento, 10 semanas depois do primeiro arco (0.014” Damon
Niti, Ormco) e mais 10 semanas após a mudança para o segundo arco (0.016” x
0.025” Damon Niti, Ormco). Na primeira e segunda mudança de arco o braquete
padrão atingiu menor índice de irregularidade (0,2 mm) sendo estatisticamente mais
eficiente que o braquete Damon2 durante o alinhamento. No entanto, pode-se
argumentar que usando um projeto “boca dividida” no qual, braquete convencional e
o autoligável são misturados, pode afetar negativamente as características de
deslizamento das autoligaduras38.
Interessados em comparar a eficiência do alinhamento dos incisivos
inferiores por meio de modelos e radiografias, PANDIS et al., em 2007, realizaram
um estudo prospectivo com cinquenta e quatro pacientes, onde os braquetes
selecionados foram o autoligável Damon2 e o convencional, sendo que os fios
utilizados não foram iguais para os dois sistemas de braquetes. Os resultados deste
estudo sugerem que os braquetes Damon2 não são mais eficientes em termos de
tempo de tratamento (Damon2: 104 dias; convencional: 125dias) necessário para
resolver um grave apinhamento anteroinferior, em relação aos aparelhos
convencionais. A redução do apinhamento moderado foi mais rápida com braquetes
Damon2 (81 dias) em relação aos aparelhos convencionais (104 dias) e alcançou
significância estatística. Segundo o autor, esta vantagem do braquete autoligável em
relação ao tempo de tratamento pode ser explicada devido aos diferentes tipos de
arcos utilizados com diferentes propriedades41.
Seguindo a mesma linha de pesquisa, SCOTT et al., em 2008 compararam a
eficiência do alinhamento dos dentes inferiores com braquete Damon3 e um sistema
de braquete convencional utilizando a mesma sequência de arcos (0.014” Damon
Niti Ormco, 0.014” x 0.025” Damon Niti, Ormco, 0.018” x 0.025” Damon Niti Ormco e
0.019” x 0.025” aço), sendo que os pacientes eram marcados a cada seis semanas e
a troca do fio foi realizada conforme o alinhamento do arco. Este estudo incluiu 62
pacientes com apinhamento de 5 a 12mm na região anteroinferior, onde foram
realizadas as extrações dos primeiros pré-molares inferiores para a correção desta
má oclusão. Modelos de estudo foram tomados no início do tratamento (T1), na
22 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
mudança do primeiro arco (T2) e na colocação do arco final 0.019” x 0.025” aço (T3).
Os resultados encontrados neste estudo concluíram que não houve diferença
significativa na fase inicial de alinhamento dos incisivos inferiores entre o braquete
convencional e o sistema Damon3. Os casos tratados com o aparelho Damon3
tiveram uma média de 253 dias e os casos com braquetes convencionais, 243dias43.
No mesmo ano, BIRNIE (2008), reliazou uma revisão de literatura sobre o
sistema Damon e observou que os sistemas autoligáveis passivos apresentavam o
mais baixo atrito na mecânica de deslizamento. Por essa razão, eles necessitam de
menos ancoragem quando comparados com os aparelhos convencionais, sendo que
o alinhamento dentário ocorre com o mínimo de força no ligamento periodontal,
favorecendo a movimentação dentária. O atrito estático nos braquetes autoligáveis
também é menor em relação aos braquetes convencionais. O alinhamento e o
fechamento de espaços ocorrem mais rapidamente na mecânica com braquete
autoligável e o tempo de tratamento é reduzido12.
HARRADINE, em 2009, afirmou que existem quatro vantagens já
comprovadas dos braquetes autoligáveis: 1- ligação segura e completa do fio
ortodôntico no slot; 2 - menor atrito; 3 – trocas rápidas de arcos e 4 – menor
necessidade de ajuda de auxiliares. Segundo o autor, o atrito é um dos grandes
atributos positivos dos braquetes autoligáveis passivos, principalmente, o atrito
estático. O atrito estático é definido como a força que se opõe ao deslizamento entre
superfícies que entram em contato. Em ortodontia, o atrito estático é dado pela
ligação entre o braquete e o fio e é afetado pelo tipo de ligação. Já o atrito dinâmico
é a força que surge quando essas superfícies apresentam um movimento relativo,
uma em relação à outra, ou seja, quando um dente é movimentado, acompanhando
o fio, ou quando o fio desliza por dentro dos braquetes29.
Neste mesmo ano, FLEMING et al. (2009), avaliaram a eficiência do
alinhamento do arco mandibular em três dimensões com o sistema de braquete
autoligável SmartClip e o braquete convencional duplo Victory, em casos tratados
sem extrações. Esta pesquisa clínica prospectiva envolveu 66 pacientes, sendo que
o arco inicial para o alinhamento foi o 0,016” redondo de níquel-titânio. O índice de
irregularidade utilizado foi o de Little35, sendo incluindo mais seis pontos de contatos
no arco inferior ( total 11 pontos). Os modelos de estudos foram executados antes
(T1) e após oito semanas de tratamento (T2), onde foi verificado em três dimensões:
vestíbulo-lingual, mesiodistal e vertical. Para realizar estas medidas foi utilizada uma
23 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
máquina de medidas coordenadas (Merlin II, International Metrology Systems,
Gloucester, United Kingdom) Os autores concluíram que o tipo de braquete em geral
teve pouca influência sobre a eficiência do alinhamento inferior durante o período
estudado19.
Com o propósito de avaliar as diferenças clínicas entre os braquetes
autoligáveis e convencionais, FLEMING et al.21, em 2010, realizaram uma revisão
sistemática. Bases de dados eletrônicas foram pesquisadas, sem restrições relativas
a status de publicações. Os autores concluíram, a partir dos estudos revisados, que
a análise estatística dos resultados era inviável por causa do insuficiente desenho
metodológico, ou seja, não há evidências científicas concretas o suficiente para
apoiar a ideia de que os braquetes autoligáveis efetivamente diminuem a duração do
tratamento ortodôntico e embora, em alguns casos, tenham atingido significância
estatística, a diferença foi clinicamente insignificante21. No mesmo ano, CHEN et
al.10, também realizaram uma revisão sistemática a respeito do mesmo assunto
abordado por FLEMING et al.21. Os resultados evidenciaram que os braquetes
autoligáveis tiveram uma pequena diferença em relação ao tempo de cadeira e na
vestibularização do incisivo, menor que 1,5 graus, quando comparados aos
braquetes convencionais. O grande problema segundo o autor, é comparar esses
estudos para se chegar a uma conclusão definitiva, uma vez que algumas variáveis
são difíceis ou até impossíveis de serem controladas, como a experiência do
operador e o grau de dificuldade inicial dos casos a serem tratados10.
Com o enfoque voltado para a eficiência da autoligadura, ONG et al.40, em
2010, verificaram, por meio de um estudo, se há diferenças significantes entre os
braquetes autoligáveis (Damon 3MX) e convencionais (Victory Series), na correção
do apinhamento anterior durante as primeiras vinte semanas de tratamento
ortodôntico. Foram utlilizados a mesma sequência de fios em ambos os grupos (arco
inicial 0.014” Damon Niti Ormco e 0.014” x 0.025” Damon Niti Ormco), sendo que os
pacientes foram atendidos em um intervalo de cinco semanas, realizando a troca do
fio conforme o alinhamento do arco. Também utilizou-se o índice de irregularidade
de Little35, cujo propósito era quantificar o nível de alinhamento dos 6 dentes
anteriores, sendo que no arco inferior, P=0,85, e no arco superior, P=0,81. Os
autores apontaram que a terapia com os braquetes autoligáveis teve pouca
influência sobre a eficiência do alinhamento durante as vinte semanas de análise, ou
24 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
seja, os conceitos biológicos da movimentação ortodôntica não mudam com o tipo
braquete, desde que o nível das forças aplicadas sejam semelhantes40.
Recentemente, DIBIASE et al. (2011), realizaram um estudo prospectivo “in
vivo”, comparando o efeito dos braquetes autoligáveis e convencionais após o final
do tratamento ortodôntico. Utilizaram o índice de irregularidade, onde os modelos de
gesso foram avaliados antes e após a remoção do aparelho. A amostra constituía-se
de sessenta e dois pacientes, sendo 32 homens e 30 mulheres com idade média de
16,27 anos, onde os braquetes testados foram o autoligável Damon3 e o
convencional Synthesis, ambos da Ormco. Os resultados demonstraram que não
houve diferenças significantes entre os dois tipos de braquetes utilizados, no
entanto, considerou que existe evidência significativa, ao afirmar que a ligação com
módulos elastoméricos e, especialmente, a ligadura com fios de aço aumentam a
fricção. O efeito dessa variável permanece desconhecido in vivo15.
Atualmente, os trabalhos encontrados na literatura, mostram que não há
provas concretas para apoiar a ideia de que os braquetes autoligáveis, efetivamente,
encurtam a duração do tratamento. Embora, em alguns casos, tenham atingido
significância estatística, a diferença foi clinicamente insignificante21,22,10,17. Diante
destas considerações, o objetivo deste trabalho constitui-se em analisar e comparar
a eficiência da correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes tipos de
braquetes avaliando-se tempos distintos de observação (180 dias e 600 dias).
3 ARTIGO
26 ARTIGO
3 ARTIGO
“AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DE BRAQUETES AUTOLIGÁVEIS E
CONVENCIONAIS NA CORREÇÃO DO APINHAMENTO INFERIOR E M
PACIENTES TRATADOS ORTODONTICAMENTE SEM EXTRAÇÃO”
* Diego Augusto Gaspar Ribeiro
** Marcio Rodrigues de Almeida
*Especialista em Ortodontia pela Unidade de Ensino Superior Ingá –
UNINGÁ/CORA – Bauru/SP e Mestrando em Ortodontia pela UNOPAR -
Universidade Norte do Paraná, Londrina, PR, Brasil.
**Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Ortodontia pela Faculdade
de Odontologia de Bauru-USP e Professor Adjunto do Departamento de Odontologia
da Universidade Norte do Paraná, Londrina, PR, Brasil.
Autor correspondente:
Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida
Universidade Norte do Paraná, Faculdade de Odontologia
Rua Marselha 183, Jardim Piza, Londrina, PR, Brasil. CEP 86041-120
Telefone: (43) 3371-7820 Fax: (43) 3371-7741
E-mail: [email protected].
27 ARTIGO
RESUMO
O objetivo deste trabalho será analisar e comparar a eficiência da
correção do apinhamento inferior, entre dois diferentes sistemas de braquetes. Este
estudo prospectivo, possui uma amostra composta por 19 pacientes de ambos os
gêneros, com má oclusão de Classe I e II de Angle e apinhamento dentário de leve a
severo (maior ou igual a 2 mm), divididos em dois grupos: Grupo I (n=10) pacientes
tratados com braquete autoligável EasyClip (Aditek) e Grupo II (n= 9) pacientes
tratados com braquete convencional (3M-Unitek), utilizando ligaduras metálicas para
fixação dos arcos. Para a realização deste estudo, a sequência de fios utilizada foi a
recomendada pelo fabricante do braquete EasyClip para os dois grupos. Modelos de
gesso foram confeccionados no início (T1), depois de 180 dias (T2) e ao término do
nivelamento, com o arco retangular 0.019” x 0.025” de aço (T3). O grau de
apinhamento foi mensurado por meio do índice de Irregularidade de Little e Fleming,
utilizando-se um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com pontas modificadas. Os
resultados mostraram que na fase inicial de alinhamento (após 180 dias) não houve
diferença estatisticamente significante entre o grupo I e grupo II, já na fase que vai
de T2 para T3 observou-se uma diferença estatística significante entre os grupos em
relação à correção do apinhamento inferior. Concluindo que ambos os sistemas
utilizados foram eficaz para a correção deste tipo de má oclusão.
.
Palavras-chaves: Ortodontia. Braquetes autoligáveis. Apinhamento dentário. Alinhamento inferior.
28 ARTIGO
ABSTRACT
The aim of this investigation was to analyze and compare the efficiency of
the correction of lower crowding between two types of bracket systems. This
prospective study consisted of a sample of 19 patients of both genders, with Angle
Class I and II malocclusions, and mild to severe dental crowding (greater or equal to
2 mm), divided into two groups: Group I (n= 10) ─ patients treated with an EasyClip
(Aditek) self-ligating bracket appliance, and Group II (n=9) ─ patients treated with a
conventional bracket appliance (3M- Unitek), and using metallic ligatures for arch
fixation. Plaster models were made at the start (T1), after 180 days (T2), and after
leveling, with a 0.019” x 0.025” steel arch (600 days, T3). The degree of crowding
was measured by means of the Little and Fleming’s irregularity index, with a
modified–tipped digital caliper of the Mitutoyo brand. Student’s t test was used to
compare the efficiency of inferior alignment between the two groups. The results
showed that in the initial alignment phase (after 180 days), no statistically significant
difference was found between groups I and II; On the other hand, from phase T2 to
T3, we observed a statistically significant difference between the groups regarding
the correction of inferior crowding. In conclusion, both systems used were deemed
efficient to correct this kind of malocclusion
Key words: Orthodontics, Self-ligating bracket systems, Dental crowding, Inferior
alignment.
29 ARTIGO
3.1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a procura pelo tratamento ortodôntico aumentou com
muita frequência. Devido a este fato, pesquisadores e clínicos ao redor do mundo
foram estimulados a desenvolverem ou aperfeiçoarem técnicas e aparelhos. O
sistema de aparelho autoligável não é apenas mais uma prescrição de braquetes,
mas sim um novo conceito que utiliza forças leves e objetivas (diminuição do atrito)1.
Estes braquetes têm um mecanismo embutido que pode ser aberto e fechado para
segurar o arco, ou seja, são braquetes que oferecem melhorias substanciais em
relação ao controle do arco, baixa fricção e um menor acúmulo de bactérias2,3.
Os primeiros estudos de aparelhos autoligáveis observaram que o
movimento dentário era mais rápido do que com os aparelhos que utilizam a ligadura
convencional, devido à simplicidade de ligação do arco e redução do atrito5,15. A
vascularização é fundamental para a movimentação dentária, considerando não
haver dúvidas de que as forças leves e contínuas produzem um movimento dentário
mais eficiente, reduzindo o risco de problema periodontal, trauma dentário e
reabsorção radicular. Neste contexto, os aparelhos autoligáveis propõem
tratamentos com menor aplicação de força para a movimentação dentária. Já nas
técnicas convencionais, os arcos são ligados aos braquetes por meio de elásticos ou
por fios metálicos de diâmetro reduzido, gerando o atrito que dificulta a
movimentação dentária2,5.
HARRADINE, em 2009, afirmou que existem quatro vantagens já
comprovadas dos braquetes autoligáveis: 1- ligação segura e completa do fio
ortodôntico no slot; 2 - menor atrito; 3 – trocas rápidas de arcos e 4 – menor
necessidade de ajuda de auxiliares. Segundo o autor, o atrito é um dos grandes
atributos positivos dos braquetes autoligáveis passivos, principalmente, o atrito
estático. O atrito estático é definido como a força que se opõe ao deslizamento entre
superfícies que entram em contato. Em ortodontia, o atrito estático é dado pela
ligação entre o braquete e o fio e é afetado pelo tipo de ligação. Já o atrito dinâmico
é a força que surge quando essas superfícies apresentam um movimento relativo,
uma em relação à outra, ou seja, quando um dente é movimentado, acompanhando
o fio, ou quando o fio desliza por dentro dos braquetes14.
Com o propósito de avaliar as diferenças clínicas entre os braquetes
autoligáveis e convencionais, Fleming et al.8 (2010), realizaram uma revisão
30 ARTIGO
sistemática com o intuito de verificar as evidências clínicas sobre o impacto dos
sistemas autoligáveis no tratamento ortodôntico. Ambos os autores estiveram
envolvidos na coleta dos dados e na seleção dos artigos científicos. Os autores
concluíram, a partir dos estudos revisados, que não há evidências científicas
concretas o suficiente para apoiar a ideia de que os braquetes autoligáveis
efetivamente diminuem a duração do tratamento ortodôntico e embora, em alguns
casos, tenham atingido significância estatística, a diferença foi clinicamente
insignificante8. Curiosamente, no mesmo ano, Chen et al.4, também realizaram uma
revisão sistemática a respeito do mesmo assunto abordado por Fleming. Os
resultados evidenciaram que os braquetes autoligáveis tiveram uma pequena
diferença em relação ao tempo de cadeira e na vestibularização do incisivo, menor
que 1,5 graus, quando comparados aos braquetes convencionais. O grande
problema segundo o autor, é comparar esses estudos para se chegar a uma
conclusão definitiva, uma vez que algumas variáveis são difíceis ou até impossíveis
de serem controladas, como a experiência do operador e o grau de dificuldade
inicial dos casos a serem tratados4.
Diante destas considerações, o objetivo deste trabalho constitui-se em
analisar e comparar a eficiência da correção do apinhamento inferior, entre dois
diferentes tipos de braquetes avaliando-se tempos distintos de observação (180 dias
e 600 dias).
31 ARTIGO
3.2 MATERIAL E MÉTODOS
O protocolo de pesquisa deste estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Norte do Paraná (UNOPAR) de
acordo com a Resolução n° 0124/11 do Conselho Nacio nal do Ministério da Saúde
(Anexo A). O termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue e assinado
pelos pacientes ou responsáveis.
3.2.1 Cálculo Amostral
O cálculo da amostra é um fator importante para a metodologia, tendo como
objetivo fornecer uma maior confiabilidade dos resultados encontrados no
experimento. Devido a este fato, o cálculo da amostra deste estudo baseou-se em
um trabalho realizado por Pandis et al.26 (2011), assumindo uma confiabilidade de
95% (α=0,05) onde o poder do teste foi de 80% (1 – β). Estimou-se que o tempo
esperado para corrigir o apinhamento dentário foi de 180 dias (dp = 60 dias). Por
meio destes dados, aplicou-se a fórmula proposta por Pandis et al.26, sendo que o
tamanho da amostra necessário seria de dez pacientes para cada grupo em estudo,
totalizando 20 pacientes.
FIGURA 1 – Fórmula proposta por Pandis et al.26
3.2.2 Critérios de avaliação e Protocolo de tratamento
Este é um estudo prospectivo, que foi realizado e controlado clinicamente na
Universidade Norte do Paraná - UNOPAR. A amostra constitui-se de dezenove
pacientes brasileiros de ambos os gêneros, sendo que todos eles foram tratados por
32 ARTIGO
alunos do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade do Norte do Paraná –
UNOPAR. Ressalta-se que os todos os alunos foram supervisionados pelos
orientadores das pesquisas sobre o assunto. Os critérios para seleção da amostra
basearam-se nas seguintes características:
1 - Os pacientes possuíam idades entre 11 e 30 anos;
2 - Presença de todos os dentes permanentes, com exceção dos terceiros
molares;
3 - Apresentavam má oclusão de Classe I e II de Angle;
4 - Apinhamento dentário suave a severo segundo a classificação de Little19,
ou seja, maior ou igual a 2 mm.
Com o objetivo de comparar a eficiência dos aparelhos, a amostra foi
dividida em dois grupos, sendo 10 indivíduos tratados com o sistema de braquetes
autoligáveis e 9 indivíduos tratados com o sistema convencional:
- Grupo I – Pacientes tratados com braquete autoligável passivo, slot 0.022”
X 0.027”, prescrição Roth, EasyClip (Aditek), constituindo-se de 5 indivíduos do sexo
masculino e 5 do feminino, com idade média de 19,68 anos (idade mínima 13,86 e
idade máxima 28,78).
FIGURA 2 - Braquete Grupo I: braquete autoligável passivo EasyClip (Aditek).
- Grupo II – Pacientes tratados com braquete convencional Abzil Lancer,
(3M-Unitek), com encaixe 0.022” X 0.030”, utilizando ligaduras metálicas para
33 ARTIGO
fixação dos arcos (sendo realizado este mecanismo de fixação pelo fato de alguns
trabalhos relatarem que os elastômeros perdem grande parte da força inicial em
função de sua rápida degradação, além de aumentar o atrito11,17,28). Constituindo-se
de 2 indivíduos do gênero masculino e 7 indivíduos do gênero feminino, com idade
média de 20,98 anos ( idade mínima 11,13 e idade máxima 29,85).
FIGURA 3 - Braquete Grupo II: braquete convencional Abzil Lancer (3M-Unitek).
Para a realização deste estudo foram utilizados fios da marca Aditek em
ambos os grupos durante o alinhamento e nivelamento dos arcos superiores e
inferiores, seguindo a mesma sequência para os dois grupos conforme a
recomendação do fabricante (0.013” Niti, 0.014” Niti, 0.016” Niti, 0.014 ”x 0.025”Niti,
0.016” x 0.025”Niti, 0.019”x 0.025”Niti todos termoativados e 0.019 ”x 0.025” de aço).
A troca do fio ortodôntico foi realizado num intervalo de oito semanas até chegar ao
alinhamento inferior. Modelos de estudo foram confeccionados no início (T1), depois
de 180 dias após a utilização dos três primeiros fios redondo de Niti (T2) e ao
término do nivelamento, (600 dias,T3).
Neste estudo não foi realizado nenhum procedimento envolvendo extrações
dentárias e nem desgaste interproximal para a obtenção de espaço, durante o
tratamento da correção do apinhamento inferior.
3.2.3 Coleta de dados
Mensurou-se o grau de apinhamento por meio do índice de Irregularidade de
Little (1975)19 e Fleming (2009)7. Todos os modelos foram obtidos de moldagens
34 ARTIGO
efetuadas com alginato e vazados em gesso pedra, com o auxilio de um vibrador.
Utilizaram-se também placas de mordidas confeccionadas com cera rosa no 7 para
articular os modelos em intercuspidação, para posterior recorte e acabamento.
FIGURA 4 – índice de Irregularidade de Little19 FIGURA 5 – índice de Irregularidade de Fleming7
Figura 3 e 4 – Indicam o índice de Irregularidade de Little19 (somatório dos
pontos de contato anatômico entre a mesial dos caninos) e o índice de
irregularidade de Fleming7 (soma dos pontos de contados entre a mesial do 1o
molar esquerdo até o 1o molar direito).
Para a mensuração do grau de apinhamento inferior utilizou-se um
paquímetro digital da marca Mitutoyo Digimatic Caliper calibrado (Sul Americana
Ltda., Indústria Brasileira, Susano - SP), com capacidade de 150 mm e resolução
de 0.01mm. Sendo utilizadas pontas modificadas, no sentido horizontal com o
objetivo de alcançar uma melhor forma de mensuração dessas medidas, como
mostra a figura 5:
35 ARTIGO
FIGURA 6 - Paquímetro Mitutoyo Digimatic Caliper – Modificado (Mitutoyo Sul Americana LTDA,
Indústria Brasileira, Susano - SP).
3.2.4 Análise estatística
3.2.4.1 Avaliação do erro de medição
Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por
Dahlberg (Houston, 1983)16.
nerro d
2
2∑
=
onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições
n = número de repetições
3.2.4.2 Análise dos dados
Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos pelos parâmetros
36 ARTIGO
de média e desvio padrão.
Como os grupos não apresentavam homocedasticidade, os dados foram
transformados pela função logarítmica antes da aplicação dos testes estatísticos.
Após a transformação dos dados os grupos passaram pelo critério de
homocedasticidade (teste de Bartlett) e de normalidade (teste de Kolmogorov-
Smirnov) podendo então ser utilizado a Análise de Variância para medidas
repetidas, e o teste post-hoc de Tukey para as comparações múltiplas entre as três
fases.
Para a comparação entre os grupos (Autoligável e Controle) foi utilizado o
teste t de Student.
Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).
Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa
Statistica versão 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
3.3 RESULTADOS
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg16 estão dispostos na
tabela 1.
3.3.1 Erro do método
Na tabela 1 verificou-se que não houve erro sistemático intra-examinador.
Na determinação do erro casual por meio do cálculo de erro proposto por
Dahlberg16, o mesmo não demonstrou diferença significante, gerando confiabilidade
intra-examinador.
37 ARTIGO
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
Índice 1a. Medição 2a. Medição
T P
Erro média (mm) dp
média (mm) dp
Little19 1,96 2,07 1,87 1,91 0,278 0,782ns 0,30
Fleming7 4,13 4,25 4,28 4,12 1,622 0,111ns 0,49
ns – diferença estatisticamente não significativa * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
Como mencionado anteriormente, todos os grupos passaram pelo critério de
homocedasticidade (teste de Bartlett) e pelo teste de normalidade de Kolmogorov-
Smirnov, permitindo assim a utilização da Análise de Variância para medidas
repetidas, e o teste post-hoc de Tukey para as comparações múltiplas entre as três
fases.
Já na tabela 2 observa-se a compatibilidade dos dois grupos utilizando-se o
teste t de Student na fase inicial de tratamento. Verificou-se uma diferença
estatisticamente significante quanto aos índices de Little19 e Fleming7 para o
apinhamento inferior. De acordo com o índice de Little19, a média inicial para o grupo
autoligável foi de 5,22 mm enquanto que para o grupo tratado com aparelho
convencional a média inicial foi de 2,39 mm. Com relação ao índice de Fleming7,
notou-se uma média inicial de 11,02 mm no grupo autoligável e de 5,09 mm no
grupo convencional (tabela 2).
Tabela 2 – Comparação entre os dois grupos na fase Inicial pelo teste “t” de Student
Índice
Grupo I N=10 (Autoligável)
Grupo II N=9 (Convencional)
Diferença
t P média (mm) dp
média (mm) Dp
Fleming7 11,02 3,88 5,09 2,90 5,93 3,631 0,002*
Little19 5,22 2,04 2,39 0,94 2,83 3,779 0,002*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
Pode-se verificar na tabela 3 que em ambos os grupos (autoligáveis e
convencionais) houve uma diminuição do grau de apinhamento entre os tempos T2
e T3 indicando uma melhora significativa do alinhamento inferior.
38 ARTIGO
Tabela 3 – Média e desvio padrão dos dois grupos, e resultado da Análise de Variância e o Teste de Tukey para a comparação entre os três tempos.
Tipo de Braquete Índice
T1(Inicial) T2 (180 dias) T3 (ao término
do alinhamento, 600 dias)
média (mm)
dp média (mm)
Dp média (mm)
Dp
Autoligável N = 10
Little19 5,22 a 2,04 2,58 b 1,23 1,21 c 0,95
Fleming7 11,02 a 3,88 5,38 b 2,15 1,73 c 1,04
Convencional N = 9
Little19 2,39 a 0,94 0,31 b 0,38 0,08 b 0,16
Fleming7 5,32 a 2,67 1,42 b 0,84 0,36 c 0,43
Tempos com letras minúsculas diferentes dentro do mesmo grupo e índice possuem diferença estatisticamente significante entre si
0
2
4
6
8
10
12
Little Fleming Little Fleming
Autoligável Controle
mm
PRÉ
6 meses
19 meses
Gráfico 1 – Média dos dois grupos nos três tempos.
Para a comparação entre os dois grupos das variações ocorridas nas três
fases (T1, T2 e T3) utilizou-se o teste “t” de Student, que revelou uma diferença
estatística significante na redução do apinhamento inferior para a fase T2-T3 e T1-
T3 utilizando os dois índices. Em contrapartida, observou-se que não houve
diferença estatisticamente significante entre os dois grupos com relação à
Inicial
180 dias
600 dias
39 ARTIGO
efetividade da correção do apinhamento inferior utilizando os dois índices na fase
T1-T2.
Tabela 4– Comparação entre os dois grupos das variações ocorridas nas três fases pelo teste “t” de Student.
Índice Variação
Autoligável N = 10
Convencional N = 9
dif.
T P
Média (mm)
dp Média (mm)
Dp
Little19
T2 - T1 -2,64 1,93 -2,08 0,74 0,56 -0,816 0,427ns
T3 - T2 -1,37 0,97 -0,24 0,26 1,13 -3,373 0,004*
T3 - T1 -4,00 1,99 -2,31 0,88 1,69 -2,331 0,033*
Fleming7
T2 - T1 -5,64 2,69 -3,90 2,09 1,74 -1,535 0,144ns
T3 - T2 -3,64 2,04 -1,06 0,76 2,58 -3,552 0,003*
T3 - T1 -9,29 3,87 -4,96 2,65 4,32 -2,764 0,014*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns – diferença estatisticamente não significante
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
T2 - T1 T3 - T2 T3 - T1 T2 - T1 T3 - T2 T3 - T1
Little Fleming
mm Autoligado
Controle
Gráfico 2 – Média e desvio padrão das variações ocorridas entre as fases nos dois grupos estudados.
40 ARTIGO
3.4 DISCUSSÃO
Nos últimos anos os braquetes autoligáveis tem recebido uma maior atenção
na prática ortodôntica, devido ao crescente uso deste mecanismo de autoligação.
Por este motivo suscitaram-se muitas discussões entre os profissionais clínicos e
pesquisadores1,2,12,13,14. Os braquetes autoligáveis têm sido apresentados como um
diferencial para o ortodontista que procura oferecer um tratamento de excelência em
menor tempo possível e com número minimo de consultas5,12.
Alguns trabalhos relatam que umas das principais vantagens dos braquetes
autoligáveis é o baixo atrito entre o braquete e o arco, evitando assim a excessiva
vestibularização dos dentes anteriores, durante o nivelamento, em casos sem
extrações5,13,18. Além disso, o atrito que ocorre durante o movimento dentário pela
mecânica de deslize pode ser influenciado por diversos fatores como: composição
do braquete e do fio, secção do fio, tipo de amarração e distância
interbraquetes15,17,18.
Este estudo possui uma amostra de dezenove indivíduos (grupo I = 10 e
grupo II = 9), enquanto que na maioria dos estudos analisados na literatura, o
número de indivíduos é superior a vinte pacientes para cada grupo 7,9,21,22,24,25. Um
aspecto importante é expor o tamanho da amostra, para que a pesquisa tenha
qualidade metodológica, ou seja, a determinação da mesma é parte fundamental de
qualquer pesquisa clínica. Inúmeros fatores influenciaram negativamente o tamanho
da amostra a ser utilizada nesta pesquisa, como a desistência do tratamento (3
pacientes), mudança de cidade (1 paciente) e falta de colaboração do paciente (2
pacientes). Vários estudos relataram ausência de credibilidade dos resultados
devido ao pequeno tamanho da amostra e ao baixo poder do teste para detectar
diferenças clinicamente importantes23. Em função deste fato, o cálculo amostral
deste estudo foi baseado em um trabalho realizado por Pandis et al. (2011)26, no
qual relataram que para determinar o tamanho da amostra, fórmulas que confrontam
os seguintes valores é necessárias: estimar o número de indivíduos do grupo
controle e do grupo com a nova intervenção terapêutica, além de calcular a
probabilidade de cometer erros estatísticos conhecidos como erro alfa (geralmente
definida em 0,05) e beta (geramente fixado em 0,20). Nota-se que após a aplicação
da fórmula proposta por Pandis et al.26, assumindo os dados já citados
anteriormente onde a confiabilidade é de 95% (α=0,05) e o poder do teste de 80% (1
41 ARTIGO
– β), chegou-se à conclusão que o tamanho da amostra necessária seria de dez
pacientes para cada grupo em estudo, totalizando vinte pacientes. Não obstante
uma amostra de tamanho maior seja desejável, o número de pacientes utilizados
neste estudo é suficiente para conceder confiabilidade aos resultados encontrados.
Ressalta-se que o presente estudo analisou pacientes que não foram submetidos a
extrações dentárias com o objetivo de se obterem informações relativas à eficiência
do alinhamento inferior, utilizando dois sistemas de braquetes: autoligáveis e
convencionais.
No sentido de avaliar o erro do método, Houston (1983)16 sugeriu que as
medições fossem realizadas duas vezes. Neste estudo, foram medidos novamente
todos os modelos de estudos dos 19 pacientes, com intervalo de 45 dias após a
primeira medição. Segundo Houston (1983)16, o maior número de erros casuais
acontece pela dificuldade de identificação de certos pontos. De uma forma geral, os
erros casuais neste trabalho foram bastante reduzidos para os índices de
irregularidade de Little19 e Fleming7. O maior significado dos erros casuais refere-se
ao seu poder de aumentar o desvio padrão das medidas obtidas. Como os erros
casuais para as variáveis em estudo foram pequenos, conclui-se que os desvios
padrões encontrados para eles sejam realmente o reflexo da variabilidade das
medidas em questão.
O índice de irregularidade de Little19 (1975) foi escolhido para avaliar o
apinhamento inferior em modelos de gesso, por ser altamente reproduzível e
confiável, e por ser o índice mais utilizado nos artigos relativos a apinhamento
anteroinferior, encontrados na literatura21,22,24,25. Portanto, por meio deste índice,
tornou-se possível quantificar nesta pesquisa a severidade do apinhamento
anteroinferior inicial, após 180 dias de nivelamento e também ao término do
nivelamento (arco retangular 0.019” x 0.025” de aço). Com o intuito de agregar valor
ao presente trabalho, foi também acrescentado o índice de irregularidade de
Fleming7 (2009), no qual a principal característica é a de considerar não apenas os 5
pontos de contatos proximais dos dentes anteriores como também considerar outros
6 valores, totalizando 11 pontos de contatos anatômicos (de mesial de primeiro
molar inferior direito a mesial de primeiro molar inferior esquerdo).
Para verificar a compatibilidade dos dois grupos, foi realizado o teste “t” de
Student na fase inicial do tratamento por meio do qual foi verificado, uma diferença
estatisticamente significante quanto aos índices de Fleming7 (2009) e Little19 (1975)
42 ARTIGO
para o apinhamento inferior. De acordo com o índice de Fleming, a média inicial para
o grupo autoligável foi de 11,02 mm, enquanto que para o grupo tratado com
aparelho convencional a média inicial foi de 5,09 mm. Com relação ao índice de
Little, notou-se uma média inicial de 5,22 mm no grupo autoligável e de 2,39 mm no
grupo convencional. Esta diferença pode ser atribuída ao maior apinhamento inferior
nos casos tratados com os braquetes autoligáveis, embora os trabalhos encontrados
na literatura constatam não haver diferença significante na média inicial de
apinhamento entre os dois grupos7,21,22.
A comparação entre os dois grupos em relação à correção do apinhamento
após 180 dias de tratamento, obtida neste trabalho foi 2,64 mm para o grupo I e 2,08
mm para o grupo II de acordo com o índice de irregularidade de Little. Já no índice
de Fleming a redução foi de 5,64 mm para o grupo I e 3,9 mm para o grupo II, sendo
que não houve diferença estatisticamente significante na eficiência do alinhamento
inferior durante esta fase. Estes resultados foram semelhantes aos encontrados por
outros pesquisadores7,9,21. Contrariando estes resultados, Pandis et al.25 notaram
uma maior taxa de alinhamento para o sistema Damon, ou seja, pacientes com
apinhamento moderado (índice de irregularidade <5) foram 2,7 vezes mais rápido do
que os convencionais (P<0,05), e pacientes com apinhamento severo foram 1,37
vezes mais rápido em comparação aos aparelhos convencionais, porém
estatisticamente sem diferença significante. Os autores concluíram que o braquete
autoligável teve efeito mais rápido no alinhamento em alguns casos, porém este
dados encontrados tiveram pequena importância clínica.
Quando a fase do final do alinhamento (T1 para T3) foi avaliada, esta
revelou uma diferença significante na correção do apinhamento de 4,00 mm para o
grupo I e 2,31 mm para o grupo II, de acordo com o índice de Little. Já para o índice
de Fleming, o valor obtido foi de 9,29 mm para o sistema autoligável e de 4,96 mm
para o grupo controle, indicando que mesmo durante a utilização do arco 0.019” x
0.025” de aço o grupo I apresentava um apinhamento leve (índice de Little 1,21mm e
índice de Fleming 1,73mm). Este apinhamento final pode ser atribuído à dificuldade
que o operador teve durante a colocação dos fios retangulares após o término da
segunda fase (T2 – 180 dias), aduzindo que a troca do arco poderia ser feita num
período maior que oito semanas, principalmente no grupo I onde a amostra
apresentava um apinhamento maior em relação ao grupo controle. Embora o
sistema autoligável e convencional tenha apresentado diferença estatística na
43 ARTIGO
correção do apinhamento inferior nas fases T1 para T3 (índice de Little 1,69 mm e
índice de 4,32 mm) e T2 para T3 (índice de Little 1,13 mm e índice de Fleming
2,58mm), isto pode ser justificado devido à diferença inicial do apinhamento inferior
do grupo I com o grupo II, discordando dos resultados evidenciados por Scott et al.27
e Dibiase et al6. Contudo, é possível que resultados mais abrangentes e
consistentes sobre a eficiência dos braquetes autoligáveis e convencionais no
alinhamento inferior, que possuam compatibilidade dos dois grupos em relação ao
apinhamento inicial, complementem esta pesquisa a fim de contribuir para o correto
emprego desses aparelhos.
Várias investigações têm analisado a hipótese de que o tratamento com
autoligadura proporciona uma maior eficiência em termos de duração do tratamento
e o número de visitas, além da redução no tempo de consultas20,29. Um tratamento
mais rápido com menos visitas ao consultório seria claramente uma vantagem do
ponto de vista dos pacientes e também teria melhor relação custo-benefício.
Harradine (2001)12, comparou a eficiência dos braquetes autoligáveis e constatou
uma redução média de quatro meses no tempo de tratamento ativo de 23,5 para
19,4 meses e uma redução média de quatro visitas durante o tratamento ativo de 16
para 12. Já em outro estudo realizado por Eberting et al10 , encontraram uma
redução média no tempo de tratamento de 5 meses (de 30 para 23) e sete consultas
(de 28 para 21) para os casos de Damon SL em comparação com a ligadura
convencional. No entanto, no presente estudo, observou-se que esta redução no
tempo de tratamento não ocorreu durante a fase inicial de alinhamento ( primeiros
180 dias), concordando com os estudos realizados por Fleming et al.7,9 e Ong et al.24,
que não encontraram diferenças estatisticamente significantes na eficiência do
alinhamento inferior.
Miles et al.22, conduziram dois estudos diferentes, com protocolos similares,
em que compararam as variáveis de tratamento entre braquetes convencionais e
autoligáveis. No primeiro estudo, compararam o sistema autoligável Damon 2 com o
sistema de braquetes convencionais (Victory, 3M), onde em um dos lados da arcada
inferior foi colado o braquete Damon 2 e no outro, o convencional. O índice de
irregularidade foi medido para cada metade da arcada no ínicio, dez semanas
depois do primeiro arco, e mais dez semanas após a mudança para o segundo arco.
Os autores concluíram que o braquete convencional atingiu um menor índice de
irregularidade que o sistema autoligável. No presente estudo, observou-se após 180
44 ARTIGO
dias de alinhamento, que não houve diferença estatisticamente significante na
irregularidade entre os dois grupos, ou seja, ambos os sistemas demonstraram
similar eficiência durante o alinhamento inicial, concordando com os dados
encontrados no segundo estudo , conduzido por Miles et al.21.
No entanto é indispensável salientar que a maioria dos estudos que mostrou
um excelente desempenho dos autoligáveis em comparação ao sistema
convencional trata-se de estudos in vitro5. Os estudos recentes sobre a eficiência da
correção do apinhamento inferior, utilizando braquete autoligável, têm mostrado
resultados menos animadores4,6,7,9,24,27. Além disso, atribuir a rapidez do
alinhamento ao braquete não parece admissível, porque quem nivela os dentes são
os fios e não os braquetes. Assim, pode-se afirmar que o sistema de braquetes
autoligáveis não permite o desenvolvimento de plano de tratamento mais rápido ou
mais eficiente do que os sistemas de braquetes convencionais. Deve ser ressaltado
que o sistema de braquetes autoligáveis é mais uma opcão de acessórios no arsenal
do Ortodontista, sendo que sua escolha deve ser baseada na habilidade e na
experiência de cada profissional, e não na promessa de obter resultados mais
eficientes.
Cabe aqui salientar que outros trabalhos com maior amostragem podem ser
requeridos para aferir e comparar com os resultados do presente trabalho.
Obviamente, os resultados angariados neste estudo, utilizando os braquetes e o
sistema de troca dos arcos ortodônticos, não devem ser extrapolados para outros
trabalhos. Além disso, deve-se salientar que pesquisas com um maior tempo de
acompanhamento podem ser requeridas, a fim de contribuir para o correto emprego
do aparelho autoligável, pois a evidência científica existente parece não suportar a
idéia de que o sistema de braquetes autoligáveis efetivamente sejam mais eficazes
na correção do apinhamento dentário no arco inferior.
3.5 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos e na metodologia utilizada no presente
estudo, pode-se concluir que:
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na correção
do apinhamento inferior durante a fase inicial do alinhamento inferior (180 dias),
45 ARTIGO
independente do tipo de braquete utilizado (autoligável ou convencional).
Na fase T2(180 dias) para T3 (ao término do alinhamento, 600dias) houve
diferença estatisticamente significante.
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4 CONCLUSÃO
50 CONCLUSÃO
4 CONCLUSÃO
É importante ressaltar que a confiabilidade em tais sistemas de tratamento
ortodôntico carece ainda de mais comprovações científicas. Pelo menos no que diz
respeito aos aparelhos autoligáveis em relação ao alinhamento do arco inferior, o
presente trabalho concluiu que ambos os mecanismos foram competentes na
correção do apinhamento inferior, mesmo obtendo diferença estatística significante
na fase T2(180dias) para T3(ao término do alinhamento, 600 dias).
Sendo assim, os braquetes autoligáveis ainda não demonstraram
superioridade mecânica em relação aos sistemas convencionais, de forma a
justificar seu maior custo. Além disso, ainda necessita executar mais estudos para
avaliar a estabilidade dos tratamentos a longo prazo com uso deste mecanismo.
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APÊNDICE
57 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participação na pesquisa intititulada “Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e convencionais na correção do apinhamento inferior em pacientes tr atados ortodonticamente sem extração” (de acordo com a Resolução 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde). Eu,________________________________________________________________, RG nº___________________, livremente, consinto em participar da pesquisa “Avaliação da eficiência de braquetes autoligáveis e convencionais na correção do apinhamento inferior em pacientes trata dos ortodonticamente sem extração” sob responsabilidade do prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, docente da Universidade do Paraná, localizada à Av. Paris, 675, Jardim Piza, Londrina/PR. Objetivo da pesquisa: Esse trabalho vai fornecer embasamento teórico para o clínico poder empregar esses braquetes autoligáveis com embasamento científico, o que vai beneficiar diretamente os pacientes com necessidades ortodônticas. . Procedimentos que serão necessários: A pesquisa será conduzida da seguinte maneira: a) Inicialmente, será realizada um exame clínico com o objetivo de obter
informações sobre a saúde geral e odontológica do paciente. b) Para esse estudo será necessário a utilização de modelos de gesso em três
tempos, T1 (inicial), T2 (depois 180 dias) e T3 (ao término do alinhamento, com o fio retangular 0.019” x 0.025” de aço, 600 dias). Os pacientes foram selecionados a partir dos arquivos do Mestrado em Odontologia, área de concentração ortodontia da UNOPAR.
c) Nos modelos de gesso será aferida a mensuração do grau de apinhamento inferior por meio de um paquímetro digital da marca Mitutoyo Digimatic Caliper (Sul Americana Ltda., Susano, SP-Brasil) com pontas modificadas.
Privacidade: Os dados individualizados serão confidenciais. Os resultados coletivos serão divulgados apenas em eventos e revistas científicos e não é possível a sua identificação. Benefícios: As informações obtidas nesta pesquisa poderão ser úteis cientificamente e de ajuda para todos, porém não será oferecida nenhuma compensação financeira pela participação no estudo. Riscos: Não existem riscos associados a este estudo pois os modelos de gesso empregados nessa pesquisa fazem parte da documentação de rotina dos pacientes ortodônticos. Além disso, a moldagem não acarreta riscos para os pacientes. Desistência: Será possível desistir a qualquer momento deste estudo, sem qualquer conseqüência. O(a) senhor(a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa que considerar necessário e de se recusar a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. Contato com os pesquisadores: Uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será guardada
58 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
juntamente com a documentação do paciente no arquivo da UNOPAR e você ficará com outra cópia do documento. Caso haja necessidade de esclarecimento de dúvidas ou reclamações procure os responsáveis pelo estudo Diego Augusto Gaspar Ribeiro e Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, na Faculdade de odontologia da UNOPAR, avenida Paris, número 675, Jardim Piza, Londrina-PR. Declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa .
Londrina, _____ de ______________ de ________.
___________________________ Assinatura do entrevistado
ANEXO
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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