I
Aus der Klinik und Poliklinik für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Innenstadt der
Ludwig-Maximilians-Universität München
Direktor: Prof. Dr. med. K. Friese
Die letzte Lebensphase auf einer Palliativstation
Eine retrospektive Untersuchung von 294 gynäkologisch-onkologischen
Patientinnen in den Jahren 1996-2001
Dissertation
zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin
an der Medizinischen Fakultät
der Ludwig-Maximilians-Universität zu München
Vorgelegt von
Swantje Hansen
aus Hamburg
2008
II
Mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität München
Berichterstatter: Prof. Dr. Harald Sommer
Mitberichterstatter: Prof. Dr. Gian Domenico Borasio
Priv. Doz. Dr. Dr. Fuat Oduncu M.A., E.M.B.
Mitbetreuung durch
den promovierten Mitarbeiter:
Dekan: Prof. Dr. med. D. Reinhardt
Tag der mündlichen Prüfung: 24.04.2008
III
Für meine Eltern
1
Inhaltsverzeichnis
1. Zielsetzung
2. Einleitung
2.1. Einführung in das Hospizwesen und die internationale und
nationale Entwicklung im historischen Kontext
2.1.1. Der Hospizgedanke im historischen Kontext
2.1.2. Hospizangebote
2.1.3. Internationale Entwicklung
2.1.4. Entwicklung in Deutschland
2.1.5. Die Palliativstation St. Johannes von Gott, München
2.2. Definition und Grundsätze der Palliativmedizin
2.3. Symptome und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin und
Hospizarbeit
2.3.1. Schmerz
2.3.2. Obstipation
2.3.3. Übelkeit und Erbrechen
2.3.4. Dyspnoe
3. Methodik
3.1. Datenerhebung
3.2. Datenauswertung
4. Ergebnisse (1996-2001)
4.1. Allgemeine Hospizdaten
4.1.1.1. Aufnahmen Gesamt
4.1.1.2. Aufnahmen anteilig gynäkologisch
4.1.2.1. Entlassungen Gesamt
4.1.2.2. Entlassungen anteilig gynäkologisch
4.1.3.1. Todesfälle Gesamt
4.1.3.2. Todesfälle anteilig gynäkologisch
4.1.4. Todesursachen allgemein
4.2. Patientinnenbezogene Daten
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6
6
6
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12
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19
19
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25
25
25
26
26
27
27
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29
30
2
4.2.1. Persönliche Patientinnendaten
4.2.1.1. Nationalität
4.2.1.2. Konfession
4.2.1.3. Beruf
4.2.1.4. Familienstand
4.2.1.5. Kinder
4.2.1.6. Bisherige Versorgung
4.2.1.7. Patientin kommt von
4.2.2. Tumordaten
4.2.2.1. Karzinomart
4.2.2.2. TNM-Klassifikation
4.2.2.3. Alter bei Erstdiagnose
4.2.2.4. Histologie
4.2.2.5. Rezeptoren Mamma
4.2.2.6. Primärtherapie
4.2.2.7. Second-line Therapie
4.2.2.8. Third-line Therapie
4.2.2.9. Todesursache
4.2.2.10. Alter bei Tod
4.2.3. Patientinnenbezogene Hospizdaten
4.2.3.1. Aufenthaltsdauer
4.2.3.2. Orientierung bei Aufnahme
4.2.3.3. Mobilität bei Aufnahme
4.2.3.4. Diagnosen bei Aufnahme
4.2.3.5. Symptome bei Aufnahme
4.2.3.6. Karnofsky-Index
4.2.3.7. Akzeptanz
4.2.3.8. Hauptsymptome während Aufenthalt
4.2.3.9. Diagnostik
4.2.3.10. Supportive Therapie
4.2.3.11. Invasive Therapie
4.2.3.12. Begleitende Therapie
4.2.3.13. Ernährung
4.2.3.14. Ausscheidung
4.2.3.15. Seelsorge
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86
87
88
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3
4.2.3.16. Familieneinbindung
4.2.3.17. Medikamente
4.2.3.18. Medikamente 24 Std. vor dem Tod
4.2.3.19. Anwesende bei Tod
4.2.3.20. Sterbeart
5. Diskussion
5.1. Zeitpunkt des Beginns der palliativmedizinischen Betreuung und
Auseinandersetzung mit dem Tod
5.2. Unsicherheit in der Abgrenzung der Palliativmedizin von der
aktiven Sterbehilfe
5.3. Bewertung der erhobenen Daten und Unterschiede zu klinischem
Vorgehen
5.4. Forschung und Dokumentation
5.5. Aus- und Weiterbildung - Sterbeaufklärung
5.6. Entwicklung der Palliativmedizin im stationären und ambulanten
Bereich
5.7. Finanzierung
6. Zusammenfassung
7. Literaturverzeichnis
8. Erhebungsbogen
9. Danksagung
10. Lebenslauf
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101
104
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124
4
Lass mich nicht bitten, vor Gefahr bewahrt zu werden,
sondern ihr furchtlos zu begegnen,
lass mich nicht das Ende der Schmerzen erflehen,
sondern das Herz, das sie besiegt,
lass mich auf dem Kampffeld des Lebens
nicht nach Verbündeten suchen,
sondern nach meiner eigenen Stärke,
lass mich nicht in Sorge und Furcht nach Rettung rufen,
sondern hoffen, dass ich Geduld habe,
bis meine Freiheit errungen ist, gewähre mir,
dass ich kein Feigling sei, der deine Gnade
nur im Erfolg erkennt;
lass mich aber den Halt deiner Hand fühlen,
wenn ich versage.
Tagore
5
1. Zielsetzung
In der vorliegenden Arbeit werden die letzten Lebenstage und -wochen von 294
gynäkologischen Patientinnen auf einer Palliativstation betrachtet. Es stellte sich die Frage,
an welcher gynäkologischen Neoplasie die Patientinnen erkrankt waren und welche
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen an den Patientinnen während der
Erkrankung und speziell in den letzten Lebenstagen auf der Palliativstation durchgeführt
worden waren. Des Weiteren wird betrachtet, woran die Patientinnen verstarben, wie die
subjektive Qualität des Versterbens der Patientinnen war und ob die Familien der
Sterbenskranken an der Betreuung beteiligt waren.
Aus der Sammlung der auf der Palliativstation erhobenen Daten und den daraus
abgeleiteten Ergebnissen soll im Vergleich mit Daten aus der Klinik Bad Trissl
(Promotionsarbeit von Dr. Stefan Gastroph, Universitäts-Frauenklinik Maistraße der
Ludwig-Maximilians Universität München) vor dem Hintergrund der aktuellen
internationalen Literatur eine Bewertung stattfinden.
Es ergeben sich folgende Ziele dieser Arbeit:
1. Die unterschiedlichen diagnostischen und therapeutischen Ansätze der
Palliativmedizin und der kurativen Medizin sind aufzuzeigen und die Problemfelder
darzustellen.
2. Der Umgang und die Auseinandersetzung der Gesellschaft mit Krankheit und Tod
unter besonderer Berücksichtigung des medizinischen Personals sind
herauszuarbeiten und daraus Verbesserungsmöglichkeiten herzuleiten.
3. Bestehende Unsicherheiten in der Abgrenzung der Palliativmedizin von der aktiven
Sterbehilfe seitens des medizinischen Personals sind darzustellen.
4. Ein weiteres Hauptaugenmerk dieser Arbeit liegt auf dem Stand der Forschung und
der Ausbildung des medizinischen Personals.
5. Die Inanspruchnahme und die Effektivität der derzeitigen Betreuungssituation
sollen über eine Analyse des palliativen Versorgungssystems bestimmt werden.
Die Ergebnisse dieser Arbeit sollen ein Beitrag sein für die wachsende Bedeutung der
Palliativmedizin in Deutschland.
6
2. Einleitung
Im ersten Abschnitt der vorliegenden Arbeit wird zunächst eine Einführung in das
Hospizwesen und die internationale und nationale Entwicklung im historischen Kontext
erfolgen. Ein besonderes Augenmerk wird auf die Palliativstation St. Johannes von Gott
der Barmherzigen Brüder in München gelegt, in der die Datenerhebung dieser Arbeit
stattgefunden hat. Anschließend wird die Palliativmedizin definiert und deren Grundsätze
werden dargestellt. Es folgt ein Kapitel über Symptome und Symptomkontrolle in der
Palliativmedizin.
Im zweiten Abschnitt wird die Methodik dieser Arbeit und im dritten Abschnitt werden die
erhobenen Daten dargestellt.
Der vierte Abschnitt beinhaltet die Diskussion.
Ein letzter Abschnitt stellt eine Zusammenfassung des Sachverhaltes dar.
Ein Literaturverzeichnis und der Erhebungsbogen befinden sich im Anhang.
2.1. Einführung in das Hospizwesen und die internationale und nationale
Entwicklung im historischen Kontext
2.1.1. Der Hospizgedanke im historischen Kontext
Der Name Hospiz leitet sich von dem lateinischen Wort „hospicium“ ab und bedeutet
„Herberge“. Die Geschichte der Hospize lässt sich auf den Beginn des Christentums im
römischen Reich zurückführen. Im 4. Jahrhundert n. Chr. übernahmen christliche Orden
die Leitung dieser Hospize. Aufnahme fanden alle Menschen unabhängig von ihrer
Herkunft oder Religion. Hospize waren überall in Europa zu finden. Reisende wurden
versorgt mit Essen und einem Schlafplatz, oft auch mit medizinischer Hilfe und Pflege
(häufig waren sie Hospiz und Hospital zugleich). Im Mittelalter bildeten sich einige
Hospitalorden. Mit der Reformation und der Schließung vieler Klöster verlor sich jedoch
allmählich auch die Hospizidee (24). Vornehmlich im 19. Jahrhundert wurde der
Hospizgedanke wieder aufgegriffen. Madame Jeanne Garnier aus Lyon gründete ein
Hospiz, auch Calvaire genannt. Ihr wird auch zugeschrieben, das Wort „Hospiz“ zum
ersten Mal ausschließlich mit der Betreuung und Begleitung Sterbender in Zusammenhang
gebracht zu haben (64).
7
Industrialisierung und Urbanisierung führten dazu, dass großfamiliäre Verbunde im 20.
Jahrhundert verloren gegangen sind. Diese Auflösung, aber auch persönliche Ängste
führen dazu, dass Menschen sich gegen das Sterben zu Hause entscheiden. So begründeten
Teilnehmer einer Umfrage, warum der Wunsch nach einem Ende in heimischer Umgebung
zum Teil verschwiegen wird, wie folgt: Angst vor Einsamkeit, vor Schmerzen und vor der
Belastung von Angehörigen (35). Die moderne Hospizbewegung versucht diese Ängste zu
mildern und einem Isolationsgefühl entgegenzuwirken.
Zu Beginn des letzten Jahrhunderts starben in Deutschland fast alle Menschen zu Hause,
dort, wo sie auch gelebt hatten, in einer vertrauten Umgebung. Die Konfrontation mit
Sterben, Tod und Trauer war durch die tägliche Begegnung in Familie und Nachbarschaft
gegeben. Man konnte auf Rituale zurückgreifen, die den Betroffenen und den Angehörigen
bei der Begleitung Unterstützung gewährten, den Weg aus diesem Leben zu gehen. Sie
nahmen bewusst wahr, dass der eigene Tod bevorstand (5). Im Laufe des 20. Jahrhunderts
verlagerte sich das Sterben durch Industrialisierung und Urbanisierung in die Klinik.
"Sterben ist zu einem einsamen, isolierten Prozess außerhalb der Gemeinschaft der
Mitmenschen geworden" (26). Es entstanden Schrecken und Mystik, wo Beistand und
Hilfe nötig gewesen wären. Heute sind uns Rituale zur Bewältigung von Sterben, Tod und
Trauer größtenteils verloren gegangen.
Betrachten wir den Arztberuf im historischen Kontext, so war eine wesentliche Aufgabe
des Berufsstandes, im Augenblick des Versterbens der Patienten anwesend zu sein. Bis
Ende des 19. Jahrhunderts zählte es nicht zu den ärztlichen Aufgaben, den Eintritt des
Todes zu verhindern. Entsprechend dem medizinischen Entwicklungsstand war dies auch
nur selten möglich. Der Arzt war ein Begleiter des Sterbenden, der Symptome lindern
sollte und die trauernde Familie während und nach dem Versterben des Angehörigen
betreute. Die medizinische Entwicklung mit ihren diagnostischen und therapeutischen
Möglichkeiten ließ jedoch die Herausforderung und Hoffnung, den Tod zu besiegen,
ständig wachsen (84).
Die Palliativmedizin entwickelte sich aus der Hospizbewegung als eine medizinische
Fachrichtung. Im Gegensatz zur kurativen Medizin, die das Ziel der Heilung von
Erkrankungen hat, konzentriert sich die Palliativmedizin auf die Linderung von
Symptomen und die Verbesserung der Lebensqualität, wenn die Lebenserwartung kurz ist.
Die dem Patienten verbleibende Zeit soll so angenehm wie möglich gestaltet werden, eine
Lebensverlängerung wird nicht mehr angestrebt. Die Behandlung der Grunderkrankung hat
zu diesem fortgeschrittenen Zeitpunkt bereits stattgefunden oder ist nicht mehr möglich
(9). Die Dauer der für den Patienten verbleibenden Zeit ist dabei nicht ausschlaggebend.
8
Aufgrund der Alters- und Gesellschaftsstruktur in Deutschland gerät die Palliativmedizin
zusehends in den Vordergrund: Im Jahre 2020 werden ca. 8 Mrd. Menschen auf diesem
Planeten leben. In Deutschland wird sich das zahlenmäßige Verhältnis zwischen älteren
und jüngeren Menschen in den nächsten Jahrzehnten erheblich verschieben. Im Jahr 2050
wird- nach der neuesten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes-
die Hälfte der Bevölkerung älter als 48 Jahre und ein Drittel 60 Jahre oder älter sein (70).
Durch die Zunahme der allgemeinen Lebenserwartung nimmt seit Anfang des 20.
Jahrhunderts auch die absolute Zahl der Malignomfälle zu. Während um 1920 der Anteil
der krebsbedingten Todesfälle noch bei etwa 3-5 % lag, ist er bis in die Gegenwart auf ca.
25-30% angestiegen. Damit sind Tumorerkrankungen die zweithäufigste Todesursache
(70). In den Ländern der westlichen Welt ist mit einer weiteren Zunahme der
Tumorerkrankungen zu rechnen (11). Gemessen an diesen Zahlen ist die Anzahl der
Patienten, die außerhalb eines Krankenhauses, speziell in einem Hospiz oder einer
Palliativstation sterben, mit 3-4% sehr gering (39).
2.1.2. Hospizangebote
Auf der Suche nach Gemeinsamkeiten, die das Essentielle eines Hospizangebotes
ausmachen, stößt man nach JC Student auf fünf Grundelemente von Qualitätsmerkmalen
(73):
Hospizkonzept
1) Der sterbende Mensch und seine Angehörigen (im weitesten Sinne) sind
gemeinsame Adressaten des Hospizes. Im Unterschied zum herkömmlichen
Gesundheitswesen zentrieren sich die Hospize um die Wünsche der sterbenden
Menschen und deren Angehörige.
2) Die Betroffenen werden durch ein interdisziplinär arbeitendes Team von
Fachleuten unterstützt. Diesem Team gehören mindestens ein Arzt, Pflegekräfte,
Sozialarbeiter und Seelsorger an.
3) Freiwillige Helferinnen und Helfer werden in die Arbeit des Hospizes einbezogen.
Sie repräsentieren das Element „Normalität“ im Hospiz. Sie tun ganz Alltägliches.
4) Das Hospizteam verfügt über spezielle Kenntnisse und Erfahrungen in der
lindernden (palliativen) Therapie. Eine der häufigsten Ursachen für
Selbsttötungsabsichten sterbender Menschen liegt darin, dass der Schwerstkranke
unter quälenden Schmerzen leidet oder diese fürchtet.
9
5) Hospize gewährleisten Kontinuität der Betreuung. Es ist rund um die Uhr ein
kompetenter Mitarbeiter anzutreffen.
Für die weltweite Hospizbewegung ist die Vielfalt der Formen charakteristisch. Im
Folgenden nimmt die Verfasserin eine Grobeinteilung vor.
Die Hospizinitiativen
Die Hospizinitiativen stellen die zahlenmäßig größte Gruppe dar. Es existieren keine
genauen Zahlen, doch es wird geschätzt, dass es an die tausend Initiativen in Deutschland
gibt, die in der Sterbebegleitung tätig sind. Diese Initiativen werden vor allen Dingen von
ehrenamtlichen Mitarbeitern getragen, die die Hospizidee durch Öffentlichkeitsarbeit, aber
auch durch Begleitung sterbender Menschen und deren Angehörige in die Gesellschaft
tragen. Sie selbst leisten keinen Pflegedienst, sondern gewährleisten eine ausreichende
Präsenz, entlasten die Angehörigen, stehen aber auch für eine kritisch distanzierte
Bewertung.
Die ambulanten Hospize
Ambulante Pflegedienste sind Voraussetzung für die häusliche Betreuung schwerkranker
Patienten. Um sich als solche Institution verstehen zu können, müssen folgende Kriterien
erfüllt sein:
- Ein 24-Stunden-Bereitschaftsdienst muss gewährleistet sein.
- Das Team der Helfer muss über gute Kenntnisse, Erfahrungen und Möglichkeiten
der Symptomkontrolle (insbesondere der Schmerztherapie) verfügen.
- Für die Familie müssen ausreichend Entlastungsangebote bereitstehen.
- Sie verfügen in der Regel über ein Team von Haupt- und Ehrenamtlichen.
Die stationären Hospize (Palliativstationen)
In Deutschland haben sich stationäre Hospize in zwei Formen entwickelt. Es gibt sie als
Sonderstation in einem Akutkrankenhaus. In der Regel werden diese als Palliativstationen
bezeichnet. Es existieren aber auch unabhängige stationäre Hospize.
Aufgenommen werden Patienten, die wegen einer inkurablen fortgeschrittenen Erkrankung
mit Symptomen wie z.B. Schmerzen oder psychosozialen Problemen einer
Krankenhausbehandlung bedürfen. Ziel der Behandlung ist die Entlassung in die häusliche
Umgebung mit ausreichender Symptomkontrolle (40). Zumeist entsprechen die
Palliativstationen in der Struktur einer Krankenhausstation. Dennoch ist es das Ziel, eine
10
familiäre Atmosphäre zu schaffen. So ist die Raumgestaltung von dieser Zielvorstellung
gekennzeichnet. Wie auf einer Krankenhausstation verfügen Palliativstationen über eine
ständige Präsenz von Pflegern und Ärzten. Ein großer Teil der Patienten findet bis zum
Tod ein letztes Zuhause.
Die unabhängigen stationären Hospize haben palliativmedizinisch geschulte Pflegekräfte.
Sie werden durch freiwillige Helfer unterstützt. Die Hausärzte der Patienten oder
niedergelassene Ärzte, die mit dem stationären Hospiz kooperieren, übernehmen oftmals
die medizinische Versorgung.
Tageshospiz
Tageshospize sind in der Regel teilstationäre Hospize, die oftmals einem stationären
Hospiz oder einer Palliativstation zugeordnet sind. Sie können jedoch auch als
eigenständige Institution betrieben werden. Ihre Aufgabe ist es, mit einer
palliativmedizinischen Versorgung anzufangen, um den schwerkranken Menschen und
deren Angehörigen ein möglichst langes Leben zu Hause zu ermöglichen. Dabei ist das
Ziel, eine stationäre Aufnahme zu vermeiden oder einen stationären Aufenthalt zu
verkürzen. Zwei Modelle sind zu unterscheiden. Während sich bei einem die Institutionen
mehr den psychosozialen Aufgaben (Krankheitsbewältigungsstrategien,
Beschäftigungstherapie etc.) widmen, bieten bei dem anderen die Institutionen zusätzlich
Physiotherapie, Symptomkontrolle und ein medizinisches Angebot mit kompetenter
Schmerztherapie an (40). Die ärztliche Betreuung erfolgt überwiegend über die Hausärzte.
Tageshospize sind in Deutschland erst im Entstehen.
Hospiz
Von einem Hospiz im engeren Sinne wird erst dann gesprochen, wenn alle fünf
Grundelemente der Qualitätsmerkmale erfüllt sind (s. o. Hospizkonzept). Hospize sind
unabhängige Häuser, die in der Regel über eine eigenständige Organisationsstruktur
verfügen. Aufgenommen werden schwerstkranke und sterbende Menschen, die durch eine
inkurable und weit fortgeschrittene Erkrankung eine begrenzte Lebenserwartung haben.
Eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus ist bei diesen Menschen nicht mehr
erforderlich und eine ambulante Betreuung nicht möglich. Meist wird die ärztliche
Betreuung durch niedergelassene Ärzte sichergestellt (38).
11
2.1.3. Internationale Entwicklung
Die moderne Hospizbewegung des 20. Jahrhunderts führt ihr Verständnis von Hospizarbeit
auf die mittelalterlichen Hospize und Hospitäler zurück. In der neueren Zeit nahm die
Hospizbewegung zunächst nicht in Deutschland, sondern international ihren Anfang. Im
Folgenden wird ein kurzer Überblick über die internationale Entwicklung gegeben.
Das erste moderne Hospiz (Our Lady´s Hospice) wurde im Jahre 1879 in Dublin von der
irischen Nonne Mary Aikenhead und der von ihr mit gegründeten Schwesternschaft, der
irischen Sisters of Charity in Dublin eröffnet. Die Nonnen gaben ihrem Haus den Namen
„Hospiz“, um deutlich zu machen, dass der Tod nicht Endstation ist, sondern nur ein
Durchgang. Ziel war es, den Armen und Leidenden zu helfen und zu dienen (19).
1967 eröffnete die englische Ärztin und Sozialarbeiterin Cicely Saunders in einem Vorort
von London das St. Christopher´s Hospice. Cicely Saunders war die erste, die auf dem
Gebiet der Schmerzbekämpfung intensiv forschte (6). Der Hospice Information Service
registrierte in Großbritannien im Jahr 2000 über 230 Hospize und Palliativstationen, 339
Konsiliardienste in Krankenhäusern und über 400 Hausbetreuungsdienste und 232
Tageseinrichtungen (Day Care Center). In Großbritannien kommen, bezogen auf eine
Millionen Einwohner, 53 stationäre Palliativbetten und 6,8 ambulante Dienste - im
Vergleich zu anderen europäischen Ländern mit Abstand die meisten (61). Der
Schwerpunkt der Betreuung liegt in England auf der Versorgung des Patienten in seinem
häuslichen Umfeld.
Zwischen der amerikanischen Hospizentwicklung und der Engländerin Saunders besteht
ein enger Zusammenhang. Ein Vortrag von Cicely Saunders veranlasste Florence Wald
(ehemalige Leiterin der Yale-University of Nursing) und Reverend Edward Dobihal
(Professor für Klinikseelsorge und Leiter des seelsorgerischen Dienstes des Yale-New
Haven Hospitals) 1974 das erste amerikanische Hospiz in New Haven zu gründen. Die
erste ärztliche Leiterin wurde Dr. Sylvia Lack, die vom St. Christopher´s Hospice dorthin
wechselte (15). Bereits drei Jahre nach der Gründung des ersten Hospizes in New Haven
wurde der nationale Dachverband „National Hospice Organisation“ gegründet. Heute gibt
es in Amerika etwa 2000 Hospizinitiativen, die überwiegend im ambulanten Bereich tätig
sind.
1975 prägte der kanadische Urologe Balfour Mount den Begriff „palliativ“, als er den
„Palliative Care Service“ am Royal Victoria Hospital in Montreal, Canada, gründete (64).
Parallel zu der aufkommenden Hospizbewegung veröffentlichte die Schweizer Ärztin und
Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross 1969 ihr Aufsehen erregendes Buch „On Death and
12
Dying“ (Interviews mit Sterbenden) in den USA. Sie beschreibt darin die seelischen
Mechanismen und den intrapsychischen Umgang von Menschen mit ihren Gefühlen im
Angesicht des bevorstehenden Todes.
Kübler-Ross unterscheidet fünf verschiedene Phasen, die Menschen dabei durchleben –
nicht linear und nicht jeder Mensch gleich, einzelne Phasen teils wiederholend oder
überspringend (45):
- Phase 1: Nicht-wahr-haben-wollen und Isolierung
- Phase 2: Zorn
- Phase 3: Verhandeln
- Phase 4: Depression
- Phase 5: Zustimmung
Durch ihre Arbeiten gelang es, einen Einblick in die Gefühlswelt Todkranker zu nehmen.
Sie schuf damit die Möglichkeit, sich besser einfühlen und Sterbende verstehen zu können.
Gleichzeitig legte sie den Grundstein für eine Intensivierung der Sterbeforschung, der
Thanatologie.
Ausgehend von England verbreitete sich die Hospizidee in Europa vor allem in Irland,
Norwegen und der Schweiz. Hospizinitiativen und Hospizeinrichtungen gibt es heute in
über 40 Ländern. Außer in den angloamerikanischen Ländern gründeten sie sich u.a. in
Skandinavien, Südafrika, Neuseeland, Frankreich, Italien, Japan und neuerdings auch in
Polen und in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion.
2.1.4. Entwicklung in Deutschland
In Deutschland hat die Entwicklung der Palliativmedizin gegenüber Großbritannien
wesentlich verzögert begonnen (Tab.1, (40)).
Tab.1: Palliativstationen/ Hospize Deutschland – Großbritannien
Deutschland Großbritannien
1967 - 1
1980 - › 50
1985 1 (1/0) › 100
1990 6 (3/3) › 145
1995/96 58 (28/30) › 200
2000 152 (65/87) › 230
In Klammern: 1. Zahl: Palliativstationen, 2. Zahl: Hospize
13
Erst in den 90er Jahren kam es in Deutschland zu einem Anstieg der ambulanten Dienste,
Palliativstationen und Hospize (Abb. 1).
Die Hospizbewegung in Deutschland war von Beginn an durch Vorurteile belastet. Die
Gründe erschließen sich, wenn die deutsche Geschichte vor und nach dem zweiten
Weltkrieg genauer betrachtet wird. Vor allem in der damals ausgeübten staatlichen Praxis
der Euthanasie und in der Verwendung des negativ besetzten Begriffes der „Sterbeklinik“
liegen Gründe für einen kritischen Umgang. Ein 1971 gesendeter Dokumentarfilm von
Jesuitenpater Reinhold Iblacker „Noch 16 Tage... eine Sterbeklinik in London“ verstärkte
zunächst das Misstrauen der deutschen Bevölkerung gegenüber der Hospizidee. Der Film
zeigte das St. Christopher´s Hospice in London und berichtete von der Idee, Institutionen
zur Sterbebegleitung einzurichten. Zu diesem Zeitpunkt war in Deutschland jedoch bereits
im Vorfeld eine Euthanasie-Diskussion in Gang gekommen. Man missverstand das Projekt
als Absonderung Schwerstkranker.
In den letzten Jahren entstanden große Organisationen, die das Thema „Sterbebegleitung“
und „Sterben in Würde“ zum Programm erhoben und dies öffentlich diskutierten. So
konnten sich der Hospizgedanke und die Palliativmedizin auch in Deutschland allmählich
durchsetzen.
Seit der Gründung einer ersten Palliativstation 1983 in Köln wurden bis 1990 zunächst nur
zwei weitere Palliativstationen eröffnet. Ab 1990 gab es einen stetigen Anstieg dieser
Einrichtungen (60). Innerhalb der letzten Jahre hat sich das Angebot ambulanter und
stationärer Einrichtungen vervielfacht. Während im Jahr 1990 nur drei stationäre Hospize
und drei Palliativstationen existierten, ist die Zahl im Jahr 2007 auf 142 stationäre Hospize
und 126 Palliativstationen angestiegen. Erst in den letzten Jahren kam es, parallel zur
Entwicklung im stationären Bereich, zu einer deutlichen Zunahme der ambulanten Dienste.
Konnte 1990 noch kein ambulanter Dienste verzeichnet werden, waren es 2007 bereits
1079 (Abb.1; (60)).
451
611
10421079
30 65140142
2887 116126
0
200
400
600
800
1000
1200
Amb. Hospizdienste Stationäre Hospize Palliativstationen
1990
1996
2000
2005
2007
Abb.1: Entwicklung der Hospizeinrichtungen in Deutschland 1996-2007
14
Der folgende Abschnitt gibt einen Überblick über die Hospizentwicklung in Deutschland
und versucht, eine aktuelle Bestandsaufnahme vorzunehmen. Es werden einzelne
Initiativen oder Einrichtungen hervorgehoben, die speziell in der deutschen Geschichte
herausragen oder einen Beleg für die Vielfältigkeit der Initiativen in diesem Bereich
darstellen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es in Deutschland weder einheitliche Inhalte
und Standards für Hospizinitiativen gibt noch eine Dachorganisation – vergleichbar dem
englischen "Hospice Information Service" oder der amerikanischen "National Hospice
Organisation" -, die eine zentrale Erfassung vornimmt oder verbindlich ist.
Der eigentliche Beginn der Verbreitung der Hospizidee in Deutschland ist in Köln
anzusiedeln. Dort wurde im Jahre 1983 eine palliative Modellstation mit fünf Betten (als
Teil einer Station der Chirurgischen Universitätsklinik) gegründet. Initiator dieses
Modellprojektes war Pfarrer H.R. Zielinski. 1992 zog die Station in das neu errichtete Dr.
Mildred Scheel Haus um, ein Geschenk der Deutschen Krebshilfe e.V., und verfügte von
nun an über 15 Betten. Die „Dr. Mildred Scheel Akademie“, ebenfalls eine Initiative der
Deutschen Krebshilfe e.V., bietet Personen, die mit Krebskranken und Sterbenden arbeiten,
ein umfassendes Aus- und Weiterbildungsangebot,. Sie kann derzeit als bedeutendste
nationale Einrichtung bezeichnet werden, die kompetent und umfassend für alle
Berufsgruppen, Laienhelfer und Angehörige Trainings- und Ausbildungseinheiten anbietet
(33).
Das Altersheim „Haus Hörn“ in Aachen wurde 1986 um das „Hospiz Haus Hörn“
erweitert. Gründer waren der katholische Priester Dr. Paul Türks und seine Mitbrüder des
„Oratorium des hl. Philipp Neri“. Es war das erste Hospiz in Deutschland, das den Mut
aufbrachte, sich auch namentlich so zu nennen.
Im Laufe der Jahre haben sich zahlreiche Hospizinitiativen und palliativmedizinische
Einrichtungen etabliert. Im Jahr 1988 wurde die Deutsche Hospizhilfe e.V. gegründet. Sie
arbeitet überregional, unterhält keine eigenen Hospizinitiativen oder –einrichtungen, steht
aber bei Neugründungen sowie Betroffenen und deren sozialem Umfeld beratend zur Seite.
Eine bundesweite Interessenvertretung gründete sich 1992 mit der
Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz zur Förderung von ambulanten, teilstationären und
stationären Hospizen und Palliativmedizin e.V. Mit dem Zusammenschluss aller 16
Landesarbeitsgemeinschaften in der BAG Hospiz im Jahr 2000 wurde auf überregionaler
Ebene ein wichtiger Schritt in Richtung dieses Netzwerkes getan (58).
Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin wurde 1994 ins Leben gerufen. Die
Gesellschaft stellt sich die Aufgabe, alle medizinischen Berufsgruppen zur gemeinsamen
15
Arbeit zu vereinen. In diesem Rahmen werden unter anderem Aus- und
Fortbildungsveranstaltungen angeboten.
Im Mai 1996 wurde in München die Deutsche Hospiz Stiftung durch den Malteserorden
gegründet. Die Stiftung hat sich zum Ziel gesetzt, die Hospizarbeit finanziell zu
unterstützen und die Hospizidee in die Öffentlichkeit zu tragen.
Der erste Lehrstuhl für Palliativmedizin wurde im Herbst 1999 an der Universität Bonn
eingerichtet. Es folgten die Universitäten Köln, Aachen, München und Göttingen. Ein
weiterer ist in Jena geplant. 8 von 36 medizinischen Fakultäten verfügen über eine
Palliativstation.
2.1.5. Die Palliativstation St. Johannes von Gott, München
Im Folgenden wird die Einrichtung "Palliativstation St. Johannes von Gott am
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder München Nymphenburg - Klinische Einrichtung
für palliative Medizin“ vorgestellt. Diese Einrichtung war der Kooperationspartner für die
vorliegende Arbeit.
Anfang 1991 nahm die „Palliativstation St. Johannes von Gott“ am Krankenhaus der
Barmherzigen Brüder in München als erste und bis Herbst 1997 einzige bayerische
Einrichtung für palliative Medizin ihre Arbeit auf, zunächst mit 10 Betten in einer
renovierten Station des Krankenhauses. Der Caritasverband der Erzdiözese München
übernahm die Trägerschaft der ambulanten Arbeit, der Malteser Hilfsdienst half bei der
Schulung ehrenamtlicher Hospizhelfer und die „Barmherzigen Schwestern vom heiligen
Vinzenz von Paul“ übernahmen die Pflegedienstleitung. Seit Mai 1993 besteht das neu
gestaltete Stationsgebäude mit 25 Betten.
Die Palliativstation St. Johannes von Gott ist als eine eigenständige Fachabteilung
eingegliedert in das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in München. Das stationäre
Angebot wird durch das ambulante des Ambulanten Hospizes der Caritas ergänzt.
Die 25 Betten der Palliativstation werden nach folgenden Kriterien belegt (34):
- Aufnahme finden Patienten mit fortgeschrittenem, nicht mehr heilbarem
Tumorleiden, HIV-Erkrankungen oder anderen schweren Krankheitsbildern (z.B.
aus dem neurologischen Spektrum), deren Lebenserwartung sechs Monate nicht
überschreitet.
- Es liegen Symptome vor, die eine Krankenhausbehandlung erforderlich machen;
rein pflegerische oder soziale Probleme stellen keinen Aufnahmegrund dar.
16
- Die Patienten wissen über ihre Erkrankung und deren Stadium Bescheid, ebenso
über die Inhalte und Zielrichtung der palliativen Behandlung und erklären sich
damit einverstanden.
Auf einen Patienten kommen 1,3 Pflegekräfte. Unabhängig vom Krankenhaus hat das
Pflegepersonal eine eigene Pflegedienstleitung. Neben Krankenschwestern und -pflegern
arbeiten auf der Station AltenpflegerInnen und KrankenpflegehelferInnen. Die
regelmäßige Mitarbeit dreier Barmherziger Schwestern wurde abgelöst durch 3-4 indische
Schwestern der Sisters of the Destitudes, eine karitativ tätige Frauengemeinschaft. Ergänzt
wird das Team durch Praktikanten und Hospizhelfer.
Die Palliativstation wird durch den Internisten Dr. Binsack geleitet. Dieser war zuvor
mehrere Jahre in der Onkologie tätig und hospitierte in englischen Hospizen. Unterstützt
wird er von zwei weiteren Internistinnen, Frau Dr. Roller und Frau Dr. Petersen.
Eine Sozialarbeiterin ist für alle sozialen Probleme, die sich für Patienten und Angehörige
während des stationären Aufenthaltes ergeben, zuständig. Zu ihrem Aufgabengebiet
gehören (2):
- Organisation von Entlassungen
- Beratung und Unterstützung von Angehörigen in sozialen Fragen
- Unterstützung des Patienten bei der Regelung letzter Angelegenheiten
- Klärung der finanziellen Situation
- Unterstützung bei der Klärung familiärer Probleme
- Vermittlung von Hospizhelfern
- Beratung der Angehörigen nach dem Tode des Patienten
Katholische und evangelische Seelsorge sind ein integraler Bestandteil der
Patientenversorgung. Auf der Palliativstation wird sie vom Prior des Hauses und
Gesamtleiter der Palliativstation St. Johannes von Gott Pater Leodegar Klinger ausgeübt.
Die Patienten geben bei Aufnahme an, ob sie seelsorgerische Betreuung wünschen. Anders
als auf anderen Stationen, ist Pater Leodegar oft auch Ansprechpartner für die
Angehörigen.
An mindestens zwei Vormittagen pro Woche kommt die Musiktherapeutin und
Psychologin.
Eine Malerin und Graphikerin arbeitet mit den Patienten auf der Station oder auch über den
ambulanten Dienst zu Hause.
Im Oktober 2004 wurde das Konzept durch den Träger Barmherzige Brüder, unterstützt
durch den Malteser Hilfsdienst, um das Johannes-Hospiz mit 12 Betten erweitert.
17
2.2. Definition und Grundsätze der Palliativmedizin
Verschiedenste Kriterien dienen dazu, medizinisches Handeln zu erläutern, zu
differenzieren und zu kategorisieren. Zwei davon sind die Unterscheidung in die kurative
und die palliative Medizin. Als kurativ wird die Medizin betrachtet, die sich der Heilung
von Krankheiten widmet, als palliativ diejenige, die Krankheiten und deren Symptome
lindert. Im Nachfolgenden wird ein Überblick über die Palliativmedizin gegeben.
Das lateinische Wort „pallium“ bedeutet „der Mantel“. Ebenso wie ein schützender,
wärmender Mantel soll die Palliativmedizin für Wohlbefinden und Beschwerdefreiheit
während einer Erkrankung oder des Sterbeprozesses sorgen. Nicht mehr die Heilung oder
die langfristige Besserung stehen im Vordergrund, sondern die Linderung von Symptomen.
Die Palliativmedizin scheint auf den ersten Blick eine neue Fachdisziplin zu sein, deren
Wurzeln im England der 60er Jahre zu finden sind. Blickt man jedoch auf die erste Hälfte
des 20. Jahrhundert zurück, war Palliation das Hauptziel des Arztes, denn oft konnte er
viele Erkrankungen nicht heilen.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte im Jahr 2002 Palliativmedizin wie
folgt: „Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer
progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung
zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf kurative Behandlung anspricht und die
Beherrschung der Schmerzen, anderer Krankheitsbeschwerden, psychologischer, sozialer
und spiritueller Probleme höchste Priorität besitzt“ (31).
Die Definition der EAPC (European Association for Palliative Care) aus dem Jahre 2003
lautet ähnlich: „Palliativmedizin ist die angemessene medizinische Versorgung von
Patienten mit fortgeschrittenen und progredienten Erkrankungen, bei denen die
Behandlung auf die Lebensqualität zentriert ist und die eine begrenzte Lebenserwartung
haben (obwohl die Lebenserwartung gelegentlich mehrere Jahre betragen kann).
Palliativmedizin schließt die Berücksichtigung der Bedürfnisse der Familie vor und nach
dem Tod des Patienten ein“ (49).
Die Deutsche Gesellschaft der Palliativmedizin (DGP) entwickelte eine eigene Definition.
Sie entspricht im Wesentlichen der WHO-Definition, ist aber wesentlich kürzer:
„Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten
und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das
Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist“ (22).
Unter Palliativtherapie versteht man „die antineoplastische Therapie, die bei fehlendem
kurativen Ansatz Einfluss auf die Tumorerkrankung selbst nimmt“ (38). Davon zu
18
unterscheiden ist die Supportivtherapie. Sie ist die Vermeidung oder Therapie
tumorbedingter Nebenwirkungen oder Komplikationen.
Wie bereits erwähnt, ist es das Ziel der Palliativmedizin, eine Verbesserung der
Lebensqualität zu erreichen. Dazu gehören folgende Inhalte und Prinzipien (40):
1) Physische Aspekte
Medikamentöse Symptomkontrolle (z.B. bei Schmerz, Dyspnoe, Nausea, Emesis,
Obstipation, Obstruktion, Verwirrtheit, terminalem Rasseln)
Entscheidung für oder gegen Flüssigkeitssubstitution in der Terminalphase
Interventionelle Therapie (z.B. Stents, Lasertherapie)
Physiotherapie (Lymphödembehandlung, Krankengymnastik)
2) Psychische, soziale und spirituelle Aspekte
Berücksichtigung der psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse des Patienten, der
Angehörigen und des Behandlungsteams sowohl bei der Krankheit als auch beim Sterben
und in der Zeit danach
3) Intensive Auseinandersetzung mit speziellen Fragen der Kommunikation und Ethik
Arzt- und Patientenbeziehung
Selbstbestimmung des Patienten
Grenzen der Behandlung (z.B. Chemotherapie, Strahlentherapie, Therapieabbruch)
Sterbehilfe und Sterbebeistand
19
2.3. Symptome und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin und
Hospizarbeit
Die Symptomkontrolle ist das Behandlungsziel in der Palliativmedizin.
Tumorschmerzpatienten leiden in der Regel an mehreren Symptomen gleichzeitig. Im
Vordergrund steht meistens die Behandlung von Schmerzen (Tab.2, (81)).
Tab.2: Prevalent symptoms of advanced cancer patients
Pain 84% Constipation 52%
Easy fatigue 69% Early satiety 51%
Weakness 66% Dyspnea 50%
Anorexia 66% Weight loss 50%
Lack of energy 61% Cough 49%
Dry mouth 57% Anxiety 48%
Zu erwähnen sind des Weiteren psychologische, kulturelle, soziale und spirituelle
Probleme (85). In Anlehnung an Woodruff wird daher auch vom „total suffering“ des
Patienten gesprochen. Das palliativmedizinische Gesamtkonzept berücksichtigt alle
Symptome und Verstärkungsfaktoren (63).
Im Folgenden Abschnitt werden die häufigsten Symptome und ihre Behandlungen
dargestellt.
2.3.1. Schmerz
Von allen Symptomen, die eine Tumorerkrankung begleiten können, ist der Tumorschmerz
eines der am meisten gefürchteten. Liegt die Schmerzprävalenz in einem frühen
Tumorstadium bei einem 1/3, so beträgt sie in fortgeschrittenen Stadien bereits mehr als
70% (88). Vor der Behandlung von Tumorschmerzen sollte die Schmerzursache geklärt
werden. Auch wenn in den meisten Fällen als Hauptursache der Tumorschmerz zugrunde
liegt, müssen weitere Ursachen ausgeschlossen werden. Neben tumorbedingten Ursachen
kommen therapiebedingte, tumorassoziierte und tumorunabhängige Ursachen in Frage
(Tab.3, (46)). Zudem ist es möglich, dass bei einem Patienten verschiedene
Schmerzsyndrome gleichzeitig vorliegen. Akute Schmerzen können in chronische
Schmerzen übergehen oder auch nebeneinander bestehen (7; 78).
20
Tab.3: Schmerzursachen
Tumorbedingt (60-90%)
- Knochen-/ Weichteilinfiltration
- Kompression und Infiltration von Nerven, Blut- und Lymphgefäßen
- Lymphödem mit konsekutiver Durchblutungsstörung
- Tumornekrose an Schleimhäuten mit Ulzerationen und Perforation
- Ausbildung eines Hirnödems Therapiebedingt (10-25%)
- Operation (Nervenläsionen, Vernarbungen, Ödem, Phantomschmerz)
- Radiatio (Fibrose, Neuropathie, Mukositis, Osteoradionekrose)
- Chemotherapie (Entzündung, Paravasat, Mukositis, Neuropathie) Tumorassoziiert (5-20%)
- paraneoplastisches Syndrom
- Zosterneuralgie, Pilzinfektion
- Venenthrombose
Tumorunabhängig (3-10%)
- Migräne
- Spannungskopfschmerz
- Arthritis
Bei Schmerzen können die häufigen psychosozialen Begleitumstände einer chronischen
Erkrankung wie beispielsweise Angst, Schlafstörungen, Depression, Trauer oder soziale
Isolation die individuelle Schmerzwahrnehmung verstärken, sodass selbst ohne
Krankheitsprogredienz die Schmerzintensität zunehmen kann (34).
Eine befriedigende Schmerztherapie muss sich daher um eine allumfassende
Symptomkontrolle bemühen. Nichtpharmakologische Maßnahmen der Krankenpflege, der
physikalischen Therapie oder der psychosozialen sowie spirituellen Begleitung können die
palliativmedizinische Symptomkontrolle unterstützen. Das Ziel einer
Tumorschmerztherapie ist die Schmerzreduktion bei minimalen Nebenwirkungen. Sie soll
so effektiv wie möglich und nur so invasiv wie nötig sein.
Man unterscheidet die kausale von der symptomatischen Therapie. Unter kausaler
Therapie versteht man die Bestrahlung, Hormon- oder Chemotherapie. Unter
symptomatischer Therapie die enterale, parenterale oder rückenmarksnahe
Pharmakotherapie, Nervenblockaden, neuroablative und neurostimulatorische Verfahren,
Psychotherapie und Physiotherapie.
In der kausalen, analgetischen Therapie stellt vor allem die Strahlentherapie eine
wirkungsvolle Option dar. Unabhängig von der Tumorhistologie kann sie bei Schmerzen,
die unter Bewegung und Belastung auftreten, bei 70-80% der Patienten zu einer
Schmerzlinderung führen (44). Zusätzlich dazu hat sie einen positiven Effekt auf die
Stabilität des Achsenskeletts. Dagegen ist die Indikation für eine Chemo- und
21
Hormontherapie unter analgetischen Gesichtspunkten nur wenig gesichert. Dieses wurde
bisher nur selten in Studien als Erfolgskriterium untersucht.
Bei der symptomatischen Therapie ist bei der Wahl der Medikamente nicht das
Krankheitsstadium ausschlaggebend, sondern die subjektiv empfundene Schwere der
Schmerzen seitens des Patienten (10). 1986 gab die Weltgesundheitsorganisation (WHO)
das so genannte WHO-Stufenschema zur Therapie von Tumorschmerzen heraus (Tab.4,
(86)). Seitdem wurden diese Empfehlungen in mehreren großen Studien überprüft und
gelten heute als Grundlage der Tumorschmerztherapie. Starke Opiode wie Morphin sind
die Eckpfeiler der Schmerztherapie.
Tab.4: WHO–3-Stufen-Schema
WHO-Therapiestufe Schmerzintensität Medikation
Stufe 1 Leicht bis mäßig Nichtopiode
Stufe 2 Mäßig bis stark Nichtopiode + mittelstarke Opioide
Stufe 3 Stark bis sehr stark Nichtopioide + starke Opioide
Antidepressiva und Antikonvulsiva stellen eine weitere Möglichkeit der Therapie dar.
Bei Kenntnis der Schmerzursache und sachgerechter Wahl der systemischen Analgetika
können Tumorschmerzen in mehr als 80% der Fälle effektiv behandelt werden (74). Als
Begleiterscheinung können bei der Therapie mit starken Opioiden schwerwiegende
Nebenwirkungen auftreten. Es kommt hauptsächlich zu Obstipation, Übelkeit und
Sedierung, in selteneren Fällen zu Verwirrtheit und Halluzinationen.
2.3.2. Obstipation
Neben Schmerzen ist die Obstipation eines der häufigsten Symptome bei Patienten mit
einer fortgeschrittenen Krebserkrankung (52%) (81). Meist wird die Obstipation durch
direkte Einflüsse der Tumorerkrankung ausgelöst, oft in Verbindung mit
Medikamentennebenwirkungen. Die Symptome hängen von der Höhe der Obstruktion ab
(Magen-, Dünndarm-, Dickdarmniveau). Durch eine verlängerte Verweildauer der Fäzes
im Darm droht bei einer nicht behandelten Obstipation eine Darmparalyse bis hin zum
paralytische Ileus mit Miserere. Zuweilen liegen psychologische Gründe vor, die mit
Gefühlen von Scham und dem Verlust der Privatsphäre bei Patienten zusammenhängen
(10).
Ca. 3-5% der Patienten leiden in den letzten Lebenstagen und –wochen unter einem
mechanischen oder paralytischen Ileus. Auch eine Kombination aus beidem ist möglich.
22
Besonders betroffen sind Patienten mit einem Ovarialkarzinom (25-40%) und kolorektalen
Karzinomen (8; 10). An den meisten durch Medikamente bedingten Komplikationen sind
Opioide und ihre Nebenwirkungen beteiligt (75; 77).
Therapeutisch werden bei Obstruktion aufweichende oder stimulierende Laxantien
gegeben. Beim mechanischen Ileus ist in vielen Fällen ein operatives Vorgehen aufgrund
einer inoperablen Situation nicht mehr möglich. Alternativ müssen die Symptome dann
medikamentös behandelt werden (z.B. durch Antiemetika, Analgetika, antisekretorische
Medikamente oder Steroide) (8; 10).
2.3.3. Übelkeit und Erbrechen
Bei 40-70% der Patienten mit einem weit fortgeschrittenen Tumorstadium gehören
Übelkeit und Erbrechen zu den häufigsten gastrointestinalen Symptomen. Jüngere
Patienten unter 65 Jahren sind häufiger betroffen als ältere, Frauen häufiger als Männer
(8). Circa 30% aller auf Opioide neu eingestellten Patienten verspüren Übelkeit während
der ersten Behandlungswoche (10).
Ebenso wie in der Schmerztherapie hat die kausaltherapeutische Behandlung Priorität. Als
Antiemetika stehen unterschiedliche Medikamente zur Verfügung, die über eine
Antagonisierung im ZNS oder der Peripherie, je nach Ursache und der klinischen
Situation, ihre Wirkung entfalten (8; 10). Übelkeit, hervorgerufen durch gastrointestinale
Obstruktion, der so genannte mechanische Ileus, stellt eine besondere Form dar (s.o.). Bei
unstillbarem Erbrechen sind eine nasogastrale Ablaufsonde oder eine PEG in Erwägung zu
ziehen (12).
2.3.4. Dyspnoe
Kulturgeschichtlich ist die Luft mit dem Leben gleichgesetzt („Odem einhauchen“). Das
mag erklären, dass die Angst zu ersticken besonderer therapeutischer Aufmerksamkeit
bedarf. Dyspnoe ist ein häufiges Symptom bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen
(50%) (81). Die Ursachen können pulmonaler (z.B. durch Pleuraerguss, Lymphangiosis
carcinomatosa), kardialer (z.B. durch Linksherzinsuffizienz) oder gemischter (z.B. durch
Anämie, Aszites, Schmerzen) Genese sein. In vielen Fällen geht die Dyspnoe mit einer
respiratorischen Insuffizienz einher (10).
Auch hier gilt, dass eine kausale Therapie Vorrang vor symptomatischer Behandlung
haben sollte. Die Effektivität der medikamentösen Einflüsse ist begrenzt und kann im
23
Einzelfall nicht vorhergesagt werden (79). Die Anwendung von Antibiotika ist aufgrund
des fraglichen Benefit umstritten (30; 44). Bei einer akuten Infektion hängt die Be-
handlung vom stabilen Zustand des inkurablen Patienten ab und ist obligatorisch. Anders
dagegen verhält es sich bei terminal Kranken, bei denen Symptome mit palliativen
Maßnahmen beherrschbar sind und eingreifende Therapien nicht mehr indiziert sind (78).
Als begleitende nichtmedikamentöse Maßnahme kann die Sauerstoffgabe Erleichterung
bringen, die jedoch bei Patienten eine psychische Abhängigkeit entwickeln kann und daher
nicht eine Reflexantwort auf äußere Atemnot sein sollte (13). Des Weiteren ist eine
spezielle Atemgymnastik und psychosoziale Begleitung hilfreich. In der Terminalphase
kommt es häufig zu einem atemsynchronen Rasseln, da der Patient aus zunehmender
muskulärer Schwäche und Bewusstseinsstörung die Sekrete nicht mehr abhusten oder
schlucken kann. Dies ist besonders für Angehörige und Betreuer sehr belastend, während
es vermutlich vom Patienten selbst nicht mehr in dieser Form wahrgenommen wird.
Bewährt haben sich hier die Gabe eines Anticholinergikums und die Lagerung in
aufrechter Position. Gelegentlich ist eine nasopharyngeale oder oropharyngeale Absaugung
nicht vermeidbar (13).
24
3. Methodik
3.1. Datenerhebung
Um die Daten der zwischen dem 01.01.1996 und 31.12.2001 auf der Palliativstation St.
Johannes von Gott des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in München gestorbenen
gynäkologischen Patientinnen eruieren zu können, wurden die Aufnahme- und
Entlassbücher der Palliativstation herangezogen. Von den somit ermittelten 316
Patientinnen wurden anschließend die Akten aus den Archiven herausgesucht. 21 Akten
waren nicht auffindbar, 1 Akte war unvollständig und ging nicht in die Auswertung ein.
Für die Betrachtung verblieben 294 zu analysierende Patientinnen.
Zur Datenerhebung wurde eine Computermaske verwendet, die von der Universitäts-
Frauenklinik Maistraße der Ludwig-Maximilians-Universität München und der Verfasserin
vor Akteneinsicht entworfen und während der Datenerfassung überarbeitet wurde (siehe
folgende Seite). Dabei wurden alle Daten zur Person, zur Diagnose, zur jeweiligen
Behandlung vor und während des Hospizaufenthaltes und zum Sterbeprozess
dokumentiert.
3.2. Datenauswertung
Die Datenerhebung war im Januar 2003 abgeschlossen.
Bei der Auswertung der Daten wurde vorwiegend tabellarisch, summarisch und
Durchschnittswerte ermittelnd vorgegangen.
Zur Datenerfassung wurde das Programm Access von Microsoft in der Version von 1997
verwendet.
Für die Auswertung der Daten und für das Erstellen des vorliegenden Textes wurden
zunächst die Programme Excel und Word aus dem Microsoft Office Programm in der
Version von 1998 benutzt. Im Verlauf der Auswertung wurden die Versionen der oben
genannten Programme von 2003 verwendet.
25
4. Ergebnisse (1996-2001)
4.1. Allgemeine Hospizdaten
Im folgenden Ergebnisteil werden allgemeine Hospizdaten präsentiert. Sie beziehen sich
auf alle Patienten, die in den Jahren 1996-2001 mit unterschiedlichen Erkrankungen auf
der Palliativstation aufgenommen wurden. Wieder aufgenommene Patienten sind dabei
eingeschlossen.
Vergleichend wird jeweils der Anteil der untersuchten gynäkologischen Patientinnen
gegenüber gestellt.
4.1.1.1. Aufnahmen Gesamt
Im Laufe der Jahre kam es zu einer Steigerung der Patientenaufnahmen. Im Jahr 1996
wurden 384 Patienten auf der Palliativstation aufgenommen. Im Jahr 2001 waren es bereits
480 Patienten.
Aufnahmen Gesamt
384 410 435 439 456 480
0
100
200
300
400
500
600
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Jahr
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
26
4.1.1.2. Aufnahmen anteilig gynäkologisch
An den Gesamtaufnahmen auf die Palliativstation gab es eine Schwankungsbreite
bezüglich der anteilig gynäkologischen Aufnahmen. Der geringste Anteil gynäkologischer
Aufnahmen bestand im Jahr 1999 (16,7%). Der höchste Anteil im Jahr 2000 (29,1%).
Aufnahmen anteilig
316 336 341 376 353 410
68 74 94 63 10370
0100200300400500600
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Jahr
An
zah
l d
er
Au
fnah
men
Allgemein ohne Gyn Gyn
4.1.2.1. Entlassungen Gesamt
Die Aufnahme auf der Palliativstation bedeutet nicht zwangsweise, dass die Patienten dort
versterben. Die Gründe für eine Aufnahme können z.B. auch Symptome sein, die eine
Krankenhausbehandlung erforderlich machen, die jedoch nicht absehbar zum Tode führen.
Im Jahr 1998 wurden die wenigsten Patienten (25,9%) wieder von der Palliativstation
entlassen. Die meisten Patienten (48,9%) konnten im Jahr 1996 entlassen werden.
Entlassungen Gesamt
118 122 113128
172
133
0
50
100
150
200
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Jahr
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
27
4.1.2.2. Entlassungen anteilig gynäkologisch
Der Anteil der Patientinnen mit einer gynäkologischen Entlassungsdiagnose an den
Gesamtentlassungen blieb über den Untersuchungszeitraum annähernd gleich (ca.25%).
Lediglich im Jahr 1999 wurden deutlich weniger Patientinnen (16,3%) im Jahr 2000 mehr
Patientinnen (34,3%) von der Palliativstation entlassen.
Entlassungen anteilig
91 98 89 110 128 114
27 24 2418
4419
0
50
100
150
200
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Jahr
An
zah
l d
er
En
tlas
sun
gen
Allgemein ohne Gyn Gyn
4.1.3.1. Todesfälle Gesamt
Bezogen auf die Gesamtaufnahmen verstarben im Jahr 2000 die wenigsten Patienten
(62,2%). Die meisten Todesfälle wurden im Jahr 1998 verzeichnet (74%).
Todesfälle Gesamt
266 288322 311
284
351
050
100150200250300350400
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Jahr
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
28
4.1.3.2. Todesfälle anteilig gynäkologisch
Die Patientinnenanzahl, die an gynäkologischen Malignomen auf der Palliativstation
verstorben sind, variiert anteilig an den Gesamttodesfällen im Jahr 1999 mit der
niedrigsten Anzahl von 14,4% bis zum Jahr 1998 mit der höchsten Anzahl von 21,7%
Todesfällen.
Todesfälle anteilig
225 238 252 266 225300
41 50 70 4559
51
0
100
200
300
400
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Jahr
An
zah
l d
er
To
des
fäll
e
Allgemein ohne Gyn Gyn
29
4.1.4. Todesursachen allgemein
Unter diesem Punkt wurden alle nichtgynäkologischen Grunderkrankungen der Patienten
erfasst, die auf der Palliativstation verstorben sind. Der größte Anteil der Erkrankungen
waren maligne Grunderkrankungen. Der Literatur entsprechend waren die häufigsten
Erkrankungen maligne Tumore des Darmes und der Lunge. Unter „Sonstiges“ waren
neurologische Erkrankungen (z.B. ALS) und HIV eingeschlossen.
Allgemeine Todesursachen
4636
44 38 46 50
3644 33 40
38
60
1937
35 40 34
41
18
2418
2112
20
13
12 3122
15
17
13
1415 14
13
18
12
8
10 13
7
15
15
96
14
6
10
7
75
13
6
8
7
58
5
44
55
3
7
13
6
35
8
5
9
62
1
3
3
28
28
35
34
29
28
8
1
0
50
100
150
200
250
300
350
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Jahr
An
zah
l d
er T
od
esu
rsac
hen
Sonstiges
Schilddrüse
Ösophagus
Haut
Galle
Leber
Blut
Gehirn
Mund/Zunge
Pankreas
Magen
Urologie
Lunge
Darm
30
4.2. Patientinnenbezogene Daten
Im folgenden Ergebnisteil werden die retrospektiven Daten präsentiert, die sich
ausschließlich auf die gynäkologischen Patientinnen beziehen.
4.2.1. Persönliche Patientinnendaten
Die persönlichen Patientinnendaten zeigen die Situation der Frauen vor der Aufnahme auf
die Palliativstation.
4.2.1.1. Nationalität
Der größte Teil der Patientinnen (274 Frauen, 93,2%) kam aus Deutschland. 7 Frauen
(2,38%) hatte die Staatangehörigkeit von Ländern aus Mittel- und Südeuropa (Österreich,
Schweiz, Italien und Portugal), 6 Frauen (2,04%) kamen ursprünglich aus Osteuropa
(Tschechien, Slowakei und Polen), weitere 4 Frauen (1,36%) vom Balkan. 3 Frauen
(1,02%) kamen aus Afghanistan (1) und der Türkei (2).
Nationalität ( n = 294 )
274
7 6 4 3
Deutsch Mittel-/Südeuropa Osteuropa Balkan Sonstige
31
4.2.1.2. Konfession
Der prozentual größte Anteil entfiel erwartungsgemäß mit 178 Patientinnen auf den
römisch-katholischen Glauben (60,54%), gefolgt von 69 Patientinnen (23,42%) mit
evangelischem Glauben. Nur 5 Patientinnen (1,7%) gaben den moslemischen und nur eine
Patientin (0,34%) den jüdischen Glauben an. 31 Frauen (10,53%) erklärten keiner
Glaubensgemeinschaft anzugehören, bei 10 Patientinnen (3,4%) lagen keine Angaben vor.
Konfession ( n = 294 )
17869
5
1 3110
Röm.-kath.
Evangelisch
Islamisch
Jüdisch
Keine
k.A.
4.2.1.3. Beruf
Von 294 Patientinnen waren 130 Angestellte (44,22%), 56 Rentnerinnen (19,05%), 53
Hausfrauen (18,03%), 20 Frauen (6,8%) gaben an Akademikerinnen zu sein. Von 35
Patientinnen (11,9%) waren keine Angaben dokumentiert.
Berufe ( n = 294 )
20
130
53
56
35
Akademikerin
Angestellte
Hausfrau
Rentnerin
k.A.
32
4.2.1.4. Familienstand
Die meisten der Patientinnen lebten in einer Beziehung. 111 Patientinnen waren verheiratet
(37,76%), 12 lebten in einer Lebensgemeinschaft (4,08%). Mit 95 Frauen (32,31%) war
fast ein Drittel der Patientinnen verwitwet. Die übrigen Frauen waren entweder geschieden
(18 Frauen; 6,12%) oder ledig (55 Frauen; 18,71%). Keine Angaben lagen von 3 Frauen
(1,02%) vor.
Familienstand ( n = 294 )
111
95
12
18
553
Verheiratet
Verwitwet
Lebensgefährte
Geschieden
Ledig
k.A.
33
4.2.1.5. Kinder
Auf der Palliativstation wurden überwiegend Frauen betreut, die keine Kinder (88 Frauen;
29,93%) oder nur ein Kind (112 Frauen; 38,1%) hatten. Weitere 64 Frauen (21,77%)
hatten 2 Kinder, 20 Frauen hatten 3 Kinder (6,8%). Nur 4 Patientinnen waren Mütter von
vier Kindern. 6 Frauen (2,04%) hatten keine Angaben gemacht.
Kinder
88
112
64
20
4 6
0
20
40
60
80
100
120
Anzahl der Kinder
An
zah
l d
er P
atie
nti
nn
en n
=29
4
0 1 2 3 4 k.A.
34
4.2.1.6. Bisherige Versorgung
Fast 50% der Frauen (143 Frauen; 47,92%) wurden vor ihrem Tod von Angehörigen oder
Freunden zu Hause gepflegt. Bei 37 Patientinnen (12,58%) haben die Angehörigen/
Freunde in der Pflege Unterstützung von einer Sozialstation bekommen. 42 Frauen
(14,29%) waren bis zur Aufnahme auf der Palliativstation in der Lage sich selbst zu
versorgen. 24 Patientinnen (8,16%) wurde durch eine Sozialstation mitversorgt. 13 Frauen
(4,42%) waren vorher in einem Heim untergebracht. Bei 35 Frauen (11,9%) war die
bisherige Versorgung nicht dokumentiert.
Versorgung bisher ( n = 294 )
143
37 42
2413
35
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Versorgung
An
zah
l
Angehörige/Freunde Angehörige/ Freunde + Sozialstation
Selbst Sozialstation
Heim k.A.
35
4.2.1.7. Patientin kommt von
Über die Hälfte der Patientinnen wurde aus einem Krankenhaus aufgenommen (173
Frauen; 58,84%). Der Umweg, den die Patientin unter Umständen über die Klinik nehmen
musste, weil die Symptome zu Hause nicht mehr ausreichend gelindert werden konnten
und die Palliativstation noch kein Bett frei hatte, ist nicht erfasst worden. 108 Patientinnen
(36,73%) wurden von zu Hause auf die Palliativstation eingeliefert. Erwartungsgemäß
wenige Frauen kamen aus einem Heim (6 Frauen; 2,04%). Bei 7 Frauen (2,38%) lagen
keine Angaben vor.
Patientin kommt von ( n = 294 )
108
173
6 7
zu Hause
Krankenhaus
Heim
k.A.
36
4.2.2. Tumordaten
Die Tumordaten beinhalten Informationen über die gynäkologischen Erkrankungen und
Therapien der untersuchten Patientinnen. Diese beziehen sich ausschließlich auf die Zeit
vor dem palliativmedizinischen Aufenthalt. Vor Beginn der Datenerhebung war zunächst
eine umfassendere Erhebung der Tumordaten geplant. Im Verlauf der Datenerhebung
stellte sich jedoch heraus, dass zahlreiche Parameter in den Akten der Palliativstation nicht
oder nur unvollständig zu eruieren waren. Dies lag im Besonderen an den oft fehlenden
oder unzureichenden Arztbriefen zur Verlegung. Daher konnten die Daten zur Lokalisation
von Metastasen und zum Zeitraum bis zur Progression der Tumorerkrankung nicht erhoben
werden.
4.2.2.1. Karzinomart
Erwartungsgemäß dominierte, anderen Statistiken entsprechend, das Mammakarzinom.
Von 294 Patientinnen lag bei 162 (55,1%) von ihnen ein Mammakarzinom vor. Anders als
in der Literatur beschrieben war die Häufigkeitsverteilung bei dem Ovarial- und
Endometriumkarzinom umgekehrt. Als das zweithäufigste Karzinom stellte sich in dieser
Untersuchung das Ovarialkarzinom heraus (75 Frauen; 25,51%). Erst an dritter Stelle lag
das Endometriumkarzinom (26 Frauen; 8,84%). Es folgte mit 7,14% bei 21 Frauen das
Zervixkarzinom. Das seltene Vulvakarzinom trat bei 6 Frauen (2,04%) auf, das noch
seltenere Vaginalkarzinom bei 4 Frauen (1,36%).
Karzinomarten ( n = 294 )
162
75
26 216 4
0
50
100
150
200
Karzinom
An
zah
l
Mamma
Ovar
Uterus
Zervix
Vulva
Vagina
37
4.2.2.2. TNM-Klassifikation
Die Dokumentation der TNM-Klassifikation bei Erstdiagnose in den zugrunde liegenden
Akten war zum Teil nur sehr unzureichend. Bei einigen Patientinnen lagen zum Teil keine
Angaben oder nur unvollständig dokumentierte vor (zum Teil nur vereinzelte Parameter
der TNM-Klassifikation). Daher wird im Folgenden mangels ausreichender Daten auf eine
grafische Darstellung der Endometrium-, Zervix-, Vulva- und Vaginalkarzinome
verzichtet. Diese Daten werden kurz in Textform dargestellt.
Mammakarzinom
Tumorgröße
Von 162 Patientinnen, die an einem Mammakarzinom erkrankten, diagnostizierte man
dieses bei 26 Frauen (16,05%) im Stadium T1a-c. Bei 38 Frauen (23,46%) im Stadium 2,
bei weiteren 7 Frauen (4,32%) im Stadium 3. Das Stadium 4 wurde bei 25 Patientinnen
(15,43%) diagnostiziert. Bei über einem Drittel der Frauen (66 Frauen, 40,74%) wurden
keine Angaben zur Tumorgröße festgehalten.
TNM Mamma ( T ) n = 162
26
38
7
25
66
0
10
20
30
40
50
60
70
TNM Mamma ( T )
An
zah
l
T1a-c
T2
T3
T4
k.A.
38
Nodalstatus
Bei 42 Frauen (25,93%) der Mammakarzinom-Patientinnen war der Nodalstatus N0, bei
weiteren 38 Frauen (23,46%) N1, bei 8 Patientinnen (4,94%) N2 und bei 1 Patientin
(0,62%) N3. In fast der Hälfte der Akten lagen keine Angaben diesbezüglich vor.
TNM Mamma ( N ) n = 162
42 38
81
73
0
1020
3040
50
6070
80
TNM Mamma ( N )
An
zah
l
N0
N1
N2
N3
k.A.
Metastasen
Bei knapp einem Viertel der Mammakarzinom-Patientinnen lagen zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung keine Metastasen (M0) vor (38 Frauen; 23,46%). 32 Frauen (19,7%) der
Patientinnen hatten bereits das Stadium M1. Zu 92 Frauen (56,79%) lagen keine Angaben
vor.
TNM Mamma ( M ) n = 162
3832
92
0
20
40
60
80
100
TNM Mamma ( M )
An
zah
l M0
M1
k.A.
39
Ovarialkarzinom
Tumorgröße
Von 75 Frauen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankten, diagnostizierte man dieses bei
keiner Frau im Stadium T1a-c oder T4. Bei nur 5 Frauen (6,67%) wurde die Neubildung
im Stadium T2 diagnostiziert. Die höchste Anzahl an Erstdiagnosen stellte man im
Stadium T3 (21 Frauen; 28%). Bei über der Hälfte der Patientinnen (49 Frauen; 65,33%)
lag keine Dokumentation diesbezüglich vor.
TNM Ovar ( T ) n = 75
05
21
0
49
0
10
20
30
40
50
60
TNM Ovar ( T )
An
zah
l
T1a-c
T2
T3
T4
k.A.
40
Nodalstatus
Wie bereits eingangs erläutert war die Dokumentation der Tumordaten zum Teil
mangelhaft. Bei 81,33% (61 Frauen) der Patientinnen ließen sich keine Angaben zum
Nodalstatus eruieren. 8 Frauen (10,67%) hatten den Nodalstatus N0. 6 weitere Patientinnen
(8%) N1.
TNM Ovar ( N ) n = 75
8 60 0
61
0
10
20
30
40
50
60
70
TNM Ovar ( N )
An
zah
l
N0
N1
N2
N3
k.A.
Metastasen
Ähnlich wie bei dem Nodalstatus war die Dokumentation der Metastasen unzureichend.
Bei 55 Frauen (73,33%) lagen keine Angaben vor. Bei 7 Frauen (9,33%) wurden zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Metastasen (M0) gefunden. Bei 13 Patientinnen
(17,33%) lag das Stadium M1 vor.
TNM Ovar ( M ) n = 75
713
55
0
10
20
30
40
50
60
TNM Ovar ( M )
An
zah
l M0
M1
k.A.
41
Endometriumkarzinom
Alle nachfolgenden Daten der TNM-Klassifikation beziehen sich auf 26 Patientinnen mit
einem Endometriumkarzinom.
Tumorgröße
Von 26 Frauen, die an einem Endometriumkarzinom erkrankten, diagnostizierte man
dieses bei 3 Frauen (11,54%) im Stadium T1a-c. Bei 2 Frauen (7,69%) wurde die
Neubildung im Stadium T3 und nur bei einer Patientin (3,85%) im Stadium T4
diagnostiziert. Bei drei Viertel der Patientinnen (20 Frauen; 76,92%) lag keine
Dokumentation diesbezüglich vor.
Nodalstatus
Wie bereits eingangs erläutert war die Dokumentation der Tumordaten zum Teil
mangelhaft. Bei keiner der Patientinnen ließen sich Angaben zum Nodalstatus eruieren.
Metastasen
Bei 15,38% (4 Frauen) der Patientinnen lag ein Metastasenstadium M0 vor. 2 Frauen
(7,69%) hatten das Stadium M1. Bei 20 Patientinnen (76,92%) lagen keine Angaben vor.
42
Zervixkarzinom
Alle nachfolgenden Daten der TNM-Klassifikation beziehen sich auf 21 Patientinnen mit
einem Zervixkarzinom.
Tumorgröße
Von 21 Patientinnen, die an einem Zervixkarzinom erkrankten, diagnostizierte man dieses
bei 2 Frauen (9,52%) im Stadium T1a-c. Bei weiteren 2 Frauen (9,52%) im Stadium 2, bei
einer Frau (4,76%) im Stadium 3. Bei drei Viertel der Frauen (16 Frauen, 76,19%) wurden
keine Angaben zur Tumorgröße festgehalten.
Nodalstatus
Bei 85,71% (18 Frauen) der Patientinnen ließen sich keine Angaben zum Nodalstatus
eruieren. 3 Frauen (14,29%) hatten den Nodalstatus N0.
Metastasen
Ähnlich wie bei dem Nodalstatus war die Dokumentation des Metastasenstadiums
unzureichend. Bei 19 Frauen (90,48%) lagen keine Angaben vor. Bei 1 Frau (4,76%)
wurden zum Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Metastasen gefunden. Bei 1 Patientin
(4,76%) lag das Stadium M1 vor.
43
Vulvakarzinom
Alle nachfolgenden Daten der TNM-Klassifikation beziehen sich auf 6 Patientinnen mit
einem Vulvakarzinom.
Tumorgröße
Von 6 Frauen, die an einem Vulvakarzinom erkrankten, diagnostizierte man dieses bei
jeweils einer Frau (16,67%) im Stadium T1a-c oder T2. Bei 4 Patientinnen (66,67%) lag
keine Dokumentation diesbezüglich vor.
Nodalstatus
Bei 83,33% (5 Frauen) der Patientinnen ließen sich keine Angaben zum Nodalstatus
eruieren. 1 Frau (16,67%) hatte den Nodalstatus N1.
Metastasen
Bei 4 Frauen (66,67%) lagen keine Angaben vor. Bei 2 Frauen (33,33%) wurden zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Metastasen gefunden.
Vaginalkarzinom
Alle nachfolgenden Daten der TNM-Klassifikation beziehen sich auf 4 Patientinnen mit
einem Vaginalkarzinom.
Tumorgröße
Von 4 Patientinnen, die an einem Vaginalkarzinom erkrankten, diagnostizierte man dieses
bei 1 Frau (25%) im Stadium T2. Bei drei Viertel der Frauen (3 Frauen, 75%) wurden
keine Angaben zur Tumorgröße festgehalten.
Nodalstatus
Bei 75% (3 Frauen) der Patientinnen ließen sich keine Angaben zum Nodalstatus eruieren.
1 Frau (25%) hatte den Nodalstatus N0.
Metastasen
Bei keiner der Patientinnen ließen sich Angaben zu Metastasen eruieren.
44
4.2.2.3. Alter bei Erstdiagnose
Mammakarzinom
Die meisten der 162 Patientinnen erkrankten im Alter zwischen 51 und 60 Jahren (35
Frauen; 21,6%). Damit lagen sie etwas unter dem mittleren Erkrankungsalter in
Deutschland (63,9 Jahre). 25 Frauen (15,43%) kamen aus der Altersgruppe 61- 70 Jahre,
17 Patientinnen (10,49%) aus der Altersgruppe 71 bis 80 Jahre. Nur 7 Frauen waren bei
der Erstdiagnose 81 bis 90 Jahre alt. Erwartungsgemäß waren die Altersgruppen unter 50
Jahre weniger vertreten. Nur 1 Frau (0,62%) war zwischen 21 bis 30 Jahren. 7 Patientinnen
(4,32%) kamen aus der Altersgruppe 31- 40 Jahre. Weitere 12 Frauen (7,41%) waren
zwischen 41 bis 50 Jahre alt. Bei 58 Patientinnen (35,8%) lagen keine Angaben vor.
Alter in Jahren bei Erstdiagnose Mamma
21-30; 131-40; 7
41-50; 1251-60; 35
61-70; 2571-80; 17
91-100; 0k.A; 58
81-90; 7
0 20 40 60 80
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen (n=162)
k.A
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
45
Ovarialkarzinom
Die meisten der 75 Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankten, waren bei
Erstdiagnose zwischen 71-80 Jahre alt (18 Frauen; 18,67%). Damit lagen sie nur knapp
über dem in der Literatur angegebenen mittleren Erkrankungsalter von 68 Jahren. Weitere
14 Frauen (18,67%) erkrankten in der Altersgruppe 81 bis 90 Jahre. Nur 2 Patientinnen
(2,67%) kamen aus der Altersgruppe 91 bis 100 Jahre. In der Altersgruppe 51 bis 60 Jahre
gab es 12 Patientinnen (16%) und in der Altersgruppe 61 bis 70 Jahre 11 Frauen (14,67%).
Nur 2 Patientinnen (2,67%) waren bei Erstdiagnose zwischen 41-50 Jahre alt. In den
Altersgruppen 21 bis 30 Jahre und 31 bis 40 Jahre gab es keine Erkrankungsfälle. Bei 16
Patientinnen (21,33%) lagen keine Angaben vor.
Alter in Jahren bei Erstdiagnose Ovar
21-30; 031-40; 0
41-50; 251-60; 12
61-70; 1171-80; 18
91-100; 2k.A.; 16
81-90; 14
0 5 10 15 20
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen (n=75)
k.A.
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
46
Endometriumkarzinom
Das mittlere Erkrankungsalter bei einem Endometriumkarzinom liegt in Deutschland bei
68 Jahren. Die meisten der 26 Patientinnen, die an einem Endometriumkarzinom
erkrankten waren, befanden sich in den Altersgruppen über 60 Jahre. 6 Frauen (23,08%)
erkrankten, im Alter von 61 bis 70 Jahren, 5 Patientinnen (19,23%) in der Altersgruppe 71
bis 80 Jahre und 5 weitere Frauen (19,23%) im Alter von 81 bis 90 Jahren. In den
Altergruppen unter 60 Jahren gab es nur zwei Erkrankungsfälle. 1 Patientin (3,85%) war
aus der Altersgruppe 41 bis 50 Jahre, die andere im Alter zwischen 51 bis 60 Jahre. Bei 8
Patientinnen (30,77%) lagen keine Angaben vor.
Alter in Jahren bei Erstdiagnose Endometrium
21-30; 031-40; 0
41-50; 151-60; 1
61-70; 671-80; 5
91-100; 0k.A; 8
81-90; 5
0 2 4 6 8 10
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen (n=26)
k.A
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
47
Zervixkarzinom
Das mittlere Erkrankungsalter bei einem Zervixkarzinom liegt in Deutschland bei 54,7
Jahren. Die 21 Patientinnen auf der Palliativstation zeigten eine relativ gleiche Verteilung
des Alters bei Erstdiagnose. Jeweils 2 Patientinnen (9,52%) kamen aus den Altersgruppen
31 bis 40 Jahre und 41 bis 50 Jahre. Jeweils 3 Frauen (14,29%) teilten sich auf die
Altersgruppen 51 bis 60 Jahre, 61 bis 70 Jahre und 81 bis 90 Jahre auf. 4 Patientinnen
(19,05%) waren zwischen 71 und 80 Jahre alt. Zu 4 Frauen (19,05%) lagen keine Angaben
vor.
Alter in Jahren bei Erstdiagnose Zervix
21-30; 031-40; 241-50; 2
51-60; 361-70; 3
71-80; 4
91-100; 0k.A.; 4
81-90; 3
0 1 2 3 4 5
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen (n=21)
k.A.
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
48
Vulvakarzinom
Die meisten der 6 Patientinnen, die an einem Vulvakarzinom erkrankten, lagen bei
Erstdiagnose über dem mittleren Erkrankungsalter von 69,2 Jahren in Deutschland. 2
Frauen (33,33%) kamen aus der Altersgruppe 71 bis 80 Jahre. Jeweils 1 Patientin (16,67%)
kam aus der Altergruppe 51 bis 60 Jahre, 81 bis 90 Jahre und 91 bis 100 Jahre. Zu 1
Patientin (16,67%) lagen keine Angaben vor.
Alter in Jahren bei Erstdiagnose Vulva
21-30; 031-40; 041-50; 0
51-60; 161-70; 0
71-80; 2
91-100; 1k.A.; 1
81-90; 1
0 1 2 3
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen (n=6)
k.A.
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
Vaginalkarzinom
Von 4 Patientinnen, die an einem Vaginalkarzinom erkrankten, waren 2 Frauen bei der
Erstdiagnose zwischen 51 und 60 Jahre alt. Zu weiteren 2 erkrankten Frauen lagen keine
Angaben vor.
Alter in Jahren bei Erstdiagnose Vagina
21-30; 031-40; 041-50; 0
51-60; 261-70; 071-80; 0
91-100; 0k.A.; 2
81-90; 0
0 1 2 3
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen (n=4)
k.A.
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
49
4.2.2.4. Histologie
Bei der Dokumentation der Histologie fehlte bei fast allen Tumorentitäten etwa die Hälfte
dieser Angaben. Daher wird auf eine grafische Umsetzung verzichtet und stattdessen zur
besseren Veranschaulichung die Tabelle gewählt.
Mammakarzinom
Histologie Mamma Anzahl Prozent
Duktal-invasiv 63 38,89%
Lobulär-invasiv 13 8,02%
Adeno 4 2,47%
Sonstige 8 4,94%
k.A. 74 45,68%
162 100,00%
Ovarialkarzinom
Histologie Ovar Anzahl Prozent
Adeno 18 24,00%
Serös 14 18,67%
Muzinös 3 4,00%
k.A. 40 53,33%
75 100,00%
Endometriumkarzinom
Histologie Endometrium Anzahl Prozent
Adeno 5 19,23%
Mischform 5 19,23%
Sarkom 3 11,54%
k.A. 13 50,00%
26 100,00%
50
Zervixkarzinom
Histologie Zervix Anzahl Prozent
Plattenepithel 11 52,38%
Adeno 2 9,52%
Anaplastisch 1 4,76%
k.A. 7 33,33%
21 100,00%
Vulvakarzinom
Histologie Vulva Anzahl Prozent
Plattenepithel 2 33,33%
k.A. 4 66,67%
6 100,00%
Vaginalkarzinom
Histologie Vagina Anzahl Prozent
Plattenepithel 1 25,00%
Glandulär-papillär 1 25,00%
k.A. 2 50,00%
4 100,00%
51
4.2.2.5. Rezeptoren Mamma
Von 162 Patientinnen hatten 39 Frauen (24,07%) positive Östrogen- und
Progesteronrezeptoren. Bei 10 Patientinnen (6,17%) wurden positive Östrogen- und
negative Progesteronrezeptoren nachgewiesen. Weitere 4 Frauen (2,47%) hatten negative
Östrogen- und positive Progesteronrezeptoren. Bei 18 Patientinnen (11,11%) lag ein
negativer Rezeptorstatus vor. Zu 91 Frauen (56,17%) lagen keine Angaben vor.
Rezeptoren ( ÖR/PR ) Mamma
39
104
18
91
0
20
40
60
80
100
Rezeptoren
An
zah
l d
er P
atie
nti
nn
en
n=
162
ÖR+/PR+
ÖR+/PR-
ÖR-/PR+
ÖR-/PR-
k.A.
52
4.2.2.6. Primärtherapie
In die Primärtherapie wurden alle Therapien eingeschlossen, die die Patientinnen nach der
Erstdiagnose erhielten. Dabei spielte es keine Rolle, ob die begonnene Therapie adjuvant
oder palliativ war.
Mammakarzinom
Von 162 Mammakarzinom-Patientinnen erhielten 40 Frauen (24,69%) als einzige Therapie
eine Operation. Es wurde keine Unterscheidung zwischen Tumorexzision, brusterhaltender
Therapie oder Ablatio gemacht. Die größte Anzahl der Patientinnen (59 Frauen; 36,42%)
erhielt eine Zweifachtherapie bestehend aus einer Operation plus Chemotherapie, Radiatio
oder hormoneller Therapie. Insgesamt 36 Patientinnen (26,55%) wurden operiert und
erhielten mehr als eine zusätzliche Therapie. 13 Frauen (8,03%) wurden nicht mehr
operiert. Sie erhielten als kausale Therapie Chemotherapie, Radiatio oder hormonelle
Therapie. 5 Frauen (3,09%) wurden nicht therapiert. Hier lag in der Regel eine palliative
Situation vor. Eine Frau (0,62%) verweigerte jegliche Therapie. Bei 8 Patientinnen
(4,94%) lagen keine Angaben vor.
Primärtherapie Mamma
4022
20
1716
115
46
31
111
5
18
0 10 20 30 40 50
Pri
mär
ther
apie
Anzahl der Patientinnen n=162
k.A.Verw eigertNeinChemo+Radiatio+HormonellRadiatio+HormonellChemo+HormonellHormonellChemoHormoneOP+Radiatio+Chemo+HormonellOP+Chemo+HormonellOP+Radiatio+HormonellOP+Radiatio+ChemoOP+ChemoOP+HormonellOP+RadiatioOP
53
Ovarialkarzinom
Von 75 Ovarialkarzinom-Patientinnen erhielten 41 Frauen (54,67%) eine Kombination aus
einer Operation und Chemotherapie. 9 Patientinnen (12%) wurden ausschließlich mit einer
Operation versorgt. Bei 6 Frauen (8%) wurde eine Kombination aus einer Operation und/
oder Radiatio, Chemotherapie und hormoneller Therapie durchgeführt. 3 Patientinnen
(4%) erhielten ausschließlich eine Chemotherapie. 5 Frauen (6,67%) wurden nicht
therapiert. Weitere 3 Frauen (4%) verweigerten jegliche Therapie. Zu 6 Patientinnen
(10,67%) lagen keine Angaben vor.
Primärtherapie Ovar
419
33
21
53
8
0 10 20 30 40 50
Pri
mär
ther
apie
Anzahl der Patientinnen n=75
k.A.Verw eigertNeinOP+Radiatio+HormonellOP+Chemo+HormonellChemoOP+RadiatioOPOP+Chemo
54
Endometriumkarzinom
Von 26 Frauen mit einem Endometriumkarzinom wurden 10 Patientinnen (38,46%) mit
einer Kombination aus einer Operation und einer Radiatio therapiert. 5 Frauen (19,23%)
erhielten ausschließlich eine Operation. Weitere 5 Frauen (19,23%) wurden mit einer
Kombination aus einer Operation plus Chemotherapie oder hormoneller Therapie
behandelt. 1 Patientin (3,85%) erhielt ausschließlich eine hormonelle Therapie. Bei 3
Patientinnen (11,54%) wurde keine Therapie durchgeführt. 1 Frau (3,85%) verweigerte
jegliche Therapie. Bei 1 Patientin (3,85%) lagen keine Angaben vor.
Primärtherapie Corpus
105
32
13
11
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pri
mär
ther
apie
Anzahl der Patientinnen n=26
k.A.
Verweigert
Nein
Hormonell
OP+Hormonell
OP+Chemo
OP
OP+Radiatio
55
Zervixkarzinom
Von 21 Zervixkarzinom-Patientinnen erhielten 6 Frauen (28,57%) eine Kombination aus
einer Operation und einer Radiatio. 4 Patientinnen (19,05%) wurden ausschließlich mit
einer Operation therapiert. 1 Frau (4,76%) erhielt eine Kombination aus einer Operation,
Chemotherapie und einer Radiatio. 5 weitere Patientinnen (23,8%) wurden mit einer
Chemotherapie und/oder Radiatio behandelt. Bei 3 Frauen (14,29%) wurde keine Therapie
durchgeführt. 1 Patientin (4,76%) verweigerte die Therapie. Zu 1 Frau (4,76%) lagen keine
Angaben vor.
Primärtherapie Zervix
46
122
13
11
0 2 4 6 8
Pri
mär
ther
apie
Anzahl der Patientinnen n=21
k.A.
Verweigert
Nein
Chemo
Radiatio
Chemo+Radiatio
OP+Chemo+Radiatio
OP+Radiatio
OP
56
Vulvakarzinom
Von 6 Vulvakarzinom-Patientinnen erhielten 2 Frauen (33,33%) eine Operation.1 Patientin
(16,67%) wurde mit einer Kombination aus einer Operation und einer Radiatio therapiert.
Bei 2 Frauen (33,33%) wurde keine Therapie durchgeführt. Zu 1 Patientin (16,67%) lagen
keine Angaben vor.
Primärtherapie Vulva
2
1
2
1
0 1 2 3
Pri
mär
ther
apie
Anzahl der Patientinnen n=6
OP OP+Radiatio Nein k.A.
Vaginalkarzinom
Bei 4 Patientinnen mit einem Vaginalkarzinom wurde bei 2 Frauen (50%) eine Operation
mit anschließender Radiatio durchgeführt. 1 Patientin (25%) erhielt ausschließlich eine
Radiatio. Bei einer weiteren Frau (25%) wurde keine Therapie durchgeführt.
Primärtherapie Vagina
2
1
1
0 1 2 3
Pri
mär
ther
apie
Anzahl der Patientinnen n=4
Nein
Radiatio
OP+Radiatio
57
4.2.2.7. Secondline Therapie
Auf Grund der zum Teil mangelhaften Dokumentation der Tumordaten wird nur
unterschieden zwischen Patientinnen, die eine Secondline-Therapie erhalten haben, und
denen, bei denen auf diese verzichtet wurde.
Mammakarzinom
Von 162 Patientinnen, die an einem Mammakarzinom erkrankten, erhielten 101 Frauen
(62,35%) eine Second-line Therapie. Bei 42 Patientinnen (25,93%) wurde keine weitere
Therapie durchgeführt. Bei 19 Frauen (11,73%) lagen keine Angaben vor.
Second-line Therapie Mamma n=162
101
42
19
ja
nein
k.A.
58
Ovarialkarzinom Von 75 Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankten, erhielten 30 Frauen (40%)
eine Second-line Therapie. Bei 28 Patientinnen (37,33%) wurde keine weitere Therapie
durchgeführt. Bei 17 Frauen (22,67%) lagen keine Angaben vor.
Second-line Therapie Ovar n=75
30
28
17
ja
nein
k.A.
Endometriumkarzinom
Von 26 Patientinnen, die an einem Endometriumkarzinom erkrankten, erhielten 8 Frauen
(30,77%) eine Second-line Therapie. Bei 13 Patientinnen (50%) wurde keine weitere
Therapie durchgeführt. Bei 5 Frauen (19,23%) lagen keine Angaben vor.
Second-line Therapie Uterus n=26
8
13
5
ja
nein
k.A.
59
Zervixkarzinom
Von 21 Patientinnen, die an einem Zervixkarzinom erkrankten, erhielten 8 Frauen (38,1%)
eine Second-line Therapie. Bei 7 Patientinnen (33,33%) wurde keine weitere Therapie
durchgeführt. Bei 6 Frauen (28,57%) lagen keine Angaben vor.
Second-line Therapie Zervix n=21
8
7
6
ja
nein
k.A.
Vulvakarzinom
Von 6 Patientinnen, die an einem Vulvakarzinom erkrankten, erhielt 1 Frau (16,67%) eine
Second-line Therapie. Bei 2 Patientinnen (33,33%) wurde keine weitere Therapie
durchgeführt. Bei 3 Frauen (50%) lagen keine Angaben vor.
Second-line Therapie Vulva n=6
1
2
3
ja
nein
k.A.
60
Vaginalkarzinom
Von 4 Patientinnen, die an einem Vaginalkarzinom erkrankten, erhielten 2 Frauen (50%)
eine Second-line Therapie. Bei 1 Patientin (25%) wurde keine weitere Therapie
durchgeführt. Bei 1 Frau (25%) lagen keine Angaben vor.
Second-line Therapie Vagina n=4
2
1
1
ja
nein
k.A.
61
4.2.2.8. Thirdline-Therapie
Auf Grund der zum Teil mangelhaften Dokumentation der Tumordaten wird nur
unterschieden zwischen Patientinnen, die eine Thirdline-Therapie erhalten haben, und
denen, bei denen auf diese verzichtet wurde.
Mammakarzinom
Von 162 Patientinnen, die an einem Mammakarzinom erkrankten, erhielten 70 Frauen
(43,21%) eine Third-line Therapie. Bei 32 Patientinnen (19,75%) wurde keine weitere
Therapie durchgeführt. Bei 60 Frauen (37,04%) lagen keine Angaben vor.
Third-line Therapie Mamma n=162
70
32
60ja
nein
k.A.
62
Ovarialkarzinom Von 75 Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankten, erhielten 21 Frauen (28%)
eine Third-line Therapie. Bei 8 Patientinnen (10,67%) wurde keine weitere Therapie
durchgeführt. Bei 46 Frauen (61,33%) lagen keine Angaben vor.
Third-line Therapie Ovar n=75
21
846
ja
nein
k.A.
Endometriumkarzinom
Von 26 Patientinnen, die an einem Endometriumkarzinom erkrankten, erhielten 2 Frauen
(7,69%) eine Third-line Therapie. Bei 5 Patientinnen (19,23%) wurde keine weitere
Therapie durchgeführt. Bei 19 Frauen (73,08%) lagen keine Angaben vor.
Third-line Therapie Uterus n=26
2
5
19
ja
nein
k.A.
63
Zervixkarzinom
Von 21 Patientinnen, die an einem Zervixkarzinom erkrankten, erhielten 2 Frauen (9,52%)
eine Third-line Therapie. Bei 6 Patientinnen (28,57%) wurde keine weitere Therapie
durchgeführt. Bei 13 Frauen (61,9%) lagen keine Angaben vor.
Third-line Therapie Zervix n=21
2
6
13
ja
nein
k.A.
Vulvakarzinom
Von 6 Patientinnen, die an einem Vulvakarzinom erkrankten, erhielt keine Frau eine Third-
line Therapie. Bei 1 Patientin (16,67%) wurde keine weitere Therapie durchgeführt. Bei 5
Frauen (83,33%) lagen keine Angaben vor.
Third-line Therapie Vulva n=6
ja; 0nein; 1
k.A.; 5
ja
nein
k.A.
64
Vaginalkarzinom
Von 4 Patientinnen, die an einem Vaginalkarzinom erkrankten, erhielt eine Frau (25%)
eine Third-line Therapie. Bei 1 Patientin (25%) wurde keine weitere Therapie
durchgeführt. Bei 2 Frauen (50%) lagen keine Angaben vor.
Third-line Therapie Vagina n=4
1
1
2
ja
nein
k.A.
65
4.2.2.9. Todesursache
Unter Todesursachen wurden die Gründe, die zum Tod der Patientin führten, betrachtet.
Bei gynäkologischen Malignomen bestehen klassische Metastasierungswege. Diese
betreffen überwiegend die Lunge, die Leber und das Gehirn, beim Mammakarzinom auch
die Knochen. Unter Folgen der Tumorerkrankung wurden die Tumorkachexie, die
Tumorblutung, thromboembolische Geschehen und das Multiorganversagen
eingeschlossen. Als Folge der Metastasierung verstarben 55 Frauen (18,71%) an einer
zerebralen Ursache, 52 Frauen (17,69%) an pulmonaler Insuffizienz und 27 Frauen
(9,18%) an Leberversagen. 59 Patientinnen (20,07%) starben an den Folgen eines Ileus.
Todesursachen
5955
52 52
27
2015
52
7
0
10
20
30
40
50
60
70
Todesursache
An
zah
l der
Pat
ien
tin
nen
(n
=294
)
Ileus Zerebraler TodPulmonale Insuff izienz Folge der TU-ErkrankungLeberversagen Herz-Kreislauf-VersagenGastrointestinale Blutung NierenversagenSchock keine Angaben
66
Mammakarzinom
Beim Mammakarzinom bestätigen sich die klassischen Metastasierungswege als
Todesursache. 50 Patientinnen (30,86%) verstarben an einer zerebralen Ursache, 43
Patientinnen (26,54%) an einer pulmonalen Insuffizienz und 18 Patientinnen (11,11%) an
Leberversagen. Bei 5 Patientinnen (3,09%) lagen keine Angaben vor.
Todesursache Mammakarzinom
Herz-Kreislauf; 11
Zerebral; 50
Leber; 18
Pulmonal; 43
Niere; 2
GI; 6
TU-Folgen; 17
Ileus; 9
Schock; 1
k.A.; 5
0 10 20 30 40 50 60
To
des
urs
ach
e
Anzahl n=162
67
Ovarialkarzinom
Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkranken, neigen auf Grund der
anwachsenden Tumormassen zu einem Ileus. Dieser stellt in vielen Fällen die
Todesursache dar. Fast die Hälfte der Patientinnen (36 Frauen, 48%) verstarb an einem
Ileus. Häufig führt auch der Tumor selbst zu Blutungen. 20 Patientinnen (26,67%) hatten
als Todesursache die Folgen der Tumorerkrankung. Bei 1 Patientin (1,33%) lagen keine
Angaben vor.
Todesursache Ovarialkarzinom
Herz-Kreislauf; 1
Zerebral; 4
Leber; 4
Pulmonal; 3
Niere; 1
GI; 4
TU-Folgen; 20
Ileus; 36
Schock; 1
k.A.; 1
0 10 20 30 40
To
des
urs
ach
e
Anzahl n=75
68
Endometriumkarzinom
8 Patientinnen (30,77%) verstarben an den Folgen eines Ileus, 5 weitere Frauen (19,23%)
an den Folgen der Tumorerkrankung. An den klassischen Metastasierungswegen
verstarben 3 Frauen (11,54%) durch eine pulmonale Insuffizienz und 2 Frauen (7,69%) auf
Grund eines Leberversagens. An zerebralen Ursachen verstarb keine Patientin. Bei 1
Patientin (3,85%) lagen keine Angaben vor.
Todesursache Endometriumkarzinom
Herz-Kreislauf; 4
Zerebral; 0
Leber; 2
Pulmonal; 3
Niere; 0
GI; 3
TU-Folgen; 5
Ileus; 8
Schock; 0
k.A.; 1
0 2 4 6 8 10
To
des
urs
ach
e
Anzahl der Patientinnen n=26
69
Zervixkarzinom
Da das Zervixkarzinom in erster Linie lokal wächst und auf Grund der anatomischen Nähe
zum Darm diesen ummauert, spielen der Ileus und die Tumorfolgen als Todesursache eine
große Rolle. Jeweils 5 Patientinnen (23,81%) verstarben an den Tumorfolgen oder den
Folgen eines Ileus.
Todesursache Zervixkarzinom
Herz-Kreislauf; 4
Zerebral; 1
Leber; 3
Pulmonal; 1
Niere; 0
GI; 2
Ileus; 5
k.A.; 0
TU-Folgen; 5
Schock; 0
0 1 2 3 4 5 6
To
des
urs
ach
e
Anzahl n=21
70
Vulvakarzinom
Ebenso wie beim Zervixkarzinom wächst das Vulvakarzinom lokal. Daher sind die
Todesursachen durch lokal bedingte Komplikationen bedingt. 4 Patientinnen (66,67%)
verstarben an den Tumorfolgen. Jeweils 1 weitere Patientin (16,67%) hatte als
Todesursache einen Ileus oder Nierenversagen.
Todesursache Vulvakarzinom
Herz-Kreislauf; 0
Zerebral; 0
Leber; 0
Pulmonal; 0
Niere; 1
GI; 0
TU-Folgen; 4
Ileus; 1
Schock; 0
k.A.; 0
0 1 2 3 4 5
To
des
urs
ach
e
Anzahl n=6
71
Vaginalkarzinom
Durch das lokal wachsende Vaginalkarzinom sind jeweils 1 Patientin (25%) an
Nierenversagen und den Tumorfolgen verstorben. 2 weitere Patientinnen (50%) hatten als
Todesursache ein pulmonales Versagen.
Todesursache Vaginalkarzinom
Herz-Kreislauf; 0
Zerebral; 0
Leber; 0
Pulmonal; 2
Niere; 1
GI; 0
TU-Folgen; 1
Ileus; 0
Schock; 0
k.A.; 0
0 1 2 3
To
des
urs
ach
e
Anzahl n=4
72
4.2.2.10. Alter bei Tod
Mammakarzinom
Das mittlere Sterbealter beim Mammakarzinom liegt in Deutschland bei 71,6 Jahren. Die
meisten der 162 Patientinnen (124 Frauen, 76,55%), die an einem Mammakarzinom auf
der Palliativstation verstarben, kamen aus den Altersgruppen von 51 bis 80 Jahren. 23
Patientinnen (14,2%) waren zwischen 71 und 80 Jahre alt. 2 Frauen verstarben in der
Altersgruppe 91 bis 100 Jahre. Unter einem Alter von 50 Jahren verstarben 8 Frauen
(4,94%) zwischen 41 und 50 Jahre. Weitere 5 Frauen (3,09%) waren in der Altersgruppe
31 bis 40 Jahre. Die jüngste, an einem Mammakarzinom verstorbene Patientin war zum
Zeitpunkt des Todes 33 Jahre alt, die älteste Patientin war 97 Jahre alt.
Alter in Jahren bei Tod Mamma
21-30; 031-40; 5
41-50; 851-60; 37
61-70; 4671-80; 41
81-90; 2391-100; 2
0 10 20 30 40 50
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen ( n = 162 )
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
73
Ovarialkarzinom
Das mittlere Sterbealter beim Ovarialkarzinom liegt in Deutschland bei 72,6 Jahren. Auf
der Palliativstation verstarben von 75 Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom
erkrankten, 62 Frauen (82,66%) in den Altersgruppen 61 bis 90 Jahre. 2 Patientinnen
(2,67%) waren zum Zeitpunkt des Todes zwischen 91 bis 100 Jahre alt. 11 Frauen waren
unter 60 Jahre. Davon starben 10 Frauen (13,33%) im Alter zwischen 51 bis 60 Jahre. Die
jüngste Patientin (1,33%) war zum Zeitpunkt des Todes 44 Jahre alt, die älteste
verstorbene Patientin war 93 Jahre alt.
Alter in Jahren bei Tod Ovar
21-30; 0
31-40; 041-50; 1
51-60; 10
61-70; 1671-80; 25
81-90; 2191-100; 2
0 5 10 15 20 25 30
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen ( n = 75 )
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
74
Endometriumkarzinom
Das mittlere Sterbealter beim Endometriumkarzinom liegt in Deutschland bei 74,3 Jahren.
Von 26 Patientinnen, die auf der Palliativstation verstorben sind, kamen 22 Frauen
(84,62%) aus den Altersgruppen 61 bis 90 Jahre. 4 Frauen waren unter 60 Jahre alt. 3
Patientinnen (11,54%) waren aus der Altersgruppe 51 bis 60 Jahre. Die jüngste Patientin
(3,85%) war zum Zeitpunkt des Todes 46 Jahre alt, die älteste verstorbene Patientin war 90
Jahre alt.
Alter in Jahren bei Tod Uterus
21-30; 031-40; 0
41-50; 151-60; 3
61-70; 871-80; 6
81-90; 891-100; 0
0 2 4 6 8 10
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen ( n = 26 )
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
75
Zervixkarzinom
Das mittlere Sterbealter beim Zervixkarzinom liegt in Deutschland bei 68,6 Jahren.
Die Anzahl der 21 Patientinnen, die auf der Palliativstation an einem Zervixkarzinom
verstorben sind, verteilt sich annähernd auf alle Altersgruppen von 31 bis 90 Jahre gleich.
Die jüngste Patientin war zum Zeitpunkt des Todes 37 Jahre alt, die älteste Patientin 91
Jahre.
Alter in Jahren bei Tod Zervix
21-30; 0
31-40; 341-50; 3
51-60; 2
61-70; 471-80; 5
81-90; 391-100; 1
0 1 2 3 4 5 6
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen ( n = 21 )
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
76
Vulvakarzinom
Das mittlere Sterbealter beim Vulvakarzinom liegt in Deutschland bei 78,3 Jahren. Von 6
Patientinnen, die auf der Palliativstation an einem Vulvakarzinom verstarben, waren 3
Frauen (50%) zwischen 81 und 90 Jahre alt. Die jüngste Patientin war zum Zeitpunkt des
Todes 59 Jahre alt, die älteste Patientin 92 Jahre.
Alter in Jahren bei Tod Vulva
21-30; 0
31-40; 041-50; 0
51-60; 1
61-70; 071-80; 1
81-90; 391-100; 1
0 1 2 3 4
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen ( n = 6 )
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
Vaginalkarzinom
Das Vaginalkarzinom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Von 4 Patientinnen,
die auf der Palliativstation an einem Vaginalkarzinom verstarben, kam jeweils 1 Frau
(25%) aus den Altersgruppen zwischen 51 und 90 Jahren. Die jüngste Patientin war zum
Zeitpunkt des Todes 59 Jahre alt, die älteste Patientin 92 Jahre.
Alter in Jahren bei Tod Vagina
21-30; 0
31-40; 0
51-60; 1
61-70; 171-80; 1
81-90; 191-100; 0
41-50; 0
0 1 2
Alt
er d
er P
atie
nti
nn
en
Anzahl der Patientinnen ( n = 4 )
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
77
.4.2.3. Patientinnenbezogene Hospizdaten
Im folgenden Abschnitt werden die patientinnenbezogenen Ergebnisse zum Aufenthalt auf
der Palliativstation dargestellt.
4.2.3.1. Aufenthaltsdauer
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 13,73 Tage. Fast 50% der 294 Patientinnen
waren bis zu 10 Tage auf der Palliativstation. 71 Frauen (24,15%) verbrachten bis zu 5
Tage, weitere 75 Frauen (25,52%) bis zu 10 Tage bis zu ihrem Tod auf der Palliativstation.
Über ein Drittel der Patientinnen (144 Frauen; 35,38%) profitierten bis zu 25 Tage von der
Palliativbetreuung. Nur 2 Patientinnen (68%) waren mehr als zwei Monate auf der
Palliativstation.
Aufenthaltsdauer in Tagen
01 bis 05; 7106 bis 10; 75
11 bis 15; 5016 bis 20; 40
21 bis 25; 1426 bis 30; 17
31 bis 35; 1236 bis 40; 6
41 bis 45; 246 bis 50; 3
51 bis 55; 056 bis 60; 2
61 bis 65; 166 bis 70; 071 bis 75; 1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tag
e
Anzahl der Patientinnen n = 294
01 bis 05 06 bis 10 11 bis 15 16 bis 20 21 bis 25
26 bis 30 31 bis 35 36 bis 40 41 bis 45 46 bis 50
51 bis 55 56 bis 60 61 bis 65 66 bis 70 71 bis 75
78
4.2.3.2. Orientierung bei Aufnahme
Bei der Aufnahme war fast ein Viertel der Patientinnen (69 Frauen; 23,47%) nicht
orientiert. Bei 44 Frauen (14,96%) lagen keine Angaben vor.
Orientierung bei Aufnahme n = 294
18169
44
orientiert nicht orientiert k.A.
4.2.3.3. Mobilität bei Aufnahme
Von 294 Patientinnen wurden 256 Frauen (87,07%) liegend zur Aufnahme auf die
Palliativstation transportiert. 30 Frauen (10,2%) kamen zu Fuß. Bei 8 Frauen (2,72%)
lagen keine Angaben vor.
Mobilität bei Aufnahme n = 294
256
30 8
liegend gehend k.A.
79
4.2.3.4. Diagnosen bei Aufnahme
Die Diagnosen bei Aufnahme wurden als Mehrfachantworten-Set konzipiert, d.h. in die
Auswertung gingen alle Fälle ein, bei denen mindestens eine Angabe zu „Diagnosen“
vorlag. Die häufigsten Diagnosen bei Aufnahme waren das Schmerzsyndrom (69 Frauen,
23,47%), Aszites (68 Frauen; 23,13%) und Soor (61 Frauen; 20,75%). Weitere Nennungen
hatten tumorspezifische Komplikationen wie die Tumorkachexie (41 Frauen; 13,95%),
Pleuraerguss (33 Frauen; 11,22%), neurologische Symptome (30 Frauen; 10,2%) und
Subileus bzw. Ileus (30 Frauen; 10,2%).
Diagnosen bei Aufnahme
6168
33
69
1713
41
21
30
18
0
1020
3040
50
6070
80
Diagnose
An
zah
l d
er P
atie
nti
nn
en
n=
294
SoorAszitesPleuraergußSchmerzsyndromSubileusIleusTU-KachexieTU-AnämieNeurol. SymptomeIkterus
80
4.2.3.5. Symptome bei Aufnahme
Die Symptome bei Aufnahme wurden als Mehrfachantworten-Set konzipiert, d.h. in die
Auswertung gingen alle Fälle ein, bei denen mindestens eine Angabe zu „Symptome“
vorlag. Von 294 Patientinnen klagten 44 Frauen (14,97%) über Übelkeit. Weitere 42
Patientinnen (14,29%) berichteten über Dyspnoe. 35 Frauen (11,9%) gaben Schmerzen an.
20 Patientinnen (6,8%) erklärten, dass sie Angst haben.
Symptome bei Aufnahme
44 42
35
20
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Symptome
An
zah
l
Übelkeit
Dyspnoe
Schmerzen
Angst
81
4.2.3.6. Karnofsky-Index bei Aufnahme
Der Karnofsky-Index dient in der Onkologie dazu mit Hilfe verschiedener standardisierter
Indizes näherungsweise die Leistungsfähigkeit bzw. das Maß der Pflegebedürftigkeit eines
Kranken festzustellen. Zum Teil war der Karnofsky-Index bei Aufnahme dokumentiert
worden. War dies nicht geschehen, wurde von der Verfasserin eine Einstufung der
Patientin mittels der Skala zur Beurteilung des Allgemeinzustandes vorgenommen. Der
größte Anteil der Patientinnen (271 Frauen; 92%) erreichte nicht mehr als 40 Punkte.
Definitionsgemäß waren sie damit überwiegend bettlägerig und benötigten spezielle Hilfe
und Pflege.
Karnofsky-Index
0
5364
8371
136 3 1 0 00
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Karnofsky-Index
An
zah
l d
er P
atie
nti
nn
en
n=
294
82
4.2.3.7. Akzeptanz
Über die Aussage, ob die Patientin die Situation akzeptiert hat, lag nur eine sehr
unvollständige Dokumentation vor. Bei 236 Patientinnen (80,27%) fand sich kein Eintrag
zur Akzeptanz. 45 Frauen (15,31%) gaben an den bevorstehenden Tod zu akzeptieren. 13
Patientinnen (4,42%) äußerten explizit dies nicht zu tun.
Akzeptanz Tod ( n = 294 )
45
13
236
ja nein k.A.
83
4.2.3.8. Hauptsymptome während Aufenthalt
Unter diesem Punkt wurden über den gesamten Aufenthalt der Patientinnen die
Beschwerden dokumentiert. Die Hauptsymptome wurden als Mehrfachantworten-Set
konzipiert, d.h. in die Auswertung gingen alle Fälle ein, bei denen mindestens eine Angabe
zu „Hauptsymptom“ vorlag. Über drei Viertel der Patientinnen (79,25%) gaben Schmerzen
an. Fast die Hälfte (144 Frauen; 48,98%) klagte über Erbrechen, ein weiteres Viertel der
Frauen (79 Frauen; 26,87%) hatte Dyspnoe. Diese Ergebnisse decken sich mit den
bekannten Hauptsymptomen in der Palliativmedizin.
Hauptsymptome während Aufenthalt
233
144
79
30
9
59
14 19 19
4126 25
0
50
100
150
200
250
Hauptsymptome
An
zah
l d
er P
atie
nti
nn
en n
=29
4
SchmerzenErbrechenDyspnoeSchluckstörungHustenÖdemeSoorObstipationMiserereUnruheAngstDepression
84
4.2.3.9. Diagnostik
Die Diagnostik wurde als Mehrfachantworten-Set konzipiert, d.h. in die Auswertung
gingen alle Fälle ein, bei denen mindestens eine Angabe zu „Diagnostik“ vorlag.
Von 294 Patientinnen erhielten 128 Frauen (43,54%) eine Laboruntersuchung.
Üblicherweise wurde dies zur Anämiediagnostik, Überprüfung der Nieren-, Leber und
Gerinnungsparameter, Blutzuckermessung und Ermittlung von Calciumwerten und der
Alkalischen Phosphatase bei Knochenmetastasen durchgeführt. 29 Patientinnen (9,86%)
wurden sonographiert. Dieses diente in der Regel zur Kontrolle von Aszites und
Pleuraergüssen. 28 Frauen (9,52%) erhielten eine Röntgenuntersuchung zum Ausschluss
von Erkrankungen der Lunge (Atemnot, Pneumonie) oder dem Ausschluss von Frakturen.
Bei 16 Frauen wurde ein Konsil durchgeführt. In den meisten Fällen hing dies mit dem
Verdacht auf Frakturen oder eines Ileus zusammen. Hier stellte sich die Frage einer
chirurgischen Intervention.
Diagnostik
128
29 2816
0
20
40
60
80
100
120
140
Diagnostik
An
zah
l
Labor
Sonographie
Röntgen
Konsil
85
4.2.3.10. Supportive Therapie
Unter supportiver Therapie wurde untersucht, ob die Patientinnen Erythrozytenkonzentrate
(EK) bei einer Tumorblutung, unterstützende Naturheilkunde oder Lasix zum
Ausschwemmen bei Herzinsuffizienz bekommen haben. Die supportive Therapie wurde
als Mehrfachantworten-Set konzipiert, d.h. in die Auswertung gingen alle Fälle ein, bei
denen mindestens eine Angabe zu „Supportive Therapie“ vorlag.
87 Patientinnen (29,95%) erhielten zur Verbesserung der pulmonalen Leistung Lasix. 7
Frauen (2,38%) wurden mit Erythrozytenkonzentraten substituiert. Weitere 7 Frauen
(2,38%) erhielten naturheilkundliche Präparate.
Supportive Therapie
87
7 7
0
20
40
60
80
100
Supportive Therapie
An
zah
l Lasix
EK
Naturheilkunde
86
4.2.3.11. Invasive Therapie
In diesem Teil der Auflistung wurde ein gezieltes Augenmerk auf die unterschiedlichen
invasiven Therapien gelegt. Diese wurden mit dem Ziel zur Verbesserung der
Lebensqualität eingesetzt. Zur pulmonalen und abdominalen Entlastung wurden bei 10
Patientinnen (3,4%) Aszitespunktionen und bei 7 Frauen (2,38%) Pleurapunktionen
durchgeführt. Bei 26 Patientinnen (8,84%) wurde zur Unterstützung der Ernährung eine
Magensonde gelegt. 1 weitere Patientin (0,34%) erhielt eine PEG. Zur Stabilisierung des
Achsenskeletts bei starker ossärer Metastasierung wurden auf Grund pflegerischer
Probleme bei 2 Patientinnen (0,68%) Operationen durchgeführt. Unter Sonstige wurden
das Legen von ZVKs, urologische Interventionen (Double-J-Einlage) und eine Punktion
der Leiste zusammengefasst. 239 Patientinnen (81,3%) erhielten keine invasive Therapie.
Invasive Therapie ( n = 294 )
2610 7 1 2 9
239
0
50
100
150
200
250
300
Invasive Therapie
An
zah
l
Magensonde
Aszitespunktion
Pleurapunktion
PEG
OP
Sonstige
ohne
87
4.2.3.12. Begleitende Therapie
In die begleitende Therapie wurden folgende Behandlungsformen eingeschlossen:
Atemtherapie (AT), Krankengymnastik (KG), Musiktherapie (MT) und Lymphdrainage
(LD). Bei etwas über der Hälfte der Patientinnen (152 Frauen; 51,7%) lagen keine
Angaben zu einer begleitenden Therapie vor. Dies lag zum einen an mangelnder
Dokumentation, aber auch an der zum Teil kurzen Aufenthaltsdauer, so dass die
Patientinnen von dieser Therapieform nicht mehr profitieren konnten. Über ein Drittel der
restlichen Patientinnen erhielten ausschließlich eine Therapieform. 112 Frauen bekamen
Atemtherapie (38,1%), 1 Frau Krankengymnastik (0,34%) 1 weitere Frau Musiktherapie
(0,34%). 25 Patientinnen (8,5%) erhielten zwei verschiedene Therapieangebote. Bei 3
Frauen (1,02%) wurden 3 oder mehr begleitende Therapien durchgeführt.
Begleitende Therapie ( n = 294 )
1
112
853
152
112
AT KG MT AT+MT AT+LD AT+KG über 2 Therapien k.A.
88
4.2.3.13. Ernährung
Das Ziel der Palliativmedizin ist es den Patienten eine möglichst hohe Lebensqualität zu
erhalten. Dazu gehört die normale Nahrungsaufnahme. Von 294 Patientinnen wurden 241
Patientinnen (81,97%) enteral ernährt. Bei 47 Frauen (15,99%) war eine parenterale
Ernährung notwendig geworden. Zum einen war hier eine Nahrungsaufnahme auf Grund
von Stenosen durch die Tumorerkrankung nicht mehr möglich, zum anderen gab es
Patientinnen, deren Bewusstseinszustand eine enterale Nahrungsaufnahme nicht möglich
machte. 3 Patientinnen (1,02%) verstarben kurz nach der Aufnahme. Zu weiteren 3 Frauen
(1,02%) lagen keine Angaben vor.
Ernährung ( n = 294 )
241
47
3
3
Enteral
Parenteral
Keine
k.A.
89
4.2.3.14. Ausscheidung
Über die Hälfte der 294 Patientinnen (167 Frauen; 56,8%) erhielten während des
Aufenthaltes einen Blasenkatheter oder wurden bereits mit ihm eingeliefert. 28
Patientinnen (9,52%) wurden mit einem Anus praeter aufgenommen, bei 9 Frauen lag ein
Pufi (3,06%). Bei einer dieser Patientinnen wurde während des stationären Aufenthaltes
ein Pufi aus medizinischen Gründen gelegt. Über ein Drittel der Patientinnen (114 Frauen;
38,78%) hatte eine normale Ausscheidung.
Ausscheidung
167
28
9
114
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Ausscheidung
An
zah
l
Katheter
Anus praeter
Pufi
Normal
90
4.2.3.15. Seelsorge
Auf der Palliativstation wird jeder Patientin eine seelsorgerische Betreuung angeboten.
Diese besteht aus einer evangelischen Pfarrerin und einem katholischen Pater. Bei der
Auswertung wurde kein Unterschied bezüglich der Konfession gemacht. Über die Hälfte
der Patientinnen (166 Frauen; 56,46%) wünschten eine seelsorgerische Betreuung während
des Aufenthaltes. 43 Patientinnen (14,63%) entschieden sich dagegen. Bei 85 Frauen
(28,91%) lag keine Dokumentation vor.
Seelsorge ( n = 294 )
166
43
85
ja nein k.A.
91
4.2.3.16. Familieneinbindung
Unter dem Punkt der „Familieneinbindung“ wurde festgehalten, ob Angehörige oder
Freunde in die letzte Phase des Lebens der Patientin eingebunden waren. Dies traf bei 267
Patientinnen (90,82%) zu. Bei 24 Frauen (8,16%) gab es keine Familieneinbindung. Dies
lag zum einen daran, dass diese Frauen keine weiteren Familienangehörigen oder Freunde
hatten. Zum anderen gab es 3 Patientinnen, die aus unterschiedlichen persönlichen
Gründen den Kontakt mit ihrer Familie abgebrochen hatten. Bei 3 Patientinnen (1,02%)
waren keine Angaben dokumentiert.
Familieneinbindung ( n = 294 )
267
24 3
ja nein k.A.
92
4.2.3.17. Medikamente
Unter dem Punkt „Medikamente“ wurden alle Medikamente erfasst, die den Patientinnen
während des Aufenthaltes gegeben wurden.
„Medikamente“ wurde als Mehrfachantworten-Set konzipiert, d.h. in die Auswertung
gingen alle Fälle ein, bei denen mindestens eine Angabe zu Medikamenten vorlag.
Von allen Symptomen, die eine Tumorerkrankung begleiten können, ist der Tumorschmerz
eines der am meisten gefürchteten. 1986 gab die Weltgesundheitsorganisation (WHO) das
so genannte WHO-Stufenschema zur Therapie von Tumorschmerzen heraus. Die
analgetische Therapie beginnt mit nicht opioiden Analgetika. 242 Patientinnen (82,31%)
erhielten diese als einzige Schmerzmittelgabe oder in Kombination mit Opioiden. Starke
Opiode sind die Eckpfeiler der Schmerztherapie. 234 Patientinnen (79,59%) erhielten diese
in Form von Morphium.
Neben Schmerzen ist die Obstipation eines der häufigsten Symptome bei Patienten mit
einer fortgeschrittenen Krebserkrankung. Als ein weiterer Risikofaktor ist die Opioidgabe
anzusehen. Um dieser Obstipation vorzubeugen, wurden 137 Patientinnen (46,6%)
Laxantien verabreicht.
Bei 40-70% der Patienten mit einem weit fortgeschrittenen Tumorstadium gehören
Übelkeit und Erbrechen zu den häufigsten gastrointestinalen Symptomen. Über die Hälfte
der Patientinnen (180 Frauen; 61,22%) erhielten Antiemetika.
Ein weiteres häufiges Symptom ist die Dyspnoe. Die Ursachen sind unterschiedlicher
Genese. Die Effektivität der medikamentösen Einflüsse ist begrenzt und kann im Einzelfall
nicht vorhergesagt werden. 235 Frauen (79,93%) erhielten Medikamente, die die Atmung
unterstützen. Die Anwendung von Antibiotika ist aufgrund des fraglichen Benefits
umstritten. Bei einer akuten Infektion hängt die Behandlung vom stabilen Zustand des
inkurablen Patienten ab. 49 Patientinnen (16,67%) erhielten während ihres Aufenthaltes
Antibiotika. Aus zunehmender muskulärer Schwäche und Bewusstseinsstörung kommt es
in der Terminalphase häufig zu einem atemsynchronen Rasseln, da der Patient die Sekrete
nicht mehr abhusten oder schlucken kann. Bewährt hat sich hier die Gabe eines
Anticholinergikums. Auf der Palliativstation wurde in diesem Fall bei 79 Frauen (26,87%)
Scopolamin gegeben.
93
Medikamente
242235234
196187
180155
140137
11588
7966
492827
168
0 50 100 150 200 250 300
Med
ikam
ent
Anzahl
Antidiabetika
Antidepressiva
Schlafmittel
Antihormone
Antibiotika
Antimykotika
Scopolamin
Diuretika
Antikoagulantien
Laxantien
Sedativa
Herz-Kreislauf
Antiemetika
Magenschutz
Neuroleptika
Morphium
Atmung
Analgetika
94
4.2.3.18. Medikamente 24 Stunden vor dem Tod
Unter dem Punkt „Medikamente 24 Stunden vor dem Tod“ wurden alle Medikamente
erfasst, die den Patientinnen innerhalb der letzten 24 Stunden vor ihrem Tod gegeben
wurden.
„Medikamente 24 Stunden vor dem Tod “ wurde als Mehrfachantworten-Set konzipiert,
d.h. in die Auswertung gingen alle Fälle ein, bei denen mindestens eine Angabe zu
Medikamenten vorlag. Auffallend war, dass die Medikamentengabe deutlich reduziert
wurde. Lediglich die Anzahl der Patientinnen, die in den letzten 24 Stunden Morphium
(231 Frauen; 78,57%) und Scopolamin (70 Frauen; 23,81%) erhielten, war im Vergleich
zur Medikamentengabe während des Gesamtaufenthaltes nahezu gleich. Die Gabe von
nichtopioiden Analgetika war rückläufig (188 Frauen; 63,95%).
Deutlich abgenommen hatte die Gabe von Laxantien (47 Frauen; 15,99%), Medikamenten
für die Atmung (108 Frauen; 36,73%) und Antiemetika (126 Frauen; 42,86%).
Medikamente 24h vor Tod
188108
231130
28126
1581
476
3370
012
03
80
0 50 100 150 200 250
Med
ikam
ent
Anzahl
Antidiabetika
Antidepressiva
Schlafmittel
Antihormone
Antibiotika
Antimykotika
Scopolamin
Diuretika
Antikoagulantien
Laxantien
Sedativa
Herz-Kreislauf
Antiemetika
Magenschutz
Neuroleptika
Morphium
Atmung
Analgetika
95
4.2.3.19. Anwesende bei Tod
Unter dem Begriff „Anwesende bei Tod“ wurde der Personenkreis erfasst, der bei Eintritt
des Todes der Patientin anwesend war. Es wurde die Unterscheidung von Angehörigen
(Familie), Freunde und Personal getroffen. Das Personal wurde repräsentiert von Ärzten,
Pflegepersonal und Seelsorgern. Bei drei Viertel der Patientinnen (222 Frauen; 76%) war
mindestens eine Person zum Zeitpunkt des Todes anwesend. Bei 119 Frauen (41%) waren
dies Angehörige oder Freunde, zum Teil begleitet durch Personal der Station. 103 Frauen
(35%) wurden ausschließlich durch Personal begleitet. Nur ein geringer Teil (26 Frauen;
9%) starb ohne eine Begleitung. Ein erklärtes Ziel der Mitarbeiter ist es, Schwerstkranke
bis zum Schluss zu betreuen. Die Mehrzahl der allein gestorbenen Frauen verstarb in der
Nacht. Die Gründe lagen in der reduzierten Personalstruktur in der Nacht. Bei 46 Frauen
(16%) lagen keine Angaben vor.
Anwesende bei Tod
105
14
103
26
46
0
20
40
60
80
100
120
Anwesende
An
zah
l d
er P
atie
nti
nn
en n
=29
4
Angehörige/Freunde Angehörige/Freunde+ PersonalPersonal Keinerk.A.
96
4.2.3.20. Sterbeart
Unter „Sterbeart“ wurde anhand der Dokumentation versucht einzuschätzen, ob die
Patientinnen den bevorstehenden Tod akzeptiert haben und friedlich einschlafen konnten.
Der größte Teil der 294 Patientinnen (241 Frauen; 81,97%) verstarb friedlich. 23 Frauen
(7,82%) waren zum Zeitpunkt des Todes unruhig und zum Teil gequält. Bei 30
Patientinnen (10,2%) lagen keine Angaben vor.
Sterbeart ( n = 294 )
30
241
23
keine Angaben
friedlich
unruhig
97
5. Diskussion
In der vorliegenden Arbeit wurden über den gesamten Untersuchungszeitraum (1996-
2001) 2.604 Patienten aufgenommen, die palliativmedizinisch betreut werden mussten.
Wurden 1996 noch 384 Patienten aufgenommen, waren es 2001 schon 480 (4.1.1.1.1).
Über den Gesamtzeitraum konnten 786 Patienten (30%) nach einer palliativen Therapie
wieder entlassen werden (4.1.2.1.). Insgesamt wurden 1.822 Patienten (70%) bis zu ihrem
Tod begleitet. In den meisten Fällen handelte es sich um Patienten mit einer malignen
Grunderkrankung (92,4%) (4.1.4.). Insgesamt wurden 472 Patientinnen mit einer malignen
gynäkologischen Grunderkrankung aufgenommen. Damit stellten sie 12% der gesamten
Aufnahmen dar (4.1.1.2.). Ausgewertet wurden die Akten von 294 Patientinnen, die an
gynäkologischen Neoplasien auf der Palliativstation verstarben.
Das Durchschnittsalter bei der Aufnahme betrug. 68,9 Jahre. Die jüngste Patientin war 33
Jahre, die älteste 97 Jahre alt.
Erwartungsgemäß dominierte in dieser Arbeit das Mammakarzinom (55,10%), gefolgt von
Malignomen des Ovars (25,51)%, des Endometriums (8,84%) und der Zervix (7,14%).
Maligne Neoplasien von Vulva (2,04%) und Vagina (1,36%) haben in der Statistik einen
marginalen Anteil (4.2.2.1.). 156 gynäkologische Patientinnen konnten nach einer
palliativmedizinischen Therapie wieder entlassen werden (ca. ein Drittel der Aufnahmen
mit einer gynäkologischen Neoplasie) (4.1.2.2.).
5.1. Zeitpunkt des Beginns der palliativmedizinischen Betreuung und
Auseinandersetzung mit dem Tod
Viele Patienten werden erst in einem weit fortgeschrittenen Krankheitsstadium
palliativmedizinisch betreut, in dem sich der Nutzen für Patienten und Angehörige deutlich
reduziert. Dieses hat diese Arbeit ebenfalls bestätigt. Nahezu 50% der Patientinnen wurden
erst die letzten 10 Tage ihres Lebens palliativmedizinisch betreut. Weitere 40% in den
letzten 20 Tagen. Nur ca. 16% hatten eine Aufenthaltsdauer von bis zu 40 Tagen und
lediglich 3% bis zu 75 Tagen (4.2.3.1.). Dieses spiegelt sich ebenfalls im erhobenen
Karnofsky-Index (Tab1; (43)) bei der Aufnahme wider. Er dient in der Onkologie dazu,
mit Hilfe verschiedener standardisierter Indizes näherungsweise die Leistungsfähigkeit
1 Im Folgenden beziehen sich diese Angaben auf die Grafiken/ Daten im Ergebnisteil
98
bzw. das Maß der Pflegebedürftigkeit eines Kranken festzustellen. Der größte Anteil der
Patientinnen (271 Frauen) hatte nicht mehr als 40 Punkte (92%) (4.2.3.6.).
Tab1: Skala zur Beurteilung des Allgemeinzustandes (Karnofsky-Index)
Punkte Karnofsky-Index
100 Normal, keine Beschwerden, kein Hinweis auf eine Erkrankung
90 Normale Aktivität möglich, geringe Krankheitssymptome
80 Normale Aktivität nur mit Anstrengung, mäßige Krankheitssymptome
70 Selbstversorgung, aber unfähig zu normaler Aktivität oder Arbeit
60 Gelegentliche Hilfe, aber noch weitgehende Selbstversorgung
50 Häufige Unterstützung und medizinische Versorgung erforderlich
40 Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe und Pflege erforderlich
30 Dauernd bettlägerig, evtl. Krankenhauseinweisung, jedoch keine akute Lebensgefahr
20 Schwerkrank, aktive unterstützende Therapie, evtl. Krankenhauseinweisung
10 Moribund, rasches Fortschreiten der Erkrankung
0 Tod
Es ist davon auszugehen, dass nur ein geringer Teil der Patientinnen das palliative
Therapieangebot nutzen konnte. Diese Annahme wird auch durch die Auswertung der
„begleitenden Therapie“ (Krankengymnastik, Atemtherapie, Musiktherapie) unterstützt.
Bei über der Hälfte der Patientinnen wird in den Akten keine Angabe zur begleitenden
Therapie gemacht (4.2.3.12.), so dass davon auszugehen ist, dass diese Patientinnen
entweder keine Therapie erhalten haben oder diese nicht dokumentiert wurde.
Die Gründe liegen zum einen in der Fehleinschätzung der Ärzte über die Dauer des finalen
Stadiums (80). Dass 16 Personen noch innerhalb von 4 Wochen vor dem Tod mit im
Nachhinein inoperablen Situs operiert wurden, zeigt, dass eine Fehleinschätzung der
medizinischen Möglichkeiten vorlag (diese Daten stammen aus der Promotionsarbeit von
Stephan Gastroph). Bestätigt wird dieses Ergebnis durch eine kanadische Studie bei 233
todkranken Tumorpatienten. Die Forscher überprüften, wie gut die Prognose der Kollegen
über die Dauer der verbleibenden Lebensspanne mit der Realität übereinstimmte. Nur bei
einem von vier Patienten trafen die Vorhersagen zu (80).
Ein weiterer Aspekt ist die Sorge der Ärzte, ihre Patienten zu verlieren, oder die Angst vor
finanziellen Belastungen für die Angehörigen oder den Patienten (57). Häufig befinden
sich die Patienten in einem früheren Stadium der Krankheit in einer Phase, die von
Hoffnung geprägt ist. In dieser Phase befürchten die Patienten, dass „dort nichts mehr
gemacht“ und sie „zum Sterben abgeschoben“ werden würden. (17) Es ist davon
auszugehen, dass die Patienten erst zu diesem späten Zeitpunkt eine Palliativstation
99
aufsuchen, weil sie erst in dieser Phase die endgültige Akzeptanz des eigenen Todes
erreicht haben.
Des Weiteren ist in der mangelnden gesellschaftlichen Aufklärung ein Grund für die häufig
sehr späte Einweisung zu sehen. Die Unwissenheit in der Gesellschaft wird in einer
Umfrage deutlich. So konnten von 200 in einer Fußgängerzone befragten Passanten im
Jahre 1998 lediglich 35% den Begriff Hospiz in sachlich richtiger Form der
Sterbebegleitung zuordnen. Nur 27% hatten von der Existenz eines örtlichen
Hospizdienstes gehört (55). Die Ergebnisse decken sich mit einer Umfrage der Deutschen
Hospizstiftung. Nach einer ungestützten Emnid-Umfrage kannte nur 1% der Bevölkerung
den Begriff „Palliativmedizin“ (1997). 25,3% kannten den Begriff „Hospiz“ (1999).
Anschließend wurden den Befragten die Begriffe erläutert und nach der Zustimmung für
den Einsatz von Palliativmedizin und Hospizarbeit gefragt. Während in der Befragung von
1997 nur 34,8% der Bevölkerung diese Arbeit befürworteten, stimmten bereits im Jahre
2000 56,6% zu (23). Diese Umfragen machen die Notwendigkeit deutlich, dass eine
grundsätzliche Aufklärung zum Thema „Palliative Betreuung“ erfolgen muss. Sie zeigen
aber auch, dass das Thema mehr in das Bewusstsein der Menschen rückt. Dies bestätigte
sich auch in dieser Arbeit anhand der zunehmenden Patientenzahlen im Bereich der
Palliativmedizin (1996: 384; 2001: 480) (4.1.1.1.).
Eine infauste Prognose kann das Selbstbild des Arztes demontieren und ihn Strategien
einsetzen lassen, die sein bedrohtes Selbstbild retten. Der Endpunkt einer malignen
Erkrankung kann als ärztliche Niederlage und somit als narzisstische Kränkung und
Infragestellung seiner professionellen Kompetenz gewertet werden. Konsequenzen daraus
können Reaktionen sein, die z.B. in der Anwendung nicht mehr indizierter
nebenwirkungsreicher Chemotherapie oder in der Verweigerung suffizienter
Schmerztherapie liegen. Hinzukommen können unnötige Hospitalisierung der Patienten
mit weiterer Einschränkung der Autonomie. Sicherlich spielen in einigen Fällen auch die
eigenen verdrängten Todesängste eine Rolle. Hier könnten institutionalisierte
Fallbesprechungsgruppen, die sich mit dem professionellen Selbstbild, der eigenen
Begrenztheit onkologischen Handelns und des eigenen Lebens auseinandersetzen, hilfreich
sein. Die erste Konsequenz daraus sollte die Umformulierung des ärztlichen
Behandlungsauftrags sein. Statt „siegreicher Kampf gegen den Krebs“ sollte das Ziel
stattdessen „maximale Minimierung der Beschwerden durch optimale symptomatische
Therapie“ sein. Diese Umformulierung entlastet den Arzt, denn er muss nun keinen
übermächtigen Gegner mehr bekämpfen. Für die Patienten bedeutet dies eine große Hilfe,
100
denn nur unter dauerhaft suffizienter Schmerztherapie können sie sich anderen Themen
zuwenden. Offene Kommunikation, auch wenn sie erst in der Sterbephase eingeführt wird,
empfinden die Patienten als Entlastung. Sie dürfen angstfrei und unzensiert Gefühle und
Gedanken äußern. Empirisch ist seit Jahrzehnten das erhöhte verbale und nonverbale
Kommunikations- und Interventionsbedürfnis Sterbender nachgewiesen (32).
5.2. Unsicherheit in der Abgrenzung der Palliativmedizin von der aktiven Sterbehilfe
Noch immer haben viele Mediziner das Gefühl, alles tun zu müssen, was technisch und
therapeutisch möglich ist, damit ihnen hinterher juristisch keine Vorwürfe gemacht werden
können (68). Daher ist es für den Mediziner notwendig, Sterbebegleitung von Sterbehilfe
juristisch abgrenzen zu können. Auch von Seiten des Pflegepersonals bestehen
Unsicherheiten hinsichtlich der Grenzen des Gesetzes, von Ärzten angeordnete
Medikamente zu verabreichen (87). In einer Untersuchung von Kirschner und Elkeles
zeigten sich in der deutschen Ärzteschaft erhebliche Unsicherheiten. 40% der befragten
Ärzte gaben diesbezüglich Probleme an (36).
2004 veröffentlichte die Bundesärztekammer „Die Grundsätze zur ärztlichen
Sterbebegleitung“. In der Präambel wird bekräftigt, dass die Ärzteschaft aktive Sterbehilfe
ablehnt. Zugleich wird betont, dass Ärzte nicht unter allen Umständen zur Lebenserhaltung
verpflichtet sind. Dennoch besteht eine erhebliche Unsicherheit, welche Maßnahmen denn
tatsächlich, juristisch untermauert, beendet werden dürfen und was zur unverzichtbaren
Basisbetreuung gehört. Beispielsweise sind zwar 69,8% der Ärzte der Überzeugung, dass
bei Sterbenden eine künstliche Beatmung beendet werden darf, aber nur noch 41,5%
meinen, dass dies auch juristisch erlaubt ist (82). Hinzu kommt, dass viele klinisch tätige
Ärzte das Abbrechen von Therapien ethisch als unterlassene Hilfeleistung oder sogar
Euthanasie sehen (69).
Die Palliativmedizin strebt nach ganzheitlicher Fürsorge. „Nicht der Leidende, sondern die
Symptome von Leid, wie zum Beispiel Schmerz und Einsamkeit werden beseitigt“ (42).
Hier grenzt sich die Palliativmedizin zur aktiven Sterbehilfe ab. Eine 2003 publizierte
Untersuchung hat gezeigt, dass deutsche Ärzte desto eher eine positive Haltung gegenüber
aktiver Sterbehilfe einnehmen, je geringer ihre eigenen medizinischen und ethischen
Kenntnisse sind, je geringer ihre professionelle Erfahrung ist und je geringer das Wissen
alternativer Möglichkeiten der Leidensminderung ist (52). Wenngleich ausreichend Daten
fehlen, so spricht doch vieles dafür, dass hierzulande in weiten Teilen der Ärzteschaft und
der Pflegenden Wissenslücken und Missverständnisse über die Möglichkeiten der
101
Sterbebegleitung und der therapeutischen, ethischen und rechtlichen Prinzipien bei
fortgeschrittener unheilbarer Erkrankung bestehen.
Während der Einsatz der Palliativmedizin in den vergangenen Jahren in der Gesellschaft
vermehrt Zuspruch fand, nahm, laut einer Umfrage der Deutschen Hospizstiftung, die
Zustimmung zur aktiven Sterbehilfe ab (1997: 41,2%, 2000:35,4%). Die Zahl der
Unentschlossenen sank (1997: 23,9%, 2000: 8,1%) (23). Dies ist ein Indiz dafür, dass die
Bemühungen der letzten Jahre erfolgreich waren, das Recht auf ein menschenwürdiges
Sterben durch Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland bekannter zu machen.
Daher sollte die konsequente und flächendeckende Umsetzung der Palliativmedizin in
Deutschland gefördert werden, um den Menschen eine Alternative zur aktiven Sterbehilfe
aufzeigen zu können.
5.3. Bewertung der erhobenen Daten und Unterschiede zu klinischem Vorgehen
Im Folgenden werden die diagnostischen und therapeutischen Unterschiede der
palliativmedizinischen Behandlung und Betreuung zu denen der Klinik anhand der
erhobenen Daten herausgearbeitet. Als Vergleichsparameter der Klinik dienten, sofern
vorliegend, hierzu Daten aus der Promotionsarbeit von Dr. Stefan Gastroph (Universitäts-
Frauenklinik Maistraße der Ludwig-Maximilians Universität München).
Das klinisch-diagnostische Vorgehen zeigte markante Unterschiede zum palliativ-
medizinischen Vorgehen. So wurden bei fast doppelt so vielen Patientinnen in der Klinik
Laboruntersuchungen durchgeführt (Klinik: 83,6%, Palliativstation: 43,54%). Sowohl eine
Sonographie (Klinik: 92,4%, Palliativstation: 9,86%) als auch eine radiologische
Diagnostik (Klinik: 91,4%, Palliativstation: 9,52%) wurde in der Klinik fast 10mal so
häufig durchgeführt (Tab2).
Tab2: Vergleich Diagnostik Klinik/Palliativstation
Klinik Palliativstation
Labor 83,6% 43,54%
Sonographie 92,4% 9,86%
Radiologische Diagnostik 91,4% 9,53%
Während der letzten vier Wochen des Klinikaufenthaltes erhielten 43,8% der Patientinnen
eine Chemotherapie. Zur Gabe einer antihormonellen Therapie wurden keine Angaben
gemacht. 3,2% wurden noch unter kurativer Absicht im letzten Lebensmonat operiert. In
allen dieser Fälle wurde dieser Versuch wegen inoperablem Situs abgebrochen. In der
102
palliativ-medizinischen Betreuung wurde keine Chemotherapie durchgeführt. Es erhielten
über den gesamten Aufenthalt auf der Palliativstation 9,52% eine antihormonelle Therapie.
In zwei Fällen wurde während des Aufenthaltes auf der Palliativstation eine palliative OP
durchgeführt. Diese diente in beiden Fällen zur Entlastung bei tumorbedingter Obstruktion.
Eine Radiatio wurde auf der Palliativstation nicht durchgeführt. Hierzu fehlten Angaben
zum Klinikaufenthalt (Tab3).
Tab3: Vergleich Therapie Klinik/Palliativstation in den letzten 4 Lebenswochen
Klinik Palliativstation
Operation 3,2% 0,68%
Chemotherapie 43,8% Keine
Radiatio k.A. Keine
Hormonelle Therapie k.A. 9,52%
k.A.: Keine Angaben
Unterschiede bestanden auch in der invasiven Therapie. Während in der Klinik bei 17,4%
aller Patientinnen in den letzten 4 Lebenswochen eine Aszites- oder Pleurapunktion
durchgeführt wurde, erhielten auf der Palliativstation während des gesamten Aufenthaltes
3,4% eine Aszitespunktion und 2,38% eine Pleurapunktion. 81,29% wurden ohne invasive
Therapie behandelt (4.2.3.11.).
Als supportive Gabe erhielten 9% der Patientinnen in der Klinik Erythrozyten- und 3,4%
Thrombozytenkonzentrate, während auf der Palliativstation nur 2,38% der Patientinnen
Erythrozytenkonzentrate erhielten, keine jedoch ein Thrombozytenkonzentrat (4.2.3.10.).
Dieser Gedanke spiegelt sich auch in der medikamentösen Betreuung wider. Fast 80% der
Patientinnen klagten während des Aufenthaltes über Schmerzen, ca. 27% über Dyspnoe
(4.2.3.8.). Sie erhielten Analgetika und Morphium zur Schmerzbekämpfung (jeweils ca.
80%) und medikamentöse Unterstützung für die Verbesserung des Atemprozesses
(79,3%). Infektionen sind häufige Begleiterkrankungen bei Patienten mit fortgeschrittenen
Tumorerkrankungen. Im Gegensatz zu anderen Fachgebieten führt in der Palliativmedizin
der Verdacht auf eine Infektion jedoch nicht zwangsläufig zu weiteren diagnostischen
Maßnahmen und/ oder zu einer antibiotischen Therapie. 16,67% der Patientinnen erhielten
während ihres Aufenthaltes eine Antibiose, 4,08% während der letzten 24 Stunden vor
ihrem Tod. Befindet sich ein Kranker erkennbar in der akuten Sterbephase, ändert sich
auch die Gabe der Medikamente. Alle nicht mehr als notwendig angesehenen
Medikamente werden reduziert oder abgesetzt. Lediglich die Anzahl der Patientinnen, die
103
in den letzten 24 Stunden Morphium (78,57%) und Scopolamin (23,81%) erhalten haben,
blieb zu der während des Gesamtaufenthaltes nahezu gleich (4.2.3.17.).
Zur Erhaltung der Lebensqualität gehört die Möglichkeit der selbstständigen
Nahrungsaufnahme und Kontrolle der Körperfunktionen. 241 Patientinnen (82%) wurden
ausschließlich enteral ernährt (4.2.3.13.). Über 50% (56,8%) der Patientinnen hatten einen
Blasendauerkatheter. Dieses lässt vermuten, dass hier hohe pflegerische Anforderungen
eine Rolle spielen. Dennoch besteht diesbezüglich Verbesserungsbedarf, um die Würde des
Menschen zu wahren. Die vorangehenden Parameter (Medikamente, Ernährung) von
Patientinnen, die in der Klinik verstorben sind, wurden in der Arbeit von Stefan Gastroph
nicht untersucht.
Der Wunsch zu Hause gepflegt zu werden, ist für die Patienten von großer Bedeutung.
Nach einer Studie gaben 50-70% der Tumorpatienten an, dass sie den Wunsch haben, zu
Hause zu sterben (1; 48). Dies ist jedoch meist nicht möglich, da nach einer
Fragebogenerhebung 25% der Patienten wegen Überforderung der Angehörigen in der
häuslichen Pflege eingewiesen werden mussten (25). Als weitere Gründe sind
unzureichende soziale Absicherung (z.B. keine Familienangehörige) und mangelnde
Schmerz- und Symptomkontrolle zu nennen (50; 4).
Dass der Wunsch besteht, zu Hause gepflegt zu werden, zeigt auch das
Untersuchungsergebnis dieser Arbeit. So wurden über 80% der Patientinnen vor der
Einweisung auf die Palliativstation zu Hause gepflegt oder haben sich selbst versorgt
(4.2.1.6.). In der Realität sterben jedoch 60-80% der Schwerkranken in Krankenhäusern
oder Pflegeheimen (83).
Immerhin noch ca. ein Drittel der von Palliativstationen bzw. vom Hospizdienst ambulant
betreuten Patienten im Jahre 1998 musste stationär aufgenommen werden (50; 4).
Um es mehr Patienten zu ermöglichen, zu Hause zu sterben, sollte es ein Ziel sein, die
ambulante Versorgung auszubauen.
Psychische und soziale Belastungen spielen in der Palliativmedizin eine wichtige Rolle.
Probleme wie (Todes-) Angst, Trauer, Niedergeschlagenheit, Scham und Enttäuschung
sind emotionale Reaktionen des Patienten und seines Umfeldes, die in der Behandlung
berücksichtigt werden müssen (54). Daher ist eine fachpsychologische Behandlung der
Patienten und Beratung der Angehörigen im Kernbereich des palliativmedizinischen
Angebots in jeder Einrichtung unverzichtbar. Auf der Palliativstation erhielten 56,5% der
Patientinnen eine seelsorgerische Betreuung. Fast 15% waren ohne seelsorgerische
Betreuung (4.2.3.15.). Zum einen gab es Patientinnen, die dies nicht wünschten, zum
anderen waren einige der Patientinnen bereits somnolent.
104
Die Familie war mit 90,8% in den Verlauf eingebunden (4.2.3.16.). Die intensive
Betreuung der Sterbenden zeigt sich auch in der Anwesenheit während des Todes. 84,4%
Patientinnen starben nicht allein (4.2.3.19.). Sie wurden entweder von der Familie und
Freunden oder aber vom Personal in den Tod begleitet. Über 80% der Patientinnen
verstarben friedlich (4.2.3.20.). Inwieweit sich in Hinsicht auf die Begleitung Anstöße oder
sogar Druck vom Patienten selbst oder dem klinischen Umfeld (Ärzte, Schwestern)
durchsetzten, ist schwer auseinander zu halten (18). Der hohe Anteil der
Familieneinbindung und der spirituellen Zuwendung muss als wesentliche und positive
Erkenntnis gewertet werden.
5.4. Forschung und Dokumentation
Um eine Optimierung in der Palliativmedizin zu erreichen, ist Forschung notwendig.
Dennoch sind aussagekräftige Studien über die Betreuung von schwerstkranken Patienten
am Lebensende und den zusätzlichen Nutzen durch stationäre und/ oder ambulante
palliativmedizinische Dienste in Deutschland rar und auch im internationalen Vergleich
eher selten. Dieses zeigte sich auch in der eigenen Literaturrecherche.
Infolge ethischer Probleme sind sie nicht einfach durchzuführen. Die Patienten erfüllen oft
nicht die Einschlusskriterien für klinische Studien, sie leiden unter Schwäche, Müdigkeit
und kognitiven Einschränkungen. Die Lebenserwartung ist oft zu kurz, um an Studien mit
langen Beobachtungszeiträumen teilzunehmen. Neben diesen Gründen bestehen
Hindernisse auf der emotionalen Ebene. Forschung in der Palliativmedizin gilt bei
manchen Angehörigen und sogar bei einigen Ärzten als unethisch. Die Diskussion um
palliativmedizinische Forschung erstreckt sich oft nur auf das Symptom Schmerz. Genauso
wichtig sind aber Forschungsfragen zu anderen körperlichen Symptomen und zu den
Bereichen Sozialhilfe, Psychotherapie und zur Einstellung zum Sterben und zur
Trauerarbeit. Palliativmedizin ist einer der wenigen Bereiche, die nicht nur den Patienten,
sondern auch Angehörige und Bezugspersonen in die Forschung einbeziehen sollten. Als
Folge wurde 1997 von der European Association for Palliative Care (EAPC) das Research
Steering Committee eingeführt, um die palliativmedizinische Forschung zu fördern.
Eine ethisch vertretbare Forschung gehört zu den großen Herausforderungen in der
Zukunft.
Die Dokumentation anhand von standardisierten Instrumenten als Symptomkontrolle und
Optimierung der Therapie wird ebenfalls nur unzureichend eingesetzt. Der Schmerz ist das
105
bei Patienten und Angehörigen am meisten gefürchtete Symptom. Von Cicely Saunders
wurde der Begriff „total pain“ eingeführt. Er beschreibt einen ätiologischen
Symptomkomplex bestehend aus physischen, emotionalen, sozialen, ökonomischen und
spirituellen Komponenten. Dabei ist die Empfindung jedes Einzelnen sehr individuell. Eine
Studie mit 358 Patienten nach einer Knochenmarktransplantation konnte dies nachweisen.
Psychologische und soziale Einflüsse waren signifikante Prädiktoren auf den Einfluss des
Schmerzempfindens (76). Die Erfassung von Schmerzen und Symptomen ist in der
Schmerztherapie und auch in der Palliativmedizin etabliert (53; 56). Fast alle stationären
palliativmedizinischen Einrichtungen in Deutschland gaben in einer Umfrage an, sowohl
Schmerzen als auch andere Symptome regelmäßig zu dokumentieren. Auch bei den
ambulanten Pflegediensten dokumentieren mehr als 80% Schmerzen und andere
Symptome (59). Eine Dokumentation anhand von standardisierten Instrumenten wurde
jedoch nur sehr selten durchgeführt, sollte jedoch als eine Symptomkontrolle komplexer
Beschwerden erfolgen.
5.5. Aus- und Weiterbildung – Sterbeaufklärung
Für die Optimierung der Palliativmedizin ist eine Verbesserung der Ausbildungssituation
nicht nur für Studenten, sondern auch für bereits praktizierende Ärzte, das
Krankenpflegepersonal, Sozialarbeiter, Seelsorger und Psychologen anzustreben. Eine
Übersicht der publizierten Studien zeigt, dass spezialisierte interdisziplinäre Palliativteams
sowohl die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen in der Terminalphase
verbessern als auch die Ressourcenausnutzung durch Verminderung der Verweildauer in
stationären Akuteinrichtungen optimieren können (29).
Die Palliativmedizin hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten zu einem
eigenständigen Fach in der Medizin entwickelt. Seit dem Jahr 1997 gibt es ein Lehrbuch
für Palliativmedizin sowie weitere palliativmedizinische Bücher, Leitfäden und
Informationsbroschüren. Die „Zeitschrift für Palliativmedizin“ erscheint regelmäßig seit
dem Jahr 1999, und die erste Verleihung des Förderpreises für Palliativmedizin der
Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) erfolgte im Jahr 2000. Dennoch ist die
universitäre Forschung und Lehre im Bereich der Palliativmedizin sowie die palliative
Fort- und Weiterbildung in Deutschland im Vergleich zu den angloamerikanischen
Ländern noch unterentwickelt. Gesundheitspolitisch wurde die Bedeutung der
Palliativmedizin erkannt, und auf dem 106. Deutschen Ärztetag 2003 wurde die
106
Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ in die (Muster-) Weiterbildungsordnung
aufgenommen (27).
Derzeit existieren fünf Lehrstühle für Palliativmedizin an deutschen Universitäten (siehe
Kapitel 2.2.). Ein weiterer ist in Jena geplant. 8 von 36 medizinischen Fakultäten verfügen
über eine Palliativstation. Lediglich München und Bonn haben die Palliativmedizin als
Pflichtlehr- und Prüfungsfach an ihren Fakultäten eingeführt. Dies ist als ein Schritt zu
werten, wissenschaftliche Forschung auf diesem Gebiet in Deutschland zu etablieren. Auch
wenn die Palliativmedizin in die Approbationsordnung aufgenommen wurde, hängt es
immer noch vom Engagement der einzelnen Fakultäten ab, ob palliativmedizinische
Inhalte prüfungsrelevant sein können. Ein wesentliches Ziel ist es daher, die
Palliativmedizin flächendeckend und bedarfsgerecht zu etablieren. In allen Bereichen
unserer Gesundheitsversorgung sind Ärztinnen und Ärzte in unterschiedlichem Ausmaß
mit schwerkranken und sterbenden Menschen konfrontiert. Analog zur universitären
Ausbildung sollte diskutiert werden, wie auch Fachärzte im ambulanten und stationären
Bereich motiviert werden können, eine Weiterbildung zu absolvieren.
Neben der Ausbildungsoptimierung ist es wichtig, das Sterben wieder als
selbstverständlichen Prozess in das gesellschaftliche Miteinander zu integrieren.
„Niemals zuvor wurden in der Geschichte der Menschheit Sterbende so hygienisch aus der
Sicht der Lebenden hinter eine Kulisse des gesellschaftlichen Lebens fortgeschafft,
niemals zuvor wurden menschliche Leichen so geruchlos und mit solcher technischen
Perfektion aus dem Sterbezimmer ins Grab expediert“ (26).
Dieser Satz verdeutlicht, dass die Auseinandersetzung mit dem Tod in der Gesellschaft nur
rudimentär stattfindet.
Eine angemessene Ausbildung und Information können helfen, diese besonderen
Umstände zu bewältigen. Dabei muss sich die individuelle Einstellungs- und
Verhaltensweise ändern. Dieses legt den Begriff der Erziehung nahe. In den USA wurden
bereits seit 1975 an den entsprechenden Bildungseinrichtungen Lehrstühle für „death
education“ errichtet. Darüber hinaus erfolgte sogar an Grundschulen die Einrichtung von
„Sterbeerziehung“ (14). Anliegen ist es, Sterben und Tod soweit wie möglich von
Schrecken und Mystik zu befreien und die Fähigkeit zu schaffen, Betreuenden und
Hinterbliebenen Beistand zu leisten. Darüber hinaus dient die „Sterbeerziehung“ dazu, sich
des eigenen Todes bewusst zu werden und somit auch bewusster zu leben. In Europa
wurde der Begriff zunächst nicht akzeptiert. Man kritisierte, dass es bereits eine Körper-,
107
Sexual-, Sprach- und Verkehrserziehung gäbe und eine „Sterbeerziehung“ nur schwer
vorstellbar sei. So wurde der Begriff „Sterbeaufklärung“ gewählt.
Ziel sollte es sein das Bewusstsein von Tod, Sterben und Trauer wieder mehr in das Leben
aller Menschen zu integrieren und den Hospiz- bzw. Palliativgedanken in der Alltags-,
Lebens- und Berufswelt - somit in der gesamten Gesellschaft- zu verankern.
5.6. Entwicklung der Palliativmedizin im stationären und ambulanten Bereich
Seit den 80er Jahren bemühen sich auch in Deutschland Hospizinitiativen nach englischem
Vorbild um eine Reform der ambulanten und stationären Betreuung Sterbender. Dies
führte zu einem wachsenden Angebot stationärer Versorgungseinrichtungen. Während sich
die Anzahl der stationären Versorgungseinrichtungen erhöhte, wurden im ambulanten
Bereich zunächst nur vereinzelt Initiativen unterstützt.
Eine Analyse der in den letzten 20 Jahren weltweit gemachten Erfahrungen mit „Palliative
Care Delivery Systems“ verglich 1999 41 dieser ambulanten Dienste hinsichtlich ihres
Nutzens (21). Die Ergebnisse belegen, dass Palliativmedizin auch im ambulanten Sektor
auf hohem Niveau angeboten werden kann.
Diese Folgerung wird auch durch ein Projekt aus Berlin bestätigt. Das Berliner Home-
Care-Projekt betreut schwerstkranke Tumorpatienten, deren Mobilität deutlich
eingeschränkt ist, in ihrer Wohnung. Die präfinale Einweisungsrate konnte deutlich
gesenkt werden. In einer durchschnittlich 44-tägigen Betreuungszeit konnten die meisten
Patienten zu Hause versterben (61%), weitere 20% verbrachten ihre letzte Lebenszeit unter
der Betreuung von Home-Care-Ärzten in einem stationären Hospiz oder in einem
Pflegeheim (3%). Lediglich 19% der Patienten mussten präfinal in ein Krankenhaus
eingewiesen werden. Der präfinale stationäre Aufenthalt dauerte durchschnittlich neun
Tage und lag damit deutlich unter der präfinalen Krankenhausverweildauer von
Krebspatienten im Berliner Durchschnitt (16 Tage) (65). Der Kontakt zum ambulanten
Hospizdienst wurde am häufigsten durch die Angehörigen hergestellt (34%), gefolgt vom
Krankenhaus (17%), Pflegediensten (12%) und Heimen (10%). Interessant erscheint, dass
von Palliativstationen kaum Kontaktanfragen kommen (4,9%), beinahe so selten wie von
den Patienten selbst (4,6%) (70).
Hausärzte und in die Betreuung eingebundene Dienste sollten in ihrer Arbeit unterstützt
werden, auch wenn davon auszugehen ist, dass trotz bester ambulanter Versorgung und des
Angebotes stationärer Hospize ca. 15 bis 25% aller Tumorpatienten am Lebensende doch
noch in eine Klinik eingewiesen werden müssen (66).
108
Die Rolle der Hausärzte wurde von den meisten Patienten als besonders wichtig
empfunden, und bei 81% der Patienten wurde im letzten Lebensmonat ein Hausbesuch
durchgeführt. Die Schmerztherapie durch die Hausärzte wurde in 47% und die
Symptomkontrolle in 34-41% als unzureichend beurteilt (1). Dies mag unter anderem
daran liegen, dass im Durchschnitt jeder Hausarzt nur 1-2 Tumorpatienten pro Jahr sieht,
so dass diese aufgrund der begrenzten Patientenzahl nur sehr wenig Erfahrung in
Schmerztherapie und Symptomkontrolle haben (28).
Spezialisierte palliativmedizinische Dienste sollten einen festen Platz in der ambulanten
Versorgungsstruktur des Gesundheitswesens erhalten. Ziel sollte es sein, dass es den
Patienten möglich gemacht wird, eventuell betreut durch ihre Angehörigen, in ihrer
häuslichen Umgebung zu sterben.
Ergänzend könnte es sinnvoll sein, ähnlich wie für Schwangere, Konfliktberatungsstellen
für Schwerkranke, Sterbende und deren Angehörige einzurichten.
Im Folgenden soll auf die Entwicklung der Palliativmedizin im stationären und ambulanten
Bereich eingegangen werden.
Nach Angaben des statistischen Bundesamtes starben im Jahr 2004 insgesamt 818.271
Menschen. Davon wurden 33.200 (4%) Sterbende durch eine ambulante Hospizeinrichtung
betreut. In stationären Hospizeinrichtungen wurden 10.925 Sterbende (1,3%) gepflegt und
begleitet (70).
Für den stationären palliativmedizinischen Bereich liegen die Bedarfsschätzungen derzeit
bei ca. 50 Palliativ- und Hospizbetten pro eine Million Einwohner (41; 72). Ein Problem
im ambulanten Bereich stellen die nur vagen Bedarfszahlen dar. Eine vorsichtige
Schätzung geht von einem ambulanten Palliativdienst pro 200.000 Einwohner aus (47).
Andere Schätzungen gehen davon aus, dass für 250.000 Einwohner ein ambulanter
Palliativdienst zur Verfügung stehen sollte (42). Dann müssten bundesweit mindestens 320
solcher Dienste vorhanden sein. Zurzeit sind es allerdings nur 40-50 qualifizierte
Palliativdienste. In die Überlegungen zur Bedarfsplanung sollte die soziodemographische
Struktur mit eingehen. Ein hoher Anteil an Ein-Personen-Haushalten, hohes mittleres Alter
und eine hohe Bevölkerungsdichte gehen mit einem erhöhten Bedarf einher (67).
Zurzeit werden hierzulande 126 Palliativstationen, 142 stationäre Hospize/ Tageshospize
und 1079 ambulante Dienste gezählt (23). Doch mit 9,1 Palliativbetten und 12,4
Hospizbetten pro eine Million Einwohner befindet sich Deutschland mit insgesamt 21,5
Betten pro eine Million Einwohner immer noch in einer deutlichen Situation der
Unterversorgung (62). Nur 3-4% der Patienten, die an Krebserkrankungen sterben, können
109
damit auf Palliativstationen betreut werden. Hochrechnungen haben ergeben, dass zirka
17-18% nicht heilbarer Tumorpatienten eine vorübergehende stationäre Behandlung auf
solchen Stationen benötigen (20). Bedenkt man außerdem, dass die Verteilung stationärer
Palliativeinrichtungen erhebliche regionale Differenzen aufweist, wird deutlich, dass weite
Landesteile völlig unterversorgt sind. Ein Vergleich der Bettendichte in den Bundesländern
ergibt eine weite Spannbreite von vier Betten (Thüringen) pro eine Million Einwohner bis
24 Betten pro eine Million Einwohner (Bremen) (42).
Trotz der unbestrittenen Unterversorgung sollte man diskutieren, ob eine flächendeckende
Versorgung mit Hospizen sinnvoll ist, da sonst unter Umständen die Gefahr der
Entwicklung von „Sterbeghettos“ besteht.
Die Unterversorgung mit spezialisierten Pflegediensten im ambulanten Bereich ist noch
erheblich größer als im stationären Sektor. Die oben genannte Zahl der ambulanten
Palliativdienste ist sicherlich zu hoch, da diese nichts über die Qualifikation der Dienste
aussagt (60; 47). Nur ein äußerst geringer Anteil der ambulanten Dienste erfüllt die von der
DGP und BAG Hospiz geforderten Minimalkriterien eines qualifizierten Palliativdienstes
(37). Ein weiteres Problem stellt die meist fehlende Überprüfbarkeit von
Qualitätsmerkmalen dar (3). Die Angaben im Palliativführer beruhen nur auf
Selbstangaben der einzelnen Einrichtungen (59). Eine Überprüfung dieser Angaben oder
generell der Qualität der Einrichtungen ist derzeit nicht möglich. Im Zusammenhang mit
der gesetzlichen Regelung zur Förderung der ambulanten Hospizarbeit und zur internen
Qualitätssicherung ist es notwendig geworden, die Angebote der einzelnen Vereine und
Einrichtungen zu beschreiben und Unterscheidungsmerkmale anhand von Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität zu entwickeln.
Nach wie vor bleibt es Aufgabe aller Hospizeinrichtungen in Deutschland, ein „Netzwerk
Hospiz“ aufzubauen, das auf die Bedürfnisse des sterbenden Menschen eingeht und diesem
ein Sterben in Würde ermöglicht. Mit dem Zusammenschluss aller 16
Landesarbeitsgemeinschaften in der BAG Hospiz im Jahr 2000 wurde auf überregionaler
Ebene ein wichtiger Schritt in Richtung dieses Netzwerkes getan (58).
5.7. Finanzierung
Schwierig ist sicherlich in der heutigen Zeit die Frage der Finanzierung und der
Kostenerstattung. Der DRG Gruppenalgorithmus berücksichtigt nicht die Unterschiede
zwischen kurativer und palliativer Medizin.
110
Die qualitativ anspruchsvolle Pflege Schwerstkranker und Sterbender wird nicht
berücksichtigt. In der neuen Gebührenordnung für ärztliche Leistungen im ambulanten
Sektor (EBM 2000plus) sind keinerlei Definitionen und Qualifikationen an den Begriff
„Palliativmedizinische Betreuung“ geknüpft. Fachärzten, die sich palliativmedizinisch
qualifiziert haben, ist es nicht erlaubt, diese Ziffer abzurechnen, da sie als
„arztgruppenspezifische Leistung“ allein den Hausärzten vorbehalten ist (66). Nur
Leistungen im Sinne palliativer Pflege oder medizinischer Verrichtungen können derzeit
über die Krankenkassen abgerechnet werden. Dennoch spielt sie bei den Gesamtausgaben
der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur eine untergeordnete Rolle. Knapp 1,5%
aller Ausgaben der GKV werden für diesen Bereich ausgegeben (42). So haben die meisten
ambulanten Hospiz- und Palliativdienste mehrere Finanzierungsquellen, regelmäßige
Spendeneinnahmen sind ein wichtiger Faktor.
Als ersten Schritt plant die Bundesregierung in ihrer Koalitionsvereinbarung, die
Palliativmedizin im Leistungs- und Vertragsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu
verankern und die ambulante Palliativversorgung auszubauen (51). Weitere Schritte
müssen folgen, um der Palliatividee gerecht zu werden.
111
6. Zusammenfassung
Das Hospizwesen in Deutschland bemüht sich seit Jahren, die Hospizideen in das
Gesundheitssystem zu integrieren. Die Notwendigkeit der Palliativmedizin ergibt sich aus
der demographischen und sozialen Entwicklung, den medizinischen Möglichkeiten der
Lebens- und Sterbeverlängerung, der unverändert hohen Sterblichkeit bei Erkrankungen,
die nicht geheilt werden können, aber bei denen Patienten unter physischen und
psychischen, sozialen und existentiellen Problemen leiden, und aus den ethischen
Fragestellungen am Lebensende inklusive der Diskussion um aktive Sterbehilfe.
Hierzu ist es notwenig, dass Leiden, Sterben und Tod enttabuisiert werden und eine
ethisch-gesellschaftliche Auseinandersetzung mit dem Tod und dem Thema Sterbehilfe
stattfindet. Ärzte und Pflegepersonal haben oft keine klaren Vorstellungen vom
psychischen und physischen Sterbeprozess und kaum Kenntnisse davon, wie fachkundige
Hilfe für sterbende Menschen aussehen sollte. Die Kontrolle körperlicher Symptome
erfolgt überwiegend nach dem „try and error“-Prinzip. Eine psychotherapeutische
Auseinandersetzung fehlt meist völlig. Um dem hohen Anspruch der Palliativmedizin
gerecht zu werden, brauchen wir eine neue Form der interdisziplinären Zusammenarbeit.
Die Aus- und Fortbildungssituation muss daher für alle Berufgruppen verbessert werden
und verpflichtend sein, im ärztlichen Bereich im Rahmen des universitären Lernkatalogs
schon während des Studiums. Eine ethisch vertretbare Forschung zählt zu den größten
Herausforderungen, um mit zuverlässigen Kenntnissen eine optimale Therapie durchführen
zu können.
Das Ziel muss der Ausbau eines strukturellen Netzwerkes von stationären Einrichtungen
und palliativmedizinischen Konsiliardiensten in Krankenhäusern, von stationären Hospizen
zur Palliativpflege, von ambulanten Palliativbetreuungs- und –beratungsdiensten und die
Verbreitung palliativmedizinischer Kompetenz unter den niedergelassenen Ärzten sein.
Ein solches Betreuungsnetz trägt dazu bei, den Krankenhausaufenthalt unheilbar Kranker
zu verkürzen oder gar zu vermeiden und die palliativ-medizinische und
palliativpflegerische Betreuung zu Hause zur echten Alternative werden zu lassen und
damit dem Wunsch vieler Patienten und ihrer Angehörigen, zu Hause und in Würde zu
sterben, nachkommen zu können.
Neben dem medizinischen Personal ist im Besonderen die Politik gefragt. Sie muss sich in
den nächsten Jahren verstärkt mit der Problematik beschäftigen und ihren Beitrag dazu
leisten, dass für die Umsetzung der Palliatividee Gelder bereitgestellt werden.
112
Diese Arbeit zeigt, dass die Palliativmedizin in Bewegung geraten ist. Es ist jedoch zu
betonen, dass der gegenwärtige Stand der Versorgung Schwerkranker und Sterbender in
Deutschland noch immer unzureichend ist. Die Arbeit zeigt aber auch, dass die
Palliativmedizin trotz erheblichen Handlungsbedarfes auf dem richtigen Weg ist.
113
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117
8. Datenerhebungsbogen
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9. Danksagung
Für die Möglichkeit diese Arbeit an der Universitäts-Frauenklinik Maistraße
durchzuführen möchte ich mich herzlich bei Herr Prof. Dr. med. K. Friese bedanken.
Für die freundliche Überlassung der Daten danke ich sehr herzlich dem Krankenhaus der
Barmherzigen Brüder. Im Besonderen Herrn Prof. Dr. med. T. Binsack und seiner
Abteilung der Palliativstation, die mir immer ein Gefühl der Unterstützung und
Willkommenheit gegeben haben.
Während der Zeit, in der diese Arbeit entstand, spürte ich jederzeit die Kompetenz, die
anspornende Erfahrung und das persönliche Engagement meines Betreuers Herrn Prof. Dr.
med. H. Sommer. Er stand mir mit seinen Ideen, Hinweisen und seiner Zeit stets hilfreich
zur Seite. Ich bin ihm hierfür ganz besonders dankbar.
Ein weiterer Dank gilt Herrn Dr. med. G. Rammel, der mir mit viel Geduld den Eintritt in
das Reich der Datenverarbeitung verschaffte.
Mit besonderer Unterstützung haben mich meine Eltern Werner und Heidrun Hansen und
meine Schwestern Mareike Hansen-Reich und Svenja Scheerer, bedacht, die in all den
Jahren nie bezweifelt haben, dass diese Arbeit einmal in gebundener Form den Weg durch
die Instanzen gehen würde.
124
10. Lebenslauf
Swantje Hansen
Herzogstraße 49
80803 München
Geb. 04.06.1971 in Hamburg
1977 – 1981 Besuch der Grundschule Friedrich-Frank-Bogen, Hamburg
1981 – 1990 Besuch des Gymnasium Bornbrook, Hamburg
Juni 1990 Allgemeine Hochschulreife
1990 – 1991 Freiwilliges soziales Jahr im Ev. Bethesda-Krankenhaus, Hamburg
1991 – 1992 Medizinstudium, LMU München
1992 – 1994 Studium der Biologie und Politik, TU Berlin
1994 – 2001 Medizinstudium, LMU München
August 1995 Ärztliche Vorprüfung
August 1996 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
September 2000 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
November 2001 Ärztliche Prüfung
2001 – 2003 Ärztin im Praktikum, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe,
Klinikum Dritter Orden, München
ab 2003 Assistenzärztin, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe,
Klinikum Dritter Orden, München
September 2007 Facharztprüfung Gynäkologie und Geburtshilfe
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