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DIABETES MELITO
GLICOSE
INSULINA
Medicina 6º período / Setembro 2011
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Controle da glicemia
• Fonte obrigatória para o cérebro � Importante manter suprimentos constantes frente a ingestão intermitente e exigências metabólicas variáveis
• Se excesso de ingestão � armazém de glicogênio / gordura
• Jejum � mobilização dos depósitos
• Se hipoglicemia � Resposta de hormônios “contra-regulatórios”:– Adrenalina, glucagon, glicocorticóides, hormônio do crescimento
• Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna
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Medicina 6º período / Setembro 2011
DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO
• Grupo heterogêneo de manifestações
– Hiperglicemia
– Alterações em lipídeos e proteínas
– Alterações em secreção / ação da insulina
– Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos.
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PREVALÊNCIA
• (1995) – 4% da população mundial.
• Brasil (1980) – 8% da população entre 30-70 anos.
• Riberão Preto (2006) � 12%
• Subgrupo de ascendência japonesa � dobro
• Metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos desconhece sua condição
IMPORTANTE...
• Primeira causa de– Insuficiência Renal– Amputações– Cegueira.
• Importante para as doenças CV � Grupo C
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ATENÇÃO PRIMÁRIA
• Identificar indivíduos em risco (Prevenção Primária)
• Identificar diabéticos não diagnosticados (Prev. Secundária)
• Tratar as complicações (Prev. Terciária)
SINTOMAS E SINAIS CLÁSICOS: a síndrome dos 4 “P”.
• Poliúria
• Polidipsia
• Polifagia
• Perda de peso
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POLIÚRIA (osmótica)
(desidratação � sede) POLIDIPSIA
• Proteínas e tecido adiposo– Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos
– Aumenta lipólise
– Aumenta degradação de proteínas
– Diminui síntese de proteínas
POLIFAGIA
EMAGRECIMENTO
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• Aparecem na DM tipo 1
• DM tipo 2, muito insidiosa
• Sintomas inespecíficos: fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar...
• Descoberta pelas complicações � Check-up
DIAGNÓSTICO
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DEVEM SER INVESTIGADOS...
• > 45 anos
• Obesos (CC> 102 cm - 88 cm)
• Familiares em 1º grau diabéticos
• Diabetes gestacional / História obstétrica suspeita:– Ganho excessivo de peso– RN com peso > 4 kg– Abortamentos repetidos
TAMBÉM ESTES OUTROS...
• Hipertensos.
• HiperTG e hipo c-HDL
• Ovários policísticos
• Usuários de medicamentos diabetógenos (corticosteróides)
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EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
• Glicemia casual
• Glicemia em jejum
• TTOG 75 g em 2 horas
Consenso SBD
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CRITÉRIOS DE DM
• Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas
• Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl
• Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl
• SEMPRE: CONFIRMAR
Consenso SBD
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JEJUM 2 H APÓS REFEIÇÕES
• Ótimo: < 100 mg/dL
• 100 -110 mg/dL• Glicemia de jejum
alterada
• ≥ 126 mg/dL• DM
• Ótimo < 140 mg/dL
• 100 - 140 mg/dL• Tolerância à Glicose
diminuida
• 200 mg/dL• DM
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SUSPEITA DE DM(SINTOMAS)
GLICEMIA CASUAL(mg/dl)
GLICEMIA DE JEJUM(mg/dl)
>200 < 200 >126 <126
DM GLICEMIA DE JEJUM DM < 100 -110
> 100-110
GJA
TTOG ?
TTOG ?
GLICEMIA DE JEJUM
ALTERADA
RASTREAMENTO
GLICEMIA DE JEJUM
>126 < 100 -110
DM
Repetir em 3-5 anos
>100 -110 E < 126
TTGO 75g
< 140Intervençõespreventivas
140-200Intervençõespreventivas
>200 DM
Se > 45 anos ouCom fatores de risco ouCom síndrome metabólica
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• TIPO 1
• TIPO 2
• OUTRAS
• GESTACIONAL
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELITO
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICADO DIABETES MELITO
DM 1
• Prevalência de 10%
• Células beta destruídas � deficiência absoluta de insulina.
– 1A: auto-imune
– 1B: idiopática
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Características do Paciente DM tipo 1
• Jovem (criança)
• Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos
• Tendência à cetoacidose
DM TIPO 2
• 90%
• Deficiência relativa de insulina: (resistência à insulina)
• - secreção diminuída
• - deficiência no receptor
• - alteração nos receptores
• > 40 anos, obeso.
• MODY (Maturity-onset diabetes of the young): em crianças.
Características do Paciente DM tipo 2
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OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO
• Alterações congênitas nas células beta• Alterações congênitas na forma de insulina• Alterações congênitas nos receptores
• Doenças pancreáticas: pancreatite, fibrose cística...
• Doenças endócrinas: Cushing, feocromocitoma...
• Fármacos: corticóides, beta-miméticos, tiazidas...
• Infecções: rubéola, CMV
DM GESTACIONAL
• Só durante a gravidez
• Tendência à DM após a gestação
• Acompanhamento após parto
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AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DIABETES MELITO
• Classificar tipo 1 ou 2
• História pessoal da doença:
– Tempo de diagnóstico– Forma de diagnóstico– Valores habituais– Tratamento– Últimos controles
– Complicações agudas– História obstétrica
AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE
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• Complicações crônicas .– Neuropatia– Retinopatia– Nefropatia– Infecção em dentes, pele– Problemas nos pés
• Outras doenças e risco cardiovascular– HAS– Dislipidemia– Tabagismo
• Estilo de vida– Alimentação– Exercício– Fumo – Álcool
AVALIAR RISCOS E COMPLICAÇÕES
EXAME FÍSICO
• Ectoscopia (Cushing, acromegalia...)
• IMC – CC
• PA
• Tireóide
• Pulsos periféricos
• Pele- pés
• Boca
• Olhos
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EXAME FÍSICO
LEMBRAR QUE........................
• DM TIPO 1 � Endócrino– Complicações após 5 anos
• DM TIPO 2:– Complicações já presentes no diagnóstico?
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EXAMES COMPLEMENTARES
• Glicemia• HbA1C (hemoglobina glicada)• Lipidograma completo
• Creatinina• EAS• Microalbuminúria (preditor de proteinúra e doença renal)
• ECG
• Fundoscopia � oftalmologista
• TSH (se for DM tipo 1)
TRATAMENTO
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O TRATAMENTO É BASEADO EMTRÊS EIXOS
• DIETA + ATIVIDADE FÍSICA
• FÁRMACOS (evitar complicações agudas)
• ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar complicações crônicas)
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CRITÉRIOS DE CONTROLE GLICÊMICO
• Pré-prandial: 90-130 mg/dl
• Pós-prandial: < 180 mg/dl
• HbAc1 < 1% acima do teto do laboratório (hoje, < 7%)
CONTROLE GLICÊMICO
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ATITUDE HABITUAL
• 80% são obesos � reduzir peso
• Esperamos 3 meses.
• Iniciamos fármaco.
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Dx de DM tipo II
Exercício, controle do peso, parar fumo,reduzir álcool
Metas alcançadas?
sim
não
Reconsulta a cada 3-6 meses
Hipoglicemiante
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Hipoglicemiante oral
Metas alcançadas?
sim
não
Reconsulta a cada 3-6 meses
2º Hipoglicemiante
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2 Hipoglicemiantes
Metas alcançadas?
sim
não
Reconsulta a cada 3-6 meses
3º Hipoglicemiante
Insulina noturna
Insulina plena
ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE
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DIETA
• Fracionada (6 refeições)• Hipocalórica? � se obesidade
• Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras)
• Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL)
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ATIVIDADE FÍSICA
• Caminhada 3-4 vezes / semana• 30´ � podem ser fracionados
• Cuidado com esportes: afastar complicações (olhos, pés, rins).
• Medir glicemia antes:– > 300 mg/ dl ou cetonúria � esperar– < 100 mg/ dl � comer
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
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TIPOS
• BIGUANIDAS
• SULFONILURÉIAS
• INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE
• GLINIDAS
• GLITAZONAS
• INCRETINAS
OS MAIS UTILIZADOS
• Metformina (biguanida) – Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência
periférica à insulina)– Glicemia < 150 mg/dl
• Glibenclamida (sulfoniluréia) – Magro, com perda de peso (pouca secreção)– Glicemia > 150 mg/dl
• > 270 mg /dl � INSULINA
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1-BIGUANIDAS
• METFORMINA (500 e 850 mg)
• Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido– Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético � reduz a
resistência à insulina– Reduz a neoglicogênese
hepática
• Não causa hipoglicemias � sem problemas nosidosos e “puladores de jantas”
• Reduz as LDL � ideal para diminuir o risco globalcardiovascular � demonstrado que “salva vidas”
• Foi tentada prevenção primária da DM com metformina� os melhores resultados, com dieta e exercício diário
METIFORMINA
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Problemas
• Freqüentes: gastrintestinais– Diarréia, flatulência,
epigastralgia, náuseas– Normalmente, transitórios �
paciência e esperar 1-2 semanas
• Raridade, mas muito grave: acidose lática
– Evitar em circunstâncias que a favoreçam
• Insuficiências renal / hepática / cardíaca / respiratória
• Gravidez
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Uso clínico
• Pacientes com DM tipo 2
• Obesos, com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...)
• Após falha da dieta �Diminuem apetite
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2-SULFONILURÉIAS
• CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga)– Duração muito longa e eliminação pela urina � Crises
hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre).
– Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal.
• GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração.
• Equivalentes na ação hipoglicemiante
• Diferenças de farmacocinética– Glipizida se metaboliza no fígado � ótimo na insuficiência renal e
pacientes > 65 anos– Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária
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3-GLINIDAS
• REPAGLINIDA e NATEGLINIDA
• Atuam igual às sulfoniluréias, no canal KATP
• Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto
4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)
• ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA
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Mecanismo de ação
• Efeitos análogos à metformina � SEM HIPOGLICEMIAS– Evitam a produção de glicose no fígado
– Favorecem a captação de glicose no músculo
– Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica) em 30%
6-INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE
• ACARBOSE
• Retarda absorção de carboidratos � reduz o “pico” pós-prandial
• Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal
• Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes
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