Download - Aterosclerose HARTMANN

ArterioescleroseArterioescleroseTermo amplo - rigidez da parede arterial incluindo três Termo amplo - rigidez da parede arterial incluindo três

patologiaspatologias

que diminuem a elasticidade da parede por mecanismosque diminuem a elasticidade da parede por mecanismos

diversos.diversos.

AteroscleroseAterosclerose: doença de artérias de grande e médio : doença de artérias de grande e médio

calibre; início na íntima onde produz o aparecimento de calibre; início na íntima onde produz o aparecimento de

placas contendo material amarelado e pastoso (Athére – placas contendo material amarelado e pastoso (Athére –

Grego – mingau, pasta).Grego – mingau, pasta).

ArterioloescleroseArterioloesclerose: artérias de pequeno calibre, com : artérias de pequeno calibre, com

lesões diversas (comprometimento da média ou da íntima), lesões diversas (comprometimento da média ou da íntima),

exemplo: lesão da HAS.exemplo: lesão da HAS.

Doença de MonckbergDoença de Monckberg (Calcificação da média de (Calcificação da média de

Monckberg): calcificação da camada média de artérias de Monckberg): calcificação da camada média de artérias de

grande e médio calibre, relacionada com a idade.grande e médio calibre, relacionada com a idade.

Estrutura arterialEstrutura arterialArtérias elásticasArtérias elásticas (aorta; subclávia carótida; ilíacas) e (aorta; subclávia carótida; ilíacas) e

muscularesmusculares (artérias de distribuição de fluxo- coronárias e (artérias de distribuição de fluxo- coronárias e

renais): renais): Camada íntima (interna)- células endoteliais, raras células Camada íntima (interna)- células endoteliais, raras células

musculares lisas e colágeno (mais presente na idade musculares lisas e colágeno (mais presente na idade avançada), limitadas pela camada elástica interna; avançada), limitadas pela camada elástica interna;

Camada média- unidades de células musculares lisas, Camada média- unidades de células musculares lisas, circundadas pôr colágeno e mucopolissacarídeos, circundadas pôr colágeno e mucopolissacarídeos, limitadas pela camada elástica externa. limitadas pela camada elástica externa.

Artérias elásticas (aorta, artéria pulmonar), além das Artérias elásticas (aorta, artéria pulmonar), além das células musculares - fibras elásticas o que gera a células musculares - fibras elásticas o que gera a capacidade de manter o fluxo e pressão constantes. capacidade de manter o fluxo e pressão constantes.

Camada adventícia- composta por colágeno e células Camada adventícia- composta por colágeno e células musculares lisas em um arranjo frouxo, fibroblastos e musculares lisas em um arranjo frouxo, fibroblastos e pequenos vasos (vasa vasorum- nutrição da camada pequenos vasos (vasa vasorum- nutrição da camada média).média).

AteroscleroseAterosclerose

Principal causa de óbito no mundo ocidental, sendo Principal causa de óbito no mundo ocidental, sendo

também a principal causa de infarto do miocárdio, também a principal causa de infarto do miocárdio,

infarto cerebral e tromboses.infarto cerebral e tromboses. Cerca de metade ou mais dos óbitos no ocidenteCerca de metade ou mais dos óbitos no ocidente Doença mais prevalente e clinicamente significante.Doença mais prevalente e clinicamente significante. 1995 redução de 50% nos infartos e de 70% na 1995 redução de 50% nos infartos e de 70% na

mortalidade por AVC.mortalidade por AVC. Causas da redução: alterações no hábitos de vida Causas da redução: alterações no hábitos de vida

(fumo; dieta, sedentarismo); melhora no tratamento (fumo; dieta, sedentarismo); melhora no tratamento

do IAM; prevenção das recidivas.do IAM; prevenção das recidivas.

HISTORIA NATURAL DA ATEROSCLEROSE

RISCO EM 10 ANOS CARDIOPATIA ISQUEMICA

AteroscleroseAterosclerose Artérias elásticas e artérias musculares de Artérias elásticas e artérias musculares de

grande e médio calibregrande e médio calibre Mais freqüente: coração; cérebro; rins; Mais freqüente: coração; cérebro; rins;

membros inferiores e intestino delgado.membros inferiores e intestino delgado. Conseqüências: infarto do miocárdio (IAM); Conseqüências: infarto do miocárdio (IAM);

infarto cerebral (AVC); aneurismas da aorta.infarto cerebral (AVC); aneurismas da aorta. Dados epidemiológicos: incidência ou número Dados epidemiológicos: incidência ou número

de óbitos da cardiopatia isquêmica.de óbitos da cardiopatia isquêmica. Outros: redução aguda ou crônica da perfusão Outros: redução aguda ou crônica da perfusão

arterial resultando em: gangrena de membros arterial resultando em: gangrena de membros inferiores; oclusão mesentérica.inferiores; oclusão mesentérica.


Termo aterosclerose - Marchand , l904- lesões arteriais compostas Termo aterosclerose - Marchand , l904- lesões arteriais compostas

por: ateroma com área central amolecida (restos celulares por: ateroma com área central amolecida (restos celulares

necróticos e cristais de colesterol), recoberta por uma capa firme necróticos e cristais de colesterol), recoberta por uma capa firme

(fibrosa).(fibrosa).

Definição, a aterosclerose é uma arteriopatia que ocasiona rigidez Definição, a aterosclerose é uma arteriopatia que ocasiona rigidez

das artérias. das artérias.

Atualmente o termo aterosclerose engloba as alterações Atualmente o termo aterosclerose engloba as alterações

bioquímicas, funcionais, patológicas, clínicas e outros parâmetros bioquímicas, funcionais, patológicas, clínicas e outros parâmetros

envolvidos.envolvidos.

Lesões ateroscleróticas - alterações focais (centímetros), Lesões ateroscleróticas - alterações focais (centímetros),

evidentes, bem definidas, localizadas na CAMADA evidentes, bem definidas, localizadas na CAMADA

ÍNTIMA das artérias elásticas de grande calibre e ÍNTIMA das artérias elásticas de grande calibre e

artérias musculares de distribuição (coronárias).artérias musculares de distribuição (coronárias).


Localização da lesão ateroscleróticaLocalização da lesão aterosclerótica Lesão inicial na CAMADA ÍNTIMA, podendo Lesão inicial na CAMADA ÍNTIMA, podendo

ocorrer comprometimento secundário da ocorrer comprometimento secundário da

camada média com a progressão das lesões camada média com a progressão das lesões

(atrofia), freqüentemente onde ocorre alteração (atrofia), freqüentemente onde ocorre alteração

do fluxo laminar (ex.: ramificação vascular).do fluxo laminar (ex.: ramificação vascular). Lesões apresentam morfologia diversa Lesões apresentam morfologia diversa

dependendo do local comprometido, idade, dependendo do local comprometido, idade,

diferenças genéticas e fisiológicas individuais e diferenças genéticas e fisiológicas individuais e

fatores de risco.fatores de risco.

ESPESSAMENTO DA INTIMA


Lesões da AteroscleroseLesões da Aterosclerose Cada lesão contém elementos dos seguintes fenômenos Cada lesão contém elementos dos seguintes fenômenos

fisiológicos:fisiológicos: Células incluindo células musculares lisas que migraram Células incluindo células musculares lisas que migraram

da camada média; macrófagos e outros leucócitos da camada média; macrófagos e outros leucócitos

((monócitos e alguns linfócitos aderidos ao endotélio - migração para a monócitos e alguns linfócitos aderidos ao endotélio - migração para a

íntima - monócitos transformação em macrófagos absorvendo íntima - monócitos transformação em macrófagos absorvendo

lipídeos - lipídeos - células espumosas)células espumosas);;

Matriz extracelular do tecido conjuntivo( colágeno, fibras Matriz extracelular do tecido conjuntivo( colágeno, fibras

elásticas e proteoglicanos).elásticas e proteoglicanos). Depósitos lipídicos (colesterol e ésteres de colesterol) Depósitos lipídicos (colesterol e ésteres de colesterol)

intra (macrófagos e células musculares lias) e intra (macrófagos e células musculares lias) e

extracelulares.extracelulares.

COMPONENTES DA PLACA

AteroscleroseAteroscleroseTipos de lesõesTipos de lesões

Estrias lipídicas (gordura)Estrias lipídicas (gordura) Infância (alguns menos de 1 anos e todas com mais de Infância (alguns menos de 1 anos e todas com mais de

10 anos); lesões planas, amareladas (lipídeos) e que 10 anos); lesões planas, amareladas (lipídeos) e que

não causam obstrução da luz vascular( 1,0mm até não causam obstrução da luz vascular( 1,0mm até

1,0cm ou mais).1,0cm ou mais).

Macrófagos contendo lipídeos e linfócitos T. O endotélio Macrófagos contendo lipídeos e linfócitos T. O endotélio

é íntegro e pode apresentam alguns monócitos é íntegro e pode apresentam alguns monócitos

aderidos. Este tipo de lesão está sempre presente em aderidos. Este tipo de lesão está sempre presente em

adultos jovens, mesmo mesmo nos grupos que não adultos jovens, mesmo mesmo nos grupos que não

desenvolvem as lesões avançadas. Este fato sugere a desenvolvem as lesões avançadas. Este fato sugere a

necessidade de fatores adicionais para o necessidade de fatores adicionais para o

desenvolvimento da doença aterosclerótica.desenvolvimento da doença aterosclerótica.

AteroscleroseAterosclerosePlaca fibrosa Placa fibrosa Desenvolve-se ao redor dos 25 anos, na população Desenvolve-se ao redor dos 25 anos, na população

em que há alta incidência de aterosclerose. Placa em que há alta incidência de aterosclerose. Placa branca elevada, saliente na luz vascular.branca elevada, saliente na luz vascular.

Progressão da placa - comprometimento do Progressão da placa - comprometimento do suprimento vascular. A proliferação de células suprimento vascular. A proliferação de células musculares lisas é acentuada, com aumento da musculares lisas é acentuada, com aumento da matriz conjuntiva e acúmulo de lipídeos (LDL). matriz conjuntiva e acúmulo de lipídeos (LDL).

Formação de capa fibrosa abaixo do endotélio Formação de capa fibrosa abaixo do endotélio (“teto”– colágeno, elastina e outras proteínas de (“teto”– colágeno, elastina e outras proteínas de matriz), a qual recobre um depósito de lipídeos matriz), a qual recobre um depósito de lipídeos extra-celular, com restos de células necróticas extra-celular, com restos de células necróticas (ATEROMA).(ATEROMA).

LESÃO FIBROMUSCULAR E ELÁSTICALESÃO FIBROMUSCULAR E ELÁSTICA Parece existir uma lesão precursora da placa fibrosa, na qual Parece existir uma lesão precursora da placa fibrosa, na qual

há uma proliferação de células musculares lisas e de tecido há uma proliferação de células musculares lisas e de tecido conjuntivo, com mínima deposição de lipídeo.conjuntivo, com mínima deposição de lipídeo.

PLACA COMPLICADAPLACA COMPLICADA Lesão é característica da idade mais avançada.Lesão é característica da idade mais avançada. Aumento da deposição de lipídeos, com aumento da área de Aumento da deposição de lipídeos, com aumento da área de

necrose e posterior calcificação distrófica focal ou maciça.necrose e posterior calcificação distrófica focal ou maciça. Ruptura focal e/ou ulceração - exposição de substâncias Ruptura focal e/ou ulceração - exposição de substâncias

trombogênicas e/ou liberação de êmbolos.trombogênicas e/ou liberação de êmbolos. Hemorragias na placa - hematoma induzindo à ruptura.Hemorragias na placa - hematoma induzindo à ruptura. Trombose superposta - oclusão parcial ou total da luz.Trombose superposta - oclusão parcial ou total da luz. Atrofia (compressão) da camada média - surgimento de Atrofia (compressão) da camada média - surgimento de

aneurismas.aneurismas.


TIPOS E EVOLUÇAO DA PLACA

Resposta à lesão endotelial (resposta Resposta à lesão endotelial (resposta inflamatória crônica a lesão endotelial).inflamatória crônica a lesão endotelial).

Eventos:Eventos: Lesão endotelial focal com disfunção endotelial - aumento Lesão endotelial focal com disfunção endotelial - aumento

da permeabilidade e aumento de adesão dos leucócitos.da permeabilidade e aumento de adesão dos leucócitos. Acumulo de LDL e VLDL - oxidação destas.Acumulo de LDL e VLDL - oxidação destas. Adesão de monócitos (e outros leucócitos) migração para Adesão de monócitos (e outros leucócitos) migração para

íntima; transformação em células espumosas.íntima; transformação em células espumosas. Adesão de plaquetas (áreas desnudas ou a leucócitos).Adesão de plaquetas (áreas desnudas ou a leucócitos). Liberação de fatores plaquetários - migração de células Liberação de fatores plaquetários - migração de células

musculares lisas e tromboxane A2 (trombogênico)musculares lisas e tromboxane A2 (trombogênico) Proliferação de células musculares lisas - produção de Proliferação de células musculares lisas - produção de

matriz extracelular - acumulo de colágeno e matriz extracelular - acumulo de colágeno e proteoglicanos.proteoglicanos.

Aumento do acumulo de lipídeos (interior e exterior)Aumento do acumulo de lipídeos (interior e exterior)

Hipótese da AterogêneseHipótese da Aterogênese

Resposta à lesão endotelial (resposta Resposta à lesão endotelial (resposta

inflamatória crônica a lesão endotelial).inflamatória crônica a lesão endotelial). As células endoteliais formam uma barreira anti-As células endoteliais formam uma barreira anti-

trombogênica através de dois fatores: trombogênica através de dois fatores:

prostaglândina (PGI2) e glico-mucopolissacarídeos.prostaglândina (PGI2) e glico-mucopolissacarídeos. Ratos com dieta rica em colesterol - endotélio Ratos com dieta rica em colesterol - endotélio

exibe moléculas de adesão endotelial (VCAM-1), o exibe moléculas de adesão endotelial (VCAM-1), o

que propicia, como numa resposta inflamatória que propicia, como numa resposta inflamatória

inicial a adesão de monócitos e linfócitos ao inicial a adesão de monócitos e linfócitos ao

endotélio.endotélio. Um ponto à ser esclarecido é a razão porque esta Um ponto à ser esclarecido é a razão porque esta

adesão é seletiva para certos locais.adesão é seletiva para certos locais.


RESPOSTALESAOSEQUENCIA

Lesão endotelial resulta em alteração estrutural ou Lesão endotelial resulta em alteração estrutural ou

funcional. funcional.

Fatores de lesão endotelial :Fatores de lesão endotelial : Distúrbios hemodinâmicos da função circulatória normal - Distúrbios hemodinâmicos da função circulatória normal -

fluxo sangüíneo turbilhonado (placas em óstios de vasos fluxo sangüíneo turbilhonado (placas em óstios de vasos em ramificações; parede posterior da aorta). em ramificações; parede posterior da aorta).

Células endoteliais são capazes de traduzir estes Células endoteliais são capazes de traduzir estes estímulos em mensagem que ativam determinados genes. estímulos em mensagem que ativam determinados genes.

Hipercolesterolemia crônica - superoóxido e outros Hipercolesterolemia crônica - superoóxido e outros radicais livres - desativam o óxido nítrico (relaxante do radicais livres - desativam o óxido nítrico (relaxante do endotélio).endotélio).

LDL oxidada- facilmente ingerida pelos macrófagos; LDL oxidada- facilmente ingerida pelos macrófagos; quimiotática para monócitos; aumenta a adesão de quimiotática para monócitos; aumenta a adesão de monócitos; inibe a motilidade dos macrófagos na placa; monócitos; inibe a motilidade dos macrófagos na placa; aumenta a liberação de fatores de crescimento; citotóxica aumenta a liberação de fatores de crescimento; citotóxica para o endotélio e células musculares lisas; imunogênica- para o endotélio e células musculares lisas; imunogênica- anticorpos contra lipoproteínas oxidadas.anticorpos contra lipoproteínas oxidadas.


Hipótese monoclonal (oligoclonalidade), Hipótese monoclonal (oligoclonalidade), 19771977

Crescimentos neoplásicos benignos, induzidos Crescimentos neoplásicos benignos, induzidos por substância exógena (colesterol) ou um vírus por substância exógena (colesterol) ou um vírus oncogênico. Dados mais recentes - focos de oncogênico. Dados mais recentes - focos de células preexistentescélulas preexistentes..

InfecçãoInfecção Interesse em pesquisa por um possível agente Interesse em pesquisa por um possível agente

infeccioso (infeccioso (chlamydia penumoniaechlamydia penumoniae) presente nas ) presente nas placas. Antibioticoterapia reduziria os eventos placas. Antibioticoterapia reduziria os eventos clínicos. clínicos.


HIPOTESE DE EVENTOS E INTERAÇOES

Aterosclerose - Aterosclerose - Fatores Fatores de Riscode Risco

Principais não-modificáveisPrincipais não-modificáveis:: Idade avançada; sexo masculino; história Idade avançada; sexo masculino; história

familiar; anormalidades genéticas.familiar; anormalidades genéticas.

Principais potencialmente controláveis:Principais potencialmente controláveis: Hiperlipidemia; hipertensão; fumo; diabetes.Hiperlipidemia; hipertensão; fumo; diabetes.

Menores, incertos ou não quantificadosMenores, incertos ou não quantificados:: Obesidade; sedentarismo; personalidade tipo A; Obesidade; sedentarismo; personalidade tipo A;

homocisteína; menopausa; ingesta elevada de homocisteína; menopausa; ingesta elevada de carbohidratos; álcool; lipoproteína Lp; ingesta carbohidratos; álcool; lipoproteína Lp; ingesta de gordura insaturada endurecida; de gordura insaturada endurecida; chlamydia chlamydia pneumoniae.pneumoniae.

REPOSIÇAO HORMONAL - menopausaREPOSIÇAO HORMONAL - menopausa

Hiperlipidemia Hiperlipidemia Lipídeos da dieta (gordura saturada) aceleram a formação de Lipídeos da dieta (gordura saturada) aceleram a formação de

colesterol. Já foi comprovado que o nível de colesterol da colesterol. Já foi comprovado que o nível de colesterol da dieta altera o nível de colesterol no plasma, alterando o perfil dieta altera o nível de colesterol no plasma, alterando o perfil das lipoproteínas plasmáticas aumentando as lipoproteínas de das lipoproteínas plasmáticas aumentando as lipoproteínas de baixa densidade (LDL).baixa densidade (LDL).

Normalmente as LDL tem uma afinidade pôr receptores Normalmente as LDL tem uma afinidade pôr receptores específicos de membrana em células periféricas, o que leva a específicos de membrana em células periféricas, o que leva a integração destas moléculas e posterior degradação. Em integração destas moléculas e posterior degradação. Em pacientes com hipercolesterolemia familiar estes receptores pacientes com hipercolesterolemia familiar estes receptores periféricos estão diminuídos, resultando em captação hepática periféricos estão diminuídos, resultando em captação hepática inadequada o que poderia explicar a acelerada aterosclerose inadequada o que poderia explicar a acelerada aterosclerose neste grupo.neste grupo.

Distúrbios genéticos ou adquiridos (diabetes melittus, Distúrbios genéticos ou adquiridos (diabetes melittus, hipotireoidismo) - hipercolesterolemia - aterosclerose grave e hipotireoidismo) - hipercolesterolemia - aterosclerose grave e prematura.prematura.

Aterosclerose - Fatores de Aterosclerose - Fatores de RiscoRisco

Hipertensão arterialHipertensão arterial Fator de risco inequívoco, após os 45 anos é um fatos mais forte Fator de risco inequívoco, após os 45 anos é um fatos mais forte

que a hipercolesterolemia.que a hipercolesterolemia. Pacientes hipertensos a aterogênese, a doença isquêmica Pacientes hipertensos a aterogênese, a doença isquêmica

coronariana e a doença isquêmica cerebral estão aceleradas.coronariana e a doença isquêmica cerebral estão aceleradas. Mecanismo de influência não totalmente claro, mas fatores Mecanismo de influência não totalmente claro, mas fatores

hormonais presentes, como a renina, ocasionariam alterações hormonais presentes, como a renina, ocasionariam alterações celulares e, o próprio fluxo turbilhonado aumentado, lesaria o celulares e, o próprio fluxo turbilhonado aumentado, lesaria o endotélio, desencadeando o processo aterogênico.endotélio, desencadeando o processo aterogênico.

FumoFumo Relação das mais fortes e consistentes como fator de risco.Relação das mais fortes e consistentes como fator de risco. Comprovada através de estudos epidemiológicos.Comprovada através de estudos epidemiológicos. Dano ao nível celular, provavelmente atuando como mutagênico Dano ao nível celular, provavelmente atuando como mutagênico

das células musculares lisas.das células musculares lisas. Interrupção diminui as seqüelas da aterosclerose e Interrupção diminui as seqüelas da aterosclerose e

provavelmente aumenta a regressão das lesões (redução pela provavelmente aumenta a regressão das lesões (redução pela metade).metade).



SexoSexo Homens mais propensos Homens mais propensos

Infarto e outras complicações são raros em Infarto e outras complicações são raros em

mulheres pré-menopáusicas.mulheres pré-menopáusicas.

35-55 anos taxa de mortalidade mulheres é 1/5 dos 35-55 anos taxa de mortalidade mulheres é 1/5 dos

homens.homens.

Após a menopausa taxa aumenta - perda da Após a menopausa taxa aumenta - perda da

proteção estrogênica natural.proteção estrogênica natural.

GenéticaGenética Predisposição familiar bem estabelecida p; Predisposição familiar bem estabelecida p;

provavelmente poligênica.provavelmente poligênica.

Diabete mellitusDiabete mellitus Indução de hipercolesterolemia.Indução de hipercolesterolemia. Incidência de infarto do miocárdio é duas vezes maiores em Incidência de infarto do miocárdio é duas vezes maiores em

diabéticos.diabéticos. Aumento do risco de AVC, bem como de gangrena de Aumento do risco de AVC, bem como de gangrena de

membros.membros. Fatores múltiplos e complexos.Fatores múltiplos e complexos.

OUTROSOUTROSHomocisteína - hHomocisteína - homocistinúria aterosclerose acelera - disfunção omocistinúria aterosclerose acelera - disfunção

endotelial.endotelial.

Hemostasia e trombose.( níveis elevados do inibidor do ativador Hemostasia e trombose.( níveis elevados do inibidor do ativador plasminogênio; lipoproteína Lp elevada; plasminogênio; lipoproteína Lp elevada;

Sedentarismo; personalidade tipo A; obesidadeSedentarismo; personalidade tipo A; obesidade

MULTIPLOS FATORES - EFEITO MAIS QUEMULTIPLOS FATORES - EFEITO MAIS QUE ADITIVOADITIVO
