asynchronies patient-ventilateur en VNI
- du diagnostic au traitement -
Pr Alexandre DEMOULEService de Pneumologie et Réanimation médicale,
groupe hospitalier Pitié-SalpêtrièreUniversité Pierre and Marie Curie
Paris, France
CPLF – 2015 - Lille
assistée
ventilation mécanique (VM)
contrôlée
prévenir l’atrophie des muscles respiratoires
réduire la durée de ventilation mécanique
ventilation contrôlée vs. assistée
interaction patient-ventilateur
inspiration
expiration
interaction patient-ventilateur
inspiration
insufflation
expiration
interaction patient-ventilateur
inspirationinsufflation
expiration
interaction patient-ventilateur
inspiration
insufflation
expiration
asynchronisme patient-ventilateur
• décalage de phase entre– le cycle ventilatoire du patientet– le cycle délivré par le ventilateur
Parfois en relation avec
• inadéquation entre– la demande ventilatoire du patientet– l’assistance délivrée par le ventilateur
Synchronie vs. asynchroniesynchronie
Synchronie vs. asynchronieasynchronie
asynchronies : où et quandPa w
Temps
Jolliet et al. 2010
déclenchement
asynchronies : où et quandPa w
Temps
Pa w
Temps
Jolliet et al. 2010
pressurisation
asynchronies : où et quand
Pa w
Temps
Jolliet et al. 2010
expiration
asynchronies : où et quandPa w
Temps
Pa w
Temps
Pa w
Temps
Pa w
Temps
Jolliet et al. 2010
Inspiration Expiration Patient
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
asynchronies au déclenchementPa w
Temps
Jolliet et al. 2010
• appels inefficaces
• auto-déclenchements
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
Effort inefficace Auto- déclenchement
Double- déclenchement
Cyclage prématuré
Insufflation prolongée
8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%)
60 patients en VNIEvaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes
L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6
Index d’asynchronie > 10%
n= 26/60 (43%)
Incidence des asynchronies
en VNI
appel inefficace
Thille et coll. Intensive Care Med 2006
effort inspiratoire sans déclenchement
appel inefficace
Thille et coll. Intensive Care Med 2006
appels inefficaces - insufflation
appel inefficacesur-assistance - distension thoracique
sur-assistance
distension
aplatissement du diaphragme
diminution force pression
appel inefficace
Thille et coll. Intensive Care Med 2008
réduction des appels inefficaces
Niveau d’Aide Inspiratoire
Carrey
et coll. Chest
1990
BPCO stables : VNI réduit la charge
VS AI = 12 cmH2
O AI = 16 cmH2
O
appel inefficace
Thille et coll. Intensive Care Med 2008
réduction des appels inefficaces
Niveau de Trigger Expiratoire
Tokioka
et coll. Anest
Analg
2001
Niveau de Trigger Expiratoire
Tokioka
et coll. Anest
Analg
2001
appel inefficace
Tassaux
et coll. Am J respir
Crit
Care Med 2005
augmenter le trigger expiratoire
appel inefficace
Tassaux
et coll. Am J respir
Crit
Care Med 2005
augmenter le trigger expiratoire
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
Effort inefficace Auto- déclenchement
Double- déclenchement
Cyclage prématuré
Insufflation prolongée
8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%)
60 patients en VNIEvaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes
L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6
Index d’asynchronie > 10%
n= 26/60 (43%)
Incidence des asynchronies
en VNI
auto-déclenchement
Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006
fuites
auto-déclenchement
Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006
fuites
Débit
Pression
EMGd
EMGscm
5 1510 Temps (s)
Auto‐déclenchement
Carteaux et al., Chest
2012; 142: 367‐376
Bench
Study ‐
Auto‐déclenchements
asynchronies lors de l’insufflation
Pa w
Temps
Jolliet et al. 2010
• double-déclenchementPa w
Temps
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
double-déclenchement1 effort inspiratoire déclenche 2 cycles
double-déclenchement
Thille et coll. Intensive Care Med 2006
sous-assistance
Effort inefficace Auto- déclenchement
Double- déclenchement
Cyclage prématuré
Insufflation prolongée
8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%)
60 patients en VNIEvaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes
L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6
Index d’asynchronie > 10%
n= 26/60 (43%)
Incidence des asynchronies
en VNI
Double-triggering - Intervention
Chanques
et coll. Crit
Care Med 2013
Double-triggering - Intervention
Chanques
et coll. Crit
Care Med 2013
Ventilator settings
asynchronie de fin d’insufflation
Pa w
Temps
Jolliet et al. 2010
• cycle court
• cycle long
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
Effort inefficace Auto- déclenchement
Double- déclenchement
Cyclage prématuré
Insufflation prolongée
8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%)
60 patients en VNIEvaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes
L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6
Index d’asynchronie > 10%
n= 26/60 (43%)
Incidence des asynchronies
en VNI
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
cycle court
Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006
durée < 50 % du Ti moyen
Niveau de Trigger Expiratoire
Tokioka
et coll. Anest
Analg
2001
Niveau de Trigger Expiratoire
Tokioka
et coll. Anest
Analg
2001
cycle court
Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006
correction : ↓ trigger expiratoire
tEffort inefficace
Auto‐déclenchement
Cycle long
Cycle court
Double déclenchement
Asynchronies
patient‐
ventilateur
Inspiration Expiration Patient
Insufflation Expiration
Niveau
d’expiration
Contrôle
CyclageDéclenchement
Ventilateur
Principales asynchronies patient-ventilateur
Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil
Cycle long
Calderini
et coll. Intensive Care Med 1999
Cycle long
Calderini
et coll. Intensive Care Med 1999
Carteaux et al., Chest
2012; 142: 367‐376
Bench
Study ‐
Insufflations prolongées
impact des asynchronies
Thille et coll. Intensive Care Med 2006
*
*
pronostic
Carteaux et al., Chest
2012; 142: 367‐376
Clinical
StudyIndex d’asynchronie
Clinical
Study ‐
Incidence des asynchronie
Carteaux et al., Chest
2012; 142: 367‐376
conclusion
• Fréquentes et variées
• Liées aux fuites, autres facteurs
• Améliorées par– Ventilateur, algorithme
– Optimisation des réglages, selon le patient
• Conséquences ? Pronostic ?
Les asynchronies en VNI
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