ANATOMI SISTEM PERNAFASAN

Sistem pernafasan pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran nafas dan paru- paru beserta pembungkusnya ( pleura) dan rongga dada yang melindunginya. Di dalamrongga dada terdapat juga jantung di dalamnya. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma.

Hidung = Naso = Nasal

Hidung merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai dua lubang( cavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung ( septum nasi). Didalam terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran-kotoran yang masuk kedalam lubang hidung.Bagian luar dinding terdiri dari kulit. Lapisan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang rawan. Lapisan dalam terdiri dari selaput lendir yang berlipat-lipat yang dinamakan karang hidung (konka nasalis), yang berjumlah 3 buah: konka nasalis inferior ( karang hidup bagian bawah)

konka nasalis media(karang hidung bagian tengah)

konka nasalis superior(karang hidung bagian atas).

Diantara konka-konka ini terdapat 3 buah lekukan meatus yaitu meatus superior (lekukan bagian atas), meatus medialis(lekukan bagian tengah dan meatus inferior (lekukan bagian bawah). Meatus-meatus inilah yang dilewati oleh udara pernafasan, sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak, lubang ini disebut koana.Dasar dari rongga hidung dibentuk oleh tulang rahang atas, keatas rongga hidung berhubungan dengan beberapa rongga yang disebut sinus paranasalis, yaitu sinus maksilaris pada rongga rahang atas, sinus frontalis pada rongga tulang dahi, sinus sfenoidalis pada rongga tulang baji dan sinus etmodialis pada rongga tulang tapis. Pada sinus etmodialis, keluar ujung-ujung saraf penciuman yang menuju ke konka nasalis. Pada konka nasalis terdapat sel-sel penciuman, sel tersebut terutama terdapat di bagianb atas. Pada hidung di bagian mukosa terdapat serabut-serabut syaraf atau respektor dari saraf penciuman disebut nervus olfaktorius. Disebelah belakang konka bagian kiri kanan dan sebelah atas dari langit-langit terdapat satu lubang pembuluh yang menghubungkan rongga tekak dengan rongga pendengaran tengah, saluran ini disebut tuba auditiva eustaki, yang menghubungkan telinga tengah dengan faring dan laring. Hidung juga berhubungan dengan saluran air mata disebut tuba lakminaris.Fungsi hidung, terdiri dari1. bekerja sebagai saluran udara pernafasan2. sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu-bulu hidung3. dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa4. membunuh kuman-kuman yang masuk, bersama-sama udara pernafasan oleh leukosit yang terdapat dalam selaput lendir (mukosa) atau hidung.

Tekak=FaringMerupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan makanan. Terdapat dibawah dasar tengkorak, dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. Hubungan faring dengan organ-organ lain keatas berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang yang bernama koana. Ke depan berhubungan dengan rongga mulut, tempat hubungan ini bernama istmus fausium. Ke bawah terdapat dua lubang, ke depan lubang laring, ke belakang lubang esofagus.Dibawah selaput lendir terdapat jaringan ikat, juga dibeberapa tempat terdapat folikel getah bening. Perkumpulan getah bening ini dinamakan adenoid. Disebelahnya terdapat 2 buah tonsilkiri dan kanan dari tekak. Di sebelah belakang terdapat epiglotis( empang tenggorok) yang berfungsi menutup laring pada waktu menelan makanan. Rongga tekak dibagi dalam 3 bagian:

1. Bagian sebelah atas yang sama tingginya dengan koana yang disebut nasofaring.

2. Bagian tengah yang sama tingginya dengan istmus fausium disebut orofaring

3. Bagian bawah sekali dinamakan laringgofaring.Pangkal Tenggorokan(Laring)Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea dibawahnya. Pangkal tenggorokan itu dapat ditutup oleh sebuah empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita menelan makanan menutupi laring.Laring terdiri dari 5 tulang rawan antara lain:

1. Kartilago tiroid (1 buah) depan jakun sangat jelas terlihat pada pria.

2. Kartilago ariteanoid (2 buah) yang berbentuk beker

3. Kartilago krikoid (1 buah) yang berbentuk cincin

4. Kartilago epiglotis (1 buah).

Laring dilapisi oleh selaput lendir, kecuali pita suara dan bagian epiglotis yang dilapisi oleh sel epiteliumnberlapis. Proses pembentukan suara merupakan hasil kerjasama antara rongga mulut, rongga hidung, laring, lidah dan bibir. Perbedaan suara seseorang tergsantung pada tebal dan panjangnya pita suara. Pita suara pria jauh lebih tebal daripada pita suara wanita.Batang Tenggorokan (Trakea)Merupakan lanjutan dari laring yang terbentuk oleh 16-20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda. Sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang berbulu getar yang disebut sel bersilia,hanya bergerak kearah luar.Panjang trakea 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos. Sel-sel bersilia gunanya untuk mengeluarkan benda-benda asing yang masuk bersama-sama dengan udara pernafasan. Yang memisahkan trakea menjadi bronkus kiri dan kanan disebut karina.Cabang Tenggorokan ( Bronkus)Bronkus terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri, bronkus lobaris kanan ( 3 lobus) dan bronkus lobaris kiri ( 2 bronkus). Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. Bronkus segmentalisini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki: arteri, limfatik dan saraf bronkiolus Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Bronkiolus mengandung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan nafas.

Bronkiolus terminalis

Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis( yang mempunyai kelenjar lendir dan silia)

Bronkiolus respiratori

Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respirstori. Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara lain jalan nafas konduksi dan jalan udara pertukaran gas.

Duktus alveolar dan sakus alveolarBronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar. Dan kemudian menjadi alvioli.

AlveoliMerupakan tempat pertukaran oksigen dan karbondioksida. Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2.Terdiri atas 3 tipe: Sel-sel alveolar tipe I : sel epitel yang membentuk dinding alveoli. Sel-sel alveolar tipe II: sel yang aktif secara metabolik dan mensekresikan surfaktan ( suatu fosfolifid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps) Sel-sel alveolar tipe III: makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan.Paru paru

Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. Terletak dalam rongga dada atau toraks. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh dareah besar. Setiap paru mempunyai apeks dan basis, paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus dan fisura interlobaris. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. Lobus-lobus tersebut terbagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya.PleuraMerupakan lapisan tipisyang mengandung kolagen dan jaringan elastis. Terbagi menjadi 2:Pleura perietalis yaitu yang melapisi rongga dada.Pleura viseralis yaitu yang menyelubungi setiap paru-paru.. Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernafsan. Juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, hal ini untuk mencegah kolap paru-paru.Mekanisme PernafasanPernapasan adalah suatu proses yang terjadi secara otomatis walau dalam keadaan tertidur sekalipun karma sistem pernapasan dipengaruhi oleh susunan saraf otonom.

Respirasi1. Repirasi luar adalah pertukaran udara yang terjadi antara udara dalam alveolus dengan darah dalam kapiler dan merupakan pertukaran O2 dan CO2 antara darah dan udara.2. Respirasi dalam adalah pernapasan yang terjadi antara darah dalam kapiler dengan sel-sel tubuh dan merupakan pertukaran O2 dan CO2 dari aliran darah ke seluruh tubuh.Jenis RespirasiPernapasan Dada

Merupakan adalah pernapasan yang melibatkan otot antartulang rusuk.

Fase inspirasi Fase ini berupa berkontraksinya otot antartulang rusuk sehingga rongga dada membesar, akibatnya tekanan dalam rongga dada menjadi lebih kecil daripada tekanan diluar sehingga udara luar yang kaya oksigen masuk.

Fase ekspirasi.

Fase ini merupakan fase relaksasi atau kembalinya otot antara tulang rusuk ke posisi semula yang dikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga rongga dada menjadi kecil. Sebagai akibatnya, tekanan di dalam rongga dada menjadi lebih besar daripada tekanan luar, sehingga udara dalam rongga dada yang kaya karbon dioksida keluar.Pernapasan PerutMerupakan pernapasan yang mekanismenya melibatkan aktifitas otot-otot diafragma yang membatasi rongga perut dan rongga dada.

Fase Inspirasi.

Pada fase ini otot diafragma berkontraksi sehingga diafragma mendatar, akibatnya rongga dada membesar dan tekanan menjadi kecil sehingga udara luar masuk.Fase Ekspirasi.Fase ekspirasi merupakan fase berelaksasinya otot diafragma (kembali ke posisi semula, mengembang) sehingga rongga dada mengecil dan tekanan menjadi lebih besar, akibatnya udara keluar dari paru-paru.Volume Udara PernafasanDalam keadaan normal, volume udara paru-paru manusia mencapai 4500 cc. Udara ini dikenal sebagai kapasitas total udara pernapasan manusia. Besarnya volume udara pernapasan tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain ukuran alat pernapasan, kemampuan dan kebiasaan bernapas, serta kondisi kesehatan.

Pertukaran O2 Dan CO2 Dalam PernafasanJumlah oksigen yang diambil melalui udara pernapasan tergantung pada kebutuhan dan hal tersebut biasanya dipengaruhi oleh jenis pekerjaan, ukuran tubuh, serta jumlah maupun jenis bahan makanan yang dimakan. Dalam keadaan biasa, manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen sehari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit.Kebutuhan tersebut berbanding lurus dengan volume udara inspirasi dan ekspirasi biasa kecuali dalam keadaan tertentu saat konsentrasi oksigen udara berkurang. Oksigen yang dibutuhkan berdifusi masuk ke darah dalam kapiler darah yang menyelubungi alveolus. Selanjutnya, sebagian besar oksigen diikat oleh zat warna darah atau pigmen darah (hemoglobin) untuk diangkut ke sel-sel jaringan tubuh.Proses Kimiawi Respirasi Pada Manusia1. Pembuangan CO2 dari paru-paru : H + HCO3 H2+CO3 H2 + CO22. Pengikatan oksigen oleh hemoglobin : Hb + O2 Hb O23. Pemisahan oksigen dari hemoglobin ke cairan sel : : Hb O2 Hb O2Pengangkutan karbohidrat di dalam tubuh : : CO2 + H2O H2+CO2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

PENGERTIANPneumonia adalah penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau napas cepat (Misnadiarly, 2008). Pneumonia dalah infeksi akut pada jaringan paru-paru (alveoli). (Devi Indriasari, 2009). Pneumonia adalah penyakit yang menyebabkan konsolidasi pada parenkim paru (Valentina L. Brashers, 2007). Pneumonia dalah inflamasi atau infeksi pada parenkim pulmo (Irman Somantri, 2007)

Pneumonia dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara. Patolog awalnya diklasifikasikan mereka sesuai dengan perubahan anatomi yang ditemukan di paru-paru selama otopsi. Seperti lebih dikenal tentang mikroorganisme penyebab pneumonia, klasifikasi mikrobiologis muncul, dan dengan munculnya x-ray, klasifikasi radiologi. Sistem lain yang penting dari klasifikasi adalah klasifikasi klinis gabungan, yang menggabungkan faktor-faktor seperti usia, faktor risiko untuk mikroorganisme tertentu, adanya penyakit paru yang mendasari dan penyakit sistemik yang mendasari, dan apakah orang tersebut baru-baru ini dirawat di rumah sakit.

Awal skema klasifikasi

Deskripsi awal pneumonia difokuskan pada penampilan patologis anatomi atau paru-paru, baik dengan pemeriksaan langsung di otopsi atau dengan penampilan di bawah mikroskop.

Sebuah''''lobar pneumonia adalah infeksi yang hanya melibatkan lobus tunggal, atau bagian, dari paru-paru. Lobar pneumonia sering disebabkan Streptococcus pneumoniae''''(meskipun''Klebsiella pneumoniae''juga mungkin.)

''''Multilobar pneumonia melibatkan lebih dari satu lobus, dan sering menyebabkan penyakit yang lebih parah.

Pneumonia bronkial mempengaruhi paru-paru di patch sekitar tabung (bronkus atau bronkiolus).

''''Pneumonia interstisial melibatkan daerah di antara alveoli, dan dapat disebut "pneumonitis interstisial." Hal ini lebih cenderung disebabkan oleh virus atau oleh bakteri atipikal.

Penemuan x-ray memungkinkan untuk menentukan jenis anatomi pneumonia tanpa pemeriksaan langsung dari paru-paru di otopsi dan menyebabkan pengembangan klasifikasi radiologi. Awal peneliti membedakan antara pneumonia lobar tipikal dan atipikal (misalnya Chlamydophila) atau pneumonia virus menggunakan lokasi, distribusi, dan penampilan dari kekeruhan yang mereka lihat di rontgen dada. Beberapa x-ray temuan dapat digunakan untuk membantu memprediksi perjalanan penyakit, meskipun tidak mungkin untuk secara jelas menentukan penyebab mikrobiologis pneumonia dengan x-ray saja.

Dengan munculnya mikrobiologi modern, klasifikasi berdasarkan mikroorganisme penyebab menjadi mungkin. Menentukan mikroorganisme yang menyebabkan pneumonia individu merupakan langkah penting dalam menentukan jenis pengobatan dan panjang. Dahak budaya, kultur darah, tes pada sekresi pernafasan, dan tes darah khusus digunakan untuk menentukan klasifikasi mikrobiologis. Karena pengujian laboratorium seperti biasanya membutuhkan waktu beberapa hari, klasifikasi mikrobiologis biasanya tidak mungkin pada saat diagnosis awal.

Gabungan klasifikasi klinis

Secara tradisional, dokter telah diklasifikasikan pneumonia oleh karakteristik klinis, membagi mereka menjadi "akut" (kurang dari tiga minggu durasi) dan "kronis" pneumonia. Hal ini berguna karena pneumonia kronis cenderung berupa infeksi bakteri non-menular, atau mikobakteri, jamur, atau campuran yang disebabkan oleh obstruksi jalan napas. Pneumonia akut selanjutnya dibagi ke dalam bronchopneumonias bakteri klasik (seperti''''Streptococcus pneumoniae), dengan pneumonia atipikal (seperti pneumonitis interstitial Mycoplasma pneumoniae''''atau''''Chlamydia pneumoniae), dan pneumonia aspirasi sindrom.

Pneumonia kronis, di sisi lain, terutama meliputi orang-orang Nocardia, Actinomyces dan Blastomyces dermatitidis, serta pneumonia granulomatosa yang (Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteri atipikal, Histoplasma capsulatum dan immitis Coccidoide).

Klasifikasi klinis gabungan, sekarang skema klasifikasi yang paling umum digunakan, mencoba untuk mengidentifikasi faktor risiko seseorang ketika ia pertama kali datang ke perhatian medis. Keuntungan dari skema klasifikasi atas sistem sebelumnya adalah bahwa hal itu dapat membantu membimbing pemilihan pengobatan awal yang tepat bahkan sebelum penyebab mikrobiologis dari pneumonia diketahui. Ada dua kategori luas dari pneumonia pada skema ini: komunitas-pneumonia dan hospital-acquired pneumonia. Sebuah jenis baru diperkenalkan kesehatan terkait pneumonia (pada pasien yang tinggal di luar rumah sakit yang baru saja di kontak dekat dengan sistem perawatan kesehatan) terletak antara dua kategori.

Komunitas-acquired pneumonia

Komunitas-acquired pneumonia (CAP) adalah pneumonia menular pada orang yang belum baru saja dirawat di rumah sakit. CAP adalah jenis yang paling umum pneumonia. Penyebab paling umum dari CAP bervariasi tergantung pada usia seseorang, namun mereka termasuk''Streptococcus pneumoniae'', virus, bakteri atipikal, dan Haemophilus influenzae''''. Secara keseluruhan,''''Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab paling umum pneumonia komunitas di seluruh dunia. Bakteri Gram-negatif menyebabkan CAP di tertentu pada populasi berisiko. CAP adalah penyebab paling umum keempat kematian di Inggris dan keenam di Amerika Serikat. Istilah "pneumonia berjalan" telah digunakan untuk menggambarkan jenis komunitas-pneumonia keparahan kurang (karena fakta bahwa penderita dapat terus "berjalan" daripada memerlukan rawat inap). Berjalan pneumonia biasanya disebabkan oleh bakteri atipikal pneumonia Mycoplasma. Hospital-acquired pneumonia

Hospital-acquired pneumonia, juga disebut pneumonia nosokomial, adalah pneumonia diperoleh selama atau setelah rawat inap untuk penyakit lain atau prosedur dengan onset setidaknya 72 jam setelah masuk. Penyebab, mikrobiologi, pengobatan dan prognosis berbeda dari orang-orang dari komunitas-pneumonia. Sampai dengan 5% dari pasien dirawat di rumah sakit untuk penyebab lain kemudian mengembangkan pneumonia. Pasien rawat inap mungkin memiliki banyak faktor risiko pneumonia, termasuk ventilasi mekanik, malnutrisi berkepanjangan, jantung dan paru-paru yang mendasari penyakit, penurunan jumlah asam lambung, dan gangguan kekebalan. Selain itu, mikroorganisme seseorang terkena di rumah sakit sering berbeda dari orang-orang di rumah. Didapat di rumah sakit mikroorganisme termasuk bakteri resisten seperti MRSA, Pseudomonas'''',''Enterobacter'', dan''''Serratia. Karena individu dengan pneumonia di rumah sakit biasanya memiliki penyakit yang mendasari dan terkena bakteri berbahaya lagi, cenderung lebih mematikan daripada komunitas-pneumonia. Ventilator terkait pneumonia (VAP) adalah bagian dari hospital-acquired pneumonia. VAP adalah pneumonia yang terjadi setelah setidaknya 48 jam intubasi dan ventilasi mekanik.

ETIOLOGI Menurut Muttaqin (2008), Pneumonia terbilang penyakit berbahaya karena cara penularannya yang sangat mudah. Penyakit pneumonia dapat menular melalui percikan ludah yang menyebar lewat udara saat bersin batuk, ataupun bicara.

Pneumonia bukanlah penyakit tunggal.

Penyebabnya bisa bermacam macam dan diketahui 30 sumber infeksi, dengan 4 sumber utama yaitu :1. Pneumonia oleh bakteri

Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Orang orang dengan gangguan pernafasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah orang yang paling beresiko. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcos pneumonia sudah ada di kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun karena sakit, tua, atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.

2. Pneumonia oleh virus

Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Saat ini makin banyak saja virus yang berhasil diidentifikasi. Meski virus ini kebanyakan menyerang saluran pernafasan bagian atas terutama pada balita, gangguan ini bisa memicu pneumonia.

3. Pneumonia Mikoplasma

Pneumonia jenis ini berbeda gejala dan tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu, pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering juga disebut pneumonia yang tidak tipikal atau atypical pneumonia.

4. Pneumonia jenis lain

Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii pneumonia (PCP) yang diduga disebabkan oleh jamur.

Sedangkan dari sudut pandang sosial, penyebab pneumonia menurut Depkes RI (2005) antara lain :

1. Status gizi bayi

2. Imunisasi tidak lengkap

3. Lingkungan

4. Kondisi sosial ekonomi orang tua

PATOFISIOLOGI PNEUMONIA

Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya , adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007)

KLASIFIKASI PNEUMONIA

Berdasarkan pedoman MTBS (2000), pneumonia dapat diklasifikasikan secara sederhana berdasarkan gejala yang ada. Klasifikasi ini bukanlah merupakan diagnose medis dan hanya bertujuan untuk membantu para petugas kesehatan yang berada di lapangan untuk menentukan tindakan yang perlu diambil, sehingga anak tidak terlambat penanganan. Klasifikasi tersebut adalah:1. Pneumonia berat atau penyakit sangat berat, apabila terdapat gejala :

Ada tanda bahaya umum, seperti anak tidak bisa minum atau menetek, selalu memuntahkan semuanya, kejang atau anak letargis/tidak sadar.

Terdapat tarikan dinding dada ke dalam.

Terdapat stridor ( suara napas bunyi grok-grok saat inspirasi )

2. Pneumonia, apabila terdapat gejala napas cepat, batasan nafas cepat adalah :

Anak usia 2 12 bulan apabila frekuensi napas 50 x/menit atau lebih.

Anak Usia 1 5 tahun apabila frekuensi napas 40 x/menit atau lebih.

3. Batuk bukan Pneumonia, apabila tidak ada tanda tanda atau penyakit sangat berat.

TANDA DAN GEJALA Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, merintih dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Tanda Pneuomonia berupa retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi nafas, perkusi pekak, fremitrus melemah. Suara napas melemah, dan ronkhi. (Mansjoer,2000,hal 467 )

Gejala penyakit pneumonia berupa napas cepat dan sesak napas, karena paru meradang secara mendadak. Batas napas cepat adalah frekuensi pernapasan sebanyak 50 kali per menit atau lebih pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun, dan 40 kali permenit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun. Pada anak dibawah usia 2 bulan, tidak dikenal diagnosis pneumonia. Pneumonia berat ditandai dengan adanya batuk juga disertai kesukaran bernafas, napas sesak atau penarikan dinding dada sebelah bawah ke dalam pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun. Pada kelompok usia ini dikenal juga pneumonia sangat berat, dengan gejala pneumonia sangat berat, dengan gejala batuk, kesukaran bernapas disertai gejala sianosis sentral dan tidak dapat minum.

Menurut Muttaqin (2008) pada awalnya keluhan batuk tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mucus purulen kekuningan, kehijauan, kecoklatan atau kemerahan, dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba tiba dan berbahaya ). Adanya keluhan nyeri dada pleuritis, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, lemas dan nyeri kepala.

KOMPLIKASI PNEUMONIA Pada paru paru penderita pneumonia di penuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman, tetapi karena adanya dahak yang kental maka akibatnya fungsi paru terganggu sehingga penderita mengalami kesulitan bernafas karena tidak adanya ruang untuk tempat oksigen. Kekurangan oksigen membuat sel sel tubuh tidak bisa bekerja karena inilah, selain penyebaran infeksi keseluruh tubuh, penderita pneumonia juga bisa meninggal (Muttaqin, 2008).

Menurut Mansjoer (2000) komplikasi pneumonia yaitu :

1. Abses kulit

2. Abses jaringan lunak

3. Otitis media

4. Sinusitis

5. Meningitis purualenta

6. Perikarditis

PEMERIKSAAN PNEUMONIA

1) Pemeriksaan fisik

1.Inspeksi

Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas. Batasan takipnea pada anak berusia 12 bulan 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan tampak jelas.

2. Palpasi

Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan atau tachycardia.

3. Perkusi

Suara redup pada sisi yang sakit.

4. Auskultasi

Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar bising gesek pleura (Mansjoer,2000).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboraturium

Leukosit 18.000 40.000 / mm3

Hitung jenis didapatkan geseran ke kiri.

LED meningkat

2. X-foto dada

Terdapat bercak bercak infiltrate yang tersebar (bronco pneumonia) atau yang meliputi satu/sebagian besar lobus/lobule (Mansjoer,2000).

PENANGANAN PNEUMONIA Menurut Mansjoer (2000) Penanganan pneumonia berdasarkan klasifikasi pneumonia :

1. Pneumonia berat atau pneumonia sangat berat harus dirawat di RS dan diberi antibiotik.2. Pneumonia tidak perlu dirawat dirumah sakit3. Batuk bukan pneumonia tidak perlu dirawat tidak perlu antibiaotik.

Menurut Mansjoer (2000), Apabila anak diklasifikasikan menderita pneumonia berat atau penyakit sangat berat di puskesmas / balai pengobatan, maka anak perlu dirujuk segera setelah diberi dosis pertama antibiotik yang sesuai. Dosis pertama antibiotika yang dimaksud adalah klorampenikol yan diberikan secara intramuscular dengan dosis 40 mg/kg BB.

Jika anak diklasifikasikan menderita pneumonia, maka tindakan berikut ini diperlukan :

1. Pemberian antibiotik yang sesuai selama 5 hari.

2. Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman.

3. Berikan nasihat kepada orang tua kapan harus segera kembali.

4. Melakukan kunjungan ulang setelah 2 hari.

Sedangkan untuk anak dengan pneumonia yang dirawat di rumah sakit, diperlukan rencana perawatan yang sesuai dengan masalahanya, yaitu :

1). Efektivitas pola napas, rencana perawatan yang diperlukan adalah :

Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai takikardi.

Lakukan fisioterapi dada : kerjakan sesuai jadwal.

Observasi tanda vital

Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis.

Periksa dan catat hasil x-ray dada dan jumlah sel darah putih sesuai indikasi.

Lakukan suction bila perlu.

Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam perawatan, misalnya, pemberian obat serta pengenalan tanda dan gejala inefektivitas pola napas.

Ciptakan lingkungan yang nyaman.2). Devisit volume cairan, intervensi yang diperlukan adalah :

1. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan.

2. Catat secara akurat intake dan output.

3. Kaji dan catat tanda vital serta gejala kekurangan cairan.

4. Periksa dan catat BJ urine tiap 4 jam atau sesuai advis.

5. Lakukan perawatan mulut sesuai dengan kebutuhan.

6. Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam monitoring intake dan output serta dalam mengenali tanda dan gejala kekurangan volume cairan.

7. Ciptakan situasi yang nyaman.

PENCEGAHAN PNEUMONIA

Menurut Theresia (2009), Pencegahan Pneumonia dapat dilakukan dengan cara hidup bersih dan sehat dan memberikan nutrisi yang baik pada balita. Disamping itu, perlu diberikan vaksin pneumokokus pada bayi dan anak sedini mungkin.

Menurut Raymondnelson dan bambang (2009), Pencegahan pneumonia dapat dilakukan dengan cara :

1. Memberikan vaksinasi pneumokokus atau sering juga disebut sebagai vaksin IPD.

2. Memberikan imunisasi pada anak sesuai waktunya.

3. Menjaga keseimbangan nutrisi anak.

4. Menjaga daya tahan tubuh anak dengan cara cukup istirahat dan juga banyak olahraga.

5. Mengusahakan agar ruangan tempat tinggal mempunyai udara yang bersih dan ventilasi yang cukup.

PENGOBATAN PNEUMONIA

Menurut Mansjoer (2000), pengobatan pneumonia dapat dilakukan dengan cara pemberian antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :

1. Untuk kasus pneumonia community base :

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian

Klorampenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian

2. Untuk pneumoni hospital base :

Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian

Amikasin 10 15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian

Top of Form

Bottom of Form

Virus Utama :

ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus

ISPA bawah RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus

Bakteri Utama

Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus

Pada neonatus dan bayi muda Chlamidia trachomatis dan pada anak usia sekolah : Mycoplasma pneumonia.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan kelainan sebelum hal ini dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik. Pada bronchopneumonia bercak bercak infiltrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsosolidasi pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, abses paru, perikarditis dll.

Pemeriksaan laboratorium

Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 40.000/mm3 dengan pergeseran ke kiri. Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan dan 30% dari darah. Urine biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan karena suhu yang naik dan sedikit torak hialin.FOKUS PENGKAJIAN

Hal-hal yang perlu dikaji :

1. Riwayat penyakitDemam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak bergairah, riwayat penyakit pernapasan, pengobatan yang dilakukan di rumah dan penyakit yang menyertai2. Tanda fisikDemam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot pernafasan tambahan, faring hiperemis, pembesaran tonsil, sakit menelan.3. Faktor perkembangan umum, tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.

4. Pengetahuan pasien/ keluarga pengalaman terkena penyakit pernafasan, pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Bersihan jalan napas tidak efektif kemungkinan b.d inflamasi trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum2. Gangguan pertukaran gas kemungkinan b.d perubahan membran alveolar-kapiler3. Hipertermi kemungkinan b.d. proses infeksi4. Resiko Infeksi kemungkinan b.d. ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan b.d. peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi6. Resiko kekurangan volume cairan kemungkinan b.d. intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif7. Intoleransi aktifitas kemungkinan b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.(NANDA Internasional 2012-2014 & Aplikasi NANDA NIC NOC 2013)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang lazim terjadi ( Aplikasi NANDA NIC NOC, 2013)Diagnosa Keperawatan 1

Bersihan jalan nafas tak efektif kemungkinan berhubungan dengan inflamasi trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas bersihKriteria hasil a. RR batas normal 20-24x/mb. Sesak (-)c. Jalan napas aten dengan bunyi napas bersihd. Batuk (-)e. Pasien dapat mengeluarkan sputumTindakan / intervensi Mandiria. Monitor dan auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi nafas, misalnya : krekels, mengi.Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas bronchial ( normal pada bronchus ) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels dan ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan / atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, secret kental dan spasme jalan nafas / obstruksi.b. Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan / bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misal menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten.c. Anjurkan pada keluarga untuk memberi pasien cairan hangat sedikitnya 2500 ml ml/hari ( kecuali kontraindikasi ). Rasional : Cairan khususnya yang hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.Kolaborasi

d. Pengisapan sesuai indikasi. Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran. e. Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat menekan pernafasan.Diagnosa Keperawatan 2Gangguan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan ; perubahan membran alveolar kapiler ( efek inflamasi ), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.Tujuan: menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan kriteria hasil : GDA dalam rentang normal, tak ada gejala distress pernafasan dan warna kulit tidak pucat.Tindakan / intervensi :Mandiri :

a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. Rasional : manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer ( kuku ) atau sianosis sentral. Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau espon tubuh terhadap demam / menggigil.c. Awasi suhu tubuh sesuai indikasiRasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi selular.d. Beri posisi yang nyaman misal semifowler atau fowler. Rasional : posisi yang nyaman meningkatkan masuknya suplai O2 ke dalam tubuh.Kolaborasi

e. Berikan terapi oksigen sesuai terapi dari dokter. Rasional: Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.Diagnosa Keperawatan 3Hipertermi kemungkinan berhubungan dengan proses infeksi penyakitTujuan : Diharapkan termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normalKriteria hasil :

a. Suhu tubuh pasien turun dan bertahan dalam batas normal 35,60-37,40Cb. Badan pasien teraba hangac. TTV dalam batas normal

Intervensi :a. Kaji faktor pencetus kenaikan suhu tubuh. b. Observasi TTV terutama suhu tiap 4 jam.c. Beri minum yang cukup.d. Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat.e. Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat.f. Kolaborasi denagn dokter mengenai obat antipiretik penurun panas. g. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian cairan IV.Diagnosa Keperawatan 4Resiko Infeksi kemungkinan berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis.Tujuan : Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi, mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.Tindakan / intervensi :Mandiria. Pantau tanda vital dengan ketat, khusus selama awal terapi.b. Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal dapat terjadi.c. Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik. Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.d. Batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi lain.e. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual. Rasional : mencegah penyebaran / melindungi pasien dari proses infeksi lain.f. Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret. Rasional : Pengeluaran sputum amat penting, perubahan karakteristik sputum menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder.g. Ajarkan tehnik mencuci tangan yang baik. Rasional : Efektif berarti menurunkan penyebaran / tambahan infeksih. Kolaborasi pamberian antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum / darah, misalnya penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sepalosporin & amantadin. Rasional : untuk membunuh kebanyakan microbial. Komplikasi antiviral dan antijamur mungkin digunakan bila pneumonia diakibatkan oleh organisme campuran.Diagnosa Keperawatan 5

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.

Tujuan : menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.

Tindakan / intervensi :Mandiria. Indentifikasi factor yang menyebabkan mual / muntah misalnya : sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnoe berat, nyeri. Rasional : pilihan intervensi tergantung pada penyebaran masalahb. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.c. Auskultasi bunyi usus , observasi / palpasi distensi abdomen. Rasional : Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.d. Berikan makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan kering Rasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.Diagnosa Keperawatan 6

Resiko kekurangan volume cairan b.d intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif

Tujuan : Mempertahankan masukan cairan secara adekuat

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normalb. Tanda-tanda vital normalc. Tidak terlihat mata cekung, kulit lembab, membran mukosa lembabIntervensi :

a. Kaji faktor penyebab resiko kekurangan cairan. Rasional : mengetahui penyebab akan menentukan intervensi yang akan dilakukan selanjutnya.b. Monitor status hidrasi (mukosa baik, nadi normal, tekanan darah normal). Rasional : status hidrasi yang buruk menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.c. Monitor hasil laborat yang tepat (BUN , HCl, kepekatan urine). Rasional : menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.d. Berikan cairan yang disukai dalam batas diit. Rasional : cairan yang disukai meningkatkan asupan cairan yang masuk dalam tubuh, intake cairan tercukupi.e. Ajarkan pada keluarga bahwa kopi, teh, jus buah anggur menyebabkan diuresis dan menambah kehilangan cairan. Rasional : keluarga paham meningkatkan kerjasama untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan pada pasien.f. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai terapi dokter. Rasional : mencukupi cairan yang tidak bisa masuk melalu oral.

Diagnosa Keperawatan 7

Intoleransi aktifitas kemungkinan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.

Tujuan : Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.

Tindakan / intervensi :Mandiri

a. Monitor respons pasien terhadap aktivitas. Rasional : menetapkan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan.d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan / atau tidur Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala lebih tinggi.e. Kolaborasi dengan fisioterapi jika perlu. Rasional : Meningkatkan kemampuan aktivitas pasien sesuai kemampuan maksimal.

EVALUASI KEPERAWATANDX 1 Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada

dispnoe.

DX 2 Gangguan pertukaran gasPerbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak adagejala distress pernafasan.DX 3 Hipertermi

Termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normalDX 4 Resiko InfeksiPerbaikan infeksi berulang tanpa komplikasiDX 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhanMenunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.

DX 6 Resiko kekurangan volume cairan Mempertahankan masukan cairan secara adekuat

DX 7 Intoleransi aktivitasPeningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal

DAFTAR PUSTAKA

Brashers, Valentina L. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan & Manajemen Edisi 2. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Indriasari, Devi. 2009. 100% Sembuh Tanpa Dokter A-Z Deteksi, Obati dan Cegah Penyakit. Yogyakarta : Pustaka Grhatama

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Balita, Orang Dewasa, Usia Lanjut. Pustaka Obor Populer : Jakarta

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing

Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba MedikaJohnson M, Maas M, Moorhead S., Swanson, E. 2008. IOWA Outcome Project: Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th ed. Missouri; Mosby, Inc

Mc Closkey, JC., Butcher, HK., Bulechek GM. 2008. IOWA Outcome Project: Nursing Interventions Classification (NIC). 5h ed.Missouri; Mosby, Inc

North American Nursing Diagnosis Association. 2010. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2009-2011. Philadelphia

Kartasasmita, CB. 2010. Pneumonia Pembunuh Balita. Buletin jendela Epidemiologi; 3; 22-26

Ngastiah. (2008). Perawatan anak sakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC Speirs, A.L. (1992). Pediatrics for nurses. (Terj. Dr, Sidhartani Zain). Semarang: IKIP Semarang Press

Aziz . 2003. Metode Penelitian Keperawatan dan Analisa Data. Jakarta : Salemba Medika. Arikunto. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Salemba Medika.Anwar. 2002. Kamus Lengkap Bahasa Indonesia. Surabaya : Pustaka Media.Bengjay, 2009, Pengertian PHBS http://www.elisa.ugm.com di akses tanggal 3

Mei 2010 jam 20.00 wibChoirunisa. 2009. Panduan Terpenting Merawat Bayi dan Balita. Yogyakarta : Moncer PublisherDepkes, 2008, Cakupan PHBS http://www.Depkes.co.id di akses tanggal 30 Mei 2010 jam 19.50 wibDinkes Jatim, 2008, Cakupan PHBS http://www.Dinkesjatim.co.id di akses tanggal 30 Mei 2010 jam 19.25 wibEffendy N, 2001, Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: EGCMansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : media aesculapius.Markum, dkk. 2005. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI.Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan System Pernapasan, Jakarta : Salemba Medika.Mochfoedz, Irchan. 2005. Alat Ukur Penelitian Bidang Kesehatan Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta : Kayon.

9