ASPERGILLOSE ET MUCOVISCIDOSE
M. GUILLOT¹, C. EL HACHEM¹, M. AMIOUR¹P. REINERT², B. DELAISI³
¹CRCM Lisieux²Centre Mucoviscidose, Créteil
³CRCM Robert Debré GPIP, 2003
Saint-Vincent de Paul, 75014 Paris
Pourquoi Aspergillus ?
Champignon omniprésent et ubiquitaire (10 spores / mm3)
Diamètre de 2 à 3 µm, thermophilie
Pousse sur les débris organiques (foins et grains moisis+++), climatiseurs, humidificateurs, sols, vêtements
Capacités d’adhésion (fibrinogène, laminine, complément)
Sécrétion de protéases Inhibition des défenses de l’hôte
DEFINITIONS 1. Colonisation aspergillaire > 3 ECBC +
pendant 6-12 mois +/- précipitines anti-aspergillus
2. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique (ABPA)
3. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Invasive (ABPI)
Physiopathologie (d’après Knutsen )
ABPA, critères cliniques Détérioration clinique: toux,
expectoration, sibilances, tolérance à l’effort diminuée, baisse du VEMS > 10%
Anomalies radiologiques récentes: infiltrats, atélectasies
Bouchons mycéliens à l’endoscopie
ABPA, critères biologiques
IgE > 500 UI/ml ou taux x 2
Tests cutanés Af + en lecture immédiate
Précipitines > 2 arcs
ABPA, diagnostic positif
Tous les critères biologiques +/- un critère clinique
Quel screening?
• Dosage d’IgE / an après 6 ans (2 fois / an chez les atopiques?)
– IgE > 500 -> bilan complet– Si IgE entre 2OO et 500 -> répéter le
dosage
ABPI Critères histologiques (infiltration
intra-parenchymateuse)
ABPI nécrosante localisée ABPI diffuse ABPI diffuse avec localisations
extra-thoraciques
ABPI, traitement hors transplantation Observation I: Lisieux 1989, M. Guillot G 13A; F 508/508 Colonisation chronique à Pyo slime+ depuis
l’âge de 7 A ABPI nécrosante localisée
Amphotéricine B 1mg/Kg/j, dose totale 2 g 5 Flucytosine 140 mg/Kg/j pendant 1 mois
Guérison
ABPI, traitement hors transplantation Observation II: Calgary 2002, L. Chow F 29 A; Mutation non précisée ABPI + aspergillome pulmonaire Hémoptysie massive à répétition Chirurgie impossible Embolisation échec Amphotéricine B Insuffisance Rénale Voriconazole 10 mois de traitement
Réduction significative de la taille de l’aspergillome Disparition des hémoptysies Guérison, 2 ans de recul
ABPI, traitement hors transplantation Observation III, Créteil 2003, P.
Reinert F 2,5 A. F 508/508 Colonisations bronchiques: staph, pyo,
mycobactéries atypiques ABPI Diffuse (biopsie pulmonaire+)Amphotéricine B liposomale 3
mg/Kg/j
5 Flucytosine 195 mg/Kg/j
Échec
5 Flucytosine même dose
Capsofungine 1,2 mg/Kg/j
Voriconazole 8 mg/Kg/j
INF- 90 / sem
6 mois Guérison, 2 moisDe recul
ABPI, traitement pré transplantation
Recherche systématique d’Af Précipitines
Si + traitement préventif
Itraconazole 2000 <taux résiduel itra + hydroxy-itra <6000
ng/ml
ABPI, traitement post transplantation Si colonisation pré transplantation
poursuite de l’ Itraconazole 6 mois
Si aspergillose confirmée par TDM thoracique (lésion nodulaire, excavée)
Si endoscopie + (Af +/ sutures bronchiques)
Voriconazole 1ère intention
Capsofungine 2ème intention
ABPA, traitement 1ere intention
Prednisone: 0,5 mg/kg/j 1 à 2 semaines puis 1 j/2 6-8 semaines puis réduction de 5-10 mg tous les 15 j
Dosage des IgE / 6 semaines 1 an
ABPA, traitement d’appoint Itraconazole:10 mg/Kg/j en 2 prises
Épargne corticoïdes si nouvelle poussée d’ABPA en phase de décroissance (Nepomuceno, Chest 1999; Stevens NEJM 2000)
Stigmates cliniques et biologiques d’ ABPA incomplètes (réduction de la charge Ag et prévention de l’ ABPA avérée) (Courcoux, thèse Paris Ouest 1999)
Surveillance surrénale si association corticoïdes inhalés +++ (Parmar, Thorax 2002)
CONCLUSION ABPA +++ Critères cliniques et biologiques Corticoïdes faible dose +/- Itraconazole ABPI+ Histologie Exceptionnelle sur un terrain non-
immunodéprimé Hors, pré et post transplantation Nouvelles molécules: Itraconazole,
Voriconazole, Capsofungine Effets secondaires: surrénales, œil…
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