LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

KLIEN AN M DENGAN DISPEPSYIADI RUANG BAJI ADA II KAMAR 410RS LABUANG BAJI MAKASAR.No.Register

: 0575 29Tgl masuk

: 04/01/07Tgl pengkajian: 08/01/07DX

: DISPEPSYIAI.DATA BIOGRAFIA.Identitas klien

Nama

: An M

Alamat

: Andi tonro no.25Kawin / belum kawin

: belumPendidikan

: SMAAgama

: IslamPekerjaan

: - Umur

: 21 tahunJenis kelamin

: Perempuan

Suku / Bangsa

: Bugis

B.Penanggung

: PT.AKES II.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.

a.Keluhan utama : Sakit kepalab. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah kurang lebih 2 x sehari,pusing,demam.Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,sifatnya hilang timbul,tidak menggigil,tidak berkeringat bila demam turun,tidak ada mimisan,yidak ada gusi berdarah.Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,tidak berlendir,tidak ada darah,kepala dirasakan berat bila klien dalam posisi duduk.Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan muntah sebanyak 2 x sehari.1..faktor pencetus : makan yang pedas2.sifat keluhan : hilang timbul

3.lokasi dan penyebaran : Daerah perut kiri atas tepatnya didaerah ulu hati3.Upaya yang dilakukan keluarga : membawa kerumah sakit.

4.Hal hal yang meringankan : makan sedikit tapi sering dan minum obat

- Yang memperberat

: terlambat makan atau perut kosong

5.Pertolongan obat yang diberikan :- Diet TKTP- Infus RL 28 tts/i

- PCT 3 x 1

- GG tab 3 x 1

- Ulsikur 3 x 1

c.Riwayat penyakit sebelum msuk rumah sakit.Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 02 01 2007 dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas,dan oleh keluarga di bawa ke RS labuanG baji ke IRD dan oleh dokter di anjurkan untuk rawat inap.d.Penyakit kesehatan yang lalu :

1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.

2.panas dan batuk sebelumnya3.tidak ada riwayat transfusi

4.tidak ada riwayat alergi

5.tidak pernah mengalami kecelakaan.

e. Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram

80

79 90 89

45 4062 60 55 50 48 40 58 49

21 19 17

Keterangan :

: laki laki dan perempuan yang sudah meninggal.

: Klien : laki laki dan perempuan yang masih hidup

: garis perkawinan

: garis keturunan

: garis tinggal serumah- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yan gmenular- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.III.PEMERIKSAAN FISIKa.status kesehatan

Kesadaran: composmentisKU

: Demamb. BB selama sakit : 40 KgTB : 150 cm BB sebelum masuk rumah sakit : 42 Kgc. TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/iS : 39 C

P : 24 x/id.keadaan kulit

Turgor: baik / normal Kebiasaan perawatan kulit: mandi

Warna kulit : sawo matange. Kepala

Rambut

Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut hitamKeadaan kulit rambut tidak berketombeTidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma

Klien mengeluh pusing.f.MukaInspeksi

Simetris kiri dan kanan

Ekspresi wajah murung

Palpasi

Tidak ada nyeri tekang.Mata

InpeksiPalpebra : tidakada oedema,tidak ada radang

Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kananTidak ada penonjolan bola mata

Palpasi

Tekanan bola mata tidak ada

Penglihatan tidak kaburh.HidungInpeksi

Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.Palpasi

Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalisi.Telinga

Inpeksi

Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.

Tidak memakai malat bantu.

Pendengaran baik.

j.Rongga mulut

Inspeksi

1.Gigi

Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal

Tidak memakai gigi palsu

2.Gusi

Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.

3.Lidah tidak kotor

4.Mulut / bibir

Tidak pucat,tidak pecah pecah dan tidak keringk.Leher

Inspeksi

Kelenjar tyroid tidak nampak membesar

Palpasi

Arteri karotis teraba kuatKelenjar tyroid tidak teraba membesar

Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.

l.KetiakInspeksi

Tidak nampak pembesaran getah bening

Palpasi

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

m.Thoraks dan paru

Inspeksi

Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / iPergerakan dada mengikuti gerak nafas,tidak ada retraksidinding dadaPalpasi

Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.

Tidak ada massa dan nyeri

Auskultasi

Bunyi pernafasan : ronchiBunyi tambahan : tidak ada

Perkusi

Sonor pada semua area parun.Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiriPerkusi

Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 4 parasternalis kiri dan kananAsukultasi

BJ I : menutupnya katup mitral trikupidalis Terdengar pada ICS 4,5

BJ II : menutupnya katup aorta pulmunal

Terdengar pada ICS 2,3H.Rate : 80 x/i

o.Abdomen

Inspeksi

Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung

Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnyaAuskultsi

Bising usus terdengar

Peristaltik usus : 9 12 x/ i

Perkusi

Tympani pada semua kuadran

Palpasi

Tidak ada pembesaran pada hepar dan lienTerdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atasp.Genetalia dan anus

Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.

q.Ekstremitas

1.Ekstremitas atasInspeksi

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada lesi

Tidak ada tremor

Tidak berkeringat

Palpasi

Ada nyeri tekanTidak ada mati rasa.

Perkusi

Biceps kiri / kanan : +/+

Triceps kiri / kana : +/+

2.Ekstremitas bawahInspeksi

Simetris kiri / kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada lesi

Tidak ada tremorTidak berkeringat.

PalpasiTidak ada nyeri tekanTidak hilang rasar.Pemeriksaan penunjang

1.Hasil LABTGL 04/01/07 Darah rutin

- BBS: 35 / l

- HGB: 12,9

- WBC: 4,5

- RBC: 6,40

- HCT: 41,0

- PLT: 185

Kimia darah- SGOT: 37 u/l

- SGPT : 18 u/l

3.Pola kegiatan sehari hari

a.Nutrsi1.kebiasaan

Pola makan: nasi,sayur,lauk pauk,kadang susuFrekuensi: 3 x sehari

Nafsu makan: baik

Makanan pantangan: tidak adaJenis makanan yang disukai : tidak spesifik

Tidak ada alergi terhadap makanan

2.perubahan selama sakit

Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.Frekuensi makanan : 3 x sehari Nafsu makan

: selera makan berkurangMakanan pantangan : - Jenis minuman air putih : 1200 ccb.Eliminasi1.BAK

a.kebiasaanFrekuesnsi: 2 3 x sehari

Warna: kunig

Jumlah : 700 1500 ml

Bau : amoniak

b.perubahan selama sakit

Frekuensi: 5 6 x sehari

Warna: kuning

Jumlah: 700 1000 ml

Bau : amoniak

2.BAB

a.Kebiasaan

Konsistensi: lembek

Warna: kuning

Frekuensi: 3 x / harib.Perubahan selama sakit

Konsistensi: lembek

Warna: kuningFrekuensi: 1 x / hari

c.Olah raga dan aktivitas

Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu

Aktivitas makan kadang kadang dibantu oleh keluarganya.

Berjalan ke kamar mandi dipegang orang keluarganya.Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.d.Istirahat dan tidurKebiasaan

Tidur malam: jam 21.00 05.30Tidur siang: jam 10.00 14.00

Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang

Perubahan selama di rumah sakit

Tidur malam tidak menentu jam 22.00 02.30

Tidur siang tidak menentu jam 14.00 15.00Klien mudah terbangun.

e.Hygiene

Kebiasaan

Mandi pakai sabun 3 x sehari

Cuci rambut 1 2 x / hariSikat gigi 3 x / hari

Perubahan selama dirumah sakit

Mandi dengan sabunFrekuensi : 1 x/ hari

Sikat gigi pakai odolFrekuensi : 3 x/hari

3.Pola interaksi sosialOrang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.4.Keadaan psikososial selama sakitKlien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik

5.Spiritual

Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid6.Perawatan dan pengobatan

Istirahat di tempat tidur.

Diet TKTPInfus RL 28 tts/i

PCT 3 x 1

GG 3 x1

Ulsikur 3 x 1KLASIFIKASI DATADATA SUBJEKTIF

Klien mengeluh nyeri ulu hatiKlien mengatakan lemahKlien mengatakan selera makan berkurangKlien megatakan kurang tidurKlien mengatakan pusing kepalanyaKlien mengatakan ADLnya di bantuKlien mengatakan semoga cepat sembuh

Klien sering menanyakan penyakitnya

DATA OBJEKTIF

TTV

TD : 120 / 80

S : 39 CN : 80 x/i

P : 24 x / iKlien nampak lemah

Porsi makan tidak di habiskan ( porsi )Ekpresi wajah nampak murungKlien nampak meringis Conjungtiva pucatKlien tampak cemas

BB sebelum sakit : 42 Kg

BB selama sakit : 40 KgTB : 150 cm

ANALISA DATANoDATAPENYEBABMASALAH

1.2.

3.4.

5.DS :Klien Mengatakan nyeri ulu hatiKlien mengatakan lemahDO :

Ekpresi wajah murungKlien nampak lemahKlien nampak meringis

TTV :

T : 120/ 80 mmHg

N : 80 x/ i

S : 39 C

P : 24 x/iBB sebelum sakit : 42 Kg

BB selama sakit : 40 KgTB : 150 cm

DS :

Klien mengatakan lemahKlien mengatakkan selera makan berkurang

DO :

Porsi makan tidak dihabiskanKlien nampak lemahDS :

Klien mengatakan kurang tidurKlien mengatakan susah tidur

DO :

Klien nampak lemahConjungtiva pucatTTV :

T : 120/80 mmHgN : 80 x/i

S : 39 C

P : 24 x/i

DS :Klien mengatakan kebutuhan sehari hari dibantu.

Klien mengatakan lemah

Klien mengatakan pusing

DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien nampak murung

Wajah klien nampak meringis

DS :

Klien sering menanyakan keadaanya

Klien mengatakan lemah

DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien murung

Klien tampak cemas

Adanya peningkatan produksi HCL

Kerusakan sawar mukosa lambung

Merangsang zar bradikanin,histamin,serotonin

Rangsangan ditreuskan ke talamus

Menurunkan ambang nyeri

Dipersepsikan sebagai nyeri ulu hatiRangsangan ditalamus

Perasaan jernuh terhadap makanan tertentu

Tidak ada selera makan

asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh

Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhiAdanya peningkatan produksi HCL

Merangsang pengeluaran zat bradikinin,histamin,serotini

Merangsang saraf otonom

Mengaktifkan norepinephirine

Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan RAS,mengaktifkan kerja organ tubuh

REM menurunPasien terjaga

Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan,RAS,megaktifkan kerja organ tubuh

Terejadi vasokontraksiarterial kapiler

Peningkatan tekanan darah

Suplay darah ke jaringan menurun

Supaly O2 dan nutrisi ke jaringan kurangTerjadi perubahan status kesehatan

Ketidak mampuan koping individu

Klien merasa suatu ancamanCemas

kelemahan

Nyeri ulu hatiGangguan pemenuhan kebutuhan nutrsiGangguan istirahat tidurKelemahan

Cemas

PRIORITAS MASALAH1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan :DS :

Klien mengatakan sakit ulu hatiDO :

Expresi wajah murungTTV :

T : 120/ 80 mmHg

P : 24 x /i

N : 80 x/ i

S : 39 C

2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :DS :

Klien mengatakan lemah

Klien mengatakan selera makan berkurang.

DO :

Klien nampak lemah

Porsi makan porsi yang di habiskan

TTV :

T : 120/80 mmHg

P : 24 x/iN : 80x/i

S : 39 C

BB sebelum sakit : 42 Kg

BB selama sakit : 40 Kg

TB : 150 cm

3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :DS :

Klien mengatakan kurang tidurKlien mengatakan mudah terbangun

DO :

Klien nampak lemah

Conjungtiva anemis

TTV :

T : 120/80 mmHg

N : 80 x/iS : 39 C

P : 24 x/i

4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :DS :

Klien mengatakan kebutuhan sehari hari di bantu

Klien mengatakan lemah

Klien mengatakan pusing

DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien murung

TTV:T : 120/80 mm Hg

N : 80 x/ i

S : 39 C

P : 80 x/i5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :

DS :

Klien sering menanyakan penyakitnya

Klien mengatakan lemah

DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien murung

Klien tampak cemasASUHAN KEPERAWATANNama :An M

No.Register: 057529Umur: 21 tahun

Tgl MSR: 04/02/07Jenis kelamin: perempuan

Tgl pengkajian : 08/0107

Alamat: Andi tonro no.25

DX.Medik: DISPEPSYANODX KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.2.

3.

4.

5.

Nyeri b/d peradangan pada lambung,ditandai engan:DS :

Klien mengatakan nyeri perut bagian kiri atas Skala nyri sedang ( skala 6 )DO :

Wajah klien nampak murung Klien nampak emah

Klien nampak meringis

TTV :T : 120 / 80 mmHgN : 80 x/i

S : 39 CP : 24x/iNutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan lemah Klien mengatakan selera makan berkurang

DO :

Porsi makan tidak dihabiskan ( porsi ) Klien nampak lemah TTV :

T : 120/80 mm Hg

N : 80 x / iS : 39 C

P : 24 x/i

BB sebelum sakit : 40 Kg

BB selam sakit : 40 Kg

TB : 150 cmGanguan istirahat tidur b/d adanya nyri ulu hati,ditandaidengan :DS :

Klien megatakan kurang tidur Klien mengatakan mudah terbangun

DO :

Klien nampak lemah Conjungtiva nampak pucat TTV :

T : 120 / 80 mmHgN : 80 x/i

P : 24 x /i

S : 39 CPenurunan kemampuan ADL b/d kelemahan fisik ditandai dengan :DS :

Klien mengatakan kebutuhan sehari hari dibantu keluargannya Klien mengatakan lemah

DO :

Klien nampak lemah Klien nampak dibantu keluarganya

Ansietas b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan :

DS:

Klien sering menanyakan keadaanya dan berharap cepat sembuhDO :

Klien tampak cemas Klien nampak lemah

Wajah klien murung

Klien akan mengungkapkan nyeri teratasi atau berekurang dengan kreteria :Klien tidak mengeluh nyeri

Expresi wajah ceria

Klien nampak rileks

TTV dalam batas normal

Klien menampakkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kreteria :- klien nampak segar- porsi makan di habiskan- selera makan baik

BB dalam keadaan semula / normal

Klien mengatakan istirahat tidur terpenuhi dengan kreteria :Tidur nyenyak

Tidak mudah terbangun

Klien nampak ceria

Conjungtiva tidak pucatJam tidur 6 8 jam

Klien mengatakan kebutuhan ADLnya tidak dibantu lagi dengan kreteria :

Klien nampak melaksanakan aktivitas sendiriKlien nampak segar

Klien tidak mengeluh pusing

Klien mengatakan tidak cemas,dengan kreteria :

Klien memahami penyakitnyaKlien nampak segar

Klien tidak lemah1.observasi tanda tanda vital2 kaji tingkat nyeri setiap hariDengan skala : 1 - 10Ringan : 1 3

Sedang : 4 6

Berat : 7 - 10

3.anjurkan klien merubah posisi tidur ke semi fowler4.HE tentang pentingnya nutrisi5.kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat

PCT 3x 1

GG 3 x 1Ulsikur 3 x 11.kaji pola makan klien2.beri makanan yang bervariasi3.beri makanan lunak sedikit tapi sering4.mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama.

1.observasaiTTV 8 jam

2.beri minum susu hangat sebelum tidur3.ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pembesuk

4.memberikan HE kepada keluarga klien tentang pentingya tidur cukup.

1.kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas tiap hari2.berikan support untuk melakukan aktivitas

3.libatkan keluarga dalam membantu ADL klien1.bina hubungan saling percaya antara klien ,keluargadan tenaga kesehatan.

2.dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya3.bantu klien untuk meningkatkan mekanisme koping

4.HE kepada klien tentang penyakitnya bagaimana mencegah dan merawatnya.

1.untuk mengetahui keadaan klien dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.2.untuk mengetahui tingkat skala nyeri sebagai pedoman untuk bertindak3.dengan posisi semi fowler,organ yang sakit tidak tertekan4.agar lien memahami dan melaksanakan arti dari pentingnya nutrisi bagi tubuh5.untuk menekan peningkatan produksi sama lambung.1.untuk mengetahui jumlah asupan nutrisi bagi klien2.makanan bervariasi merangsang selera makan.3.mencegah kekosongan lambung dan memudahkan absorsi terhadap lambung4.mengetahui perkembangan status nutrisi klien

1.mengetahui keadaanklien dan pedoman untuk tindakan selanjutnya2.mengandung protein tinggi

3.lingkungan yang tenang meninimalkan rangsangan sehingga klien tertidur nyenyak4.istirahat tidur yang cukup antara 6 8 jam perhari.

1.mengetahui kemampuannya an membantu yang klien belum mampu melakukan sendiri

2.dengan support,kien merasa diperhatikan,aktivitas yang ringan dan bertahap mencegah terjadinya kerja jantung yang meningkat.3.melibatkan keluarga untuk berperan aktif dalam membantu ADL sehingga klien merasa diperhatikan.

1.agar mau menerima keberadaan perawat yang akan menolongnya

2.untuk mengetahui masalah yang dialami klien sebagai dasar untuk melakukan tindakan selanjutnya

3.dapat meningkatkan keopercayaan diri klien dalam menhghadapi masalah yang dialaminya.

4.agar klien mengerti tentang penyakitnya,timbulnya penyakit dan merawat diri sendiri.

CATATAN PERKEMBANGANHARI / TGLNDXIMPLEMENTASIEVALUASI

Selasa 09/01/07

1IIIIIIV

V Jam 14.30 15.001.Mengkaji tingkat nyeriHasil : sudah tidak nyeri lagi2.merubah posisi klien dari berbaring ke semi folwlerHasil : klien mampu melaksanalan3.Mengobservasi TTV

Hasil : TTV dalam batas normalT : 110/80 mmHgN : 80 x/i

P : 20 x/i

S : 37 C

4.penatalaksanaan pemberian obat PCT 3 X 1

GG 3 X 1

Ulsikur 3 X 1

Jam 16.00 16.301.Mengkaji pola dan kebiasaan makan klienHasil : porsi makan di habiskan2.Membantu klien dalam melakukan aktivitas yang tidak ditoleransiHasil : klien mampu melakukan sendiri3.menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas sesuai dengan yang di tolerransiHasil : klien mampu melakukannya sendiri4.memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas secara bertahapHasil : klien berusaha bangun dan duduk

Jam 15.00 16.001. Observasi TTV 8 jamHasil : TTV dalam batas normal2.menganjurkan kepada klien minum susu hangat sebelum tidurHasil : klien menerima dan melaksanakanya3.membreikan HE kepada klien,keluarga tentang pentingnya tidur cukup

Jam 19.00 19.45

1.mengkaji kemampuan aktivitas klien

Hasil : semua aktivitas di lakukan sendiri

2.memberi support untuk melakukan aktivitas

Hasil : klien mau melakukan aktivitasnya sendiri

3.HE kepada keluarga klien agar klien mau melakukan ADLnya sendiri.Hasil : keluarga mengerti dan mau melaksanakannya Jam 20.00 20.301.mengadakan komunikasi trebuka dengan klien.Hasil : mau mengungkapkan masalahnya.

2.memberikan perhatian penuh pada saat komunikasi dengan tidak mengalihkan perhatian

Hasil : klien tampak gembira

3.memberikan dorongan spiritual sehingga klien yakin akan sembuh dengan cepat.

Hasil : klien sudah tidak cemas lagi4.HE kepada klein tentang penyakitnyaHasil : klien mengerti dan memahaminya.

Jam 22.00S : - Klien Mengatakan Sudah Tidak Nyeri Lagi O : - Ekpresi Wajah Nampak ceria - Klien Nampak Segar Bugar TTV Dalam Batas NormalT : 110/80 MmhgN : 80 X / IP : 20 X/IS : 37 C

A : Masalah Nyeri Sudah TeratasiP : Pertahankan Intrvensi 1,2,3,4 & 51.observasi TTV

2.kaji tingkat nyeri

3.menganjurkan klien merubah posisi tidur ke semi fowler

4.HE tentang pentingnya nutrisi

5.kolaborasi penatalaksanaan pemberian obat.

PCT 3 x 1

GG 3 x 1

Ulsikur 3 x 1

S : Klien Mengatakan Aktivitasnya Sudah Di Lakukan SendiriO : Klien Dapat Memenuhi Kebutuhannya SendiriA : Masalah Intoleransi Aktivitas Sudah TeratasiP : Pertahankan Intervensi 1,2,3,& 41.kaji pola makan

2.beri makanan yang bervariasi

3.beri makanan lunak sedikit tapi sering

4.mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama.S : Klien Mengatakan Tidur CukupO : Klien Nampak Ceria TTV : T :110 /80 MmhgN : 80 X/IS : 37 C

P : 20 X/I A : Masalah Istirahat Tidur TeratasiP : Pertahankan Intervensi 1,2,3, & 41.observasi TTV

2.beri minum susu hangat sebelum tidur

3.ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pembesuk4.memberikan HE kepada keluarga klien tentang pentingnya tidur cukup.

S: Klien mengatakan sudah mampu melakukan kebutuhan

O : klien tampak segar

Klien nampak melakukan ADLnya sendiriA : masalah ADL sudah teratasiP : pertahankan intervensi 1,2,& 31.kaji kemampuan klien melakukan aktivitas

2.beri support untuk melakukan aktivitas

3.libatkan keluarga dalam membantu ADL klien

S : klien sudah tidak menanyakan penyakitnya lagiO : klien tidak nampak cemas lagi

Wajah klien tampak ceria

A : masalah ansietas teratasi

P : pertahankan intrevensi 1,2,3,& 41.bina hubungan saling percaya antara klien

2.dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya

3.bantu klien untuk meningkatkan mekanisme koping

4.HE kepada klien tentang penyakitnya.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN A DENGAN DIAGNOSA GEA DI RS TK II PELAMONIA

MAKASSAR.

OLEH :HUSAENI

NIM : P - 04018

CA Institusi

CA Lahan

(

)

(

)

AKADEMI KEPERAWATAN SANDI KARSA

MAKASSAR

2006.LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR

A.KOSEP MEDIS

I.Pengertian

Fraktur adalah kerusakan kontinuitas jaringan tulang,yang melibatkan kerusakan vasikuler dan jaringan sekitarnya yang ditandai nyeri dan pembengkakan atau terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai jenis dan luasnya ( Brunner and Suddart,2001 ).Klasifikasi fraktur dapat dibedakan menjadi : Fraktur tertutup ( closed ) bila tidak ada hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka ( open / compound ),bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar,karena adanya pertukaran du kulit. Fraktur komplit ,bilagaris patah tidak melalui seluruh penampung tulang atau patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran ( pergeseran dari posisi normal ) Fraktur non komplit adalah patah hanya terjadi pada sebagian / garis patah tidak mengenbang sehingga tidak mengenal konteks.

II.EtiologiPenyebab primer fraktur dalah kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh olahraga,exercise yang kuat dan menurunkan nutrisi atau pun di karenakan fraktur spontan yaitu karena kondisi patologis yang mendasari.Hal lain yangh dapat menyebabkan adalah kecelakaan di tempat kerja sejalan perkembangan industri dan Osteoporosis.III. Patofisiologi

Klasifikasi fraktur di bagi menjadi 2 jenis :

1.Complite frakture adalah patah atau dikontiunitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi dua bagian dan garis patahnya menyebrang dari satu sisi lain sehingga mengenai konteks.2.Complete fakture adalah patah diskontinuitas jaringan dengan garis patah tidak menyebrang sehingga tidak mengenai konteks ( masalah konteks yang utuh ),sering terjadi pada anak anak.

Deskripsi frakture :

Grade I : sakit jelas dan sedikit kerusakan kulit

Grade II : Fraktur terbuka,merobek kulit dan otot.

Grade III : banyak sekali jelas kerusakan kuit,otot dan jaringan syaraf,pembuluh darah serta luka sebesar minimal 6.8 cm

IV. Manifestasi klinik

Nyeri tekan

Bengkak

Kerusakan fungsi

Gerakan terbatas

Ekmosis disekitr lokasi Krepitus disisi frakture

Status neurovaskuler pada daerah distal dari tempat frakture mengalami penurunan.

Atropi distalr Perubahan warna

Pemendekan ekstremitas.

V.Komplikasi

Komplikasi awal Shock,yang bisa berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cedera

Emboli lemak yang dapat trjadi dalam 48 jam/ lebih

Sindrom kompartmant,yang brakibat kehilangan fungsi ekstremitas peremanen,jika tidak di tangani segera.

Komplikasi lambat Penyauan terlambat atau tidak ada penyaruan,penyatuan terlambat terjadi bila penyembuhan tidak terjadi dengan kecepatan normal untuk jenis dan tempat frakture trtentu.Penyatuan terlambat mungkin beehubungan dengan onfeksi sistemik dan distraksi ( tarikan jauh ) fragmen tulang,pada akhirnya fraktur sembuh.Tidak adanya penyatuan terjadi karena kegagalan penyatuan ujung ujung perubahan tulang memobilisasi yang tidak menghentikan pembentukaan halus,jarak yang terlalu jaug antara fragmen tulang,kontak tulang yang terbatas dan gangguan darah yang mengakibatkan nekrosis jaringan.VI.Penanganan

Reduksi fraktur : mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotas anatomis. Reduksi tertutup : reduksi tertutup di lakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya ( ujung ujung ) dengan manipulasi traksi manual Traksi : dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan mobilisasi beratnya traksi dap[at di gunakan / disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Reduksi terbuka : pada frakture tertentu memerlukan reduksi terbuka dan pendekatan bedah,fragmen tulang di reduksi,alat fiksasi intana,dalam bentuk pin,kawat,sekrup,plat paku atau batangan logam dapat di gunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang terjadi. Imobilisasi frakture : setelah frakture di reduksi fragmen tulang harus di imobilisaasi atau di pertahankan dalam posisi dan ke sejajaran yang benar,sampai terjadi penyatuan.VII.Pemeriksaan diagnostik

Tidak ada test laboratorium yang khusus untuk klien dengan frakture yang diperlu di ketahui hemoglobin,hematorik,sering mudah di sebabksn perdarahan laju endap darah meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P meningkat didalam darah Hasil radiografi melelui X Ray akan dapat dilihat gambaran frakturedeformitas

Senogram / anterogram menggambarkan arus vaskularisasi Ct scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang komplit.

B.PROSES KEPERAWATAN

I.PengkajianYang perlu dikaji :

Biodata :

keluan utama

riwayat kesehatan sekarang

riwayat kesehatan masa lalu

riwayat kesehatan keluarga

pemeriksaan fisik

II.Diagnosa keperawatan Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi

Potensial terjadinya infeksi b/d adanya luka trbuka.

Cemas b/dkurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

III.Intervensi / implementasi

1.Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan.Tujuan : nyeri dapat berkurang atau teratasi

Intervensi :

1.Observasi tanda tanda vital

Rasional : untuk mengetahui keadaan klien

2.Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri

Rasional : untuk megetahui sejauh mana tingkat nyeri yang di rasakan

3.Atur posisi klien dengan menyokong ekstremitasyang berluka

Rasional : untuk memberikan kenyamanan pada klien

4.Beri obat analgetik sesuai programRasional : untuk mengurangi atau menghilangkan ras nyeri

2.Gangguan pemenuhan ADL / immobilisasiTujuan : semua kebutuhan dan aktivitas klien dapat dilakukan sendiriIntervensi :

1.Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui keadaan klien

2.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari hari

Rasional : utuk memenuhi kebutuhan ADLnya3.Tingkatkan kemandirian klie dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sesuai kemempuan

Rasional : mengurangi ketergantungan kepada orang lain

4.Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari harinya

Rasional : agar keluarga dapat membantu kebutuhan sehari hari.

3.Potensial terjadi infeksi b/d adanya luka terbuka

Tujuan: tidak terjadi infeksi

Intervensi :

1.Kaji keadaan luka klien dan TTV

Rasional : informasi awal dalam intervensi selanjutnya2.Kaji apakah ada peningkatan nyeri,rasa terbakar

Rasional : tanda tanda tersebut merupakan awal terjadi infeksi3.Ciptakan lingkungan yang bersih di sekitr klien

Rasional : menmcegah terjadinya infeksi

4.Ganti balutan / perban tiap hari

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi

4.Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnyaTujuan : klien dan keluarga klien dapat memahami penyakitnyaIntervensi :

1.Kaji tingkat kecemasan klien

Rasional : informasi untuk tindakan selanjutnya

2.Bina hubungan saling percaya antara perawat,klien dan keluarga klien

Rasional : untuk menjalin kerja sama

3.Jelaskan tentang penyakit klien

Rasional : agar klien dan keluarga klien dapat mengerti

IV.Evaluasi1.Nyeri dapat berkurang atau teratasi

2.Kebutuhan ADL dapat terpenuhi

3 Infeksi tidak terjadi

4.Cemas dapat berkurang atau teratasi.

VIII.Penyimpangan KDMTrauma yang terjadi pada tulangmemaksa aktivitasFraktur dilakukan untuk mengatsi fraktur Kerusakan intergritas kulit Merangsang pengeluaran Tindakan pembedahan Dan jaringan histamin,bradikinin. Kulit dan jaringan terbuka Diterima oleh reseptor nyeri Terputusnya kontinuitas jaringanKontinuitas dengan lingkunganPada modulla

Timbul nyeriResiko infeksiDi hantarka ke talamus

Pergerakan terbatasCorteks cerebri

ADL tergangguNyeri dipersepsikan

Nyeri Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

Stressor menigkat

Koping individu tidak efektive

CemasDAFTAR PUSTAKA Branner and Suddart,2001,Keperawatan Medikal Bedah ,Jakarta EGC. Corovin,Elizabeth.J .200,Buku Saku Patofisiologi,Jakarta ,EGC.

Tarvimoto dan Wartanah,2004.KDM dan Proses Keperawatan,Jakarta Salemba ModikaPENYIMPANGAN KDM DYSPEPSYAObat - obatan,alkohol,bahan kimia,gagal ginjal,pankreas

Merusak mukosa lambung & memungkinkan difusi kembali asam & pepsin kke dalam Jaringan lambung

membran mukosa edema & hipesemia

Ulserasi / erosi superfesial

Nekrosis

Jika makanan masuk iritasi + di muntahkan

Perforasi dinding lambung

Mencapai usus

Perdarahan +peritonitisNyeriKolik Diare Kekurangan volume cairan Dirasakan ancaman Nyeri

Gangguan perfusi jaringan

Kekurangan cairan Takut

A. PROSES KEPERAWATANI. Diagnosa

Hipertermi b/d adanya proses infeksi Nyeri b/d peradangan pada lambung

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati

Penurunan kemampuan ADL b/d kelemahan fisik

II.Intervensi dan Implementasi

1. Hipertermi b/d adanya proses infeksi

Tujuan : gangguan rasa nyaman demam dapat teratasiIntervensi 1.Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.2.Kompres dengan air hangat pada dahi dan axilaRasional : untuk menurunkan suhu badan klien3.Anjurkan klien banyak minumRasional : supaya klien tidak kekeurangan cairan.4.Penatalaksanaan pemberian obat paracetamolRasaional : untuk menurunkan suhu badan2.Nyeri b/d peradangan pada lambungTujuan : klien akan mengungkapkan nyri teratasi / berkurang

Intrvensi :

1.Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui keadaan klien dan memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya.

2.kaji tingkat nyeri tiap 4 jam

Rasional : untuk mengetahui tingkat skala nyeri sebagai pedoman untuk bertindak.3.Anjurkan klien posisi semi flowler.Rasional : dengan posisi semi fowler,organ yang sakit tidak tertekan.

4.HE tentang pentingnya nutrisi

Rasaional :agar klien memahami dan melaksanakan arti dari pentingnya nutrisi bagi tubuh.5.Penatalaksanaan dalam pemberian obat ulsidex 3 x 1

Rasional : untuk menekan peningkatan sama lambung

3.Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat.

Tujuan : klien akan menampakkan kebutuhan nutrsi terpenuhi.Intervensi :

1.kaji pola makan klien

Rasional : untuk mengetahu jumlah asupan nutrisi bagi klien.

2.beri makanan yang berevariasi

Rasional : makanan bervariasi merangsang selera makan3.beri makan lunak sedikit tapi sering

Rasional : mencegah kekosongan lambung dan memudahkan absorsi terhadap lambung4.mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama

Rasional : mengetahui perkembangan status nutrisi klien.

4.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hatiTujuan : klien mengatakan istirahat tidur terpenuhiIntervensi :

1.obsevasi TTV

Rasional : untuk mengetahui keadaan klien dan pedoman untuk tindakan selanjutnya2.beri mninum susu hangat

Rasional : mengandung protein yang tinggi

3.ciptakan lingkungan yang tenang denag membatasi pembesukRasional : lingkungan yang tenang memaksimalkan rangsangan sehingga klien tertidur nyenyak.

4.memberikan HE kepada keluarga klien tentang pentingnya tidur cukupRasional : istirahat tidur yang cukup antara 6 8 jam perhari

5.Penurunan kemampuan ADL b/d kelemahan fisikTujuan : klien mengatakan kebutuhan ADL nya tidak dibantu lagi

Intervensi :

1.kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas.Rasional : mengetahui kemampuannya dan membantu yang belum mampu melakukan sendiri2.berikan support untuk melakukan aktivitas.

Rasional : denagan support klien merasa diperhatikan,aktivitas yang ringna bertahap.3.libatkan keluarga dalam membantu ADL klienRasional : melibatkan keluarga untuk berperanaktif dalam membantu ADL sehingga klien merasa diperhatikan.