ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN BONE EXPOSE
POST CRANIOPLASTY DI RUANG GARDENA
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
oleh
Aldila Kurnia Putri, S.Kep
NIM 112311101006
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri NIM : 112311101006 Tempat Pengkajian : Gardena Tanggal : 17 November 2015 I. Identitas Klien
Nama : AN. S No. RM : 84232 Umur : 13 tahun Pekerjaan : Pelajar Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum kawin Agama : Islam Tanggal MRS : 14 November
2015 Pendidikan : SD Tgl Pengkajian : 16 November
2015 Alamat : Klakah, Lumajang Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,
data Rekam Medis
II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Bone expose post cranioplasty
2. Keluhan Utama: Terdapat penonjolan tulang tengkorak pada bekas operasi
cranioplasty
3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengalami kecelakaan terserempet truk pada bulanj Juni 2015. Pada saat itu langsung dibawa ke Puskesmas Klakah. Oleh Puskesmas Klakah pasien dirujuk ke RS Haryoto Lumajang. Setelah 3 hari dirawat di RS Haryoto Lumajang, pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Setelah itu dilakukan operasi craniotomy. Pada bulan Agustus 2015, pasien melakukan operasi yang kedua yaitu cranioplasty. Pada 7 November 2015 saat kontrol di poli bedah syaraf, keluarga mengeluhkan bahwa tampak adanya penonjolan tulang dan tampak adanya lingkaran yang berlubang pada bekas operasi. Saat itu oleh dokter diberikan salep dan dianjurkan kontrol seminggu kemudian. Setelah seminggu yaitu Sabtu, 14 November 2015 pasien diantar kontrol oleh keluarga dan mendapati bahwa tidak ada perbaikan setelah pemberian salep selama 1 minggu sehingga dokter menyarankan agar pasien opname dan segera menjalani operasi.
4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit yang berat. Sakit yang dialami biasanya hanya batuk dan pilek.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.
c. Imunisasi: Keluarga pasien mengatakan bahwa ia telah diimunisasi.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak memiliki kebiasaan merokok. Sehari-hari pasien bersekolah dan bermain dengan teman-temannya.
e. Obat-obat yang digunakan: Keluarga pasien mengatakan jika hanya sakit batuk dan pilek biasanya dibelikan obat di warung. Namun jika sakitnya tidak lekas sembuh maka segera dibawa ke puskesmas.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita pasien
Genogram: pasien Keterangan: = Laki-laki = Perempuan
= Meninggal = Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah ketika ia mampu bersekolah dan bermain tanpa merasa sakit. Persepsi pasien tentang sakit yaitu ketika tubuhnya mengalami sakit sehingga tidak dapat bersekolah dan bermain seperti biasanya. Saat sakit, pasien biasanya dibelikan obat-obatan di warung oleh ibunya, dan apabila tidak segera sembuh akan dibawa ke puskesmas. Keluarga mengatakan pasien sangat aktif bermain dan seminggu sekali berolahraga di sekolahnya. Keluarga mengatakan tidak mengetahui cara perawatan pasien ketika di rumah. Keluarga
pasien berusaha menanyakan kondisi pasien saat ini dan harus seperti apa cara merawatnya di rumah. Interpretasi : Pasien sudah menerapkan upaya preventif untuk meningkatkan status kesehatannya seperti berolahraga rutin setiap minggu
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) - Antropometeri
TB : 145 cm
BB : 40 kg
IMT = 40/1,452
IMT = 19,02
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= < 18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight = >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal
Pemenuhan kalori tubuh
BMR laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x tinggi dalam
cm) (5,677 x umur tahun)
= 88,632 + (13,397 x 40 kg) + (4,799 x 145 cm) (5,677x 13)
= 1247 kalori
Level aktivitas fisik = BMR x 1,375 (cukup aktif)
= 1247 x 1,375
= 1715 kalori
Diet yang diberikan TETP Diet TETP = diet biasa + 20% = 1900 kalori + 20% = 2280 kalori Interpretasi : Kebutuhan kalori tubuh pasien telah terpenuhi
- Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tangal 9 November 2015 Hemoglobin 13,6 gr/dL Leukosit 6,9 109/L Hematokrit 39,3 % Trombosit 274 109/L PPT penderita 10,3 PPT kontrol 10,1 APPT penderita 31,7 APPT kontrol 27,7 SGOT 22 u/L SGPT 13 u/L Kreatinin serum 0,8 mg/dL
- Kemandirian : dibantu ke kamar mandi - Lain : -
Interpretasi :
Balance cairan per hari (24 jam):
Input:
Minum 500 cc Infus NaCl 1000 cc
Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh dengan
rumus du bois. Diketahui BB pasien 40 kg dengan TB 145 cm ditemukan
hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,27 m2
WM = 350 x LPT WM = 350 x 1,27 = 444 cc Total input = 500+1000+444 = 1944 cc Output Urin 600 cc IWL (Insensible Water Loss) = 2 x WM = 2 x 444= 888 cc Total output = 600+ 888= 1488 cc
Balance cairan = input output = 1944 cc 1488 cc = 456 cc
4. Pola aktivitas & latihan Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu sekolah mulai jam 06.30-12.00. Setelah pulang sekolah, pasien langsung bermain dengan temannya hingga sore. Pasien berolahraga ketika di sekolah saat ada pelajaran olahraga. Setelah sakit, keluarga mengatakan pasien tidak dapat bersekolah dan bermain dengan teman-temannya
Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V
Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Pasien dapat bernapas spontan Kebutuhan oksigen = VT x BB x RR = 6-8 x 40 x 20 = 6,4 L (pasien tidak membutuhkan bantuan oksigen) Fungsi kardiovaskuler :
Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada wheezing, tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi 64 x/menit Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang alat untuk terapi oksigen Interpretasi : Pasien tidak memiliki permasalahan terkait oksigenasi
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 22.00 05.30 (7,5 jam) dan jarang tidur siang Gangguan tidur : Pasien tidak mengalami susah tidur Keadaan bangun tidur : Pasien mengatakan segar ketika bangun tidur Lain-lain : - Interpretasi : Setelah sakit, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk beristirahat dan tidur karena belum bisa banyak beraktivitas
6. Pola kognitif & perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan mengingat dengan baik. Saat sakit, pasien masih mampu untuk mengingat dan berhitung dengan baik karena tidak ada permasalahan dengan kesadarannya. Fungsi dan keadaan indera : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya, pasien dapat melihat dengan jelas, mendengar, mencium bau-bauan, merasakan sakit pada kulit, dan dapat merasakan bermacam-macam rasa makanan. Saat sakit, pasien masih tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya Interpretasi : Tidak ada masalah terkait fungsi kognitif dan perseptual pada pasien
7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien mengkhawatirkan keadaan kepalanya karena takut kalau bekas operasinya tidak menutup sempurna Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, maupun tempat tinggalnya Harga diri : Pasien merasa kecewa karena dengan keadaannya saat ini tidak dapat bersekolah dan bermain Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya sehingga dapat bersekolah dan bermain seperti biasanya Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang anak terakhir dari 2 bersaudara Interpretasi : Pasien mengalami masalah pada pola persepsi dirinya selama sakit karena tidak dapat bersekolah dan bermain sebagaimana biasanya
8. Pola seksualitas & reproduksi Pasien belum menikah. Pasien sudah disirkumsisi.
Interpretasi : Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien
9. Pola peran & hubungan
Sebelum sakit, pasien adalah seorang anak terahir dari 2 bersaudara dan sebagai pelajar. Hubungan pasien dengan anggota keluarga harmonis dan tidak terjadi konflik dalam keluarga. Saat sakit, peran pasien sebagai seorang anak dan pelajar terganggu karena tidak dapat bermain dan berssekolah seperti biasanya. Hubungan keluarga saat sakit harmonis, pasien selalu ditunggui oleh ibu dan sepupunya Interpretasi : Pasien mengalami gangguan peran saat sakit karena tidak dapat bersekolah dan bermain seperti sebelumnya
10. Pola manajemen koping-stres
Sebelum sakit, pasien biasanya bercerita kepada ibunya saat memiliki masalah dengan teman-temannya. Menurut keluarga, pasien cukup terbuka. Berdasarkan keterangan keluarga, pasien selalu bermain dengan teman-temannya sehingga akan menghilngkan stressnya Interpretasi : Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien terbuka kepada anggota keluarga saat memiliki masalah. Tidak ada gangguan pada pola manajemen dan koping stres
11. Sistem nilai & keyakinan
Sebelum sakit, pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu di rumah dan kadang
berjamaah di musholla dekat rumahnya.
Saat sakit, pasien tidak dapat sholat karena kondisinya yang lemah. Pasien hanya
berdoa dan pasrah atas keadaannya saat ini.
Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan
IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: cukup GCS : E4-V5-M6 Tanda vital:
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg
- Nadi : 64 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36 OC
Interpretasi : Pasien dalam keadaan compos mentis dengan tanda-tanda vital normal
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala Inspeksi: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok, persebaran rambut
merata, rambut bersih, rambut tampak berantakan wajah simetris, tidak ada jejas, tampak benjolan abnormal pada bekas operasi
cranioplasty di bagian temporal dekstra, tidak ada pembengkakan pada wajah
Palpasi: Teraba benjolan abnormal pada kepala bagian temporal dekstra, tidak terdapat oedem pada wajah
2. Mata Inspeksi: Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya posistif, sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (+), bulu mata rata dan hitam Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata
3. Telinga Inspeksi: Telinga simetris, bersih, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada
jejas, tidak tampak keluar cairan dari telinga kanan maupun kiri Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung Inspeksi: Tulang hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak terdapat
luka/lesi, tidak ada jejas Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, tidak keluar cairan maupun darah
dari hidung 5. Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, terdapat halitosis 6. Leher
Inspeksi: Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna sama seperti sekitarnya, tidak ada jejas
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, terdapat daki 7. Dada
Paru-paru Inspeksi : Dada simetris, RR 20 x/menit, tidak tampak jejas, tidak tampak
batuk, tidak ada jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa Perkusi : Suara paru sonor Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing, tidak
ada ronkhi Jantung Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa Perkusi : Pekak Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi = 64 x/menit 8. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak benjolan abnormal
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Bising usus (+) Perkusi: Timpani
9. Urogenital Inspeksi: Warna urin kuning jernih Palpasi : Tidak teraba keras pada vesika urinaria
10. Ekstremitas Inspeksi : Tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tidak tampak
benjolan abnormal, tangan kiri terpasang infus line
Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat Kekuatan otot
555 555 555 555
11. Kulit dan kuku Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku tangan
dan kaki tampak bersih, tidak tampak lesi sekitar kuku Palpasi: CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal GCS E4V5M6 Keadaan umum: cukup
13. Pemeriksaan Neurologis a. N. I (Olfaktori) : dapat mengenali bau minyak kayu putih b. N. II (Optikus) : lapang pandang normal c. N. III (Okulomotoris) : isokor, 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+) d. N. IV (Trochlearis) : terdapat gerakan bola mata e. N.V (Trigeminus) : dapat mengunyah f. N. VI (Abdusen) : terdapat gerakan bola mata ke lateral g. N. VII (Fasialis) : ekspresi wajah kanan dan kiri simetris h. N. VIII (Verstibulocochlearis) : dapat mendengar i. N. IX (Glosofaringeus) : dapat membedakan rasa manis dan
asin j. N. X (Vagus) : terdapat reflek menelan k. N. XI (Asesoris) : dapat menggerakkan bahu l. N. XII (Hipoglosus) : dapat menggerakkan lidah
V. Terapi
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
Infus NaCl 1000 cc/ hari
Cairan isotonis Pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menerus turun).
Hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan dengan pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer dan edema paru.
Disesuaikan dengan kebutuhan cairan
Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairan isotonik mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.
Ranitidin 2x12,5 mg
Antagonis kompetitif histamin
Ranitidin adalah obat yang diindikasikan untuk sakit maag. Pada penderita sakit maag, terjadi peningkatan asam lambung dan luka pada lambung. Hal tersebut yang sering kali menyebabkan rasa nyeri ulu hati, rasa terbakan di dada, perut terasa penuh, mual, banyak bersendawa ataupun buang gas.
Riwayat alergi terhadap ranitidin
Ibu yang sedang menyusui
Pemberian ranitidin juga perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal
Ranitidin dalam bentuk tablet tersedia dalam ukuran dosis 75 mg, 150 mg, dan 30 mg. Ranitidin dalam bentuk sirup tersedia dalam ukuran dosis 15 mg/ml. Sedangkan ranitidin dalam bentuk cairan untuk disuntikan tersedia dalam ukuran dosis 1 mg/ml dan 25 mg/ml. Dosis ranitidin untuk orang dewasa ialah 150 mg dua kali sehari
Farmakodinamik : Merupakan prekursor fosfatidilkolin,yaitu suatu zat gizi penting untuk integritas dan fluiditas membran sel Otak. Senyawa ini juga dapat berubah menjadi asetilkolin, suatu neurotransmiter penting untuk komunikasi antar sel sehat serta untuk menyimpan memori dan mengeluarkannya.
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
atau 300 mg sekali sehari. Untuk peradangan kerongkongan, ranitidin dapat diberikan hingga 150 mg tiga kali sehari. Dosis untuk anak-anak ialah 2-4 mg/kg berat badan dua kali sehari. Dosis maksimal untuk anak-anak ialah 300 mg sehari.
Citicoline juga meningkatkan aliran darah dan oksigen otak. Ranitidin HCl diserap 39 87 % setelah pemberian oral dan mempunyai masa kerja yang cukup panjang, pemberian dosis 150 mg efektif menekan sekresi asam lambung selama 812 jam. Kadar plasma tertinggi dicapai dalam 23 jam setelah pemberian oral, dengan waktu paro eliminasi 23 jam
Antrain 3x500 mg
Analgesik Pasien dengan rasa nyeri hebat, seperti pasien yang baru menjalankan operasi, pasien dengan nyeri kolik.
Pasien dalam keadaan hipersensitivitas metamizole, wanita hamil dan menyusui, pasien bertekanan darah rendah (sistolik < 100 mmHg), pasien bayi
Penggunaan natrium metamizole pada orang dewasa diberikan 1 tablet jika rasa nyeri muncul, dan pemberian tablet dapat diulang setiap 6-8 jam, dengan dosis maksimal adalah 4
Metamizole Na adalah turunan methanesulphonate dari aminopyrine dengan aktivitas analgesik. Mekanisme kerja adalah pusat dan perifer menghambat transmisi nyeri.
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
di bawah 3 bulan atau bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg, pasien dengan gangguan ginjal dan hati berat, serta gangguan pembekuan darah / kelainan darah.
tablet perhari. Penggunaan natrium metamizole injeksi dapat diberikan 500 mg jika rasa sakit muncul dan diulang setiap 8-8 jam, pemberian dosis injeksi maksimal sebanyak 3 kali sehari dan dan diberikan dapat secara intramuscular (IM) atau intravena (IV).
Na Metamizole bertindak sebagai analgesik. Hal ini diserap dari saluran pencernaan, dengan waktu paruh 1-4 jam
Ceftriaxon 2x500 mg
Sefalosporin Untuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain: Infeksi saluran
pernafasan Infeksi saluran kemih Infeksi gonoreal Septisemia bakteri
Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang)
Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun: 1-2 g sekali sehari secara intravena Dosis lebih dari 4 g sehari harus diberikan dengan interval 12 jam. Bayi dan anak-anak di bawah 12 tahun: Bayi 14 hari : 20 50
mg/kg berat badan sekali sehari
Ceftriaxone secara cepat terdifusi kedalam cairan jaringan, diekskresikan dalam bentuk aktif yang tidak berubah oleh ginjal (60%) dan hati (40%). Setelah pemakaian 1 g, konsentrasi aktif secara cepat terdapat dalam urin dan empedu dan hal ini berlangsung lama, kira-kira 12-24 jam. Rata-rata waktu paruh eliminasi
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
Infeksi tulang dan jaringan
Infeksi kulit
Bayi 15 hari s/d 12 tahun : 20 80 mg/kg berat badan sekali sehari
Anak-anak dengan berat badan 50 kg atau lebih : dapat digunakan dosis dewasa melalui infus paling sedikit > 30 menit.
plasma adlah 8 jam. Waktu paruh pada bayi dan anak-anak adalah 6,5 dan 12,5 jam pada pasien dengan umur lebih dari 70 tahun. Jika fungsi ginjal terganggu, eliminasi biliari terhadap Ceftriaxone meningkat.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
No Jenis pemeriksaan
Nilai normal (rujukan)
Hasil (hari/tanggal)
nilai Satuan 13 November
2015 Hematologi
1 Hemoglobin 13-16 gr/dL 13,6 2 Leukosit 4,5-13 109/L 6,9 3 Hematokrit 37-49 % 39,3 4 Trombosit 150-450 109/L 274
PPT 5 PPT Penderita 10,3
6 PPT Kontrol 10,1 Beda dg
kontrol < 2 detik
APPT 7 APPT Penderita 31,7
8 APPT Kontrol 27,7 Beda dg
kontrol < 7 detik
Faal Hati 9 SGOT 10-35 u/L 22
10 SGPT 9-43 u/L 13 Faal Ginjal
11 Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,8 12 BUN 6-20 mg/dL 10
13 Urea 24-43 gr/24
jam 21
b. Pemeriksaan CT Scan
Jember, 17 November 2015 Pengambil Data,
(ALDILA KURNIA PUTRI) NIM 112311101006
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 1 DS:
Pasien mengatakan
bahwa merasa pusing
setelah operasi
Pusing yang dirasakan
nyut-nyutan
Pusingnya hilang timbul
Skala nyeri 7
DO: Pasien tampak
berbaring di tempat
tidur
TD : 100/60 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36o C
Post operasi cranioplasty
Luka insisi post operasi
Penyembuhan luka tidak sempurna
Bone expose
Operasi untuk menangani
bone expose
Luka post operasi
Nyeri akut
Nyeri akut
2 DS: Pasien mengeluh pusing
Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien hanya berbaring di
tempat tidur setelah
operasi
Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien terlihat lemas
DO: Keadaan umum lemah
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Aktivitas pasien seperti
makan dan minum
dibantu ibunya
Belum kuat untuk pergi
ke kamar mandi
Proses operasi penanganan bone expose
Efek anestesi
Melemahkan fungsi otot-
otot tubuh
Kelemahan fisik
Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 3 DS:
Keluarga mengatakan
tidak mengetahui cara
perawatan pasien
setelah operasi pertama
dan kedua ketika di
rumah
Keluarga mengatakan
bahwa anaknya sangat
aktif bermain meskipun
pernah mengalami
operasi di kepala
DO: Keluarga pasien
berusaha menanyakan
kondisi pasien saat ini
dan harus seperti apa
cara merawatnya di
rumah
Pendidikan rendah
Keterbatasan paparan informasi
Tidak mengetahui proses
penyakit dan pengobatannya
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
4 DS: Keluarga mengatakan
terdapat penonjolan
tulang pada bekas operasi
yang kedua
Keluarga mengatakan
terdapat seperti lubang
yang kemungkinan berisi
nanah pada bekas operasi
kepala sebelah kanan
pasien
DO: Tampak penonjolan
tulang bekas post
cranioplasty bagian
temporal dekstra
Persambungan tulang
tampak tidak sempurna
Post operasi cranioplasty
Luka insisi
Aktivitas yang terlalu aktif dan masukan nutrisi
kurang
Proses penyembuhan luka kurang sempurna
Bone expose
Operasi untuk penangan
bone expose
Luka insisi bekas post operasi
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 5 DS: -
DO: Bekas luka post operasi di
kepala bagian temporal
dekstra
Post operasi bone expose
Luka insisi
Port dentry bakteri
Masukan nutrisi kurang
Proses penyembuhan luka tidak sempurna
Resiko infeksi
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa Tanggal
perumusan Tanggal
pencapaian 1 Nyeri berhubungan dengan luka
insisi post operasi 17 November 2015
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
17 November 2015
3 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi terkait proses penyakit dan pengobatannya
17 November 2015
4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi post operasi penanganan bone expose
17 November 2015
5 Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyembuhan luka tidak sempurna
17 November 2015
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri berhubungan
dengan luka insisi
post operasi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri bekurang atau hilang
dengan kriteria hasil:
1. menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi
nyeri,
2. menggunakan analgetik sesuai kebutuhan,
3. melaporkan nyeri sudah terkontrol,
4. tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan
darah 120/80 mmHg, Nadi
80-100xmenit, RR 16-
20x/menit, suhu 36,5-37,5 OC.
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
5. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk pemilihan intervensi
2. Mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri yang dirasakan
3. Guna memilih intervensi yang tepat yang dapat digunakan
4. Mengurangi faktor yang dapat memperparah nyeri pasien
5. Mengurangi nyeri tanpa obat-obatan
6. Mengurangi nyeri
2 Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan
fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien mengalami peningkatan
aktivitas dengan kriteria hasil:
1. berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR,
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
1. Memastikan aktivitas yang boleh dilakukan pasien sesuai dengan
kondisinya
2. Meminimalkan terjadinya kelelahan 3. Sebagai sumber energy bagi pasien 4. Menjaga agar pasien tidak mengalami
kelelahan secara berlebihan
2. mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
mandiri,
3. keseimbangan aktivitas dan istirahat,
4. tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt,
RR: 16-20x/mnt, S: 36-37,5o
C).
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat
8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
10. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
5. Sebagai acuan apakah pasien boleh melanjutkan aktivitasnya atau tidak
6. Memaksimalkan waktu istirahat dan tidur pasien sesuai kebutuhan
7. Membantu agar pasien dapat berlatih beraktivitas secara bertahap
8. Mendorong pasien agar mau berpartisipasi dalam aktivitasnya
9. Mencegah terjadinya cedera saat beraktivitas
10. Memberikan reinforcement positif ketika pasien telah mampu beraktivitas
sesuai latihan yang diberikan
3 Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
informasi terkait
proses penyakit dan
pengobatannya
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x20
menit, terjadi peningkatan
pemahaman pasien dan
keluarga tentang penyakitnya
dengan kriteria hasil:
Pasien mampu mengutarakan pemahaman
tentang proses penyakit,
1. Kaji tingkat pemahaman pasien tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi
kemungkinan penyebab. Jelaskan
kondisi pasien
3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif
pengobantan
1. Mempermudah dalam memberikan
penjelasan pada klien
2. Meningkatkan pengetahuan dan
mengurangi cemas
3. Mempermudah dalam perencanaan
tindakan selanjutnya
4. Mencegah keparahan penyakit
Memulai perubahan gaya
hidup yang diperlukan dan
ikut serta dalam regimen
perawatan.
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk
mencegah komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
6. Jelaskan pada pasien dan keluarga bila ada tanda-tanda kegawatan
yang harus segera dibawa ke
pelayanan kesehatan
5. Memberi gambaran tentang pilihan
terapi yang bisa digunakan
6. Meminimalkan terjadinya keparahan
karena keterlambatan penanganan
CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA:
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
1. 17/11/15 Pukul 18.00
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal
wajah pasien terhadap ketidaknyamanan
4. Membatasi jumlah pengunjung 5. Mempertahankan posisi yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
17/11/15 Pukul 18.40 S:
Pasien mengatakan bahwa masih merasa pusing
Skala nyeri 5
O: Tampak berbaring di
tempat tidur TD: 100/60 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,3 oC
A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
2. 17/11/15 Pukul 19.00
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
2. Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
3. Mengobservasi adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
4. Menganjurkan pasien segera makan setelah diperbolehkan oleh perawat
5. Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan kursi roda jika ingin berpindah tempat
7. Memasang side rail di tempat tidur pasien
17/11/15 Pukul 19.25 S:
Ibu pasien mengatakan bahwa akan menyuapi anaknya saat sudah dibolehkan makan jam 24.00 nanti
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih lemas sehingga hanya berbaring di tempat tidur
O: Tampak lemah Tampak berbaring di
tempat tidur TD: 100/60 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,3 oC
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
P: Lanjutkan intervensi
3. 17/11/15 Pukul 19.30
1. Menggali pemahaman pasien tentang penyakitnya
2. Memberikan Health Education kepada pasien dan keluarga terkait proses penyakit
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang makanan yang baik dikonsumsi untuk penyembuhan pasien
17/11/15 Pukul 19.50 S:
Keluarga pasien mengatakan bahwa telah memahami penyakit yang dialaminya saat ini
Keluarga pasien mengatakan mengerti bahwa penyakit pasien ini butuh diobati dan dioperasi
Keluarga pasien mengatakan bahwa akan menyuruh anaknya untuk makan ikan, daging, sayur dan buah serta mengurangi snack-snack
O: Pasien dan keluarga
mendengarkan dengan
antusias saat perawat
menjelaskan penyakitnya
A:
Masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1 18/11/15
Pukul 15.00 1. Mengukur tanda-tanda vital 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal
wajah pasien terhadap ketidaknyamanan
4. Membatasi jumlah pengunjung 5. Mempertahankan posisi yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki
6. Mengajarkan teknik relaksasi backrub untuk mengurangi nyeri
18/11/15 Pukul 15.20 S:
Pasien mengatakan pusingnya masih ada tapi sedikit
Skala nyeri 2 O:
Wajah tampak rileks TD: 100/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,2o C
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
2 18/11/15 Pukul 15.25
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Menganjurkan pasien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien agar
memperbanyak istirahat dan tidur 4. Mendiskusikan dengan pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
5. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk duduk di tempat tidur secara mandiri sesuai dengan yang diajarkan perawat
6. Memasang side rail di tempat tidur pasien
18/11/15 Pukul 16.00 S:
Pasien mengatakan bahwa sudah bisa duduk sendiri di tempat tidur
Pasien mengatakan bahwa ia merasa lebih kuat daripada kemarin
O: Pasien mampu duduk
sendiri di tempat tidur ketika diminta oleh perawat
TD: 100/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,2o C
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
3 18/11/15 Pukul 16.05
1. Mengevaluasi pemahaman pasien dan keluarga tentang proses penyakit pasien yang telah dijelaskan perawat sehari sebelumnya
2. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga untuk pengaturan gaya hidup untuk peningkatan kesehatan seperti pengaturan waktu istirahat untuk pasien
18/11/15 Pukul 16.20 S:
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa mereka telah memahami bahwa pasien saat ini memiliki bekas luka operasi di kepala yang sembuhnya kurang sempurna
Pasien mengatakan bahwa akan banyak beristirahat di rumah dan mengurangi waktu bermain
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
O:
Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1 19/11/2015 Pukul 11.00
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal
wajah pasien terhadap ketidaknyamanan
4. Mempertahankan posisi yang nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki
5. Mengevaluasi penerapan teknik relaksasi napas dalam dan backrub yang telah diajarkan ketika merasa nyeri
19/11/15 Pukul 11.20 S:
Keluarga mengatakan sudah menggosok punggung pasien ketika merasa pusing
Saat ini sudah tidak merasa pusing
O: Wajah tampak rileks TD: 90/60 mmHg N: 86 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,4o C A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi P: Hentikan intervensi
2 19/11/2015 Pukul 11.25
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Menganjurkan pasien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien agar
memperbanyak istirahat dan tidur 4. Mendiskusikan dengan pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
5. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk berpindah tempat
6. Memasang side rail di tempat tidur pasien
19/11/15 Pukul 11.50 S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa berjalan ke kamar mandi namun masih dibantu O: Pasien tampak berjalan
ke kamar mandi dibantu dengan ibunya
TD: 90/60 mmHg N: 86 x/menit
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
RR: 20 x/menit S: 36,4o C A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi P: Hentikan intervensi
3 19/11/2015 Pukul 11.55
1. Mengevaluasi pemahaman pasien
dan keluarga tentang gaya hidup
yang sehat yang telah dijelaskan
perawat sehari sebelumnya
2. Menganjurkan pasien untuk
melakukan kontrol sesuai dengan
anjuran dokter
3. Melakukan discharge planning pada
pasien dan keluarga terkait
konsumsi makanan yang bergizi,
mengurangi konsumsi makanan
yang mengandung pengawet,
pengaturan waktu istirahat,
pembatasan waktu bermain selama
proses penyembuhan, anjuran untuk
kontrol selama proses
penyembuhan
19/11/15 Pukul 12.05 S:
Keluarga pasien mengatakan akan membatasi waktu bermain anaknya selama proses penyembuhan
Keluarga pasien mengatakan akan melakukan kontrol sesuai dengan saran dokter
O: Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi P: Hentikan intervensi
Top Related