UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHAtildeO
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE
CURSO DE ENFERMAGEM
REVISAtildeO DE LITERATURA PRINCIPAIS ASPECTOS RELATIVOS AgraveS HEPATITES
VIRAIS
Agostinha Rocha Neta Aline da Silva Leitatildeo Augusto Jader Oliveira Carlos Amaral
Oliveira Ellen Rose Santos
RESUMO
Causadas por agentes etioloacutegicos diferentes as Hepatites Virais possuem e
distribuiccedilatildeo universal e tecircm em comum o hepatotropismo Possuem diferenccedilas quanto a
epidemioloacutegicas e evoluccedilatildeo poreacutem apresentam semelhanccedilas do ponto de vista cliacutenico-
laboratorial Atualmente satildeo conhecidos os seguintes viacuterus A B C D (Delta) E e G Os
mais conhecidos e comuns satildeo os trecircs primeiros Na fase inicial o paciente apresenta um
quadro de mal-estar geral que pode ser acompanhado de febre baixa dores nas
articulaccedilotildees naacuteuseas vocircmitos e perda de apetite Os portadores crocircnicos das hepatites B e C
geralmente satildeo assintomaacuteticos a natildeo ser em estaacutegios mais avanccedilados da doenccedila quando se
manifestam graves sinais cliacutenicos A transmissatildeo da hepatite A se daacute atraveacutes da comida eou
aacutegua contaminada por fezes infectadas nas hepatites B e C ocorre por contato com sangue e
secreccedilotildees corpoacutereas de indiviacuteduos portadores da doenccedila Em muitos casos natildeo se identifica
uma fonte de contaacutegio O diagnoacutestico etioloacutegico de hepatites eacute realizado por meio de
marcadores soroloacutegicos A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) preconiza programas de
imunizaccedilatildeo universal em todos os paiacuteses A vacinaccedilatildeo confere proteccedilatildeo por 10 anos sendo o
meio mais eficaz para se prevenir da hepatite A e B
Palavras-chave Hepatite Doenccedilas transmissiacuteveis
ABSTRACT
Caused by different etiologic agents the Viral Hepatitis and have a worldwide
distribution and have the common hepatotropism Have differences in epidemiology and
evolution but have similarities in terms of clinical and laboratory Currently known are the
following viruses A B C D (Delta) E and G The best known and most common are the top
three At first the patient presents a framework of general malaise which may be
accompanied by fever joint pain nausea vomiting and loss of appetite Chronic carriers of
hepatitis B and C are usually asymptomatic except in more advanced stages of disease when
severe clinical signs are manifested Transmission of hepatitis A occurs through food andor
water contaminated by infected feces in hepatitis B and C occurs through contact with blood
and bodily secretions from individuals with the disease In many cases does not identify a
source of contagion The etiologic diagnosis of hepatitis is made by serologic markers The
World Health Organization (WHO) recommends universal immunization programs in all
countries Vaccination provides protection for 10 years the most effective way to prevent
hepatitis A and B
Keywords Hepatitis Communicable Diseases
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo de literatura sobre as principais aspectos que norteiam o
conhecimento sobre as hepatites virias seu contexto no acircmbito nacional considerando
epidemiologia formas de transmissatildeo com caracteriacutesticas regionais na maioria dos casos ou
seja colocando as hepatites virais no foco da assistecircncia da atenccedilatildeo baacutesica no qual o
conhecimento acerca de tais patologias eacute vista como agente que influencia diretamente na
melhora da assistecircncia e identificaccedilatildeo de casos sendo entatildeo alvo de interesse Logo se faz
necessaacuterio o conhecimento dos principais aspectos que permeiam no qual se realizou uma
pesquisa sistemaacutetica sobre o tema em livros teses e revistas eletrocircnicas Os descritores
utilizados foram Hepatite e Doenccedilas transmissiacuteveis O estudo foi desenvolvido do periacuteodo de
Maio de 2011
Apoacutes a coleta de dados foi realizada uma anaacutelise de cada estudo investigando os
principais aspectos no que diz respeito agraves hepatites virais e suas implicaccedilotildees nos serviccedilos de
sauacutede
INTRODUCcedilAtildeO
As hepatites virais satildeo doenccedilas causadas por diferentes agentes etioloacutegicos de
distribuiccedilatildeo universal que tecircm em comum o hepatotropismo Possuem semelhanccedilas do ponto
de vista cliacutenico-laboratorial mas apresentam importantes diferenccedilas epidemioloacutegicas e quanto
agrave sua evoluccedilatildeo Os uacuteltimos 50 anos foram de notaacuteveis conquistas no que se refere agrave prevenccedilatildeo
e ao controle das hepatites virais Os mais significativos progressos foram a identificaccedilatildeo dos
agentes virais o desenvolvimento de testes laboratoriais especiacuteficos o rastreamento dos
indiviacuteduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras
Enfrentar o importante problema de sauacutede puacuteblica que constituem no Brasil as
doenccedilas transmissiacuteveis endecircmico-epidecircmicas continua sendo um grande desafio Entre essas
doenccedilas salientam-se as Hepatites Virais cujo comportamento epidemioloacutegico no nosso paiacutes
e no mundo tem sofrido grandes mudanccedilas nos uacuteltimos anos A expansatildeo da cobertura
vacinal no que se refere agrave Hepatite B a mais efetiva detecccedilatildeo por parte dos Bancos de Sangue
do viacuterus C e a substancial melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias entre outros foram fatores
decisivos que muito contribuiacuteram para esta modificaccedilatildeo
As condiccedilotildees do nosso paiacutes sua heterogeneidade socioeconocircmica a distribuiccedilatildeo
irregular dos serviccedilos de sauacutede a incorporaccedilatildeo desigual de tecnologia avanccedilada para
diagnoacutestico e tratamento de enfermidades satildeo elementos importantes que devem ser
considerados na avaliaccedilatildeo do processo endemo-epidecircmico das hepatites virais O nuacutemero de
pacientes infectados eacute incertos relacionado geralmente a alguns Estados e municiacutepios
brasileiros e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites cuja identificaccedilatildeo requer
teacutecnicas laboratoriais complexas de biologia molecular eacute realizado de maneira insuficiente
Por outro lado a progressiva integraccedilatildeo entre as instacircncias gestoras dos programas de
vigilacircncia e controle das doenccedilas com grupos de pesquisa e desses com os serviccedilos e a
disponibilizaccedilatildeo de bancos de dados nacionais mais confiaacuteveis apontam para novos e
melhores caminhos1
A grande importacircncia das hepatites natildeo se limita ao enorme nuacutemero de pessoas
infectadas estende-se tambeacutem agraves complicaccedilotildees das formas agudas e crocircnicas Os viacuterus
causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentaccedilotildees cliacutenicas de
portador assintomaacutetico ou hepatite aguda ou crocircnica ateacute cirrose e carcinoma hepatocelular
Considerando que as consequumlecircncias das infecccedilotildees satildeo diversas na dependecircncia do tipo de
viacuterus o diagnoacutestico de hepatite nos dias atuais seraacute incompleto a menos que o agente
etioloacutegico fique esclarecido
Para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica as hepatites podem ser agrupadas de acordo
com a maneira preferencial de transmissatildeo em fecal-oral (viacuterus A e E) e parenteral (viacuterus
BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E
G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que
diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees
crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a
glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os
responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente
uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas
permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se
ainda maior
A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute
que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no
nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos
suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute
insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o
melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e
das doenccedilas que determinam
Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz
benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um
eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de
portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro
lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das
hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma
revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3
HEPATITE A
A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o
primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro
Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees
naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as
primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de
doenccedila
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo
sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite
natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais
frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja
conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi
o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2
Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante
comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute
maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3
Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus
transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O
viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo
universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados
com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada
pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se
que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que
moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel
original da aacutegua
A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos
doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e
nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas
fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de
risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo
preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)
De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a
fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico
da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente
ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado
aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil
em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila
representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico
foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4
A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute
universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar
associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de
saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a
melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila
de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue
e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910
Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente
3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e
obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto
na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram
observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu
niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de
endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o
mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto
na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta
Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante
de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar
ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de
exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais
de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de
saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem
precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila
A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia
costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50
daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem
icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes
do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de
seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da
doenccedila
A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a
existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal
causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente
realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por
aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo
publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)
colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido
intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das
manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a
alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas
formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de
diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica
O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina
(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30
minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade
de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos
pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode
permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem
preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar
afastados das comunidadessup1sup2
Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias
de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de
aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua
tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias
os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando
ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais
frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra
o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila
O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas
tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos
anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto
de viacuterus inativados 13
As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram
inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
evolution but have similarities in terms of clinical and laboratory Currently known are the
following viruses A B C D (Delta) E and G The best known and most common are the top
three At first the patient presents a framework of general malaise which may be
accompanied by fever joint pain nausea vomiting and loss of appetite Chronic carriers of
hepatitis B and C are usually asymptomatic except in more advanced stages of disease when
severe clinical signs are manifested Transmission of hepatitis A occurs through food andor
water contaminated by infected feces in hepatitis B and C occurs through contact with blood
and bodily secretions from individuals with the disease In many cases does not identify a
source of contagion The etiologic diagnosis of hepatitis is made by serologic markers The
World Health Organization (WHO) recommends universal immunization programs in all
countries Vaccination provides protection for 10 years the most effective way to prevent
hepatitis A and B
Keywords Hepatitis Communicable Diseases
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo de literatura sobre as principais aspectos que norteiam o
conhecimento sobre as hepatites virias seu contexto no acircmbito nacional considerando
epidemiologia formas de transmissatildeo com caracteriacutesticas regionais na maioria dos casos ou
seja colocando as hepatites virais no foco da assistecircncia da atenccedilatildeo baacutesica no qual o
conhecimento acerca de tais patologias eacute vista como agente que influencia diretamente na
melhora da assistecircncia e identificaccedilatildeo de casos sendo entatildeo alvo de interesse Logo se faz
necessaacuterio o conhecimento dos principais aspectos que permeiam no qual se realizou uma
pesquisa sistemaacutetica sobre o tema em livros teses e revistas eletrocircnicas Os descritores
utilizados foram Hepatite e Doenccedilas transmissiacuteveis O estudo foi desenvolvido do periacuteodo de
Maio de 2011
Apoacutes a coleta de dados foi realizada uma anaacutelise de cada estudo investigando os
principais aspectos no que diz respeito agraves hepatites virais e suas implicaccedilotildees nos serviccedilos de
sauacutede
INTRODUCcedilAtildeO
As hepatites virais satildeo doenccedilas causadas por diferentes agentes etioloacutegicos de
distribuiccedilatildeo universal que tecircm em comum o hepatotropismo Possuem semelhanccedilas do ponto
de vista cliacutenico-laboratorial mas apresentam importantes diferenccedilas epidemioloacutegicas e quanto
agrave sua evoluccedilatildeo Os uacuteltimos 50 anos foram de notaacuteveis conquistas no que se refere agrave prevenccedilatildeo
e ao controle das hepatites virais Os mais significativos progressos foram a identificaccedilatildeo dos
agentes virais o desenvolvimento de testes laboratoriais especiacuteficos o rastreamento dos
indiviacuteduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras
Enfrentar o importante problema de sauacutede puacuteblica que constituem no Brasil as
doenccedilas transmissiacuteveis endecircmico-epidecircmicas continua sendo um grande desafio Entre essas
doenccedilas salientam-se as Hepatites Virais cujo comportamento epidemioloacutegico no nosso paiacutes
e no mundo tem sofrido grandes mudanccedilas nos uacuteltimos anos A expansatildeo da cobertura
vacinal no que se refere agrave Hepatite B a mais efetiva detecccedilatildeo por parte dos Bancos de Sangue
do viacuterus C e a substancial melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias entre outros foram fatores
decisivos que muito contribuiacuteram para esta modificaccedilatildeo
As condiccedilotildees do nosso paiacutes sua heterogeneidade socioeconocircmica a distribuiccedilatildeo
irregular dos serviccedilos de sauacutede a incorporaccedilatildeo desigual de tecnologia avanccedilada para
diagnoacutestico e tratamento de enfermidades satildeo elementos importantes que devem ser
considerados na avaliaccedilatildeo do processo endemo-epidecircmico das hepatites virais O nuacutemero de
pacientes infectados eacute incertos relacionado geralmente a alguns Estados e municiacutepios
brasileiros e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites cuja identificaccedilatildeo requer
teacutecnicas laboratoriais complexas de biologia molecular eacute realizado de maneira insuficiente
Por outro lado a progressiva integraccedilatildeo entre as instacircncias gestoras dos programas de
vigilacircncia e controle das doenccedilas com grupos de pesquisa e desses com os serviccedilos e a
disponibilizaccedilatildeo de bancos de dados nacionais mais confiaacuteveis apontam para novos e
melhores caminhos1
A grande importacircncia das hepatites natildeo se limita ao enorme nuacutemero de pessoas
infectadas estende-se tambeacutem agraves complicaccedilotildees das formas agudas e crocircnicas Os viacuterus
causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentaccedilotildees cliacutenicas de
portador assintomaacutetico ou hepatite aguda ou crocircnica ateacute cirrose e carcinoma hepatocelular
Considerando que as consequumlecircncias das infecccedilotildees satildeo diversas na dependecircncia do tipo de
viacuterus o diagnoacutestico de hepatite nos dias atuais seraacute incompleto a menos que o agente
etioloacutegico fique esclarecido
Para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica as hepatites podem ser agrupadas de acordo
com a maneira preferencial de transmissatildeo em fecal-oral (viacuterus A e E) e parenteral (viacuterus
BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E
G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que
diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees
crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a
glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os
responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente
uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas
permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se
ainda maior
A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute
que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no
nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos
suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute
insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o
melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e
das doenccedilas que determinam
Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz
benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um
eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de
portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro
lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das
hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma
revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3
HEPATITE A
A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o
primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro
Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees
naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as
primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de
doenccedila
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo
sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite
natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais
frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja
conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi
o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2
Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante
comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute
maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3
Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus
transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O
viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo
universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados
com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada
pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se
que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que
moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel
original da aacutegua
A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos
doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e
nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas
fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de
risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo
preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)
De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a
fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico
da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente
ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado
aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil
em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila
representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico
foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4
A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute
universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar
associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de
saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a
melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila
de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue
e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910
Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente
3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e
obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto
na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram
observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu
niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de
endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o
mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto
na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta
Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante
de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar
ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de
exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais
de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de
saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem
precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila
A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia
costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50
daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem
icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes
do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de
seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da
doenccedila
A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a
existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal
causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente
realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por
aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo
publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)
colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido
intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das
manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a
alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas
formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de
diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica
O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina
(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30
minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade
de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos
pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode
permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem
preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar
afastados das comunidadessup1sup2
Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias
de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de
aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua
tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias
os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando
ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais
frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra
o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila
O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas
tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos
anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto
de viacuterus inativados 13
As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram
inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
de vista cliacutenico-laboratorial mas apresentam importantes diferenccedilas epidemioloacutegicas e quanto
agrave sua evoluccedilatildeo Os uacuteltimos 50 anos foram de notaacuteveis conquistas no que se refere agrave prevenccedilatildeo
e ao controle das hepatites virais Os mais significativos progressos foram a identificaccedilatildeo dos
agentes virais o desenvolvimento de testes laboratoriais especiacuteficos o rastreamento dos
indiviacuteduos infectados e o surgimento de vacinas protetoras
Enfrentar o importante problema de sauacutede puacuteblica que constituem no Brasil as
doenccedilas transmissiacuteveis endecircmico-epidecircmicas continua sendo um grande desafio Entre essas
doenccedilas salientam-se as Hepatites Virais cujo comportamento epidemioloacutegico no nosso paiacutes
e no mundo tem sofrido grandes mudanccedilas nos uacuteltimos anos A expansatildeo da cobertura
vacinal no que se refere agrave Hepatite B a mais efetiva detecccedilatildeo por parte dos Bancos de Sangue
do viacuterus C e a substancial melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias entre outros foram fatores
decisivos que muito contribuiacuteram para esta modificaccedilatildeo
As condiccedilotildees do nosso paiacutes sua heterogeneidade socioeconocircmica a distribuiccedilatildeo
irregular dos serviccedilos de sauacutede a incorporaccedilatildeo desigual de tecnologia avanccedilada para
diagnoacutestico e tratamento de enfermidades satildeo elementos importantes que devem ser
considerados na avaliaccedilatildeo do processo endemo-epidecircmico das hepatites virais O nuacutemero de
pacientes infectados eacute incertos relacionado geralmente a alguns Estados e municiacutepios
brasileiros e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites cuja identificaccedilatildeo requer
teacutecnicas laboratoriais complexas de biologia molecular eacute realizado de maneira insuficiente
Por outro lado a progressiva integraccedilatildeo entre as instacircncias gestoras dos programas de
vigilacircncia e controle das doenccedilas com grupos de pesquisa e desses com os serviccedilos e a
disponibilizaccedilatildeo de bancos de dados nacionais mais confiaacuteveis apontam para novos e
melhores caminhos1
A grande importacircncia das hepatites natildeo se limita ao enorme nuacutemero de pessoas
infectadas estende-se tambeacutem agraves complicaccedilotildees das formas agudas e crocircnicas Os viacuterus
causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de apresentaccedilotildees cliacutenicas de
portador assintomaacutetico ou hepatite aguda ou crocircnica ateacute cirrose e carcinoma hepatocelular
Considerando que as consequumlecircncias das infecccedilotildees satildeo diversas na dependecircncia do tipo de
viacuterus o diagnoacutestico de hepatite nos dias atuais seraacute incompleto a menos que o agente
etioloacutegico fique esclarecido
Para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica as hepatites podem ser agrupadas de acordo
com a maneira preferencial de transmissatildeo em fecal-oral (viacuterus A e E) e parenteral (viacuterus
BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E
G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que
diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees
crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a
glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os
responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente
uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas
permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se
ainda maior
A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute
que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no
nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos
suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute
insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o
melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e
das doenccedilas que determinam
Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz
benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um
eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de
portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro
lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das
hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma
revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3
HEPATITE A
A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o
primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro
Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees
naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as
primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de
doenccedila
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo
sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite
natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais
frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja
conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi
o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2
Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante
comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute
maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3
Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus
transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O
viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo
universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados
com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada
pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se
que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que
moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel
original da aacutegua
A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos
doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e
nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas
fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de
risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo
preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)
De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a
fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico
da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente
ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado
aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil
em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila
representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico
foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4
A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute
universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar
associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de
saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a
melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila
de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue
e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910
Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente
3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e
obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto
na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram
observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu
niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de
endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o
mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto
na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta
Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante
de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar
ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de
exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais
de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de
saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem
precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila
A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia
costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50
daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem
icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes
do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de
seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da
doenccedila
A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a
existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal
causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente
realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por
aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo
publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)
colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido
intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das
manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a
alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas
formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de
diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica
O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina
(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30
minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade
de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos
pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode
permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem
preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar
afastados das comunidadessup1sup2
Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias
de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de
aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua
tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias
os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando
ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais
frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra
o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila
O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas
tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos
anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto
de viacuterus inativados 13
As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram
inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
BCD) mas satildeo pelo menos sete os tipos de viacuterus que jaacute foram caracterizados A B C D E
G e TT que tecircm em comum o hepatotropismo Uma das principais caracteriacutesticas que
diferenciam esses viacuterus eacute a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecccedilotildees
crocircnicas outra eacute a possibilidade de ocasionar comprometimento sistecircmico relevante (como a
glomeacuterulo-nefrite do VHB e a crioglobulinemia do VHC) Os viacuterus A B e C satildeo os
responsaacuteveis pela grande maioria das formas agudas da infecccedilatildeo Mas apesar do crescente
uso de teacutecnicas laboratoriais cada vez mais sensiacuteveis cerca de 5 a 20 das hepatites agudas
permanecem sem definiccedilatildeo etioloacutegicasup2 Nas hepatites fulminantes essa porcentagem torna-se
ainda maior
A condiccedilatildeo sine qua non para se definir estrateacutegias no controle das hepatites virais eacute
que a amplitude do problema seja (re)conhecida A vigilacircncia epidemioloacutegica das hepatites no
nosso paiacutes utiliza o sistema universal e passivo baseado na notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos
suspeitos Embora o sistema de notificaccedilatildeo tenha apresentado melhoras ele ainda eacute
insatisfatoacuterio As principais questotildees a serem investigadas e que podem contribuir para o
melhor controle das hepatites estatildeo relacionadas agrave definiccedilatildeo dos diferentes tipos de viacuterus e
das doenccedilas que determinam
Natildeo haacute duacutevida que o diagnoacutestico precoce de infecccedilatildeo pelos VHB ou VHC traz
benefiacutecios para os pacientes permitindo escolher o momento mais adequado para iniciar um
eventual tratamento da forma crocircnica da doenccedila No entanto eacute sabido que a identificaccedilatildeo de
portadores assintomaacuteticos de doenccedilas infecciosas crocircnicas eacute muito difiacutecil e onerosa Por outro
lado a incorporaccedilatildeo de teacutecnicas novas para auxiliar na propedecircutica e terapecircutica das
hepatites virais elevou muito o custo da assistecircncia meacutedica Neste artigo seraacute feita uma
revisatildeo sucinta das hepatites AB CDE as mais frequumlentes no nosso paiacutessup3
HEPATITE A
A hepatite A eacute conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana mas o
primeiro relato escrito se deu no seacuteculo 18 O agente eacute um picornaviacuterus do genecircro
Hepatoviacuterus e o RNA viral possui fita simples Existem sete genoacutetipos Nas infecccedilotildees
naturais os anticorpos das classes IgM e IgA satildeo os mais precoces aparecendo junto com as
primeiras manifestaccedilotildees cliacutenicas mas podem surgir apenas no final da primeira semana de
doenccedila
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo
sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite
natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais
frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja
conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi
o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2
Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante
comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute
maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3
Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus
transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O
viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo
universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados
com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada
pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se
que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que
moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel
original da aacutegua
A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos
doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e
nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas
fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de
risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo
preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)
De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a
fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico
da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente
ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado
aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil
em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila
representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico
foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4
A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute
universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar
associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de
saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a
melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila
de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue
e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910
Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente
3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e
obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto
na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram
observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu
niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de
endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o
mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto
na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta
Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante
de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar
ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de
exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais
de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de
saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem
precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila
A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia
costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50
daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem
icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes
do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de
seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da
doenccedila
A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a
existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal
causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente
realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por
aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo
publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)
colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido
intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das
manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a
alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas
formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de
diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica
O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina
(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30
minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade
de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos
pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode
permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem
preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar
afastados das comunidadessup1sup2
Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias
de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de
aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua
tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias
os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando
ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais
frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra
o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila
O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas
tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos
anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto
de viacuterus inativados 13
As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram
inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite A resulta em infecccedilatildeo assintomaacutetica infecccedilatildeo
sintomaacutetica anicteacuterica ou em infecccedilatildeo sintomaacutetica icteacuterica A forma fulminante da hepatite
natildeo eacute frequumlente Existem sete genoacutetipos virais sendo que quatro infectam o homem e os mais
frequumlentemente encontrados nestas infecccedilotildees satildeo os genoacutetipos I e III1 Embora a doenccedila seja
conhecida desde as antigas civilizaccedilotildees chinesa grega e romana o primeiro relato escrito foi
o de uma epidemia na ilha de Minorca Espanha no seacuteculo XVIII 2
Trata-se de uma doenccedila aguda causada pelo viacuterus da Hepatite A A doenccedila eacute bastante
comum em todo o mundo sendo que nas classes sociais menos favorecidas a incidecircncia eacute
maior na primeira deacutecada de vida e nas mais favorecidas incide mais na idade adulta 3
Infecccedilatildeo causada por um viacuterus RNA classificado como sendo da famiacutelia Picornavirus
transmitida por via fecal-oral e que atinge mais frequumlentemente crianccedilas e adolescentes O
viacuterus A eacute a causa mais frequumlente de hepatite viral aguda no mundo O viacuterus tem distribuiccedilatildeo
universal e eacute transmitido basicamente pela via fecal-oral A aacutegua e os alimentos contaminados
com fezes com viacuterus A satildeo os grandes veiacuteculos de propagaccedilatildeo da doenccedila Aacutegua contaminada
pode provir de esgotos e de alguma maneira entrar em contato com os alimentos Sabe-se
que o viacuterus A pode sobreviver longos periacuteodos (de 12 semanas ateacute 10 meses) em aacutegua e que
moluscos e crustaacuteceos podem reter e acumular o viacuterus ateacute 15 vezes mais do que o niacutevel
original da aacutegua
A transmissatildeo eacute mais comum quando haacute contato pessoal iacutentimo e prolongado dos
doentes com indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave infecccedilatildeo Observa-se a presenccedila do viacuterus A no sangue e
nas fezes dos indiviacuteduos infectados duas a trecircs semanas antes do iniacutecio dos sintomas e nas
fezes por cerca de duas semanas apoacutes a infecccedilatildeo Consequumlentemente os maiores fatores de
risco satildeo o conviacutevio familiar especialmente com crianccedilas menores de seis anos a alimentaccedilatildeo
preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares creches prisotildees)
De uma maneira geral em cerca da metade dos casos de hepatite A natildeo se identifica a
fonte de contaacutegio A disseminaccedilatildeo estaacute de acordo diretamente com o niacutevel socioeconocircmico
da populaccedilatildeo4Conforme estimativa da Organizaccedilatildeo Pan-americana de Sauacutede anualmente
ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100000 habitantes e o paiacutes eacute considerado
aacuterea de risco para a doenccedila A anaacutelise da prevalecircncia dos diversos tipos de hepatite no Brasil
em 2000 mostrou que o viacuterus A continua sendo o principal causador da doenccedila
representando 43 dos casos registrados de 1996 a 2000 A faixa etaacuteria na qual o diagnoacutestico
foi mais frequumlente foi dos 5 aos 9 anos de idade4
A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute
universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar
associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de
saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a
melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila
de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue
e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910
Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente
3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e
obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto
na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram
observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu
niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de
endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o
mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto
na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta
Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante
de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar
ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de
exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais
de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de
saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem
precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila
A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia
costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50
daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem
icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes
do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de
seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da
doenccedila
A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a
existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal
causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente
realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por
aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo
publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)
colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido
intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das
manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a
alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas
formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de
diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica
O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina
(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30
minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade
de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos
pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode
permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem
preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar
afastados das comunidadessup1sup2
Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias
de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de
aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua
tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias
os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando
ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais
frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra
o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila
O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas
tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos
anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto
de viacuterus inativados 13
As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram
inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
A incidecircncia mundial excede 14 milhatildeo de casos por ano 5 A susceptibilidade eacute
universal sem diferenccedilas entre os sexos e raccedilas Em funccedilatildeo de a alta prevalecircncia estar
associada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas principalmente de higiene e de
saneamento 67 constitui-se em um indicador de condiccedilotildees sanitaacuterias da populaccedilatildeo Assim a
melhoria dessas condiccedilotildees pode reduzir a transmissatildeo pessoa a pessoa diminuindo sua forccedila
de infecccedilatildeo 8 Os anticorpos contra o viacuterus da hepatite A (anti-HAV) satildeo detectados no sangue
e a soroprevalecircncia aumenta com a idade 910
Clemens et al11 analisaram a soroprevalecircncia da hepatite A em aproximadamente
3600 indiviacuteduos entre 1 e 40 anos de idade em quatro diferentes capitais do paiacutes e
obtiveram uma soroprevalecircncia geral de 647 O padratildeo foi muito heterogecircneo sendo alto
na regiatildeo Norte (928) e Nordeste (765) enquanto endemicidades menores foram
observadas no Sul e Sudeste (557) A soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA atingiu
niacuteveis superiores a 90 somente em coortes mais velhas com isso indicando um padratildeo de
endemicidade intermediaacuteria O grupo socioeconocircmico mais baixo foi nas quatro regiotildees o
mais atingido No Norte houve alta soroprevalecircncia de anticorpos anti-HVA na infacircncia tanto
na classe socioeconocircmica baixa quanto na alta
Essa diversidade de soroprevalecircncia de anti-HVA representa um problema importante
de sauacutede puacuteblica Crianccedilas adolescentes e adultos jovens soronegativos tecircm um risco similar
ao de viajantes para regiotildees de alta endemicidade pois estatildeo sob risco permanente de
exposiccedilatildeo Em Israel Dagan12 em um estudo bem conduzido evidenciou variaccedilotildees regionais
de endemicidade relacionadas agrave idade grau de educaccedilatildeo condiccedilotildees de higiene e de
saneamento baacutesico Nas regiotildees pouco desenvolvidas as pessoas satildeo expostas em idades bem
precoces sobretudo atraveacutes das formas assintomaacuteticas ou anicteacutericas da doenccedila
A gravidade do quadro cliacutenico estaacute diretamente ligada agrave idade do paciente Icteriacutecia
costuma estar presente em lt 10 das crianccedilas com idade inferior a seis anos em 40-50
daquelas com mais idade e em 70-80 dos adultos Nos pacientes que natildeo desenvolvem
icteriacutecia os viacuterus comportam-se da mesma maneira disseminando-se no meio ambiente antes
do diagnoacutestico ser suspeitado Esse eacute um dos motivos porque o isolamento do paciente e de
seus contactantes costuma ser uma medida pouco eficaz para conter a disseminaccedilatildeo da
doenccedila
A doenccedila eacute autolimitada e considerada benigna Deve ser ressaltada poreacutem a
existecircncia de formas atiacutepicas da hepatite e que dada a sua alta incidecircncia eacute a principal
causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente
realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por
aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo
publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)
colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido
intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das
manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a
alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas
formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de
diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica
O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina
(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30
minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade
de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos
pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode
permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem
preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar
afastados das comunidadessup1sup2
Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias
de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de
aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua
tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias
os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando
ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais
frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra
o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila
O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas
tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos
anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto
de viacuterus inativados 13
As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram
inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
causa de insuficiecircncia hepaacutetica aguda (hepatite fulminante) em nosso meio Em estudo recente
realizado em seis paiacuteses latino-americanos observamos que o viacuterus A foi responsaacutevel por
aproximadamente 40 dos 90 casos de insuficiecircncia hepaacutetica aguda em crianccedilas (dados natildeo
publicados) Entre as chamadas formas atiacutepicas da hepatite A as mais importantes satildeo a)
colestaacutetica ndash quando haacute predominacircncia das manifestaccedilotildees obstrutivas com icteriacutecia e prurido
intenso de longa duraccedilatildeo b) polifaacutesica bifaacutesica ou recorrente ndash nos casos de retorno das
manifestaccedilotildees cliacutenicas eou laboratoriais apoacutes a aparente cura do processo e c) a associada a
alteraccedilotildees extra-hepaacuteticas graves como pancreatite e aplasia de medula por exemplo Estas
formas atiacutepicas natildeo progridem para a cronicidade mas podem acarretar dificuldades de
diagnoacutestico e natildeo raro de orientaccedilatildeo terapecircutica
O VHA eacute relativamente resistente ao calor eacuteter ou aacutecido Eacute inativado pela formalina
(14000 a 37 graus por 72 horas) por microondas pela utilizaccedilatildeo de cloro (1 ppm por 30
minutos) e por irradiaccedilatildeo ultravioleta Para prevenir a disseminaccedilatildeo do viacuterus haacute necessidade
de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecccedilatildeo dos banheiros utilizados pelos
pacientes e de brinquedos (nas creches por exemplo) lembrando que o VHA pode
permanecer na superfiacutecie dos objetos por semanas Os indiviacuteduos com hepatite natildeo devem
preparar alimentos para outras pessoas e durante a fase aguda da infecccedilatildeo devem ficar
afastados das comunidadessup1sup2
Muitos relatos de diferentes paiacuteses mostram que a melhoria nas condiccedilotildees sanitaacuterias
de uma determinada populaccedilatildeo reduz a prevalecircncia da doenccedila Em particular o suprimento de
aacutegua segura a longo prazo diminui a prevalecircncia da hepatite A A disponibilidade de aacutegua
tratada nos domiciacutelios eacute uma medida eficaz para o controle da doenccedila Com essas melhorias
os indiviacuteduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avanccediladas quando
ironicamente haacute aumento das formas icteacutericas de hepatite e inclusive o aparecimento mais
frequumlente de complicaccedilotildees Por essa razatildeo ao lado das medidas sanitaacuterias a vacinaccedilatildeo contra
o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doenccedila
O fato de ter sido descrito apenas 1 sorotipo do viacuterus A embora diferenccedilas genotiacutepicas
tenham sido encontradas facilita o controle da hepatite A atraveacutes da vacinaccedilatildeo Nos uacuteltimos
anos foram desenvolvidas vacinas contra hepatite A tanto de viacuterus vivos atenuados quanto
de viacuterus inativados 13
As tentativas do desenvolvimento de uma vacina de viacuterus vivos-atenuados foram
inicialmente frustradas os niacuteveis de passagem do viacuterus em culturas de ceacutelulas aleacutem dos quais
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
a patogenicidade era perdida natildeo resultaram em vacinas imunogecircnicas Outro problema
teoacuterico desse tipo de vacina reside na probabilidade hipoteacutetica da reversatildeo de viacuterus atenuados
para formas virulentas ao ocorrer a transmissatildeo do viacuterus vacinal a comunicantes1415 Portanto
as atenccedilotildees voltaram-se para as vacinas inativadas nas quais a virulecircncia eacute atenuada
inicialmente atraveacutes de passagens sucessivas em cultura de ceacutelulas (a um niacutevel em que a
imunogenicidade eacute mantida) apoacutes o que o viacuterus eacute purificado e inativado pela exposiccedilatildeo ao
formaldeiacutedo a seguir a vacina eacute adsorvida em hidroacutexido de alumiacutenio Essas vacinas mantecircm
os epiacutetopos imunodominantes dos viacuterus naturais e induzem a formaccedilatildeo de anticorpos
neutralizantes16 sendo o conteuacutedo antigecircnico da vacina quantificado pelo meacutetodo de ELISA e
a potecircncia da vacina expressa arbitrariamente em Unidades ELISA (UE) de antiacutegeno
As pesquisas cliacutenicas com a VIHA comeccedilaram em dezembro de 1988 e ateacute o fim de
1993 foram iniciados 104 estudos cliacutenicos17 Citam-se os resultados de estudos completados
ateacute o momento no sentido de determinar a seguranccedila e tolerabilidade da vacina a dose e o
esquema ideais a via de administraccedilatildeo o momento oportuno da chamada dose booster (de
reforccedilo) o tempo de persistecircncia dos anticorpos e a duraccedilatildeo da proteccedilatildeo aleacutem da avaliaccedilatildeo da
proteccedilatildeo conferida pela vacina quando administrada a grupos especiacuteficos
Sabe-se que a infecccedilatildeo pelo VHA resulta em imunidade por longos periacuteodos ou por
toda a vida e que tal imunidade eacute mediada por anticorpos contra o VHA particularmente
anticorpos com atividade neutralizante Poreacutem a concentraccedilagraveo seacuterica miacutenima de anticorpos
necessaacuteria para proteccedilatildeo natildeo eacute conhecida com certeza embora admita-se que niacuteveis seacutericos
maiores ou iguais a 10mUIml sejam protetores18 Os tiacutetulos de anticorpos alcanccedilados apoacutes a
vacinaccedilatildeo satildeo consideravelmente maiores que os alcanccedilados apoacutes a administraccedilatildeo de
gamaglobulina e embora menores do que os obtidos apoacutes a infecccedilatildeo natural devem ser
suficientes para a proteccedilatildeo contra a doenccedila19
O valor da vacina na proteccedilatildeo agrave doenccedila eacute grande Satildeo vacinas altamente imunogecircnicas
e seguras que produzem 95 a 100 de soroconversatildeo em indiviacuteduos saudaacuteveis Haacute
comprovaccedilatildeo do seu valor atraveacutes de estudos populacionais em vaacuterias partes do mundo Eacute
capaz de evitar a disseminaccedilatildeo da doenccedila durante surtos protegendo tambeacutem os contactantes
domiciliares Os efeitos colaterais satildeo de pouca importacircncia e geralmente ocorre dor apenas
no ponto do inoacuteculo A inoculaccedilatildeo deve ser feita na preacute-exposiccedilatildeo viral em pessoas com risco
aumentado viajantes para zonas de meacutedia e alta prevalecircncia crianccedilas de aacutereas endecircmicas
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
homens que fazem sexo com homens receptores de fatores concentrados de coagulaccedilatildeo
pacientes hepatopatas crocircnicos e usuaacuterios de drogas injetaacuteveis
Em Israel apoacutes estudos econocircmicos bem conduzidos foi determinada em 1999 a
vacinaccedilatildeo em massa da populaccedilatildeo20 Em 1995 a incidecircncia anual era de 41 casos por 100000
habitantes em 2002 as taxas foram inferiores a 5 por 100000 indiviacuteduos Com isso Israel
tornou-se o primeiro paiacutes a instituir um programa nacional de imunizaccedilatildeo contra a Hepatite A
Nos EUA a vacinaccedilatildeo foi liberada para crianccedilas com mais de 2 anos mas nas regiotildees com
alta prevalecircncia do viacuterus A admite-se que a melhor idade para vacinaacute-las eacute antes de entrarem
em contato com o VHA Estudos feitos por Linder et al15 mostraram o decliacutenio dos anticorpos
maternos no 1ordm semestre a utilizaccedilatildeo da vacina concomitante com DTPa e a resposta positiva
agrave vacina contra hepatite A de lactentes com anticorpos maternos positivos justificando a
vacinaccedilatildeo no primeiro ano de vida em regiotildees de alta prevalecircncia de VHA A utilizaccedilatildeo de
vacinaccedilatildeo universal abre evidentemente a perspectiva de erradicaccedilatildeo da hepatite A no
mundo
No Brasil a vacina que eacute de custo elevado ainda natildeo foi incorporada no calendaacuterio de
vacinaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede mas estaacute disponiacutevel para grupos especiais nos CRIES A
soroconversatildeo das duas vacinas alcanccedilam niacuteveis de 100 quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses As apresentaccedilotildees da vacina HAVRIX satildeo 720 (05 ml) e 1440
(1ml) devendo-se fazer o reforccedilo entre 6 e 12 meses apoacutes a primeira dose Recentemente
avaliamos a resposta da vacina combinada (contra hepatite A e B) em crianccedilas e adolescentes
em esquema de apenas duas doses e os resultados foram muito bons12
Em resumo estaacute bem demonstrado que a doenccedila pode ser erradicada atraveacutes de
melhores condiccedilotildees de saneamento e de vacinaccedilatildeo em massa e que para se organizar
adequadamente o conjunto das accedilotildees de sauacutede eacute necessaacuterio ampliar a notificaccedilatildeo e melhorar a
vigilacircncia dos casos de hepatite Consideramos aconselhaacutevel que os dados colhidos incluam
Controle dos fatores de risco para infecccedilatildeomonitoramento das tendecircncias
epidemioloacutegicasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das epidemiasidentificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos surtos
de fontes comunscontrole das oportunidades perdidas de vacinaccedilatildeoavaliaccedilatildeo do impacto dos
programas de vacinaccedilatildeo
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
HEPATITE B
Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS estima-se algo em torno de 2
bilhotildees de pessoas que jaacute entraram em contato com o viacuterus A infecccedilatildeo crocircnica causada pelo
viacuterus da Hepatite viral B (VHB) atinge aproximadamente 350 milhotildees de pessoas em todo o
mundo sendo a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular(CHC) 21
Haacute evidecircncias de uma maior prevalecircncia de VHB em populaccedilotildees com menor
complexidade urbana Amazocircnia e outros bolsotildees regionais do interior do Brasil Nas aacutereas de
maior endemicidade predomina entre as crianccedilas as formas de transmissatildeo vertical e
horizontal do VHB dada a uacuteltima pelo contato familiar continuado com matildees portadoras ou
com outros portadores dentro do nuacutecleo familiar 21
Transmissatildeo A endemicidade da infecccedilatildeo pelo VHB tem importacircncia na
determinaccedilatildeo do predomiacutenio das formas de transmissatildeo que pode dar-se por via parenteral
(transfusional antes da instituiccedilatildeo da triagem em bancos de sangue compartilhamento de
agulhas seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado procedimentos
meacutedicoodontoloacutegicos com sangue contaminado sem esterilizaccedilatildeo adequada dos
instrumentais realizaccedilatildeo de tatuagens e colocaccedilatildeo de piercings sem aplicaccedilatildeo das normas de
biosseguranccedila veiculando sangue contaminado) sexual (em relaccedilotildees desprotegidas)
vertical (sobretudo durante o parto pela exposiccedilatildeo do receacutem-nascido a sangue ou liacutequido
amnioacutetico e tambeacutem mais raramente por transmissatildeo transplacentaacuteria) finalmente por meio
de soluccedilatildeo de continuidade (pele e mucosa) Haacute evidecircncias Evidecircncias preliminares sugerem
possibilidade de transmissatildeo por compartilhamento de escova de dentes lacircminas de barbear
instrumentos de manicure entre outros 21
Agente Etioloacutegico A hepatite viral B eacute causada por um viacuterus DNA pertencente agrave
famiacutelia dos hepadnaviridae que apresenta no seu genoma um DNA circular e parcialmente
duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases Existem oito genoacutetipos do VHB que
recebem denominaccedilatildeo de A a H distintos entre si pela sequecircncia de nucleotiacutedeos no genoma
variando quanto agrave distribuiccedilatildeo geograacutefica Pequenas variaccedilotildees nos genoacutetipos do antiacutegeno de
superfiacutecie do viacuterus B (HBsAg) permitem estabelecer quatro subtipos adw ayw adr e ayr 22
Haacute evidecircncias de que a resposta ao tratamento e a evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
variam em funccedilatildeo destes genoacutetipos vez que alguns deles que alguns deles apresentam melhor
resposta ao interferon como o A e o B Por outro lado os genoacutetipos C e F estatildeo relacionados
a maiores riscos de carcinogecircnese Todavia no momento os genoacutetipos do VHB ainda natildeo satildeo
utilizados na rotina cliacutenica para tomada de decisatildeo terapecircutica22
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Na China os genoacutetipos mais comuns satildeo o B e o C na Europa central o A nos paiacuteses
mediterracircneos e na Iacutendia o D na Aacutefrica o E e nos Estados Unidos o A e o C No Brasil haacute
diferenccedilas regionais com predominacircncia dos genoacutetipos A e F em algumas aacutereas da regiatildeo
Norte sendo observada ainda a presenccedila do genoacutetipo F principalmente em populaccedilotildees
isoladas Por outro lado em populaccedilotildees de aacutereas urbanas da regiatildeo Sudeste haacute franco
predomiacutenio dos genoacutetipos A e D Os mesmos genoacutetipos foram os predominantes no sudoeste
do estado do Paranaacute 21
Os determinantes da evoluccedilatildeo da infecccedilatildeo e severidade da doenccedila estatildeo relacionados
principalmente a fatores do hospedeiro tais como idade sexo raccedila geneacutetica
imunocompetecircncia e estado nutricional Poreacutem fatores virais como cepa do viacuterus via de
contaminaccedilatildeo e magnitude do inoacuteculo tambeacutem satildeo importantes
O viacuterus eacute resistente suportando ateacute 7 dias no ambiente externo Na reaccedilatildeo
imunoloacutegica os anticorpos soacute satildeo eficientes se o viacuterus estiver na corrente sanguiacutenea apoacutes
penetrar nos hepatoacutecitos estes natildeo podem ser destruiacutedos diretamente poreacutem alguns
antiacutegenos acabam ficando ldquovisiacuteveisrdquo na superfiacutecie dos hepatoacutecitos gerando uma resposta
inflamatoacuteria e ataque aos hepatoacutecitos pelos Linfoacutecitos T citotoacutexicos causando a hepatite
propriamente dita Em alguns casos ocorre uma resposta exagerada do organismo com
destruiccedilatildeo maciccedila de hepatoacutecitos essa eacute a chamada Hepatite fulminante com sinais como
sangramentos dificuldade respiratoacuteria e alteraccedilotildees neuroloacutegicas como Sonolecircncia e confusatildeo
mental A destruiccedilatildeo crocircnica das ceacutelulas geram ldquocicatrizesrdquo no fiacutegado pela multiplicaccedilatildeo
excessiva de tecido conjuntivo no oacutergatildeo incapacitando este de sua plena atividade formando
a chamada Cirrose hepaacutetica Anaacutelises dizem que 50 dos casos de cirrose se desenvolveram
para carcinoma Hepatocelular Uso de aacutelcool e co-infecccedilatildeo com hepatites A C ou D pioram o
curso da doenccedila 22
Fases da doenccedila
1ordf fase Imunotoleracircncia
Nessa fase existe elevada replicaccedilatildeo viral sem evidecircncias de agressatildeo hepatocelular
Geralmente essa fase eacute mais longa nos indiviacuteduos infectados por transmissatildeo vertical natildeo
havendo indicaccedilatildeo de tratamento com as drogas atualmente disponiacuteveis
2ordf fase Imunoclearance
Nesta fase esgota-se a toleracircncia imunoloacutegica diante das tentativas do sistema imune
em eliminar o viacuterus Em funccedilatildeo disso haacute agressatildeo aos hepatoacutecitos nos quais ocorre
replicaccedilatildeo viral gerando elevaccedilatildeo das transaminases
3ordf fase Portador inativo
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Niacuteveis muito baixos ou indetectaacuteveis de replicaccedilatildeo viral normalizaccedilatildeo das
transaminases e habitualmente soroconversatildeo HBeAganti-Hbe mas a eliminaccedilatildeo do VHB
natildeo pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao nuacutecleo dos hepatoacutecitos do
hospedeiro
Pode haver escape viral seja por depressatildeo da atividade imunoloacutegica do hospedeiro
seja por mutaccedilotildees que confiram ao VHB a capacidade de escapar da resposta do hospedeiro
passando-se entatildeo para a 4ordf fase (reativaccedilatildeo)
4ordf fase Reativaccedilatildeo
Reativaccedilatildeo viral permitindo o retorno da replicaccedilatildeo pelo escape agrave vigilacircncia
imunoloacutegica do hospedeiro Pode ocorrer pelos seguintes fatores Quimioterapia uso de
imunossupressores e mutaccedilotildees virais
Quadro cliacutenico
Fase prodrocircmica sintomas inespeciacuteficos de anorexia naacuteuseas e vocircmitos alteraccedilotildees
do olfato e paladar cansaccedilo mal-estar artralgia mialgias cefaleacuteias e febre baixa Maior parte
dos pacientes soacute apresentam os sintomas inespeciacuteficos natildeo evoluindo para a icteriacutecia
Fase icteacuterica Ocorre em apenas 30 dos indiviacuteduos Inicia-se 5 a 10 dias da fase
prodrocircmica caracterizando-se pela reduccedilatildeo na intensidade dos sintomas e ocorrecircncias de
icteriacutecia Coluacuteria precede esta fase por 2 ou 3 dias
Fase de convalescenccedila Sintomatologia desaparece gradativamente geralmente em 2
a 12 semanas
Diagnoacutestico Diagnoacutestico baseado na coleta de sorologias e associado aos marcadores
de lesatildeo celular (AST e ALT) Mais recentemente pode ser utilizado o meacutetodo de
PCR(polimerase chain reaction) para detectar a quantidade de viacuterus no sangue
O VHB possui trecircs antiacutegenos principais que satildeo utilizados na pesquisa soroloacutegica para
diagnoacutestico da doenccedila HBsAg HBcAg e HBeAg
HBsAg Encontrado na superfiacutecie do HBV Aparece na corrente sanguiacutenea de 2 a 6
semanas antes do iniacutecio dos sintomas Presente na fase Aguda e Crocircnica da doenccedila Antiacutegeno
presente por mais de 6 meses eacute indicativo de desenvolver Hepatite crocircnica
Geralmente precede as manifestaccedilotildees cliacutenicas
Anti-HBc Anticorpos produzidos contra antiacutegenos do nucleocapsiacutedeo(core) do HBV
IgM significa infecccedilatildeo aguda ou recente Cerca de 5 dos pacientes apresenta tiacutetulos baixos
por ateacute 2 anos Pode ser o uacutenico marcador presente nas hepatites fulminantes quando o
HBsAg desaparece Aparece no iniacutecio da hepatite cliacutenica
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
IgG tipicamente persiste por toda a vida Natildeo confere imunidade Indica exposiccedilatildeo preacutevia ao
viacuterus
HBeAg Produzido durante replicaccedilatildeo viral ativa encontrado apenas no HBsAg
positivo
Tem correlaccedilatildeo com maior quantidade de viacuterus no sangue Estudos retrospectivos indicam
que persistecircncia do HBeAg indica hepatite crocircnica
Anti-HBe Indica reduccedilatildeo do risco de contaacutegio Pacientes anti-Hbe podem ser
portadores crocircnicos mas tem menor risco de transmissatildeo e melhor evoluccedilatildeo
Anti-HBs Detectado vaacuterias semanas ou meses depois do aparecimento do HBsAg
Pode persistir por muitos anos ateacute decair a niacuteveis indetectaacuteveisNatildeo eacute indicador de cura
confere imunidade poreacutem eacute especiacutefico pra cada tipo
Tratamento O principal objetivo do tratamento eacute reduzir o risco de progressatildeo da
doenccedila hepaacutetica e de seus desfechos primaacuterios especificamente cirrose hepatocarcinoma e
consequentemente o oacutebito Desfechos substitutivos ou intermediaacuterios tais como o niacutevel de
HBV-DNA de enzimas hepaacuteticas e marcadores soroloacutegicos estatildeo validados e tecircm sido
utilizados como paracircmetros para inferir a probabilidade de benefiacutecios da terapecircutica a longo
prazo haja vista que a supressatildeo da replicaccedilatildeo viral de maneira sustentada e a reduccedilatildeo da
atividade histoloacutegica diminuem o risco de cirrose e de hepatocarcinoma 23
O resultado ideal desejado apoacutes a terapia eacute a perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversatildeo para anti-HBs Isso estaacute associado agrave completa remissatildeo da atividade da hepatite
crocircnica Tal resultado dificilmente eacute obtido e outros desfechos devem ser perseguidos em
pacientes HBeAg reagentes e HBeAg natildeo reagentes
Nos pacientes HBeAg reagentes a soroconversatildeo para anti-HBe eacute um desfecho
satisfatoacuterio por estar associado a um melhor prognoacutestico Nos HBeAg reagentes que natildeo
obtecircm soroconversatildeo e nos HBeAg natildeo reagentes a manutenccedilatildeo da supressatildeo do HBV-DNA
eacute o desejaacutevel
Os resultados a serem obtidos nos pacientes HBsAg e HBeAg reagentes satildeo a
normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo do HBeAg a soroconversatildeo para anti-HBe a
negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se
possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Para os HBeAg natildeo reagentes e anti-HBe reagentes ndash mutaccedilatildeo no preacute-corecore-
promoter ndash os desfechos satildeo a normalizaccedilatildeo da ALT a negativaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do HBV-DNA
abaixo de 104 coacutepiasmL ou 2000 UImL e se possiacutevel a negativaccedilatildeo do HBsAg com ou
sem soroconversatildeo para o anti-HBs
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Nos pacientes cirroacuteticos a reduccedilatildeo da carga viral e o desaparecimento do HBeAg
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente associam-se agrave diminuiccedilatildeo no risco de
descompensaccedilatildeo e agrave melhora da sobrevidaNo caso de Hepatite fulminante tratamento
intensivo em unidade especializada reduz a mortalidade que sem isso chega a 8021
O tratamento na Hepatite Crocircnica visa suprimir replicaccedilatildeo viral e reduzir lesatildeo
hepaacutetica prevenir evoluccedilatildeo para cirrose se CHC
Os medicamento utilizados para tratamento em uso atualmente no Brasil Interferon
Lamivudina Adefovir Dipivoxil Interferon peguilado
Interferon Glicoproteiacutenas produzidas por ceacutelulas infectadas por viacuterus Age
diretamente contra o viacuterus e tambeacutem aumenta a resposta imune Eacute indicado a pacientes com
replicaccedilatildeo viral ativa HBeAg gt 100000coacutepiasml Se houver na sorologia elevaccedilatildeo de ALT
15x superior ao LSN deve ser prescrito dose usual de 10 UM trecircs vezes por semana ou 5 UM
diaacuterios via SC por 4 a 8 meses O acompanhamento laboratorial deve ser realizado a cada 2-4
sem
Lamivudina Medicamento igualmente utilizado no tratamento agrave AIDS por agir no
bloqueio agrave transcriptase reversa age no bloqueio e inibiccedilatildeo da replicaccedilatildeo viral Eacute fornecida
pela Secretaria de Sauacutede Eacute indicado para pacientes com idade superior a 2 anos HBsAg
positivo por mais de 6 meses niacuteveis de HBeAg superiores a 30000 coacutepiasml Alanina
aminotransferase acima de duas vezes o limite normal e atividade necroinflamatoacuteriafibrose
moderada a intensa
Eacute contra-indicado a pessoas com hipersensibilidade a algum componente do
medicamento gestantes por natildeo se ter estudos comprovando benefiacutecios e malefiacutecios agrave estas
pacientes e a portadores de HIV por ter elevado niacutevel de induccedilatildeo a resistecircncia
Deve ser administrado 100mg 1xdia por 1 ano ou ateacute 2 meses apoacutes perda do HBeAg
soroconversatildeo para Anti-Hbe Haacute poucos efeitos colaterais e pode ser empregado o
combinado de Interferon e Lamivudina poreacutem pouco se sabe sobe a melhora no tratamento na
combinaccedilatildeo destes
Adefovir Dipivoxil Induz menos resistecircncia(apenas 2 contra 40 da Lamivudina)
Promove accedilatildeo contra viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e herpes viacuterus Administrado
10mgdia (30mgdia ndash nefrotoacutexicas) O Tratamento da HBV do tipo selvagem eacute de 6 meses
quando eacute do tipo HBV mutante este tem tratamento por tempo indeterminado
Interferon peguilado O tratamento com este medicamento eacute apenas 1 vez por
semana mantendo constante o niacutevel no sangue apresenta maior eficaacutecia e menor iacutendice de
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
efeitos colaterais utilizado rotineiramente no tratamento de hepatite C inda em estudo para
uso contra Hepatite B
Acompanhamento
Fase agudaRealizado avaliaccedilatildeo cliacutenica coleta de exames avaliaccedilatildeo de lesotildees
hepaacuteticas a cada 15-30 dias acompanhamento de Soroconversatildeo HBeAgAnti-Hbe
diminuiccedilatildeo das lesotildees e conversatildeo HBsAg para Anti-HBs Processo que pode demorar 6
meses
Fase crocircnica Se observado HBeAg positivo e exame PCR menor que 100000
coacutepiasml apenas monitorar a cada 6-12 meses Se o exame PCR for superior a 100000
coacutepiasml
e o niacutevel de ALT normal deve se considerar bioacutepsia e tratar doenccedila se ativa se ALT estiver
elevado iniciar tratamento imediato
O aparecimento de anti-Hbe em fase crocircnica pode ser sinal de presenccedila de viacuterus
mutante nas fases mais avanccediladas da doenccedila Ao PCR abaixo de 100000 coacutepiasml apenas
monitorar a cada 6-12 meses PCR acima de 100000 coacutepiasml com as aminotransferases em
niacuteveis normais realizar biopsia e tratar doenccedila se ativa(miacutenimo 12 meses) Se a ALT
apresentar-se elevada iniciar tratamento(miacutenimo 12 meses)
Aos pacientes sem indicaccedilatildeo de tratamento realizar semestralmente os seguintes
exames Transminases Hemograma Marcadores viraisPCR Exame de imagem Alfa-
fetoproteiacutena(indicativo de ceacutelulas tumorais)
Cuidados com a sauacutede e alimentaccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool natildeo haacute
nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica apenas na presenccedila de outra doenccedila associada no
entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas adicionais conforme orientaccedilatildeo do meacutedico e do
nutricionista
Recomenda-se uma dieta saudaacutevel que ajuda a manter o peso o acircnimo melhora o
sistema imunoloacutegico e ajuda a prevenir o aparecimento de outras doenccedilas
Atividade fiacutesica Natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica saudaacutevel Eacute relacionado agrave
melhora na qualidade de vida reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica da depressatildeo e melhora do
sistema imunoloacutegico podendo melhorar a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento
Prevenccedilatildeo A vacina para a hepatite B eacute altamente efetiva e praticamente isenta de
complicaccedilotildees (pode causar apenas reaccedilotildees no local da injeccedilatildeo) Como a hepatite B eacute uma das
principais causas de cacircncer de fiacutegado no mundo a vacinaccedilatildeo natildeo previne apenas a hepatite
como tambeacutem o cacircncer
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Hepatite B e transplante hepaacutetico Eacute o tratamento de escolha para a hepatite B aguda
fulminante crocircnica em fase de cirrose avanccedilada ou na presenccedila de
hepatocarcinoma Recomenda-se logo apoacutes o transplante a utilizaccedilatildeo de imunoglobulina
contra a hepatite B e anaacutelogo nucleosiacutedeo preferencialmente a lamivudina (ou o adefovir
dipivoxil se houver sinais no preacute-transplante de resistecircncia agrave lamivudina)
HEPATITE C
Hepatite C eacute a inflamaccedilatildeo do fiacutegado causada pela infecccedilatildeo pelo viacuterus da hepatite C
(VHC ou HCV) Essa inflamaccedilatildeo ocorre na maioria das pessoas que adquire o viacuterus e
dependendo da intensidade e tempo de duraccedilatildeo pode levar a cirrose e cacircncer do fiacutegado Ao
contraacuterio dos demais viacuterus que causam hepatite o viacuterus da hepatite C natildeo gera uma resposta
imunoloacutegica adequada no organismo o que faz com que a infecccedilatildeo aguda seja menos
sintomaacutetica mas tambeacutem com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem
portadores de hepatite crocircnica com suas consequumlecircncias em longo prazo 24
Epidemiologia Estima-se que cerca de 3 da populaccedilatildeo mundial 170 milhotildees de
pessoas sejam portadores de hepatite C crocircnica Eacute atualmente a principal causa de transplante
hepaacutetico em paiacuteses desenvolvidos e responsaacuteveis por 60 das hepatopatias crocircnicas 26
Apesar dos esforccedilos em conter a epidemia atual especialmente com a realizaccedilatildeo de
exames especiacuteficos em sangue doado a hepatite C eacute uma epidemia crescente
Fisiopatologia A hepatite C eacute causada por um viacuterus tipo RNA eacute membro da famiacutelia
Flaviviridae a mesma da dengue e da febre amarela Haacute vaacuterios genoacutetipos (variaccedilotildees) deste
viacuterus sendo seis as mais importantes (1 a 6) sendo que estes estatildeo subdivididos em mais de
50 subtipos (1a 1b 2a etc) Os genoacutetipos chegam a apresentar 30 a 50 de diferenccedila no seu
RNA Esta divisatildeo eacute importante porque cada subtipo tem caracteriacutesticas proacuteprias de
agressividade e resposta ao tratamento Genoacutetipos 1 e 4 tem maior resistecircncia ao tratamento
com interferon que os 2 e 3 Variaccedilotildees podem enganar o sistema imunoloacutegico e dificultar
muito a produccedilatildeo de vacinas entre outras complicaccedilotildees 25
Transmissatildeo A transmissatildeo da hepatite C ocorre apoacutes o contato com sangue
contaminado Apesar de relatos recentes mostrando a presenccedila do viacuterus em outras secreccedilotildees
(leite saliva urina e esperma) a quantidade do viacuterus parece ser pequena demais para causar
infecccedilatildeo e natildeo haacute dados que sugiram transmissatildeo por essas vias O viacuterus da hepatite C chega a
sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos As formas mais comuns de contaacutegio
satildeo manipulaccedilatildeo com material contaminado que corte ou fure a pele como lacircminas bisturis
alicates e agulhas ou o uso de drogas com agulhas e seringas compartilhadas 26
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Fatores de risco para o contaacutegio da hepatite C
Transfusatildeo de sangue ou derivados
Uso de drogas iliacutecitas
Hemodiaacutelise
Exposiccedilatildeo a sangue por profissionais da aacuterea de sauacutede
Receptores de oacutergatildeos ou tecidos transplantados
Receacutem-nascidos de matildees portadoras
Contatos sexuais promiacutescuos ou com parceiros sabidamente portadores
Exposiccedilatildeo a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilizaccedilatildeo adequada
Procedimentos meacutedicos-odontoloacutegicos
Tatuagem
Acupuntura
Manicure pedicure (salotildees de beleza e barbearias)
Colocaccedilatildeo de piercings
Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores escovas dentais
etc)
Diagnoacutestico A hepatite C aguda eacute assintomaacutetica em 84 dos casos o que dificulta o
diagnoacutestico O principal meacutetodo diagnoacutestico para a hepatite C continua sendo a sorologia para
anti-HCV pelo meacutetodo ELISA Apoacutes a infecccedilatildeo o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias
(meacutedia de 50 dias) Pela alta confianccedila do exame o uso de sorologia por outro meacutetodo
(RIBA) soacute deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum
fator de risco) Por outro lado o exame tambeacutem pode ser falso negativo em pacientes com
sistema imunoloacutegico comprometido 25
O segundo meacutetodo de escolha eacute a detecccedilatildeo do RNA do viacuterus no sangue que jaacute eacute
encontrado em 7 a 21 dias apoacutes a infecccedilatildeo O diagnoacutestico da fase aguda requer a realizaccedilatildeo de
PCR uma vez que infecccedilotildees agudas podem ser soronegativas
O tempo de incubaccedilatildeo (entre o contato com o viacuterus ateacute o desenvolvimento da hepatite
aguda) eacute de 15 a 60 dias (meacutedia de 45 a 55 dias) mas a pessoa jaacute pode transmitir a doenccedila
mesmo antes disso Os sintomas mais comuns satildeo icteriacutecia fadiga febre naacuteusea vocircmitos e
desconforto em hipococircndrio direito geralmente 2-12 semanas apoacutes a exposiccedilatildeo e dura de 2 a
12 semanas26
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
O principal fator que leva agrave grande importacircncia da hepatite C eacute a sua alta cronicidade
Assim uma das principais questotildees em estudo na hepatite C eacute como prever quem
desenvolveraacute complicaccedilotildees da hepatite e quem permaneceraacute com doenccedila leve ou inativa Na
fase antes do aparecimento das complicaccedilotildees exames de sangue realizados por qualquer
motivo podem revelar a elevaccedilatildeo de uma enzima hepaacutetica conhecida por TGP ou ALT Essa
alteraccedilatildeo deve motivar uma investigaccedilatildeo de doenccedilas hepaacuteticas entre elas a Hepatite C Com
a evoluccedilatildeo aparecem alteraccedilotildees de exames de sangue e da ecografia de abdome25
Muitas vezes o meacutedico iraacute necessitar de uma bioacutepsia hepaacutetica determinar a grau da
doenccedila e a necessidade ou natildeo de tratamento Eacute realizada tambeacutem a detecccedilatildeo do tipo de viacuterus
e da quantidade de viacuterus circulante (carga viral) que satildeo importantes na decisatildeo do
tratamento
Tratamento Nos raros casos em que a hepatite C eacute descoberta na fase aguda o
tratamento estaacute indicado por diminuir muito o risco de evoluccedilatildeo para hepatite crocircnica
prevenindo assim o risco de cirrose e cacircncer Usa-se para esses casos o tratamento somente
com interferon por seis meses Utiliza-se uma combinaccedilatildeo de interferon e ribavirima por
prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas) O sucesso do tratamento varia
principalmente conforme o genoacutetipo do viacuterus a carga viral e o estaacutegio da doenccedila determinado
pela bioacutepsia hepaacutetica25
Pacientes mais jovens com infecccedilatildeo haacute menos tempo sem cirrose com infecccedilatildeo pelos
genoacutetipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800000 UnidadesmL) tem as melhores
chances de sucesso
Os efeitos indesejaacuteveis (colaterais) dos remeacutedios utilizados em geral satildeo toleraacuteveis e
contornaacuteveis poreacutem raramente satildeo uma limitaccedilatildeo agrave continuidade do tratamento A decisatildeo
de tratar ou natildeo quando tratar por quanto tempo e com que esquema tratar satildeo difiacuteceis e
exigem uma avaliaccedilatildeo individualizada aleacutem de bom entendimento entre o paciente e seu
especialista26
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Com a exceccedilatildeo do uso do aacutelcool que leva a
piora da evoluccedilatildeo da doenccedila natildeo haacute nenhuma restriccedilatildeo nutricional especiacutefica para portadores
de hepatite C Situaccedilotildees especiais como cirrose com ascite ou encefalopatia hepaacutetica ou a
presenccedila de outra doenccedila associada no entanto podem indicar restriccedilotildees dieteacuteticas
adicionais25
A atividade fiacutesica saudaacutevel estaacute relacionada a melhora na qualidade de vida na
reduccedilatildeo da fraqueza crocircnica e da depressatildeo e a uma melhora do sistema imunoloacutegico
podendo melhorar portanto a evoluccedilatildeo da doenccedila e a resposta ao tratamento 25
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
A prevenccedilatildeo eacute feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue o que
no Brasil jaacute ocorre tornando pequeno o risco de adquirir a doenccedila em transfusotildees Seringas e
agulhas para injeccedilatildeo de drogas natildeo podem ser compartilhadas Profissionais da aacuterea da sauacutede
devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteccedilatildeo contra acidentes com sangue e
secreccedilotildees de pacientes como o uso de luvas maacutescara e de oacuteculos de proteccedilatildeo O uso de
preservativo nas relaccedilotildees sexuais com parceiro fixo natildeo eacute indicado para prevenccedilatildeo da
transmissatildeo da hepatite C25
Apesar de ser um problema bastante seacuterio nada impede que o portador da hepatite C
possa ter uma vida normal O diagnoacutestico precoce e tratamento adequado satildeo fatores
primordiais para que a sauacutede seja recuperada Cerca de 20 dos infectados eliminam o viacuterus
espontaneamente Dos 80 restantes quase dois terccedilos quando tratados corretamente satildeo
curados Hoje o tratamento mais avanccedilado eacute disponiacutevel na rede puacuteblica de sauacutede Eacute provaacutevel
que no futuro a terapia da hepatite C exija combinaccedilotildees de novas drogas antivirais algumas
jaacute em pesquisa Estima-se que a prevalecircncia (nuacutemero total de casos) soacute atinja o seu pico em
2040 e agrave medida que o tempo de infecccedilatildeo aumenta que a proporccedilatildeo de novos pacientes natildeo
tratados com cirrose dobre ateacute 2020 Assim medidas adicionais de prevenccedilatildeo e tratamento
precisam ser tomadas antes disso ou nas proacuteximas deacutecadas a epidemia de hepatite C atingiraacute
complicaccedilotildees na sauacutede puacuteblica a niacuteveis insustentaacuteveis25
HEPATITE D
A hepatite D foi conhecida em 1977 ano em que foi descoberto o viacuterus que a provoca
o VHD ou viacuterus Delta como tambeacutem eacute designado A hepatite D soacute se manifesta em conjunto
com a hepatite B isto eacute surge por co-infecccedilatildeo ou por superinfecccedilatildeo
O problema eacute que uma pessoa nunca sofre apenas de hepatite D ou eacute infectada em
simultacircneo com o VHD e o VHB ou soacute contrai esta doenccedila quando jaacute tem hepatite B No caso
de uma co-infecccedilatildeo a hepatite D aguda pode ser severa ou mesmo fulminante no entanto
raramente evolui para uma forma croacutenica ao contraacuterio do que sucede com a super-infecccedilatildeo
que provoca hepatite croacutenica em 80 por cento dos casos dos quais 40 por cento evoluem para
cirrose
Epidemiologia Em aacutereas endecircmicas de hepatite B a infecccedilatildeo pelo VHD representa
grave problema de sauacutede puacuteblica Estima-se que 18 milhotildees de pessoas encontram-se
infectadas pelo VHD entre os 350 milhotildees de portadores crocircnicos do VHB no mundo O
estado de portador crocircnico do VHB (HBsAg positivo) constitui-se no principal fator
epidemioloacutegico para a propagaccedilatildeo do VHD o que ocorre por exemplo entre as populaccedilotildees
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
nativas da Amazocircnia brasileira peruana e venezuelana e em determinadas aacutereas da Aacutefrica O
mesmo fator epidemioloacutegico aplica-se aos grupos de alto risco para hepatite B como os
toxicocircmanos os hemodializados e os politransfundidos Estudos atuais revelam diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD na Itaacutelia sugerindo os autores que tal fato explica-se pela
reduccedilatildeo de portadores crocircnicos do VHB em razatildeo da alta cobertura vacinal contra a hepatite
B entre os habitantes daquele paiacutes27
A taxa de infecccedilatildeo pelo VHD mostra-se baixa na Aacutesia independente da alta
prevalecircncia de portadores do VHB na populaccedilatildeo9 A explicaccedilatildeo para esses dados seria que o
VHD ainda natildeo encontra-se difundido na populaccedilatildeo geral ou entatildeo de que haacute resistecircncia
geneacutetica dessas populaccedilotildees agrave infecccedilatildeo pelo VHD Em paiacuteses de baixa prevalecircncia de infecccedilatildeo
pelo VHB a infecccedilatildeo pelo viacuterus Delta afeta os grupos de alto risco Em nosso paiacutes
excetuando a regiatildeo Amazocircnica ocidental e oriental a prevalecircncia de infecccedilatildeo por este
patoacutegeno mostra-se despreziacutevel seja em grupos de risco ou na populaccedilatildeo geral 27
O Brasil eacute classificado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede como um paiacutes tendo a
regiatildeo Amazocircnica de elevada prevalecircncia para as hepatites B e Delta Acredita-se que a
Amazocircnia ofereccedila condiccedilotildees ambientais sociais culturais e aspectos geneacuteticos da populaccedilatildeo
que contribuam para a circulaccedilatildeo viral do HDV Em estudo que encontrou 34 de portadores
de HBV em 2003 no estado do Acre a prevalecircncia encontrada de anti-HDV foi de 1328
O Ministeacuterio da Sauacutede vem desenvolvendo pesquisa soroepidemioloacutegica de base
populacional para as hepatites A B e C nas capitais brasileiras Na regiatildeo Norte para toda
amostra positiva para a hepatite B seraacute testado tambeacutem para a hepatite Delta 28
Aspectos Cliacutenicos Considerando os diversos mecanismos de infecccedilatildeo do VHD os
aspectos cliacutenicos e evolutivos da infecccedilatildeo por este viacuterus divergem de outros viacuterus
hepatotroacutepicos Na infecccedilatildeo simultacircnea VHB + VHD (coinfecccedilatildeo aguda) e apoacutes o
estabelecimento do VHD este uacuteltimo provoca interferecircncia viral e inibe a siacutentese do VHB
Portanto a coinfecccedilatildeo aguda B e D apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso
cliacutenico bifaacutesico com dois picos seacutericos das aminotransferases Tal padratildeo recidivante ocorre
com maior frequumlecircncia do que na claacutessica hepatite aguda B e relaciona-se agrave expressatildeo 29
Na maioria dos casos o quadro cliacutenico da coinfecccedilatildeo aguda VHB+VHD evolui com
hepatite aguda benigna Excepcionalmente a siacutentese do VHD torna-se intensa soma-se aos
efeitos ocasionados pelo VHB e leva a formas fulminantes e crocircnicas de hepatite O
prognoacutestico da coinfecccedilatildeo B e D mostra-se benigno ocorrendo completa recuperaccedilatildeo e
eliminaccedilatildeo dos viacuterus B e D em 95 dos casos 27
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Na superinfecccedilatildeo pelo VHD em portadores do HBsAg sintomaacuteticos ou assintomaacuteticos
com sinais ou sem sinais soroloacutegicos de replicaccedilatildeo do VHB o prognoacutestico revela-se mais
grave Entre os portadores do HBsAg o VHD encontra nos hepatoacutecitos antigenemia preacute-
existente do VHB condiccedilatildeo esta ideal para que o viacuterus D inicie replicaccedilatildeo intensa explosiva
e em consequumlecircncia produza grave dano hepaacutetico Independentemente da gravidade da
superinfecccedilatildeo pelo VHD natildeo haacute diferenccedilas cliacutenicas e bioquiacutemicas distintas da hepatite aguda
pela coinfecccedilatildeo VHB+VHD 27
Nos pacientes com doenccedila hepaacutetica crocircnica pelo VHB preacute-existente a superinfecccedilatildeo
pelo VHD agrava o quadro cliacutenico bioquiacutemico e histoloacutegico
A participaccedilatildeo do VHD na oncogecircnese hepaacutetica tem sido sugerida mas a associaccedilatildeo
do VHD ao hepatocarcinoma natildeo parece ser frequumlente No entanto a superinfecccedilatildeo pelo VHD
em crianccedilas e jovens portadores do VHB pode acelerar a evoluccedilatildeo para cirrose hepaacutetica e
consequumlentemente representar risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma42 No
Brasil apesar de a infecccedilatildeo ocorrer em jovens natildeo se observou prevalecircncia significativa do
viacuterus delta no carcinoma hepaacutetico 27
Transmissatildeo A hepatite D eacute transmitida atraveacutes de sangue contaminado Esta doenccedila soacute
ocorre junto com a transmissatildeo da hepatite B ou em um indiviacuteduo que jaacute seja portador da
hepatite B Ou seja eacute preciso haver o viacuterus da hepatite B para que a hepatite D tambeacutem seja
transmitida30
As formas de transmissatildeo satildeo bem similares agraves da hepatite B
Diagnoacutestico O diagnoacutestico laboratorial da infecccedilatildeo pelo VHD revela-se complexo em
decorrecircncia de sua proacutepria histoacuteria natural (tipos de infecccedilatildeo) e da utilizaccedilatildeo de diversos
marcadores virais tanto do VHB como do VHD pela pesquisa de antiacutegenos virais ou atraveacutes
da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos apresenta-se os principais marcadores soroloacutegicos
de infecccedilatildeo pelo VHD e os seus significados27
O encontro do HDAg em tecido hepaacutetico constitui o principal exame laboratorial
utilizado no diagnoacutestico das diversas formas cliacutenicas de hepatite D Identifica-se o antiacutegeno
utilizando-se as teacutecnicas de imunoperoxidase ou imunofluorescecircncia Ele localiza-se no
nuacutecleo dos hepatoacutecitos e pode ocasionalmente ser localizado no citoplasma em fases mais
avanccediladas da doenccedila
A identificaccedilatildeo do HDAg no soro tambeacutem revestese de importacircncia pois assinala a
fase mais precoce da infecccedilatildeo primaacuteria30 Para o sorodiagnoacutestico da hepatite aguda D
(coinfecccedilatildeo ou superinfecccedilatildeo) destaca-se a detecccedilatildeo da fraccedilatildeo IgM anti-HD atraveacutes das
teacutecnicas imunoenzimaacutetica (ELISA) ou de radioimunoensaio (RIA)29
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Tratamento O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas
doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os
resultados satildeo desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do
HDV) em menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses
tatildeo elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto
Como o tratamento pode levar a piora em pacientes cirroacuteticos mesmo com doenccedila
compensada recomenda-se o transplante hepaacutetico Infelizmente a recidiva da doenccedila no
oacutergatildeo transplantado eacute alta 30
Prevenccedilatildeo A imunizaccedilatildeo ativa (vacina) contra o VHB constitui o melhor
procedimento para a reduccedilatildeo da prevalecircncia e incidecircncia da infecccedilatildeo pelo VHD13 42 52
Todavia a vacina mostra-se eficaz apenas na coinfecccedilatildeo (infecccedilatildeo simultacircnea VHB+VHD)
entre indiviacuteduos suscetiacuteveis a infecccedilatildeo pelo VHB Entre indiviacuteduos portadores crocircnicos do
VHB residentes em aacutereas endecircmicas de infecccedilatildeo pelo VHD ou pertencentes a grupos de
risco a profilaxia da superinfecccedilatildeo pelo VHD continua representando desafio27
O tratamento eacute realizado classicamente com alfa interferon em altas doses (9 MU 3
vezes por semana por 12 meses apoacutes a normalizaccedilatildeo do ALT) mas os resultados satildeo
desapontadores Haacute resposta sustentada (normalizaccedilatildeo do ALT e clearance do HDV) em
menos que 10 com taxa de cura em uma porcentagem destes Aleacutem disso doses tatildeo
elevadas de interferon apresentam efeitos colaterais severos principalmente tireoidite e
depressatildeo com tentativas de suiciacutedio O interferon beta mostrou resultados satisfatoacuterios em
estudos com poucos pacientes A lamivudina apesar de eficaz contra a hepatite B natildeo
mostrou resultados satisfatoacuterios associada ao interferon O aparecimento do PEG-interferon
deve trazer melhores resultados ao tratamento mas ainda natildeo haacute estudos sobre o assunto30
Hepatite E
A hepatite E eacute uma doenccedila viral aguda e autolimitada Apresenta curso benigno
embora tenham sido descritos casos principalmente em gestantes com evoluccedilatildeo para a forma
fulminante Apresenta-se de forma assintomaacutetica (usualmente em crianccedilas) ou com sintomas
semelhante a Hepatite A sendo a icteriacutecia observada na maioria dos pacientes24
Epidemiologia - A infecccedilatildeo apresenta-se de forma esporaacutedica e de surtos E frequente
em aacutereas sem saneamento baacutesico e em instituiccedilotildees fechadas com baixo padratildeo de higiene
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
Frequentemente as epidemias estatildeo relacionadas a contaminaccedilatildeo de alimentos e reservatoacuterios
de aacutegua principalmente apoacutes calamidades puacuteblicas Atinge com frequecircncia adultos jovens A
mortalidade e letalidade satildeo baixas (de 007 a 06 dos casos) A primeira epidemia
descrita foi em Nova Delhi (1955) apoacutes contaminaccedilatildeo do fornecimento de aacutegua pelo esgoto
Hoje e encontrada em vaacuterios paiacuteses tropicais subtropicais e sudeste asiaacutetico geralmente
como epidemia e esporadicamente em paiacuteses da Aacutesia Central centro-leste da Aacutefrica
America Central e do Sul e paiacuteses da ex-URSS Apesar do Brasil apresentar condiccedilotildees
sanitaacuterias deficientes em muitas regiotildees ainda natildeo foi descrita nenhuma epidemia Alguns
casos isolados tem sido notificados demonstrando que haacute circulaccedilatildeo desse viacuterus no paiacutes
O modo de transmissatildeo eacute Fecal-oral principalmente pela aacutegua e alimentos
contaminados por dejetos humanos e de animais Apesar de ser evento raro pode tambeacutem
ser transmitido por via vertical e parenteral Tem como periacuteodo de transmissibilidade cerca de
duas semanas antes do iniacutecio dos sintomas ateacute o final da segunda semana de doenccedila
Fisiopatologia O agente etioloacutegico da Hepatite E eacute o viacuterus HEV Um viacuterus RNA da
famiacutelia Caliciviridae Este possui como reservatoacuterio o homem Relatos recentes de isolamento
do HEV em suiacutenos bovinos galinhas catildees e roedores levantam a possibilidade de que esta
infecccedilatildeo seja uma zoonose Experimentalmente tambeacutem em alguns primatas natildeo-humanos
chimpanzeacutes e macaco cynomolgus
Compreende vaacuterios periacuteodos
Incubaccedilatildeo- Varia de 14 a 60 dias (meacutedia de 42 dias)
Prodocircmico ou preacute-icteacuterico- Dura em media de 3 a 4 dias caracterizando- se por mal-estar
cefaleacuteia febre baixa anorexia astenia fadiga intensa artralgia nacircuseas vocircmitos desconforto
abdominal
Icteacuterico- Alem da icteacutericia e comum a presenccedila de queixas de coluacuteria prurido e hipocolia
fecal e hepatomegalia A febre artralgia e cefaleacuteia tendem a desaparecer nesta fase
Convalescenccedila- Retorno da sensaccedilatildeo de bem-estar gradativamente a icteriacutecia regride as
fezes e urina voltam a coloraccedilatildeo normal Nos casos tiacutepicos em 1 mecircs ha remissatildeo completa
dos sintomas
Complicaccedilotildees - Natildeo ha relato de evoluccedilatildeo para cronicidade ou viremia persistente
Em gestantes a Hepatite eacute mais grave podendo apresentar formas fulminantes A taxa de
mortalidade em gestantes pode chegar a 25 especialmente no terceiro trimestre Em
qualquer trimestre abortos e mortes intra-uterinas satildeo comuns
Diagnoacutestico - Cliacutenico-laboratorial Apenas com os aspectos cliacutenicos natildeo eacute possiacutevel
identificar o agente etioloacutegico sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de exames soroloacutegicos Os
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
exames laboratoriais inespeciacuteficos incluem as dosagens de transaminases ndash ALTTGP e
ASTTGO ndash que denunciam lesatildeo do parecircnquima hepaacutetico Nas formas agudas chegam a
atingir habitualmente valores ate 25 a 100 vezes acima do normal As bilirrubinas satildeo
elevadas e o tempo de protrombina pode estar diminuiacutedo (TPgt17s ou INRgt15) indicando
gravidade Os exames especiacuteficos satildeo para detecccedilatildeo do marcadores soroloacutegicos
1048692 Anti-HEV IgM (marcador de infecccedilatildeo aguda) - Anticorpo especiacutefico para Hepatite E
encontrado no soro de todos os indiviacuteduos infectados recentemente Torna-se positivo no
iniacutecio do quadro cliacutenico desaparecendo apoacutes trecircs meses
1048692 Anti-HEV IgG (marcador de infecccedilatildeo passada) - Anticorpo indicativo de infecccedilatildeo
passada pelo viacuterus da Hepatite E Estaacute presente na fase de convalescecircncia e persiste
indefinidamente Interpretaccedilatildeo dos resultados soroloacutegicos para Hepatite E
Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretaccedilatildeo
( + ) ( + ) Hepatite E aguda
infecccedilatildeo recente
( + ) ( ndash ) Infecccedilatildeo passada
imunidade
( ndash ) ( ndash ) Susceptiacutevel
Diagnoacutestico diferencial - Hepatite por viacuterus A B C ou D infecccedilotildees como
leptospirose febre amarela malaacuteria dengue sepse citomegaloviacuterus e mononucleose doenccedilas
hemoliacuteticas obstruccedilotildees biliares uso abusivo de aacutelcool e uso de alguns medicamentos e
substacircncias quiacutemicas Para gestantes haacute a colestase intra-hepaacutetica da gravidez e esteatose
aguda da gravidez
Tratamento Natildeo existe tratamento especiacutefico para a forma aguda Se necessaacuterio
apenas sintomaacutetico para naacuteuseas vocircmitos e prurido Como norma geral recomenda-se
repouso relativo ateacute praticamente a normalizaccedilatildeo das aminotransferases Dieta pobre em
gordura e rica em carboidratos e de uso popular poreacutem seu maior benefiacutecio e ser mais
agradaacutevel para o paciente anoreacutetico De forma praacutetica deve-se recomendar que o proacuteprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitaccedilatildeo alimentar A uacutenica restriccedilatildeo
relaciona-se a ingestatildeo de aacutelcool que deve ser suspensa por 6 meses no miacutenimo sendo
preferencialmente por 1 ano Medicamentos natildeo devem ser administrados sem recomendaccedilatildeo
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
meacutedica para natildeo agravar o dano hepaacutetico As drogas consideradas ldquohepatoprotetorasrdquo
associadas ou natildeo a complexos vitamiacutenicos natildeo tem nenhum valor terapecircutico24
Cuidados com a sauacutede e a prevenccedilatildeo Incluem a notificaccedilatildeo de surtos e os cuidados
com o paciente A notificaccedilatildeo eacute importante para que se desencadeie a investigaccedilatildeo das fontes
comuns e o controle da transmissatildeo por meio de medidas preventivas
Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais
Se a infecccedilatildeo ocorrer em crianccedila orientar sua ausecircncia temporaacuteria da creche preacute-escola ou
escola durante as primeiras duas semanas da doenccedila A desinfecccedilatildeo de objetos limpeza de
bancadas chatildeo entre outros locais pode ser feita utilizando cloro ou aacutegua sanitaacuteria
As medidas preventivas incluem educaccedilatildeo da populaccedilatildeo quanto as boas praacuteticas de
higiene com ecircnfase na lavagem das matildeos apoacutes o uso do banheiro quando da preparaccedilatildeo de
alimentos e antes de se alimentar disposiccedilatildeo sanitaacuteria de fezes medidas de saneamento
baacutesico com aacutegua tratada e esgoto orientaccedilatildeo as creches preacute-escolas e instituiccedilotildees fechadas
para a adoccedilatildeo de medidas rigorosas de higiene tais como lavagem das matildeos ao efetuar trocas
de fraldas preparo dos alimentos e antes de comer aleacutem da desinfecccedilatildeo de objetos bancadas
chatildeo entre outros Natildeo existe vacina para a Hepatite E comercializada e natildeo eacute conhecida a
eficaacutecia da imunoglobulina anti Hepatite E
CONCLUSAtildeO
Em resumo para que se possa desenvolver normas adequadas de vigilacircncia sanitaacuteria e
viabilizar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia ou mesmo a erradicaccedilatildeo das infecccedilotildees devem ser
considerados os aspectos epidemioloacutegicos e de prevenccedilatildeo especiacuteficos para cada tipo de
hepatite viral3740 No estudo Avaliaccedilatildeo da Assistecircncia as Hepatites Virais publicado em 2002
pelo Ministeacuterio da Sauacutede ficou evidente a pequena oferta no Brasil de exames de biologia
molecular para identificar os agentes etioloacutegicos das hepatites virais Aproximadamente a
metade dos ambulatoacuterios puacuteblicos das diferentes regiotildees natildeo tem acesso ao DNA-VHB e
cerca de 40 natildeo possuem exames de biologia molecular para hepatite C2 Eacute indispensaacutevel
que haja a colaboraccedilatildeo dos gestores de sauacutede estaduais e municipais profissionais de sauacutede
representantes da sociedade civil e aqueles que detecircm o poder de comunicaccedilatildeo
Finalmente vemos com entusiasmo que estaacute se tornando realidade a efetiva integraccedilatildeo
das pesquisas cliacutenicas de cunho acadecircmico (nacionais e internacionais) com os serviccedilos de
sauacutede Estudos bem desenhados com todo o rigor cientiacutefico sobre as doenccedilas transmissiacuteveis
existentes no nosso paiacutes estatildeo sendo apresentados em Programas de Poacutes-graduaccedilatildeo
(Mestrados e Doutorados) permitindo aprofundar o conhecimento de um dos maiores
problemas de sauacutede do Brasil as hepatites virais
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
REFEREcircNCIAS
1 Pereira FEL Gonccedilalves CS Hepatite A Rev Soc Bras Med Trop 2003 36387-
400
2 Cockayne EA Catarrhal jaundice sporadic and epidemic and its relation to acute
yellow atrophy of the liver Q J Med 1912 61-29
3 Ferreira CT Leite JC Taniguchi A Pereira-Lima J Silveira TR Immunogenicity
and safety of Hepatitis A vaccine in Down Syndrome children J Ped Gastroenterol
Nutr 2004 39(4) 337-40
4 Ferreira CT Pereira-Lima F Barros F Soroepidemiologia da Hepatite em 2
grupos populacionais economicamente distintos em Porto Alegre GED 1996 15(3)
85-90
5 Viral Hepatitis Prevention Board News from the VHPB meeting in St Julians
Malta Viral Hepatitis 1997 61
6 Medronho RA Ribeiro SV Valencia LIO Fortes BPMD Braga RCC Anaacutelise
espacial da soroprevalecircncia da hepatite A em crianccedilas de uma regiatildeo carente de
Duque de Caxias RJ Brasil Rev Bras Epidemiol 2003 6328-34
7 Trinta KS Liberto MI De Paula VS Yoshida CF Gaspar AMC Hepatitis E virus
infection in selected Brazilian populations Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 9625-9
8 Almeida LM Amaku M Azevedo RS Cairncross S Massad E The intensity of
transmission of hepatitis A and heterogeneities in socio-environmental risk factors in
Rio de Janeiro Brazil Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 96605-10
9 Queiroz DA Cardoso DD Martelli CM Martins RM Porto SO Azevedo MS et
al Seroepidemiology of hepatitis A virus infection in street children of Goiacircnia
Goiaacutes Rev Soc Bras Med Trop 1995 28199-203
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
10 Gaze R Carvalho DM Werneck GL Soroprevalecircncia das infecccedilotildees pelos viacuterus
das hepatites A e B em Macaeacute Rio de Janeiro Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2002
181251-9
11 Clemens SAC da Fonseca JC Azevedo T Cavalcanti AM Silveira TR Castillo
MC et al Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil Rev Soc
Bras Med Trop 2000 33(1) 1-10
12 Dagan R Amir J Mijalovsky A Kalmanovitch I Bar-Yochai A Safary A et al
Immunization against hepatitis A in the first year of life Pediatr Infect Dis J 2000
19 1045-52
13 Ginsberg GM Slater PE Shouval D Cost-benefit analysis of a nationwide infant
immunization programme against hepatitis A in an area of intermediate endemicity J
Hepatol 2001 34 92-9
14 Foccacia R Amato Neto V Imunizaccedilatildeo contra Hepatite A e B Revista do
Hospital das CliacutenicasFaculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 43 124-
128 1988
15 Lemon SM Type A viral Hepatitis- New Developments in an old disease New
England Journal of Medicine 313 1059-1067 1985
16 Katkov WN Dienstag JL Hepatitis vaccines Gastroenterology Clinics of North
America 24 147-159 1995
17 Clemens R Safary A Hepburn A Roche C Stanbury WJ Andreacute FE Clinical
experience with an inactivated Hepatitis A vaccine The Journal of Infectious
Diseases 171 S44- S49 1995
18 Linder N Karetnyi Y Gidony Y Dagan R Ohel G Levin E et al Decline of
hepatitis A antibodies during the first 7 months full-term and preterm infants
Infection 1999 27 128-31
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
19 Ferreira CT Silveira TR Vieira SMG Taniguchi A Pereira lima J
Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine in children with chronic liver
disease J Ped Gastroenterol Nutr 2003 37 258-61
20 Ramonet M Silveira TR Lisker-Melman M Ruttimann R Pernambuco E
Cervantes Y et al A two-dose combined vaccine against hepatitis A and Hepatitis B
in healthy children and adolescents compared to the corresponding monovalent
vaccines Arch Med Res 2002 33 67-73
21 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Protocolo cliacutenico e diretrizes terapecircuticas para o tratamento da hepatite viral
crocircnica B e infecccedilotildees Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede ndash
Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009
22 JORGE Stephano Gonccedilalves Hepatite B - 2003
Disponivel em httpwwwhepcentrocombrhepatite_bhtm
23 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica
Hepatites virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de
Vigilacircncia
em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da
Sauacutede 2005
24BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento
de
Vigilacircncia Epidemioloacutegica Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias guia de bolso
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica ndash 8 ed rev ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010
25 BRASIacuteLIA Hepatites Virais o Brasil estaacute atento Ministeacuterio da Sauacutede
Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia Epidemioloacutegica - 3
ed - Ministeacuterio da Sauacutede 2008 Disponiacutevel online em
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d
httpportalsaudegovbrportalarquivospdfbrasil_a tento_3webpdf Acesso em
01062009
26 LAUER G amp WALKER B Hepatitis C virus infection N Engl J Med
2001345(1)41-52
27 Fonceca JCF Revista da Sociedade Brasileira de Medicina TropicalHepatite
D2002
28 Ministerio da Sauacutede Hepatite D 2008 Disponiacutevel em
httpportalsaudegovbrportalsaudeGestorvisualizar_textocfmidtxt=32992
29 Negro F Rizzetto M Diagnosis of hepatitis delta virus infection Journal of
Hepatology 22136-139 2005
30 Banco de Sauacutede Hepatites Virais Hepatite D 2010 Disponiacutevel em
httpwwwbancodesaudecombrhepatiteshepatite-d