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Naciri C., Naciri C., Moubachir.NMoubachir.N, , EssodeguiEssodegui. F, . F, KadiriKadiri R.R.

APPORT DE L’IRM DANS LE NEURINOME DE L’ACOUSTIQUE

Service Central de Radiologie Service Central de Radiologie CHU Ibn Rochd de CasablancaCHU Ibn Rochd de Casablanca-- MarocMaroc

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INTRODUCTION INTRODUCTION

RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

GENERALITESGENERALITES

CLINIQUE CLINIQUE

IRM IRM

CONCLUSIONCONCLUSION

SOMMAIRE

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-- LLe neurinome de le neurinome de l’’acoustique ou acoustique ou schwannomeschwannomevestibulaire est une tumeur bvestibulaire est une tumeur béénigne se dnigne se dééveloppant le long du veloppant le long du huitihuitièème nerf crânien, dans lme nerf crânien, dans l’’angle pontoangle ponto--ccéérréébelleux et/ou dans belleux et/ou dans le conduit auditif interne (CAI). le conduit auditif interne (CAI).

-- CC’’est la plus frest la plus frééquente des tumeurs de lquente des tumeurs de l’’angle pontoangle ponto--ccéérréébelleux (APC) et de la fosse cbelleux (APC) et de la fosse céérréébrale postbrale postéérieure chez rieure chez ll’’adulte (80adulte (80 %). Il est g%). Il est géénnééralement unique et solitaire, sralement unique et solitaire, s’’il est il est bilatbilatééral il faut rechercher une maladie de Von Recklinghausen.ral il faut rechercher une maladie de Von Recklinghausen.

-- LL’’ hypoacousie de perception unilathypoacousie de perception unilatééralerale dd’é’évolution lente volution lente constitue le premier symptôme.constitue le premier symptôme.

-- LLe bute but de ce travail est d'analyser les aspects de ce travail est d'analyser les aspects sséémiologiques et lmiologiques et l’’intintéérêt de la lrêt de la l’’imagerie par rimagerie par réésonance sonance magnmagnéétique dans la prise en charge du neurinome de tique dans la prise en charge du neurinome de ll’’acoustique. acoustique.

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RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

-- La citerne de lLa citerne de l’’angle pontoangle ponto--ccéérréébelleux (APC) est le sibelleux (APC) est le sièège ge de la plupart des tumeurs de la fosse cde la plupart des tumeurs de la fosse céérréébrale postbrale postéérieure de rieure de ll’’adulte. Elle est limitadulte. Elle est limitéée en dehors par la face poste en dehors par la face postéérieure du rocher, rieure du rocher, en dedans par le tronc cen dedans par le tronc céérréébral en avant et lbral en avant et l’’hhéémisphmisphèère re ccéérréébelleux en arribelleux en arrièère. re.

En dehors du liquide cEn dehors du liquide céérréébrobro--spinal (LCS), le contenu de cette spinal (LCS), le contenu de cette citerne subarachnociterne subarachnoïïdienne est essentiellement vasculodienne est essentiellement vasculo--nerveux, nerveux, avec les nerfs du paquet acousticoavec les nerfs du paquet acoustico--facial et trijumeau et les artfacial et trijumeau et les artèères res ccéérréébelleuses supbelleuses supéérieures et moyennes. rieures et moyennes.

-- Les tumeurs qui y siLes tumeurs qui y sièègent sont extragent sont extra--axiales, daxiales, dééveloppveloppéées es aux daux déépens des gaines des nerfs, des mpens des gaines des nerfs, des mééninges ou ninges ou àà partir de partir de reliquats embryonnaires.reliquats embryonnaires.

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(4)

IRM: séquence T2 axiale : Nerfs auditifs dans la citerne de l’APC.

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Angle ponto-cérébelleux:Neurinome de l’acoustiqueMéningiomeAnévrysme artérielKyste épidermoïdeAutres neurinomes (V,VI,VII)

Cervelet:Gliome exophytiqueMétastasesHémangioblastomeMalformation vasculaire

IV° ventricule:EpendymomePapillome du plexus choroïde

Canal auditif interneNeurinome du VIIIRemaniements post_opératoiresNévrites

Os temporal:Granulome Otite maligneSd de GradenigoParagangliomeMétastases

Pathologie de APC d’après G.Osborn(Diagnostic neuroradiology, 1994; 437-450)

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GENERALITESGENERALITES

�� ORIGINEORIGINE

�� PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

�� ANATOMIE MICOSCOQUEANATOMIE MICOSCOQUE

��EPIDIMIOLOGIEEPIDIMIOLOGIE

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�� ORIGINEORIGINE- Il s’agit de tumeurs de la gaine des nerfs, composée de

cellules de Schwann, qui doivent donc être appeléesSchwannomes plutôt que neurinomes.

- La myéline de la seule portion intra-méatique des nerfs du paquet acoustico-facial a pour origine les cellules de Schwann, et il n’y a donc pas de cellule de Schwann dans la portion cisternale de ces nerfs. C’est pourquoi les schwannomes du paquet acoustico-facial naissent pour la plupart dans le méat acoustique interne(MAI). De plus, ces schwannomes naissent dans plus de 90 % des cas sur le nerf vestibulaire, qui est en situation postérieure dans le méat acoustique interne, et plus précisément sur le nerf vestibulaire supérieur.

- Le « neurinome de l’acoustique » est donc devenu, selon une terminologie reconnue, « schwannome vestibulaire » (SV).

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�� PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Le neurinome de l'acoustique siège le plus souvent sur les neurones ayant un cylindraxe d'un diamètre élevé.L'extension de la tumeur va se faire de l'intérieur du conduit auditif interne vers l'angle ponto-cérébelleux. A ce niveau, il va comprimer progressivement le cervelet et le tronc cérébral puis les 5ème et 7ème paires crâniennes .

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�� ANATOMIE MICROSCOPIQUEANATOMIE MICROSCOPIQUE

Les schwannomes sont des tumeurs bien limitées, encapsulées, de forme sphérique.

Microscopiquement, deux aspects sont décrits :

- un aspect fibrillaire dense avec des cellules contenant peu de

cytoplasme et des noyaux de forme allongée. Ce type histologique est appelé Antoni A

- le type histologique Antoni B est fait d’un tissu réticulaire lâche où la densité cellulaire est moindre. Il n’y a pas de mitose intralésionnelle et les fibres nerveuses sont refoulées et incorporées à la capsule.

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�� EPIDIMIOLOGIEEPIDIMIOLOGIE� Fréquence

Les schwannomes vestibulaires (SV) représentent 80 % des tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux de l’adulte.

� Âge et sexe-L’âge moyen de découverte d’un schwannome

vestibulaire est de 50 ans avec des limites extrêmes allant de 16 à 85 ans selon les séries. Le schwannome vestibulaire est une tumeur essentiellement de l’adulte.

- Il existe une petite prédominance féminine avec, selon les séries, trois femmes atteintes pour deux hommes.

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CLINIQUECLINIQUE- Bien que le schwannome se développe sur le nerf

vestibulaire, le premier symptôme chronologique et par ordre de fréquence est une hypoacousie de perception unilatérale d’évolution lente.

- Chez des patients de plus de 50 ans, cette baisse de l’audition est souvent négligée par le patient, ce qui rend compte d’un délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic de plus de 3 ans.

- Les autres symptômes principaux sont les acouphènes et les vertiges.

- L’examen clinique montre souvent un nystagmus, alors que le signe de Romberg, la déviation des index et la marche en étoile sont plus tardifs.

- Parfois, la découverte de la tumeur se fait devant une symptomatologie neurologique avec un syndrome cérébelleux et/ou des signes d’hypertension intracrânienne.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

� AUDIOMETRIEL’audiométrie tonale est le prolongement de l’examen

clinique et va montrer une surdité unilatérale de perception d’origine rétro cochléaire.

� POTENTIELS EVOQUES AUDITIFSLes potentiels évoqués auditifs ont une bonne fiabilité

avec un opérateur expérimenté, montrant l’augmentation des latences de l’onde V et des latences I-III et I-IV.

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IMAGERIE PAR RESONNANCE IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE (IRM)MAGNETIQUE (IRM)

� TECHNIQUE D’EXPLORATION

� ETAPE DIAGNOSTIQUE

� ETAPE PRE-THERAPEUTIQUE

� ETAPE POST-OPERATOIRE

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L’IRM est le premier examen à réaliser devant une suspicion de schwannome vestibulaire.

Elle permet non seulement le diagnostic mais assure également le bilan pré-thérapeutique et en particulier pré-chirurgical.

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TECHNIQUE D’EXPLORATION

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� Protocole en cas de suspicion de schwannomevestibulaire:

Le protocole pour explorer la FCP, en particulier les méats acoustiques internes, comporte:

- Des séquences pondérées T1 (coupes de 2 ou 3 mm d’épaisseur) dans différents plans (essentiellement axial et coronal), sans et avec injection de gadolinium

- Des séquences pondérées T2 (en ES ou EG) dont l’acquisition en 3 DFT autorise une excellente résolution spatiale avec des coupes d’épaisseur inférieure à 1 mm et des matrices étendues. Ces séquences à forte pondération T2 et à haute résolution spatiale permettent une étude « anatomique » du paquet acoustico-facial et la mise en évidence de tumeurs de moins de 2 mm.

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� Protocole d’exploration d’un hypoacousie de perception d’origine rétro-bulbaire:

Si la symptomatologie est une hypoacousie de perceptionlentement évolutive, après l’exploration encéphalique, estréalisée la séquence haute résolution spatiale T2. En cas de stricte normalité de cette dernière (absence de lésion ou de doute), contrôlée instantanément par le radiologue, l’examens’arrête là. Dans le cas contraire, s’il existe une lésion ou si lesséquences T2 laissent planer un doute, l’injection sera effectuée.

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ETAPE DIAGNOSTIQUE

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� Diagnostic positif (1)Ce diagnostic repose sur des arguments morphologiques et de signal.

- Arguments morphologiques:

- Le scwannome vestibulaire est un processus occupant le méat acoustique interne (MAI) et l’APC dans la grande majoritédes cas (74 %). La tumeur peut être strictement intraméatique (21 % des cas) et est alors de petite taille. La tumeur peut apparaître strictement extracanalaire (5% des cas)

- Dans le cas le plus habituel d’une lésion intra et extraméatique, l’origine sur un nerf postérieur du paquet acoustico-facial du schwannome, limite son développement vers l’avant, entravé par les nerfs antérieurs et en particulier par le nerf facial .

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- Cette disposition anatomique rend compte de l’aspect bien connu du schwannome vestibulaire, celui d’une tumeur de l’APC avec un prolongement intraméatique, à contours convexes, arrondie ou ovalaire, dont la face antérieure ne déborde pas de plus d’un centimètre du bord antérieur du porus, alors que l’extension postérieure est toujours plus importante, quelle que soit la taille de la tumeur. Cette règle ne souffre d’exception que si la tumeur est volumineuse et kystique.

- Les angles de raccordement avec la face postérieure du rocher,

lorsque la tumeur a une composante extra-méatique, sont aigus.

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� Diagnostic positif (2)- Signal

- En pondération T1 en contraste spontané et en pondération

T2, le signal n’est pas spécifique :

- En T1, le schwannome apparaît en signal intermédiaire, plus

élevé que celui du liquide cérébro-spinal et en iso ou modérément en hyposignal au tronc cérébral.

- En T2, dans 85 % des cas, il est en hypersignal par rapport au

signal du tronc cérébral mais est toujours nettement moins

intense toutefois que le liquide cérébro-spinal.

- L’acquisition de séquences en haute résolution très pondérées T2 accentue le contraste entre le LCS et la tumeur toujours hypo-intense par rapport à ce dernier.

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- Après injection de produit de contraste intraveineux, il existe

un rehaussement important, le schwannome devenant alors très hyperintense.

* Les petites tumeurs sont le plus souvent homogènes en toutes

pondérations et après injection de produit de contraste.

* Les tumeurs plus volumineuses sont volontiers hétérogènes

avec des plages en hypersignal en pondération T2, qui restent

en hyposignal après injection de produit de contraste : ces plages rendent probablement compte de l’existence de zones de

nécrose plus que de zone de fibrose avasculaire.

* La forme kystique est peu fréquente (5 % des SV de l’APC ), souvent de grande taille.

- Plus de 50 % de ces tumeurs s’accompagnent d’un élargissement du MAI.

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T1 T2

Coupe axiale pondérée T1 après injection PDC passant par les MAI:

Processus intraméatique gauche rehaussé après injection de produit de contraste de façon homogène avec un bord interne convexe.

Schwannome vestibulaire intraméatique.

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Processus tissulaire occupant de l’ APC droit en iso signal T1 par rapport à la substance grise, centré sur le CAI et s’insinuant dans celui-ci

Coupe axiale T1 - C en SE

Patient de 42 anshypoacousie droite de perception / 6 mois

Coupe axiale T2

La tumeur est en iso-signal T2 par rapport à la substance grise.

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Séquence en SE T1 après injection IV de gadolinium

(a: coupe axiale, b: coupe coronale)

TC

(4)

Prise de contraste importante et homogène de la tumeur qui se développe dans la citerne ponto-cérébelleuse droite, arrivant au contact du tronc cérébral (TC) sans le refouler avec extension intracanalaire .

a b

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(4)

Extension intracanalaire

T1 + C

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(4)

Coupes axiales T1 – C , T2

T2T1

Patient de 49 ans

Hypoacousie gauche et acouphènes /1 an

Processus tissulaire occupant de l’ APC gauche en discret hyposignal T1 par rapport à la substance grise, en hypersignalhomogène T2, centré sur le CAI et s’insinuant dans celui-ci

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(4)

Coupes axiale et coronale après injection de gadolinium

Rehaussement intense avec extension intra canalaire du processus

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(4)

Coupe sagittale T1 – C Coupe axiale T2

Processus tissulaire occupant de l’APC droit, en discret hyposignal T1, hypersignalhétérogène T2, centré sur le CAI, exerçant un effet de masse sur le TC

Patient de 70 ansCéphalées, hypoacousie droiteDysthésies faciales

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(4)

Coupes axiale et coronale après injection de gadolinium

Rehaussement intense et discrètement hétérogène et extension intra canalaire du processus

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(4)

Coupes axiales T1 et T2

Processus ovalaire occupant de l’APC droit en hyposignal hétérogène T1, hypersignal hétérogène T2, centré par le CAI avec extension intracanalaire, arrivant au contact du TC qu’il refoule. Il s’y associe un œdème périlésionnelavec refoulement du V4

Patiente de 55 ans

Syndrome cérébelleux statique, paralysie faciale droite

T1 T2

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(4)

Coupes axiale après injection de gadolinium

Rehaussement intense et hétérogène après injection de PDC

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Coupes axiales T1 avant et après injection de PDC

Processus occupant des deux APC, bilatéral centré sur les deux CAI, en hyposignal hétérogène T1prenat le contraste de façon hétérogène avec effet de masse sur le V4, sur les citernes de la base et sur le pédoncule cérébral gauche.

Patiente de 47 ans

Suivi pour neurofibromatose

T1 T2T1 - C T1 +C

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Coupes coronale après injection de PDC

T1 T2

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� Diagnostic différentiel (1)Il se pose avec des tumeurs de l’APC et du MAI rehaussées aprèsinjection de produit de contraste:

- Tumeur intra et extraméatique ou extraméatique pure:- Le méningiome: c’est le principal diagnostic différentiel

* L’étude de la dynamique de rehaussement de la tumeur, encas doute persistant, peut aider au diagnostic : en effet, mêmesi schwannome et méningiome se rehaussent de façon intenseaprès injection de produit de contraste, le mode de rehaussementn’est pas le même : le méningiome est une tumeur richementvascularisée, alors que le rehaussement du schwannomeest dû à la présence d’un tissu interstitiel lâche dans lequel diffusele produit de contraste.

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* Aussi, l’étude de la dynamique de la prise de contraste, montrant dans le cas du méningiome, un rehaussement précoce et un rehaussement plus tardif pour le SV peut contribuer au diagnostic.

Enfin, une TDM, à la recherche d’anomalies osseuses ou decalcifications intralésionnelles peut permettre le diagnostic.

- Les métastases osseuses du rocher à extension méatique et dans l’APC seront reconnues grâce à la TDM sur la lyse osseuse.

- Les autres tumeurs de l’APC se rehaussant après injection sontrares et n’ont pratiquement jamais de prolongement intraméatique.Leur diagnostic se pose plus avec celui de méningiome.

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Neurinome Méningiome

Situation

Extension/porusdu MAI

Angles de raccordement / au rocher

Rehaussement

Rehaussement adjacent (méninges)

Atteinte osseuse

Purement intraméatiqe ou intra et extraméatique dans 95% des cas

APC prolongement intraméatique très rare

Extension antérieure limitée

Aigus

Intense moins rapide

Possible mais très rare

Elargissement du MAIErosion du porus

Indifférente

Obtus Implantation durale large

Intense et précoce

Relativement constant

Condensation osseuse en regard

Eléments de diagnostic différentiel entre neurinome et méningiome

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T1 T2

Coupe axiale T1 + C passant par les MAI

Méningiome pétreux à extension clivaleRehaussement intense linéaire postérieur

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T1 T2

Méningiome: Coupe axiale T1 après injection de PDCProcessus intra et extraméatique rehaussé après injection de produit de contraste, plaquécontre la face postérieure du rocher avec des angles de raccordement aigus. Ce dernier, plus large qu’épais, avec un rehaussement de la méninge adjacente.Pas d’élargissement du MAI.

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� Diagnostic différentiel (2)- Tumeur intraméatique pure:

- L’hémangiome est une tumeur rare qui se rencontre plus volontiers au contact du nerf facial dans la fossette du ganglion Géniculé. Elle se rehausse moins que le SV et il existe des anomalies osseuses et des calcifications en TDM.

- Les autres lésions intraméatiques rehaussées après injection sont:

* Le lymphome peut entraîner un rehaussement du paquet acoustico-facial, mais ce dernier n’est jamais isolé et concerne d’autres paires crâniennes et les méninges.

* Les rehaussements intraméatiquesd’origine infectieuse apparaissent plus linéaires que nodulaires.Dans ces deux cas, la symptomatologie clinique est souventbruyante, différente de celle qui amène à la découverte.

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� Diagnostic différentiel (3)- Une lésion piège : le lipome qui peut siéger dans l’APC ou

le MAI, peut être un piège diagnostique si la règle qui veut que toute séquence injectée soit précédée de la même séquence en contraste spontané n’a pas été respectée. En effet, si l’injection est effectuée d’emblée, le diagnostic de SV rehaussé après injection pourra être posé alors qu’il s’agit d’un lipome spontanément intense

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T1 T2

Lipome ( J Radiol 2000, 81 ; 675-690).

a : Coupe axiale pondérée T2 haute résolution au niveau des MAI.b : Coupe axiale pondérée avec et sans le signal de la graisse.

Processus de l’APC droit, plaqué contre le tronc cérébral, en hyposignal en pondération T2, spontanément intense en pondération T1 et devenant hypointense avec la suppression de la graisse.

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ETAPE PRE-THERAPEUTIQUE

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L’imagerie et en particulier l’IRM est un des paramètres important de choix thérapeutique et de choix de la voie d’abord chirurgicale.

� Paramètres du bilan pré-thérapeutique:- La situation de la lésion doit être parfaitement précisée :

intra et extraméatique, intraméatique pure ou extraméatique pure.- L’extension de la tumeur au fond du MAI est un critère de

choix de la voie d’abord chirurgicale :* Cette extension sera au mieux jugée sur les

séquences en coupes fines en pondération T2, par l’existence ou l’absence d’une flaque de liquide cérébrospinal en hypersignal, piégée entre le schwannome et le fond du MAI.

* Les séquences pondérées T1 après injection de produit de contraste peuvent également contribuer à juger de cette extension

- La taille de la lésion est un des éléments important du choix thérapeutique.

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- Plusieurs classifications ont été proposées :

* Celle de Portmann et Bébear propose de classer les schwannomes vestibulaires en quatre stades :

Stade I : intracanalaire,

Stade II : SV développé dans l’angle ponto-cérébelleux ne refoulant

pas le tronc cérébral de diamètre inférieur à 20 mm,

Stade III : SV refoulant le tronc cérébral et développé jusqu’au trijumeau

Stade IV : SV atteignant les nerfs mixtes, amputant la pointe du rocher, s’engageant dans l’incisure tentorielle et entraînant des signes d’hypertension intracrânienne ;

- Les autres paramètres essentiels, sont cliniques (âge, état général) et audiométriques.

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T1 T2En T2: le neurinome est visible au niveau du porus du CAI (flèche)

En T1 sans injection de PDC: le neurinome n’est visible

En T1 avec injection de PDC: prise de contraste du petit neurinome au niveau du porus du CAI droit

Très petit Schwannome vestibulaire intraméatique droit, stade I (Radiol 2000, 81 ; 675-690)

T1 -C T2 T1+C

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T1 T2Schwannome vestibulaire :stade I Schwannome vestibulaire: stade II

T1 + C T +C

Processus intraméatique gauche rehausséaprès injection de produit de contraste de façon homogène

Processus tissulaire occupant de l’ APC droit, centrésur le CAI ,prenant le contraste de façon intense, arrivant au contact du TC sans le refouler.

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T1 T2

Scwannome vestibulaire stade III Scwannome vestibulaire stade IV

T2 T 2

Processus tissulaire occupant de l’APC droit, en hypersignal hétérogène T2, centré sur le CAI, exerçant un effet de masse sur le TC.

Processus occupant de l’APC droit en, hypersignalhétérogène T2, centré par le CAI avec extension intracanalaire, arrivant au contact du TC qu’il refoule, avec un œdème périlésionnel et refoulement du V4.

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- La conduite à tenirDe façon simple, trois attitudes peuvent être discutées:

l’abstention, la chirurgie, la radiothérapie (que nous n’aborderons pas).

- L’abstention :l’IRM permet aujourd’hui de découvrir des SV de très petite taille, de l’ordre de 2 à 3 mm.Le faible risque évolutif permet de proposer une abstention thérapeutique à des patients âgés, à l’audition déjà compromise, chez lesquels est découvert un petit SV. La possibilité de surveillance en IRM limite le risque de laisser passer l’heure chirurgicale en cas de vitesse de croissance inhabituelle.

- La chirurgie :la chirurgie de survie du neurinome de l’acoustique d’ il y a 20 ans est devenue une chirurgie « fonctionnelle » du schwannomevestibulaire, avec la préservation obligatoire du nerf facial voire de la fonction auditive.

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Les voies d’abord sont classées en trois catégories :

- les voies transpétreuses qui sacrifient l’audition en traversant

le rocher : essentiellement la voie translabyrinthique postérieure

qui est la voie d’élection pour l’exérèse des schwannomesvestibulaires quelles que soient leur taille ou leur extension ;

- la voie sus-pétreuse : il s’agit d’un abord techniquement difficile qui est réservé aux schwannomes intraméatiques permettant de tenter la préservation de l’audition ;

- la voie mastoïdo-rétrosigmoïde (MRS), voie postérieure

oto-neurochirurgicale, qui permet l’abord de petites tumeurs.

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IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE

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La stratégie du suivi post-opératoire est guidée par l’existence ou l’absence d’un reliquat tumoral.En fait, la certitude de l’existence d’un reliquat tumoral peutêtre apportée :

- Par le chirurgien lui-même qui a pu choisir de réaliser uneexérèse incomplète si l’ablation complète de la tumeur risquait d’entraîner des séquelles fonctionnelles importantes.

- l’IRM est l’élément-clé du diagnostic de reliquat tumoral et donc de la surveillance post-opératoire. Elle permet de confirmer la présence d’un reliquat signalé par le chirurgien et de préciser son aspect, mais aussi de mettre en évidence des reliquats alors que l’exérèse paraissait macroscopiquement complète.Si l’IRM est l’examen de choix de cette surveillance. son interprétation parfois difficile.

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Il faut donc souligner quelques points techniques qui influeront sur la manière de conduire et d’interpréter l’IRM. - Dans le cas des voies translabyrinthiques, il est toujours placé en

regard de la brèche duremérienne des greffons dermo-graisseux en bouchon de champagne pour qu’ils ne soient pas aspirés par le ressac du LCS. Ce bouchon va donc apparaître comme une structure à bords convexes en hypersignal en pondération T1 du fond du méat acoustique interne : il faudra donc acquérir des séquences avec suppression du signal de la graisse pour ne pas méconnaître un reliquat tumoral masqué après injection de produit de contraste par l’hypersignal du greffon. L’exploration post-opératoire en IRM après exérèse d’un SV comporte systématiquement une acquisition après injection deproduit de contraste. Celle-ci va permettre le diagnostic de reliquat tumoral, en montrant un processus nodulaire, à bords convexes, se rehaussant après injection de produit de contraste

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* La difficulté diagnostique vient de l’existence de rehaussementsiatrogènes :

- Certains de ces rehaussements sont fréquents et faciles àidentifier : il s’agit des rehaussements linéaires fins, qu’ils soientpériphériques ou sur le trajet d’un nerf.

• Les rehaussements périphériques se situent le plus souvent à la face postérieure de l’apex pétreux et à la face antérieure du méat acoustique interne et correspondent à une prise de contraste de la dure-mère.

• Les rehaussements des nerfs traduisent un probable traumatisme par manipulation lors de l’intervention.

- Le deuxième type de rehaussement peut poser plus de problèmes diagnostiques: Il s’agit de rehaussements linéaires épais ou nodulaires. Ils sont dus au développement de tissu de granulation situé le plus souvent autour de matériel résorbable. Leur caractère linéaire, bien mis en évidence sur les coupes successives et sur les différentes incidences permet dans la plupart des cas d’éliminer le diagnostic de reliquat.

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Cependant, leur aspect peut être trompeur ce d’autant que, certains matériaux employés pour combler le fraisage de la partie postérieure du MAI, en cas de voie MRS, peuvent entraîner l’apparition de granulome d’aspect nodulaire pouvant tout à fait en imposer pour un reliquat tumoral. Le suivi de ces granulomes estextrêmement intéressant puisque l’aspect post-opératoire immédiat est sans particularité, et l’aspect nodulaire peut être mis en évidence sur l’IRM effectuée 6 semaines après l’intervention, et que cette lésion diminue lésion diminue voir disparaît lors du contrôle à 6 mois.- Le diagnostic de reliquat est donc posé parce que le

chirurgienl’affirme et/ou parce que l’IRM post-opératoire met en évidence un processus à bords convexes se rehaussant après injection, les pièges diagnostiques étant au mieux éliminés grâce àla connaissance de la technique chirurgicale et des images post-opératoires.

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T1 T2Coupe coronale T1 +C

Séquelles d’intervention chirurgicale (J Radiol 2000, 81 ; 675-690)Elargissement de la citerne de l’APC gauche. Rehaussement linéaire épais de la face supérieure et du 1/3 latéral du MAI.Absence de reliquat tumoral.

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T1 T2

Coupe axiale T2 Coupe coronale T1 +C

Important résidu tumoral du CAI doit, responsable d’un effet de masse su le TC

Patiente de 2O ans,

Opérée pour neurinome de l’acoustique ( exérèse partielle

du fait du saignement per-opératoire)

Rhinorrhée droite

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T1 T2

Coupe coronale T2

Brèche ostéoméningée antérieure

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- Le schwannome vestibulaire est la tumeur la plus fréquente des tumeurs de l’APC chez l’adulte.

- L’IRM, grâce à sa sensibilité et à certaines séquences assez spécifiques, permet dans la plupart des cas de porter un diagnostic précis et de faire un bilan d’extension pré-chirurgical et une surveillance post opératiore.

CONCLUSION