Datum der AntragstellungAntragsnummer
(wird von der Geschäftsstelle ausgefüllt)
Vorname Familienname
beantragte Projektkostensiehe beigefügter Kostenplan
Datum und Ort
Datum und Ort
Antrag zu einer Projektidee ‐ Kiezfonds Lichtenberg 2021
Adresse
Träger / Einrichtung zur ggf. finanziellen Abwicklung des Projektes
Projektidee von
An die Geschäftsstelle Kiezfonds:
Unterschrift(nur mit Unterschrift verbindlich einzureichen)
wird im Formular berechnet
Unterschrift(nur mit Unterschrift kann der Antrag im
Rahmen des Kiezfonds bearbeitet werden)
ProjekttitelBezeichnung des Projektes
E‐Mail
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dassa)alle im Antrag und den zugehörigen Anlagen gemachten Angaben vollständig und richtig sind,
b)Änderungen, z.B. bei der Finanzierung, dem Umfang des Vorhabens, der zeitlichen Durchführung, Anschriften etc. unverzüglich der zuständigen Geschäftsstelle Kiezfonds mitgeteilt werden,
c)das ´Merkblatt zur Verwendung von Mitteln aus dem Kiezfonds Lichtenberg´durch mich zur Kenntnis genommen wurde undim Falle der Bewilligung die darin enthaltenen Verpflichtungen eingehalten werden.
Einwilligung zur Datenerhebung und DatenverarbeitungIch erkläre weiterhin, dass- ich das Merkblatt ´Informationen zum Datenschutz zur Erhebung von personenbezogenen Daten nach Art. 13 EU-Daten- schutz- Grundverordnung (DSGVO) im Rahmen des Kiezfonds Lichtenberg´ ausgehändigt bekommen bzw. als Anlage zum Antrag zur Kenntnis genommen habe. - ich einwillige, dass die oben freiwillig angegebenen persönlichen Daten im Rahmen der Kiezfondsmittelvergabe verwendet werden.
Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Bearbeitung nicht berührt.Den Widerruf können Sie formlos erheben. Ein Formblatt liegt dem Antrag auch als Anlage dabei.
Telefonnummer
Infofeld Geschäftsstelle Kiezfonds
Stadtteil:
Antragsnummer(wird von der Geschäftsstelle ausgefüllt)
Zielgruppe des Projektes Art und Umfang
Wer?
Welche öffentlichkeitswirksamen Aktivitäten sind geplant?
ProjekttitelBezeichnung des Projektes
Antragsdatum
beantragte Projektkosten siehe beigefügter Kostenplan
wird im Formular berechnet
In welcher Form wird die Zielgruppe einbezogen?ggf. Benennung der geschlechtsspezifischen,
herkunftsspezifischen und altersspezifischen
Ausrichtung
ProjektbeschreibungόZiel des Projektes)
(Was? Wie? Warum?)
evt. auf separater Anlage
Bitte reichen Sie ggf. eine detaillierte Projektbeschreibung ein.
Zeitraum der Durchführung / Projektdauerggf. feste Termine benennen
Anzahl der erwarteten Teilnehmenden am Projekt Personen
Ort, an dem das Projekt realisiert ǿŜNJŘŜƴ ǎƻƭƭStadtteil, Straße oder andere
konkrete örtliche Bezeichnung
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Antrag zu einer Projektidee Kiezfonds Lichtenberg 2021
eingereicht durch :
Posten Betrag1
Betrag1
1 Die hier aufgelisteten Beträge sind als Brutto‐Beträge auszuweisen.
Aufw
andsen
tschäd
igun
gen, Hon
orare
(incl. Kalkulationsgrundlage,
Stunden
satz o. ä
.) etc.
Gesamt Antragssumme
Posten
Gesamt
Sachko
sten
Gesamt
Kostenplan zur Projektidee
Projekttitel
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1
Absender:
Bezirksamt Lichtenberg von Berlin
OE Sozialraumorientierte Planungskoordination
10360 Berlin
Widerruf meiner Einwilligung zur Datenerhebung und Datenverarbeitung im Rahmen des Kiezfonds Lichtenberg
Hiermit widerrufe ich, ____________________________________________________*),
meine Einwilligung zur Verwendung meiner persönlichen Daten im Rahmen des Kiezfonds Lichtenberg.
________________________________________________
Datum, Unterschrift
*) Bitte Vor- und Zunamen angeben
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