8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
1/13
1
Aterotromboza i tratamentul antiplachetar n preven ia secundar aevenimentelor cardiovasculare i a bolii arteriale periferice
Profesor dr. Ioan Tiberiu Nanea, UMF Carol Davila
Fellow of European Society of Cardiology
Organizator:
Parteneri:
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
2/13
2
Introducere
Aterotromboza poate fi definit clinico-fiziopatologic ca fiind o rela ie dintre
ateroscleroz i tromboz .
Ateroscleroza afecteaz variate regiuni vasculare: arterele coronare, cerebrale,
mezenterice, renale i arterele membrelor superioare i inferioare. Leziunile
aterosclerotice sunt focale, distribuite n special n zone arteriale cu flux sanguin
accelerat (bifurca iile arteriale). Expresia clinic a aterosclerozei poate fi
simptomatic acut sau cronic .
Structura peretelui arterial
Fiecare structur a peretelui arterial cuprinde intima, media i adventicea,
fiecare din aceste straturi avnd o component histologic adiacent numit
matricea extracelular .
Intima (tunica intern ) - este n contact direct cu sngele. Ea este
constituit dintr-un endoteliu ce con ine celule, care particip activ la variate
func ii endocrinohemodinamice, sintetiznd diver i mediatori chimici. Endoteliul
se sprijin pe membrana bazal (matricea extracelular ) constituit din fibre de
colagen, fibre elastice, proteoglicani, avnd i rol de ghidaj al diverselor celule
care particip la agresiunea endoteliului.
Tunica medie - prezint o matrice extracelular format din celule
musculare netede, fibre de colagen sau elastice.
Tunica extern (adventicea) - con ine n principal vasa vasorum i nervi.
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
3/13
3
Capitolul 1
Patogenia pl cii de aterom
Disfunc ia endotelial (ngroarea intimei) permite LDL-colesteroluluip trunderea n matricea extracelular a intimei, legndu-se de proteoglicani.
Acest compus favorizeaz activarea stresului oxidativ cu formarea produ ilor de
oxidare. LDL-colesterolul oxidat induce inflama ie local . Inflama ia local se
asociaz cu migrarea monocitelor, limfocitelor, pe suprafa a acestor celule se
dezvolt molecule de adeziune (receptori) pentru recrutarea altor celule
inflamatorii. Celulele spumoase (foam-cell) sunt formate din macrofage (derivatedin monocite), care nglobeaz LDL-colesterol oxidat, acestea gsindu-se n
matricea extracelular a intimei. Celulele spumoase se matureaz , se dezvolt ,
nglobnd n continuare LDLi LDL-colesterol oxidat. Acumularea (agregarea) de
mai multe celule spumoase la nivel subintimal (matricea extracelular ) determin
apari ia striurilor lipidice. Striurile lipidice preced dezvoltarea plcii
aterosclerotice, con innd pe lng celulele spumoase plachete, celule muscularenetede i limfocite T.
Dezvoltarea plcii de aterom const n migrarea celulelor musculare netede
din tunica medie i dezvoltarea ulterioar la nivelul acestei plci a unor microvase.
Evolu ia plcii de aterom const dintr-o multitudine de fenomene fiziopatologice
de la p trunderea LDL-colesterol prin endoteliul vascular n matricea
extracelular , migrarea limfocitelor, celulelor muscular netede, macrofagelor,
apoptoza i moarte celular , neovasculariza ie i calcificare. Toate aceste
fenomene conduc la proliferarea matricei extracelulare. n concluzie, aceste
evenimente reprezint procese complexe ce presupun activare celular ,
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
4/13
4
recrutare, migrare i cretere celular care se realizeaz prin sintez de factori de
cretere, receptori celulari, factori chemotactici sau de adeziune pentru monocite,
limfocite, celule muscular netede, fibrobla ti, trombocite.
Placa de aterom prezint spre polul endotelial o capsul fibroas compus
din fibre muscular netede i colagen, care o separ de endoteliu. Creterea pl cii
de aterom se realizeaz prin acumulare progresiv de lipide, celule migrate din
matricea extracelular a intimei sau a tunicii medii. Macrofagele con in
metaloproteinaze, care lizeaz capsula fibroas , determinnd fisura sau ruptura
plcii de aterom i dezorganizarea celulelor endoteliale. n momentul ruperii pl cii
de aterom, leziunea ateromatoas se transform n ceea ce se nume te
aterotromboz . Ruptura capsulei fibroase are ca rezultat expunerea la
constituen i trombogenici sanguini sau subendoteliali care duc la tromboz i
embolie, avnd drept rezultat complica ii arteriale coronariene, cerebrale, ale
membrelor, renale sau mezenterice.
Tromboza intravascular se realizeaz astfel prin adezivitate iagregabilitate plachetar , urmat de coagularea propriu-zis . Agregarea
trombocitelor la placa de aterom fisurat se asociaz cu eliberarea de factori de
cretere celulari i substan e vasoactive. Trombusul plachetar evolueaz n tromb
propriu-zis prin interven ia factorilor coagulrii protrombin , fibrinogen.
Tromboza obstruc ioneaz lumenul vaselor, dar n acela i timp accelereaz
procesul de ateroscleroz (cascada coagulrii i medica ia specific antiplachetar (figura 1 , vezi i mai departe).
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
5/13
5
Figura 1. Schema proceselor de coagulare i interven ia tratamentului
antiplachetar (ESC Guidelines)
Placa stabil este format din celule musculare i matrice extracelular cu
celule foarte pu ine, iar placa aterosclerotic instabil con ine macrofage i celule
spumoase. n consecin , ateroscleroza este o boal inflamatorie
fibroproliferativ , asociat cu fisura sau ruptura plcii de aterom i tromboz .
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
6/13
6
Capitolul 2
Tratamentul antiplachetar n preven ia secundar a evenimentelor
cardiovasculare
Medica ia antiplachetar este considerat piatra de temelie pentru
pacien ii cu boal coronarian , accidente vasculare cerebrale sau alte arteriopatii
periferice n profilaxia recidivelor. Preven ia secundar a evenimentelor
cardiovasculare se realizeaz la pacien ii cu boal coronarian stabil sau
sindroame coronariene instabile care au suferit sau nu terapie de revasculariza ie
coronarian (implantare de stenturi sau by-pass aortocoronarian). Pentru
profilaxia secundar , agen ii antiplachetari cei mai utiliza i sunt: inhibitori de
ciclooxigenaz (aspirina) sau inhibitori de P2Y (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor,
vezi figura 1).
Subcapitolul 1
Aspirina
Aspirina este utilizat la to i pacien ii (care nu au contraindica ii) dup stabilirea
diagnosticului de boal coronarian , durata tratamentului fiind indefinit . Studiile
de preveni e secundar au demonstrat reducerea cu aproximativ 50% a
mortalit ii sau a infarctului miocardic la pacien ii cu sindroame coronarieneacute f r supradenivelare de segment ST.
Problematica tiin ific privind aspirina se refer la doza optim i la
rezisten a la tratament. Studiile efectuate de Antiplatelet Trials Collaboration au
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
7/13
7
specificat c nu exist un beneficiu la doze mai mari de aspirin (efecte
profilactice similare la doze cuprinse ntre 75 i 1.500 mg/zi), dar riscul de
sngerare gastrointestinal crete la doze de peste 300 mg/zi. Rezisten a la
aspirin se asociaz cu agravarea simptomatologiei coronariene sau a altei
localizri a procesului aterosclerotic, inclusiv a producerii unui infarct cerebral sau
accident ischemic tranzitor. Cauzele care ar explica rezisten a la tratamentul cu
aspirin ar fi: tulburri de absorb ie, creterea activit ii plachetare, asocierea cu
alte droguri inhibitoare ale ciclooxigenazei sau polimorfismul genetic enzimatic.
Creterea dozelor de aspirin poate fi benefic la aceti pacien i, dar poate
augmenta riscul de sngerare.
Dozele de aspirin sunt recomandate pentru timp nelimitat 75-100 mg/zi
(ghidul european) sau 81-162 mg/zi (ghidul american). Dac exist intoleran la
aspirin (aten ie! nu sngerare, ci intoleran gastrointestinal sau
hipersensibilitate), se nlocuie te cu clopidogrel sau alte tienopiridine. Se
recomand tratament antiplachetar dual la pacien ii cu stenturi: aspirin plus
clopidogrel sau prasugrel, sau ticagrelor.
Subcapitolul 2
Tienopiridine
Tienopiridinele sunt blocan i ireversibili ai receptorului plachetar P2Y care
inhib activarea i agregarea trombocitelor. Tratamentul cu tienopiridine, nspecial cu clopidogrel n preven ia secundar , este, de asemenea, o problem
controversat . Aceasta se refer la durata tratamentului, tipul de stent implantat
sau rezisten a la tratament. n general, ghidurile de tratament recomand
utilizarea inhibitorilor de P2Y asociat cu aspirin un an de zile, dup un sindrom
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
8/13
8
coronarian acut cu implantare de stent. ntreruperea tratamentului cu
tienopiridin sau prelungirea acestuia peste 1 an trebuie descurajat dac nu sunt
alte indica ii clinice. Terapia dual tienopiridine plus aspirina trebuie continuat
mai mult de 1 an la cei cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST crora nu li s-a implantat stent. Cea mai utilizat combinai e este aspirin 75
mg/zi i clopidogrel 75 mg/zi. Al i inhibitori de P2Y sunt: tienopiridine de
genera ie superioar , prasugrel i ticagrelor. Prasugrel se administreaz n doz
de 10 mg/zi, dac greutatea corporal este peste 60 kg i 5 mg/zi la o greutate sub
60 kg, iar ticagrelorul n doz de 90 mg de 2 ori pe zi.
n unele studii clinice, prasugrelul i ticagrelorul sunt superioare fa de
clopidogrel n reducerea ratei mortalit ii din sindroamele coronariene acute, iar
prasugrelul poate fi util n rezisten a tratamentului la clopidogrel.
n insuficiena renal cronic nu sunt informa ii pentru tratamentul cu
clopidogrel, iar pentru prasugrel sau ticagrelor nu este necesar ajustarea
dozelor. Inhibitori ai pompei de protoni (nu se prefer omeprazol) seadministreaz la cei care folosesc tratamentul antiplachetar, n special la cei cu
istoric de hemoragie gastrointestinal sau ulcer peptic, utilizare concomitent de
anticoagulante sau steroizi i la cei peste 65 de ani (figura 2 tratamentul
antiagregant plachetar n sindroamele coronariene acute i n perioada post-
accident).
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
9/13
9
Figura 2 . Tratamentul antiagregant plachetar n sindroamele coronariene
acute i n perioada post-accident
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation, 2012
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
10/13
10
Capitolul 3
Preven ia secundar a bolii arteriale periferice
Termenul de boal arterial periferic se refer la leziuni aterosclerotice dela nivelul arterelor: carotide, vertebrale, mezenterice, renale sau de la nivelul
membrelor superioare sau inferioare. Tratamentul antiplachetar este indicat n
principiu la to i pacien ii cu boal arterial periferic diagnosticat n mod
deosebit la cei simptomatici ( figura 3 tratament general n bolile arteriale
periferice i locul tratamentului antiagregant plachetar).
20% dintre accidentele vasculare cerebrale se produc n prezen a stenozei
arterei carotide interne. Ace ti pacien i vor primi aspirin sau clopidogrel (cnd
exist intoleran la aspirin ), chiar dac boala este asimptomatic . De asemenea,
tot 20% dintre accidentele vasculare cerebrale sunt determinate de ateroscleroza
arterelor vertebrale. Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau clopidogrel este
indicat, de asemenea. Pacien ii care au implantare de stent (n special pentru
stenoz carotidian ) sau procedee de revasculariza ie (pentru alte localizri ale
aterosclerozei): by-pass sau grefe, vor urma un tratament combinat - aspirin plus
tienopiridine, n special clopidogrel.
Preven ia secundar este de o importan major n conduita terapeutic
(vezi tabelul 1 ), deoarece evenimentele cardiovasculare ischemice vor continua s
evolueze i dup faza acut . Toate msurile terapeutice care i-au dovediteficacitatea n profilaxia secundar trebuie implementate.
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
11/13
11
Figura 3.Tratamentulgeneral n bolilearteriale perifericei locultratamentuluiantiagregantplachetar
ESC GUIDELINESESC Guidelines onthe diagnosis andtreatment ofperipheral arterydiseases, 2011
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
12/13
12
Tabel 1. Tratamentul antiplachetar n preven ia secundar a evenimentelorcardiovasculare
Medicament Doze
Aspirin 75-100 mg/zi (ghidul european)
81-162 mg/zi (ghidul american)
Tienopiridine
Clopidogrel 75 mg/zi
Prasugrel 10 mg/zi (greutate >60 kg)
5 mg/zi (greutate
8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A
13/13
13
Bibliografie
1. ESC Guidelines on the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with persistent ST segment elevation version 2012.
2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes inpatients presenting without persistent ST segment elevation version 2011.
3. ESC Guidelines on the managements of stabile coronary artery diseaseversion 2013.
4. ESC Guidelines on the diagnosis and treatement of peripheral arterydisease version2011.
Top Related