Download - Antimicóticos en dermatología 2015

Antimicóticos en Dermatología

Marcelo Contreras Chávez

Internado Optativo Dermatología

Mayo 2015

Clasificación

Mecanismo de Acción

Membrana celular

Membrana celular

Membrana celular

Pared celular Inh mitosis

Principios del Tratamiento Controlar los factores predisponentes que contribuyen a la infección.

Tratamiento oral siempre en:

Tiñas de áreas queratinizadas como palmas y plantas

Onicomicosis

Tiñas del cuero cabelludo

Tiñas incógnitas

Tiñas que comprometan una gran extensión del cuerpo

Tiñas inflamatorias de evolución aguda

Cuando se forman granulomas micóticos (tricofíticos)

Paciente inmunosuprimido.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Principios del Tratamiento

Tratamiento tópico como terapia única o asociado:

Áreas a tratar pequeñas.

Cuando no es posible administrar terapia sistémica.

Para acortar o lograr mayor eficiencia en algún tratamiento oral.

Para evitar las recaídas Ej: tiñas pedis.

Con tratamiento oral prolongado OJO con RAMS


Antimicóticos Sistémicos

Nistatina

• Sólo actividad superficial en:(no se absorbe)

– Boca, tracto gastrointestinal, ano y zona perianal

• Presentación:

– Comprimidos vo de 500.000 U.I

– Óvulos vaginales de 100.000 U.I

– Solución de 1 ml (22 gotas) 100.000 U.I

• Posología:

– Adultos: 2-4 millones/día c/ 6-8 horas

– Niños < 2á: 400-800.000 U.I/día

>2á: 1-2 millones de U.I./día

• RAMS: Náuseas, vómitos y diarrea.

Indicación Candidiasis: Bucal GI Anal Perianal


Griseofulvina • Se considera seguro, barato y es ampliamente usado.

– Especialmente en Chile, por la alta prevalencia de las tiñas microspóricas de C. cabelludo.

• Actividad sólo dermatofitos; es inactiva contra levaduras.

• Debe tomarse con comidas ricas en grasas.

• Presentación: En Chile micronizada de 125 y 500 mg vo.

• Posología:

– Niños : 10-15 mg/kg/día para las tiñas en general

Recomendación: 15 a 20 mg/kg/día en Tinea capitis

– Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en >80 kg.

• Tiempo:

– Inguinal y Piel lampiña: 4-6 sem

– Palmo-plantar: 8-10 sem

– C cabelludo y Barba: 8-12 sem

Primera elección: ¡T capitis! NUNCA: Onicomicosis


RAMS:

Cefalea, náuseas, diarrea, fotosensibilidad, hipersensibilidad, urticarianas y liquenoideas, exantemas morbiliformes y leucopenia.

Ginecomastia en niños (reportes)

Contraindicación: Embarazadas, lactancia, pacientes con porfiria, hepatopatías, úlcera gástrica, fotosensibilidad, lupus eritematoso e insuficiencia renal avanzada.

Interacciones:

Fenobarbital, warfarina, antihistamínicos, sedantes, tolbutamida y clorpromazina. Potencia efecto del OH.


Griseofulvina

Terbinafina • Por VO Activo sólo contra dermatofitos • Se puede administrar con o sin alimentos.

• Se excreta por el sebo alcanza alta concentración y manteniene niveles

fungicidas por 2-3 semanas después de suspenderla. • Presentación: Comprimidos de 250mg. • Posología: 250 mg diarios en adultos.

• Tiempo:

– Tiñas piel lampiña e inguinal: 2 sem – Tiña de pies y manos: 4 sem

• RAMS (<10%) : – Cefalea, somnolencia, trastornos gastrointestinales, gustatorios y cutáneos.

• Contraindicación: – Embarazo y lactancia.


Fluconazol

• Activo contra levaduras y dermatofitos.

• Puede ingerirse con o sin alimentos.

• Presentación: vo y ev. 50-150-200mg vo.

– Se puede administrar una vez por semana.

• Posología (dermatofitosis): – Palmas y plantas: 150-300 mg una vez/semana por 4sem

– Piel lampiña: 150-300 mg una vez/semana por 2sem

• RAMS: En dosis dermatológicas raras

– Dolor abdominal, náuseas y diarrea.

Principal indicación: Candidiasis


Itraconazol • Activo contra dermatofitos y levaduras

• Administrarlo con alimentos.

• Llega a la piel a través del sebo efecto residual 3-4 sem

• Presentación: Cápsulas 100 mg vo

• Posología:

– Terapia continua: 100-200 mg/día o

– Pulsos (recomendada en Dermatología):

• Tiñas de piel lampiña y palpo-plantar: 200mg c/ 12 horas por 7

días consecutivos por mes.

• Pitiriasis versicolor: 200 mg c/día por 7 días.

• Vulvovaginitis candidiásicas: 200mg c/ día por 3 días.


• RAMS (≈7%)

– Principalmente cutáneas, GI, cefaleas y ↑ de transaminasas.

– Ojo en pacientes con hepatopatía.

• Mujeres en edad fértil no embarazarse hasta dos meses después de suspendido el medicamento.

• Interacciones Riesgosas Requiere buena anamnesis medicamentosa.

– Antihistamínicos (terfenadina y astemizol) Cardiotóxicidad

– Simbastatina y Lovastatina Rabdomiolisis

– Warfarínina, eritromicina, digoxina, rifampicina, fenitoína, HGO y antiácidos.

Itraconazol


Ketoconazol

• Activo contra levaduras y dermatofitos.

• RAMS:

– Hepáticas dependientes e independientes de la dosis

– Cardiotóxicas cuando se asocia a otras drogas.

• Actualmente se usa cada vez menos

• Solo en tratamientos de corta duración en vulvovaginitis y pitiriasis versicolor.


Antimicóticos Tópicos

Azóles

– Clotrimazol, Ketoconazol, Miconazol, Tioconazol, Oxiconazol, Omoconazol e Isoconazol.

– Aplicación: Dos veces al día.

• Recientes: – Bifonazol, Sertaconazol, Econazol, Flutrimazol,

Fenticonazol, Clioconazol, Butoconazol, Alteconazol. – Aplicación: Una vez al día.


Nistatina

• Bajo precio poca potencia antimicótica

• Uso tópico:

– Candidiasis oral Gel o Solución

– Candidiasis del pañal Crema o Ungüento.

• Ej: Nistaglós


Otros

– Ciclopirox

– Terbinafina

– Amorolfina.

• Características:

– Buen efecto antimicótico

– Leve acción antibacteriana (sobre la microbiota) y

– Acción antiinflamatoria

que contribuyen a una respuesta clínica más rápida.


Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.

Uso Clínico Ejemplos

Tiña C. Cabelludo Primera Opción: Griseofulvina vo en T Microfítica (Chile)

• Posología:

– Niños : 10-15 mg/kg/día para las tiñas en general

• Recomendación: 15 a 20 mg/kg/día en Tinea capitis

– Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en <80 kg.

• Tiempo: 8-12 sem

Segunda Opción: Terbinafina vo Primera opción en T Tricofítica .

– Posología:

• > 40 kg: 250mg al día por 8-12 sem.

Tratamiento TÓPICO: Es inútil por si sólo y una causa común de fracaso del tto.

• Se puede indicar: Champú con sulfuro de selenio 2.5% o ketoconazol 2% champú

– Aplicar durante al menos cinco minutos, tres veces por semana.

Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2011; 64:663.


Tiña Pies

• Terbinafina: 250mg c/día por 2 sem

– 10-20 kg: 62.5mg c/día – 20-40 kg: 125mg c/día – > 40 kg: 250mg c/día

• Itraconazol: 200mg c/12hrs por 1 sem – 5mg/kg c/día (Pediatría)

• Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem – 6mg/kg c/semana

Terbinafina vs Itraconazol Eficacia similar*

*Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD003584.


Tiña Piel lampiña (vs Tiña Pies)

• Requiere tratamiento tópico, salvo el lesiones extensas o inmunocompromeditos:

• Terbinafina: 250mg c/día por 1 sem (la mitad)

– 10-20 kg: 62.5mg c/día

– 20-40 kg: 125mg c/día

– > 40 kg: 250mg c/día

• Itraconazol: 200mg c/día por 1 sem (la mitad)

– 5mg/kg c/día (Pediatría)

• Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem (igual)

– 6mg/kg c/semana


Onicomicosis

Tratamiento tópico por si solo Ineficaz

Tratamiento vo alta tasa de fracaso de tratamiento inicial y

recurrencia.

Por lo tanto, indicación depende de comorbilidades y

preferencias del paciente.

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Onicomicosis

Tratamiento VO:

• Terbinafina RECOMENDADO

– Dedos: 250mg al día por 6 semanas

– Ortejos: 250mg al día por 12 semanas

• Itraconazol

– Dedos: 200mg al día por 6 semanas

– Ortejos: 200mg al día por 12 semanas

*Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 2004; 150:537.


Tasa de cura micológica*:


Onicomicosis

Tratamiento tópico Recomendado: fórmulas en Lacas.

Cliclopirox: Aplicar una vez al día afectada con borde de 5 mm de piel que rodea y superficie inferior. Se limpia con alcohol 1 vez a la semana.

– Sin embargo baja probabilidad de éxito de tratamiento en general no se recomienda.

Amorolfina: Aplicar 1 vez a la semana, previo a limpieza con alcohol.

– *Aumenta tasa de curación asociado a tratamiento vo.

– Un estudio randomizado : Terbinafina vo + Amorolfina por 12 semanas.

• Mejoría clinica y micológica 59% vs 45% (monoterapia vo)

Baran R, Sigurgeirsson B, de Berker D, et al. A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-

effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for the treatment of onychomycosis with matrix involvement. Br J Dermatol 2007; 157:149.


Onicomicosis

Onicomicosis

Pitiriasis versicolor Manejo Productos tópicos con efecto exfoliante, como jabones,

lociones o cremas con azufre o ácido salicílico y/o antimicóticos tópicos una a dos veces por día por cuatro a cinco semanas.

Tópico:

• Ketoconazol2%: Una aplicación al día

• Terbinafina 1%: Una aplicación 2 veces al día

VO:

• Itraconazol: 200mg al día por 7 días.

• Fluconazol 300mg a la semana por 3 sem.

En meses de verano es recomendable realizar tratamientos profilácticos con jabones,

antimicóticos tópicos u orales y reforzar manejo de condiciones predisponentes.

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812 Beth G Goldstein. Tinea versicolor (Pityriasis versicolor) - Uptodate Apr 2015.

GRACIAS