Emergências Cirúrgicas Antibióticos em Cirurgia

Alunos:

Aline Costa Menezes; Allan Dantas Borges; Cloud Kennedy de Sá; Giselle Taciane

Santos de Souza; Luiz Antônio Batista Carneiro; Rodrigo Véras Queiroz de Almeida

Salvador,

Setembro de 2013

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Conteúdo RESUMO INFECÇÃO NA CIRURGIA ............................................................................................. 1

INTRODUÇÃO À QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ................................................................. 5

INFECÇÕES CIRÚRGICAS ESPECÍFICAS. ..................................................................................... 14

ANTIBIOTICOPROFILAXIA ........................................................................................................ 18

ANTIBIOTICOTERAPIA ............................................................................................................. 24

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RESUMO INFECÇÃO NA CIRURGIA

A infecção é definida como a aquisição de microorganismo pelo hospedeiro. É

considerada também como uma resposta a lesões provocadas por microorganismos

causando alterações inflamatórias locais juntamente com manifestações sistêmicas. A

infecção depende do desequilíbrio da tríade bactéria-meio ambiente-hospedeiro.

A partir do primeiro contato, o microorganismo pode ser erradicado pelos

mecanismos de proteção do hospedeiro, pode ocorrer uma relação de comensalismo,

em que o microorganismo se beneficia sem prejudicar o hospedeiro, pode ainda

ocorrer beneficio mutuo, na qual é caracterizada pela flora habitual do hospedeiro. No

entanto, microorganismos comensais podem causar prejuízos, isto é, doenças. A

infecção por microorganismos não habituais pode levar a colonização causando

malefícios.

A infecção pode ocorrer entre zero a trinta dias após a cirurgia, em

procedimentos envolvendo prótese pode ocorrer em um período maior do que um ano.

Ela também é responsável em ate 80% da mortalidade do doente cirúrgico.

Como consequência das infecções durante as cirurgias temos : aumento do

tempo de internação, utilização de antibióticos, emprego de exames complementares,

maior custo com o paciente, maior risco de resistência microbiana além da maior

permanência em UTI

As barreiras físicas como a integridade da pele e das mucosas são um grande

mecanismo de proteção contra as infecções, além delas, podemos citar outras como

secreções mucosas, sucos digestivos, a própria flora endógena e a reação inflamatória

que no caso seria uma consequência da resposta imunológica do paciente.

As causas e fatores de risco da infecção podem ser divididos em fatores

bacterianos, sendo eles: duração do procedimento, tipo de ferida, se o paciente esta

em UTI, antibioticoterapia precedente, raspagem pré-operatória além do numero

bacteriano, toxinas e resistência. Em relação a ferida local, a infecção ira depender se

houve uma boa técnica cirúrgica, uma manipulação adequada dos tecidos, se houve

uma garantia do suprimento vascular satisfatório, controle do sangramento, assim

como a prevenção de hematomas e seromas, Debridamento completo de tecidos

necrosados e a remoção de corpo estranho devem ser feitos. Já em relação ao

paciente, os fatores de risco que favoreceram a infecção serão a idade do paciente, as

suas comorbidades, obesidade, uso de esteroides, se o paciente é mal nutrido, se tem

uma má oxigenação, temperatura e o controle da glicemia, todos esses fatores

influenciaram no risco da infecção.

Como forma de prevenção da infecção cirúrgica, o uso apropriado de

antibióticos, a remoção adequada de pelos, a manutenção da glicose peri-operatoria

para pacientes que forem fazer grandes cirurgias e o estabelecimento de uma

temperatura adequada são algumas das formas de se prevenir uma infecção. Uma

estratégia de acao a ser tomada para evitar a infecção é fazer uma profilaxia

antimicrobiana, juntamente com uma vigilância epidemiológica, além dos cuidados

necessários como a tricotomia, antissepsia das mãos do cirurgião e pele do paciente

assim como a esterilização dos materiais a serem usados.

A infecção esta associada à quebra de barreira dos mecanismos de defesa do

organismo. Quanto maior for a lesão da barreira física, maior será a vulnerabilidade a

ação patogênica das bactérias. A infecção também esta associada a alterações da

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flora endógena do paciente. Qualquer alteração da flora endógena permitira uma

proliferação da flora exógena, acontecendo dessa forma a infecção, portanto, deve-se

haver sempre um equilíbrio entre a flora endógena e exógena.

Uma forma de classificar a infecção é quanto o local, pode ser uma infecção

comunitária, que esta relacionada a infecções fora do ambiente hospitalar ou uma

infecção Nosocomial, que esta relacionada a infecções adquiridas durante o

tratamento hospitalar. As principais infecções hospitalares são infecções urinarias,

respiratórias, as das próprias feridas cirúrgicas e septicemia, já as principais infecções

cirúrgicas são relacionadas ao próprio ambiente cirúrgico, urinarias e respiratórias.

A prevenção das infecções é extremamente importante para o a recuperação e

bem-estar do paciente havendo algumas divisões dessas prevenções, sendo elas:

Recomendações no pré-operatório – preparo do paciente e hospitalização pre-

operatoria curta, lavagem das mãos e antebraço da equipe cirúrgica, controle do

pessoal contaminado ou infectado no ambiente cirúrgico, profilaxia antimicrobiana e

cuidados de antissepsia e técnicas adequadas na instalação de cateter venoso central.

Recomendações no intra-operatorio- ventilação adequada na sala de cirurgia,

limpeza e desinfecção das superfícies na sala cirúrgica, roupas e vestimentas

cirúrgicas apropriadas, assepsia e técnica cirúrgica apropriada e duração do ato

operatório.

Recomendações no pos-cirurgico- proteção e curativos das feridas cirúrgicas

além da vigilância epidemiológica.

As cirurgias podem ser classificadas quanto às infecções, sendo elas

classificadas em cirurgias limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e

infectadas. Nas cirurgias limpas, não há lesão do aparelho gastrointestinal, urinário ou

respiratório, as feridas não são traumáticas, não há processo inflamatório e deve-se

cumprir o os princípios de antissepsia. Já nas cirurgias potencialmente contaminadas,

ocorre perfuração do trato gastrointestinal, urinário ou respiratório, no entanto, não há

uma contaminação significativa. As cirurgias contaminadas, são as cirurgias

contaminadas por secreções do trato gastrointestinal, urinário ou respiratório, as

feridas são traumáticas com uma duração menor do que seis horas. Ocorre processo

inflamatório sem a presença de pus e a antissepsia deve ser mantida. Já nas cirurcias

infectadas o processo inflamatório tem a presença de pus, ocorre perfuração de

vísceras, as feridas traumáticas tem duração maior do que seis horas de evolução, e

os antibióticos apresentam uma excelente opção profilática e terapêutica contra os

microorganismos infectantes.

A infecção do paciente nos processos cirúrgicos pode levar a septicemia, a uns

SIRS e ate mesmo a uma sepse. É muito importante saber identificar e diferencias

todos esses processos evolutivos da infecção. A septicemia Pode ocorrer no pós-

operatório por algumas causas de infecções cirúrgicas. Ela caracteriza-se por mais de

dois picos febris em um período de vinte e quatro horas, hipotensão e Oliguria. A

síndrome da resposta inflamatória (SIRS) e a infecção passam por graus sucessivos

de acordo com a gravidade. Caracteriza-se por Temperatura > 38ºC ou <36ºC,

Frequência cardíaca > 90 bpm, Frequência respiratória > 20 ipm, Glóbulos brancos >

12000 ou <4000.

A sepse se caracteriza quando há SIRS associada a uma infecção confirmada

através de uma cultura positiva. Enquanto o choque séptico é caracterizado como

sepse associado a anormalidade da hipoperfusao e a hipotensão apesar de uma

tentativa de reposição do volume sanguíneo.

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As bactérias, vírus e fungos são possíveis patógenos capazes de causar uma

infecção cirúrgica. Devemos nos preocupar mais com as bactérias que são as que

causam maiores complicações.

As bactérias são classificadas em relação as infecções cirúrgicas em aeróbias

ou anaeróbias, Gram positivo ou negativo, e em cocos ou bacilos. As bactérias Gram

Positivo mais importantes, que devem tomar a atenção dos cirurgiões são os

estafilococos e estreptococos. O S.aureus são os patógenos mais comuns associados

a infecções em feridas e incisões não sujeitas a contaminação endógena. Já as

bactérias Gram Negativas tem grande variedade associadas a infecções cirúrgicas.

Geralmente são bacilos, e a maior parte pertence a família Enterobacteriae e dos

gêneros Escherichia, Proteus e Klebsiella. São todos anaeróbios facultativos.

Os fungos não são frequentes patógenos causadores de infecções nas cirurgias

profundas, no entanto a Cândida Cândida é o patógeno relativamente mais frequente

em infecções cirúrgicas nos últimos anos.

Os vírus não causam infecções que requeiram operação para resolução,

geralmente ocorre a infecção viral em pacientes com imunossupressão e em pacientes

transplantados, como no caso Do Citomegalovirus. A maioria das infecções virais

estão relacionadas as transfusões sanguíneas como no caso do HIV, VHB e VHC.

Referencias:

Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição

Clinica Cirurgica/ HCMUSP – editors Joaquim Jose Gama, Marcel Cerqueira Cesar

Machado, Samir Rasslan- Barueri ,2008.

http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_7Infecao_em_cirurgia.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912001000100005&script=sci_arttext

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INTRODUÇÃO À QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA

De uma forma geral o termo quimioterapia é usado para o uso de fármacos que

são seletivamente tóxicos para microorganismos invasores e para os tumores. Porém,

neste espaço será utilizado para designar os fármacos que promovem destruição ou

inibição do crescimento de agentes infecciosos, particularmente bactérias, uma vez

que estas compreendem os agentes que causam a maioria das doenças infecciosas e

de interesse alargado no âmbito da cirurgia.

Cabe perceber que um amplo conhecimento dos aspectos farmacológicos da

quimioterapia antibacteriana se torna mais importante que o conhecimento

aprofundado de antibióticos de última geração, uma vez que a observação dos

critérios para uso adequado de antimicrobianos, seja na prevenção, seja no tratamento

de infecções instaladas, é fundamental para o sucesso na administração dessas

drogas.

Desde o início do século XX que pensa e utiliza substâncias sintéticas para o

combate a microorganismos. Embora haja muitas formas de classificações dos

fámacos com este propósito, com o propósito didático adotaremos aqui uma forma

simplificada para o aprendizado dos principais grupos para uma posterior discussão de

sua aplicabilidade à profilaxia e terapia antibacteriana na cirurgia.

Tendo em vista o local e/ou mecanismo de ação a quimioterapia

antimicrobiana, podemos subdividir os fármacos em três grandes grupos: 1) aqueles

que agem sobre a parede celular, 2) os que Têm como alvo os ribossomos, e 3) os

que atuam de alguma forma sobre o núcleo e/ou suas funções.

A) FÁRMACOS QUE ATUAM SOBRE A PAREDE CELULAR

Os Beta-lactâmicos destacadamente são os fármacos que inibem a síntese da

parede bacteriana. Estes podem ser classificados em: penicilinas, cefalosporinas,

carbapinéns e monoBactâmicos.

O mnemônico utilizado para favorecer o aprendizado é:

P PEnicilinas E C Cefalosporinas A CArbapenéns M Monobactâmicos

De forma geral todos os Beta-lactâmicos interferem na síntese da parede

celular bacteriana. Ao conectarem-se com as proteínas ligadoras de penicilina na

bactéria, acabam por inibir a enzima de transpeptidação que faz ligação cruzada das

cadeias de peptídeo conectadas ao esqueleto de peptideoglicana.

As penicilinas se subdividem em naturais (benzilpenicilina ou penicilina G,

fenoximetilpenicilina ou penicilina V), semissintéticas (resistentes à Beta-lactamase:

meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina; de amplo espectro:

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ampicilina, amoxicilina, pivampicilina; de espectro ampliado: carbenicilina, ticarcilina,

azilocilina).

As penicilinas são administradas via oral, exceto a penicilina G que apresenta

absorçãoo nula pelo trato digestório. Assim, a penicilina G deve ser administrada pela

via intramuscular e as semissintéticas pela via intravenosa. Todas elas alcançam

articulações. Cavidades pleural e pericárdica, bile, saliva e leite materno. Têm a

capacidade de atravessar a placenta e, exceto na meningite, não alcançam o líquido

cefalorraquidiano.

Há uma amplo espectro de indicações das penicilinas. Nas infecções ósseas e

articulares sugere-se flucloxaciclina, cutâneas e de tecidos mole: penicilina G ou

flucloxaciclina, do trato urinário a amoxicilina, picadas de animais infectadas a

amoxicilina associada ao ácido clavulânico, por P. aruginosa a piperacilina, nas

polimicrobianas p’levicas a associação de ampicilina com gentamicina e metronidazol.

Os efeitos adversos destacados são o efeito pró-convulsivante da penicilina G

intratecal, reações de hipersensibilidade, choque anafilático agudo, distúrbios

gastrintestinais e a supra-infecção.

As cefalosporinas são administradas via oral ou parenteral a depender do

agente. Assim como as penicilinas, possuem ampla distribuição e algumas até podem

atravessar a barreira hematoencefálica (cefoperazona, cefotaxima, furoxima,

ceftriaxona).

Na septicemia são sugeridas a cefuroxima ou cefotaxima e para infecções do

trato respiratório ou meningite são usadas a ceftriaxona ou cefotaxima. Para o trato

biliar a cefoperazona ou ceftriaxona, no trato urinário a cefalexina ou cefaclor.

Como reações adversas as cefalosporinas apresentam reações de

hipersensibilidade, intolerância ao álcool, certa nefrotoxicidade (cefradina) e diarréia

(cefalosporinas orais e cefoperazona).

Os carbapenéns atuam sobre bactérias aeróbias e anaeróbias, sendo de Gram

positivo ou negativo. Sua via de administraão é parenteral. Seus uso clínico residem

sobre o tratamento empírico das infecções polimicrobianas intra-abdominais,

ginecológicas e obstrétricas, infecções graves por germes multirresistentes

(hospitalares), septicemias e endocardites. As reações adversas seguem os outros

Beta-lactâmicos, destacando as náuseas e vômitos. Pode ocorrer neurotixicidade em

concentrações plasmáticas elevadas.

O principal monobactâmico é o aztreonam. Seu espectro de ação engloba os

bastonetes aerogios Gram negativos (Pseudômonas aeruginosas, Neisseria

meningitidis, Haemophilus influenzae). A via de administração é intramuscular ou

intravenosa. Não possuem reação cruzada com as penicilinas e as reações adversas

são como os outros Beta-lactâmicos.

B) FÁRMACOS QUE ATUAM SOBRE OS RIBOSSOMOS

Vários antibióticos atuam sobre os ribossomos de forma a comprometer a

síntese protéica bacteriana. O mnemônico utilizado é:

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C Cloranfenicol Atuam na L Lincosamidas subunidade 50S I Linezolidas M Macrolídeos A T Tetraciclinas E Atuam na subunidade 30S A M Aminoglicosídeos O

O cloranfenicol inibe a transpeptidação (adição de novo AA à cadeia

polipeptídica) na subunidade 50S do ribossomo e é considerado bacteriostático. Atua

sobre Gram positivo e negativo e riquétsias, e em certo sentido é reservado à

infecções graves. A absorção é rápida e completa por via oral, mas pode ser

administrado por via intravenosa. Os efeitos adversos são a depressão idiossincrásica

da medula óssea, síndrome cinzenta do recém nascido, rações de hipersensibilidade,

distúrbios gastrintestinais e alteração da flora intestinal.

As lincosamidas inibem o alongamento da cadeia polipeptídica por ligação à

subunidade 50S do ribossomo. A depender da concentração alcançada e também do

agente infeccioso é considerado bactericida ou bacteriostático. Seu espectro incluem

os cocos Gram positivos e bactérias anaeróbias. Podem ser administrados por via oral

ou parenteral. Possuem ampla distribuição pelos líquidos corporais e tecido ósseo,

mas não são capazes de atravessar a barreira hematoencefálica. Seu uso clínico inclui

os bacterióides, as infecções ósseas e articulares por estafilococos. A colite

pseudomembranosa e os distúrbios gastrintestinais são os efeitos adversos principais.

As linezolidas bloqueiam a síntese protéica ligando-se à subunidade 50S do

ribossomo, interferindo na ligação do tRNA. A depender do agente infectante é

bacteriostático ou bactericida. Atuam sobre Gram positivos resistentes a outros

antibióticos, sendo seu uso clínico importante nas septicemias, pneumonias, infecções

de pele e tecidos moles. Uso praticamente limitado as infecções graves na falha de

outros antibióticos. São administradas por via oral ou infusão intravenosa e seus

efeitos adversos são a trombocitopenia, diarreia, náuseas, tontura e exantema.

Os macrolídeos inibem a translocação do sítio A para o sítio P na subunidade

50S. A depender da concentração alcançada e também do agente infeccioso é

considerado bactericida ou bacteriostático. É eficaz contra Gram positivos e negativos,

destacando-se a N. gonorrhoeae, o H. influenzae, Legionella e Toxoplasma gondii.

Constituem uma opção na sensibilidade às penicilinas. São administrados por via oral,

sendo que a eritromicina pode ser por via intra venosa. Não atravessam a barreira

hematoencefálica. Os distúrbios gastrintestinais, suprainfecção, hipersensibilidade,

possibilidade de icterícia colestática, dor e tromboflebite são os pricipais efeitos

indesejáveis.

As tetraciclinas competem com o tRNA pelo sítio A na subunidade 50S do

ribossomo. São captadas por transporte ativo e são consideradas bacteriostáticas.

Atuam sobre Gram positivo e negativo e até mesmo sobre alguns protozoários

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(ameba). É uma escolha útil na apresentação de alergias a outras opções de

antibióticos e também por pacientes renais. São administradas por via oral ou

parenteral, sendo necessário atentar que a presença de alimento diminui sua absorção

e com leite formam complexos não absorvíveis. Dentre os efeitos adversos destacam-

se os distúrbios gastrintestinais, deficiência de vitaminas do complexo B, Supra-

infecção, depósito em dentes e óssos em crescimento, distúrbios medulares ósseos

nos tratamentos prolongados, hepatotoxicidade e fotossensibilidade.

Os aminoglicosídeos bloqueiam a fase inicial da síntese protéica. São

bactericidas de aÇão sobre Gram positivo e negativo, mas de baixa ação sobre

anaeróbios. A amicacina é o aminoglicosídeo de maior espectro. A resistência que

algumas bactérias possuem pode ser contornada por sua associação à vancomicina

ou com a penicilina. Seu uso clínico se sobressai sobre as infecções entéricas por

Gram negativo e na sepse. Além disso, são indicados associados ao Beta-lactâmicos

nas infecções polimicrobianas abdominais e pélvicas. Podem ser administrados por via

intra muscular ou intra venosa, sendo nula sua absorção pelo trato gastrintestinal. A

totoxicidade, nefrotoxicidade e a possibilidade paralisia muscular constituem os efeitos

indesejáveis.

C) FÁRMACOS QUE ATUAM SOBRE O “NÚCLEO”

O mnemônico sugerido é:

Q U Quinolonas Inibem a DNA-Girase I N Nitronidazóis Inibem a síntese nuclear O L Lipopeptídeos Alteram permeabilidade O da membrana N Glucopeptídeos Inibem a síntese da

parede A S Sulfonamidas Inibem síntese de Ác.

Fólico Trimetropim

QUINOLONAS:

- Mecanismo de Ação: Inativam as topoimerases bacterianas II ( DNA-girase) e IV.

- Classificação:

Quinolonas de 1ª geração: Espectro limitado contra bactérias gram-negativas.

Representantes: Ácido Nalidíxico, ácido pipemídico.

Quinolonas de 2ª geração – Com o acréscimo de um átomo de flúor na posição 6

do anel quinolônico, surgiram as fluorquinolonas, com aumento do espectro, para

os bacilos gram-negativos e boa atividade contra alguns cocos gram-positivos,

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porém, pouca ou nenhuma ação sobre Streptococcus spp., Enterococus spp. e

anaeróbios. Representantes: Ciprofloxacino, ofloxacino e norfloxacino.

Quinolonas de 3ª geração - As novas quinolonas têm espectro de ação contra a

maioria dos bacilos gram-negativos (entretanto, nenhuma é mais potente contra P.

aeruginosa que a ciprofloxacina), mais atividade contra bactérias gram-positivas,

anaeróbios e bactérias atípicas. Representantes: Levofloxacino, Moxifloxacino,

Gemifloxacino.

- Distribuição:

Bem absorvidas pelo trato gastrointestinal superior. O volume de distribuição

geralmente é alto. As concentrações na próstata, fezes, bile, pulmão, neutrófilos e

macrófagos excedem as concentrações séricas. Já as concentrações na saliva, ossos,

e líquido cérebro espinhal são menores que as plasmáticas.

- Indicações:

• Infecções do trato genito-urinário

• Gastroenterites

• Infecções do trato respiratório

• Osteomielites

• Infecções de pele e de tecido celular subcutâneo

• Infecções por micobactérias: M. tuberculosis, M. fortuitum, M. kansasii

- Efeitos Colaterais:

anorexia, náuseas, vômitos e desconforto abdominal.

cefaléia, tontura, insônia e alterações do humor. OBS: As convulsões estão

associadas ao uso concomitante de quinolonas e teofilinas ou anti-inflamatórios

não hormonais.

alergias e reações cutâneas.

elevação dos níveis de transaminases.

NITRONIDAZÓIS:

- Mecanismo de Ação: Inibem a síntese de ácidos nucléicos.

- Principal representante: metronidazol, introduzido em 1959 para o tratamento da

tricomoníase vaginal.

- Espectro de ação: bactericida potente, com excelente atividade contra bactérias

anaeróbicas estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos, bacilos gram-

positivos) e certos protozoários como amebíase, tricomoníase e giardíase.

- Propriedades Farmacológicas:

Disponível nas formas oral, tópica e intravenosa, é quase totalmente

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absorvido no tubo digestivo.Distribui-se amplamente, atingindo níveis

terapêuticos em diversos fluidos orgânicos como secreção vaginal, líquidos

seminais, saliva, bile e líquor.

Atravessa a placenta atingindo no feto as mesmas concentrações que na mãe,

devendo ser evitado na gravidez.

É excretado no leite materno.

Tem a característica de penetrar e agir no conteúdo de coleções como

empiema, abscesso hepático e ouvido médio.

O ajuste de dose na insuficiência renal só é feito se houver insuficiência hepática

concomitante, pois os metabólitos têm baixa toxicidade

- Indicações clínicas :

Usado para tratar grande variedade de infecções por anaeróbios, como

abscesso cerebral, pulmonar, bacteremia, infecções de partes moles,

osteomielite, infecções orais e dentárias, sinusite crônica, infecções intra-

abdominais.

É a terapia inicial no tratamento da colite pseudomembranosa (por via oral),

indicado no tratamento do tétano, sendo considerado por alguns como

antimicrobiano de primeira escolha.

Pode ser associado à claritromicina ou à amoxicilina no tratamento do H.

pylori e é eficaz no tratamento da vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis).

- Efeitos colaterais

cefaléia, náuseas, secura e gosto metálico na boca.

a reação tipo “dissulfiram” caracteriza-se por desconforto abdominal, rubor,

vômitos e cefaléia e ocorre quando o paciente ingere bebidas alcoólicas

durante o tratamento com metronidazol;

É contra-indicada no primeiro trimestre da gestação (risco C), mas pode ser

usada quando houver necessidade real nos trimestres restantes e durante a

amamentação.

LIPOPEPTÍDEOS:

- Principal representante: daptomicina

- Mecanismo de ação: alteram a permeabilidade da membrana – A daptomicina

liga-se à membrana celular bacteriana levando à rápida despolarização do potencial

de membrana, o que determina a inibição da síntese de proteínas, DNA e RNA, além

do extravasamento de conteúdo citoplasmático e morte bacteriana.

- Propriedades farmacológicas: É administrado unicamente por via intravenosa,

alcança pico sérico máximo em cerca de 30 minutos. Tem baixo volume de

distribuição.

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A dose recomendada é de 4,0 mg/kg em dose única, diluída em soro fisiológico, para

ser administrada em infusão de 30 minutos.

- Indicações:

A principal indicação clínica deste antimicrobiano é o conjunto das infecções

causadas por estafilococos resistentes à oxacilina e os enterococos.

Mostra-se potente, também, contra bactérias resistentes à vancomicina e

linezolida.

Apesar de apresentar excelente atividade in vitro contra pneumococo, a

daptomicina é inativada pelo surfactante pulmonar, não podendo dessa

maneira ser utilizada no tratamento de pneumonia.

- Efeitos Colaterais:

Mialgia, artralgia e fraqueza muscular distal. Laboratorialmente, exige monitorização

semanal de creatinofosfoquinase.

GLUCOPEPTÍDEOS:

- Principal representante: Vancomicina

Sua utilização em maior escala iniciou-se nos anos 80, com o surgimento de infecções

por estafilococos resistentes à oxacilina e redução da toxicidade por purificação das

preparações disponíveis.

- Mecanismo de ação: Apresentam um múltiplo mecanismo de ação, inibindo a

síntese do peptideoglicano, além de alterar a permeabilidade da membrana

citoplasmática e interferir na síntese de RNA citoplasmático. Desta forma, inibem a

síntese da parede celular bacteriana.

- Espectro:

Bactericida (exceto contra estreptococos).

• bactérias Gram-positivas (inclusive estafilococos resistentes à meticilina)

• enterococos resistentes

- Cinética: não é absorvida pelo trato GI e seu uso oral visa efeitos locais. Por via IV,

tem boa distribuição na maioria dos tecidos.

- Indicações:

colite pseudomembranosa. OBS: por conta da resistência bacteriana

crescente, no tratamento da colite pseudomembranosa, causada pelo C.

difficile, a vancomicina só deve ser utilizada após falha de tratamento com o

metronidazol.

• infecções estafilocócicas multi-resistentes ou em pacientes alérgicos às

penicilina e cefalosporinas

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• endocardites

- Efeitos colaterais e tóxicos:

• febre e erupções cutâneas

• flebite

• ototoxicidade e nefrotoxicidade

• reações de hipersensibilidade ocasionais.

SULFONAMIDAS:

Sulfadiazina e sulfametoxazol são as de maior importância clínica.

- Mecanismo de ação: As sulfonamidas têm efeito bacteriostático e inibem o

metabolismo do ácido fólico, por mecanismo competitivo. As células humanas

conseguem aproveitar o folato exógeno para o metabolismo, enquanto as bactérias

dependem da produção endógena.

O sulfametoxazol é comumente empregado em associação com o trimetoprim, uma

diamino-pirimidina, associação mais conhecida como cotrimoxazol. O efeito das duas

drogas é sinérgico, pois atuam em passos diferentes da síntese do ácido tetra-

hidrofólico (folínico), necessária para a síntese dos ácidos nucléicos.

- Propriedades farmacológicas: O cotrimoxazol é disponível nas apresentações

oral e intravenosa e a sulfadiazina na forma oral ou tópica. Ambos são absorvidos no

tubo digestivo. Atingem altos níveis séricos. Distribuem-se amplamente nos tecidos,

atingindo níveis terapêuticos nos líquidos cefalorraquidiano, sinovial, pleural e

peritoneal, com concentração de cerca de 80% da plasmática. Atravessam a barreira

placentária.

- Indicações clínicas:

Cotrimoxazol:

infecções do trato urinário

otite média, sinusite e exacerbação aguda de bronquite crônica como

alternativa para pacientes alérgicos aos ß-lactâmicos.

É a primeira escolha para o tratamento e profilaxia da pneumonia por P.

carinii nos pacientes portadores de alguma imunodepressão.

Estudos realizados sugerem que sua eficácia é de 70 a 90% no tratamento da

pracoccidioidomicose.

Também pode ser utilizado no tratamento da diarréia por Isospora

belli, Ciclospora spp. e na doença invasiva por cepas sensíveis

de Salmonella spp..

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Sulfadiazina:

A sulfadiazina é a droga de escolha no tratamento da toxoplasmose, associado a

pirimetamina, e como alternativa na malária por P. falciparum sensível ou resistente à

cloroquina.

A forma tópica da droga é a sulfadiazina prata, indicada comumente na prevenção de

infecções em pacientes queimados.

- Efeitos colaterais:

As manifestações mais comuns são sintomas digestivos e farmacodermias como

erupção morbiliforme e prurido cutâneo. Outras reações incluem febre, cefaléia,

tremores, nefrotoxicidade, flebite, vasculite, hipercalemia, doença do soro e anafilaxia.

REFERÊNCIAS

Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Farmacologia. 7 ed. Elsevier:

Rio de Janeiro, 2011.

http://www.webartigos.com/artigos/antibioticoterapia-novos-antibioticos-utilizados-na-

terapeutica-das-bacterias-gram-positivos/15646/#ixzz3BKg8ORS1

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web

/modulo1/conceitos.htm

CAMOZZATO, Andreza Casanova; CAMPOS, Valdevino. Quinolonas: gênese e

propriedades terapêuticas da terceira geração.

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INFECÇÕES CIRÚRGICAS ESPECÍFICAS.

Infecções cirúrgicas são aquelas que ocorrem como resultado de um procedimento

cirúrgico, ou aquelas que requerem intervenção cirúrgica como parte do seu

tratamento. São caracterizadas por uma ruptura de mecanismos de defesa

mecânicos/anatômicos (barreiras).

Existem algumas generalizações que podem nos guiar na diferenciação das infecções

cirúrgicas das clínicas. Nas infecções clínicas, as defesas gerais do hospedeiro estão

usualmente intactas. Podemos citar algumas exceções: pacientes submetidos a

tratamentos sistêmico de neoplasia usam de medicações imussupressoras em

pacientes transplantados, e em pacientes infectados pelo vírus HIV. Já as infecções

cirúrgicas, por outro lado, resulta do dano à barreira epitelial. Podem existir outros

defeitos que não os mecânicos, ou seja, defeitos globais, como deficiência nutricional

e/ou efeitos sistêmicos do trauma.

Ainda no intuito de diferenciarmos as infecções clínicas das cirúrgicas, observamos os

microrganismos presentes em cada uma. Os patógenos encontrados nas infecções

clínicas são geralmente únicos e aeróbios, são provenientes de fontes exógenas e

somente em alguns poucos casos, podem estar presentes em hospedeiros

assintomáticos. De um modo geral, estes patógenos possuem fatores de virulência

capazes de promover rompimento das barreiras epiteliais intactas resultando em

invasão e conseqüente infecção. Por outro lado, os microrganismos que causam

infecções cirúrgicas são mistos, envolvendo aeróbios e anaeróbios e são na maioria

das vezes, provenientes da flora do próprio hospedeiro.

Para que possamos tratar uma infecção cirúrgica, devemos atender o princípio básico

que consiste em controle da fonte. Existem diversas formas para que a fonte da

infecção seja controlada, dentre tantas as mais utilizadas em nossas práticas são:

drenagem de abscesso, ressecção ou desbridamento de feridas, derivação intestinal,

desobstrução, e fechamento de uma perfuração. É válido ressaltar que apenas o uso

de antibióticos sem resolução mecânica da infecção resultará em um tratamento

satisfatório.

INFECÇÕES NÃO NECROTIZANTES DE PARTES MOLES.

Neste tipo de acometimento, é de extrema importância a análise criteriosa para

reconhecimento de tecido desvitalizado, pus, ou até mesmo ambos em infecções

cirúrgicas.

Como já havíamos comentado anteriormente, não há possibilidade de um tratamento

satisfatório sem que haja antes uma resolução do foco, ou controle da fonte. O

exemplo mais óbvio de infecção cirúrgica é a formação de abscesso subcutâneo, que

se caracteriza por formação de um centro necrótico com compostos de tecidos locais,

leucócitos mortos, componentes do sangue e bactérias. A porção central é circundada

por uma zona vascularizada de tecido inflamatório. É de extrema importância que

saibamos diferenciar um abscesso de um processo inflamatório que acomete as parte

moles chamada de celulite. A principal diferença. A principal diferença é que na

15

celulite observa-se suprimento de sangue e tecidos intactos, caracterizados por

resposta inflamatória aguda.

Existe situações em que podemos confundir abscesso de uma celulite, que seria

quando porção necrótica central é localizada profundamente, abaixo das camadas

superficiais , e não pode ser detectado pelo exame físico.

Abscessos superficiais no tronco, na cabeça e no pescoço são comumente causados

por S. aureus, frequentemente associado com estreptococos. Abscessos nas axilas

têm geralmente um maior componente gram-negativo. Abscessos abaixo da cintura,

especialmente no períneo, abrigam uma flora mista de gram-negativos, aeróbios e

anaeróbios.

Feridas com mais de 06 h, com contaminação significativa, com presença de tecido

necrótico e/ou isquêmico não devem ser fechadas.

INFECÇÕES NECROTIZANTES DE PARTES MOLES.

São menos comuns que os abscessos subcutâneos e a celulite, mas são condições

muito mais sérias. A infecção tipicamente acomete o tecido subcutâneo profundo,

fáscia superficial ou profunda, músculo.

As infecções são caracterizadas pela ausência de limites precisos ou palpáveis. A falta

de limites claros contribui para a gravidade da infeção e para retardo do diagnóstico.

São caracterizados por uma camada de tecido necrótico que não é envolvida por

reação inflamatória. Alem disso a pele sobre o local de infecção tem aparência

relativamente normal.

São conhecidas diversas maneiras para classificação desta lesão. Para classificarmos

usamos como referência a localização, a profundidade e a microbiologia.

Com o avançar da doença, habitualmente observamos sinais evidentes de

comprometimento sistêmico e fisiológico séptica. Localmente observa-se um aumento

da tensão e presença de dor das parte moles, além de equimoses ou bolhas na pele.

A presença de gás detectado no exame clínico (crepitações) ou pela radiografia, é um

achado grave, pois sugere a presença de bactérias que estão realizando

forçadamente metabolismo anaeróbio. Sabemos que os tecidos humanos não são

viáveis caso seja submetido a um metabolismo anaeróbio implicando em morte do

tecido e posteriormente em infecção cirúrgica.

O diagnóstico de infecção necrotizante pode ser difícil em pacientes obesos,

portadores de infecções crônicas ou aqueles que apresentem estágio inicial da

doença. Para que seja possível este diagnóstico, podemos lançar mão de alguns

exames complementares: biópsia de congelamento, tomografia computadorizada (TC)

ou ressonância nuclear magnética.

Sempre que houver dúvida, uma incisão sobre o local acometido com posterior

exploração é mandatória. Classicamente podemos encontrar: exsudato turvo, tecidos

opacos, vasos trombosados e ausência de limites definidos, permitindo dissecção

digital sem maiores resistências.

16

De um modo geral, as infecções necrotizantes são polimicrobianas, comumente

acometidas por estafilococos e estreptococos combinados com anaeróbios.

Maior atenção devemos dar às infecções causadas por Clostridium, que geralmente

causa necrose muscular e está associada a piora no prognóstico. Além do Clostridium,

o Streptococcus pyogenes beta hemolítico pode causar isoladamente infecção

necrotizante.

O tratamento sempre inclui o desbridamento, uso de antibiótico de amplo espectro,

suporte sistêmico e monitorização.

INFEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS E RETROPERITONEAIS

A maioria das infecções intra-abdominais requer intervenção cirúrgica para sua

resolução. Neste contexto, intervenções incluem basicamente as drenagens

percutâneas de abscessos intra-abdominais.

Exceções específicas à indicação de intervenções cirúrgicas incluem, pielonefrite,

salpingite, abscessos amebianos no fígado, enterite, peritonite bacteriana espontânea,

diverticulite e alguns casos de colangite.

Caso não ocorra o fechamento do diagnóstico, o uso de antibiótico, além de retardar o

diagnóstico irá atrasar o tratamento cirúrgico definitivo.

Mesmo após tantos avanços em relação aos antimicrobianos, o que se observa é um

aumento da taxa de mortalidade.

A resposta sistêmica à infecção intra-abdominal ou retroperitoneal é acompanhada

pelo seqüestro de líquidos.febre, taquicardia e hipotensão são comuns e uma

resposta hipermetabólica e catabólica. Se não for instituído um tratamento eficaz

prontamente, que consiste em operação corretiva e antibióticoterapia, pode-se

desenvolver uma disfunção de múltiplos órgãos. Vale ressaltar, que mesmo sendo

instituído um tratamento inicialmente, este pode ser alterado a depender da clínica do

paciente, podendo portanto ser trocado o antibiótico ou ser indicada uma reoperação.

O resultado é melhorado por diagnóstico e tratamento precoces. O risco de morte e

complicações aumenta com a idade, doenças graves preexistantestentes.

Quando uma infecção intra-abdominal é diagnosticada, o tratamento inicial consiste

em suporte cardiorrespiratório, antibioticoterapia e intervenção cirúrgica. O ideal seria

o reconhecimento do patógeno e da respectiva sensibilidade do mesmo, porém,

devido a demora para obteção de resultados, a infecção é tratada empiricamente

cobrindo uma gama de patógenos, principalmente os aeróbios e os anaeróbios.

O objetivo da intervenção cirúrgica em casos de infecção intra-abdominal é o controle

do foco infeccioso, corrigindo problemas anatômicos que causam o processo

infeccioso.

INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITVOS PROTÉTICOS.

A complicação mais comum é causada por infecção no sitio da implantação das

próteses vasculares, uma vez que a presença da prótese prejudica as defesas locais

17

dos hospedeiros, especialmente dos leucócitos polimorfonucleares, facilitando a

aderência de certas bactérias nestas superfícies estranhas, colonizando-as. O

patógeno mais comumente encontrado nestas situações é o staphylococcus

epidermidis.

Remoção do dispositivo infectado, sob uso de antibiótico e a recolocação de um novo

dispositivo protético não infectado, seguido de tratamento antibiótico é a conduta ideal

para resolução do processo infeccioso.

INFECÇÃO NÃO CIRÚRGICA EM PACIENTES CIRÚRGICOS.

Pacientes no pós-operatório ocorrem maior risco de adquirir uma variedade de

infecções hospitalares não cirúrgicas. O diagnóstico é relativamente fácil em pacientes

que estão respirando espontaneamente. Naqueles que estão entubados e em

ventilação mecânica, o diagnóstico deve ser feito através de análise de raio X e

leucograma, associado à febre.

Como parte da pesquisa da febre em pacientes cirúrgicos, deve ser considerados o

uso de cateteres venosos centrais. A infecção no sítio de inserção do cateter é

definida pela presença ou não de sinais flogísticos. O tratamento consiste na

substituição do cateter associada ao uso de antibióticos. A melhor maneira de se evitar

esse tipo de infecção é a não inserção desnecessária de cateteres e a remoção

daqueles inseridos o mais rápido possível.

REFERÊNCIA:

Sabston, Tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend [et al.] ; [tradução Débora

Rodrigues Fonseca... et al.] 18a Edição – Rio de janeiro : Elsevier, 2010.

18

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Para evitar uma infecção faz-se necessário lançar mão das medidas gerais, da profilaxia ou da antibióticoterapia. Podemos ter a infecção da ferida cirúrgica ou a infecção do sítio cirúrgico que incluem as infecções pós-operatórias presente nem qualquer nível:

-incisional superficial (pele e tecido subcutâneo que apresenta os principais micro-organismos: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis);

- incisional profunda (fáscia e tecido muscular); - relacionado a órgão/ espaço (localização anatômica do procedimento principais

micro-organismos: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.e anaeróbios).

Essas infecções podem ocorrer a qualquer momento que seria de 0 a 30 dias após a operação ( pós operatório imediato e tardio) ou até um ano no caso de procedimentos que colocaram corpo estranho como telas ou enxertos vasculares.

A microbiologia é relacionada à flora bacteriana presente na área anatômica exposta. As infeções podem ocorrer ou por micro-organismos endógenos (própria flora: do sítio cirúrgico ou de outro local do corpo que seriam as infecções a distancia) ou exógenos( levados pela equipe cirúrgica ou do ambiente em torno do sítio como os equipamentos e da sala de operação por isso a importância lavagem de mãos e da paramentação da equipe cirúrgica).

Para ocorrer infecção temos fatores de risco, podendo ser compilado dentre um

ou mais dos três determinantes principais: fatores bacterianos, fatores relacionados ao

local da ferida e fatores relacionados ao paciente; a interação entre esses fatores é

que determina o risco para infecções como complicação operatória. Para que a

infecção ocorra as cepas dos micro-organismos precisam ser ingeridas, inaladas ou

inoculadas em número relativamente alto: 10 5 por ml de líquido biológico-

frequentemente causa infecção , ou seja os mecanismos de defesa normais ,

portanto, são de grande importância na prevenção da infecção no seu inicio, mas a

infecção da ferida é inevitável, se a inoculação bacteriana for suficientemente alta .

Esse número é importante, pois toda cirurgia, inclusive a limpa, tem um pequeno

número de bactérias presentes ao final da cirurgia.

Além do número devem ter características que favoreçam a sua patogenicidade/

virulência, ou seja, capacidade em ganhar acesso e colonizar a porta de entrada e o

órgão alvo, competir com a flora endógena, invadir e causar destruição tecidual e

produção de toxinas. Por outro lado, o hospedeiro se defende por meio da barreira

física da pele e pelas mucosas; pelas secreções pelo seu fluxo pH e anticorpos; pela

flora endógena; pela imunidade específica e inespecífica. A infecção por micro-

organismo causa doença quando a virulência do mesmo suplanta momentaneamente

ou definitivamente os mecanismos de defesa do hospedeiro.

Lembrar que alterações na função imunológica do paciente como diabetes,

desnutrição, trauma, choque, neoplasias, terapia imunossupressoras, alcoolismo,

idade avançada, prematuridade, queimaduras, obesidade aumentam o risco de

infecção. E quanto mais amplo o espectro e quanto maior o tempo de uso de

antibióticos maior a alteração da microflora endógena, a colonização por flora

multirresistente e a probabilidade de infecção.

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O tipo de ferida é um importante fator de risco para infecção do sítio cirúrgico.

Temos os tipos de ferida de acordo com o grau de contaminação:

-Limpas: cirurgias eletivas, feridas não infectadas, sítios cirúrgicos onde não é

encontrada inflamação, não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe), primariamente fechadas, drenagem fechada (se necessária), não há quebra de técnica, trauma não penetrante. Exemplos: mamoplastia, herniorrafia inguinal, próteses de quadril. Risco de infecção inferior a 3 %.

-Potencialmente Contaminadas: há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, geniturinário ou orofaringe. Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia geniturinária: quando não há cultura de urina positiva colhida no pré-operatório. Em cirurgia do trato biliar: não há infecção de vias biliares. Nas cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há evidência de infecção. Exemplos: colecistectomia eletiva, histerectomia por via vaginal ou abdominal. Risco de infecção de 4% a 10 %.

-Contaminadas: feridas traumáticas recentes, abertas. Contaminação grosseira

durante cirurgia de trato digestivo, manipulação de via biliar ou geniturinária na presença de bile ou urina infectadas. Quando é encontrada inflamação aguda não purulenta. Exemplos: colecistectomia por colecistite aguda, fratura exposta (< 8 horas). Risco de infecção 10 % a 20 %.

-Infectadas: feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal. Vísceras perfuradas ou secreção purulenta encontradas durante a cirurgia. Exemplos: laparotomia exploradora por perfuração de

cólon, drenagem de abcessos. Risco de infecção 20 % a 40 %

Prevenção:

As duas pedras fundamentais para a prevenção são: a assepsia e antissepsia; e

a antibioticoprofilaxia. Uma terceira pedra vem sendo defendida que é a prevenção de

infecções pelo próprio paciente.

Medidas gerais de prevenção geralmente são muito eficientes para diminuir os

riscos de infecção no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas, o paciente deve estar na

sua melhor condição clínica possível, com eventuais doenças crônicas como

hipertensão arterial, diabetes, anemia dentre outras além de infecção à distância do

sítio cirúrgico controladas. O paciente deve ser internado na véspera ou no dia da

cirurgia a fim de evitar a colonização por flora microbiana hospitalar. Em cirurgias

eletivas pode ser útil o preparo mecânico do cólon, do esôfago ou do estômago nas

intervenções deste órgão. Minutos antes de ir para o centro cirúrgico deve-se tomar o

banho antisséptico e ser submetido a tricotomia com maquina elétrica evitando-se

lâminas, que deve ser realizada de maneira econômica, apenas no local da incisão

cirúrgica , com muito cuidado a fim de evitar microlesões causadas pela lâmina. Nas

cirurgias de urgência e emergência não há tempo para todo esse preparo. Quanto

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melhor a hemodinâmica e aporte de oxigênio para o paciente, melhor o prognóstico,

também em termos de infecção. Então, deve-se investir o pouco tempo de preparo

desses pacientes para repor a volemia e promover a ventilação adequada antes do

início da cirurgia.

São importantes medidas intraoperatórias como:

-Esterilização dos instrumentos que serão utilizados;

-Assepsia e antissepsia do paciente e da equipe cirúrgica;

-Paramentação da equipe cirúrgica;

-Menor incisão cirúrgica;

-Menor tempo cirúrgico;

-Menor espaço morto;

-Manipulação apropriada dos tecidos e suprimento vascular adequado;

-Controle de sangramentos para evitar seroma e hematoma;

-Evitar o sistema de drenagem aberta ( por exemplo Penrose);

-Em feridas muito contaminadas ou quando os corpos estranhos ou tecidos

devitalizados não podem ser removidas na sua totalidade, o fechamento primário

retardado minimiza as infecções – tecido subcutâneo e pele são deixados abertos e

cobertos frouxamente com gaze após o fechamento da fáscia;

-Curativo adequado que isole a ferida do meio externo por 48 a 72 horas, porém

o uso de curativo após esse período aumento o risco de infecções por alterar o

microambiente sob o curativo.

-Quanto mais estável o paciente permanecer no intraoperatório, com pressão

sanguínea, temperatura e oxigenação adequada menor probabilidade de infecção no

pós operatório.

Uso profilático dos antibióticos

“Quando se deseja prevenir infecção por um agente conhecido ou fortemente suspeito, em um paciente que se encontre em risco de contraí-Ia. Pode ser feito em dose única, ter curta duração (menos de 24h) ou se estender por até 24h-48h.”

A partir de 1940, os antibióticos foram introduzidos na pratica medica, e uma das

principais indicações foi a prevenção das infecções pós-operatórias. Sua utilização

indiscriminada levou ao aparecimento de cepas resistentes, efeitos indesejáveis além

de onerar os custos do tratamento médico. Assim, nos últimos anos, investiu-se na

padronização e na racionalização do uso de antibióticos e atualmente a maioria dos

cirurgiões adota a seguinte recomendação: antibiótico profilático para prevenção de

infecção do sítio cirúrgico em cirurgias limpas quando a infecção do sítio no pós-

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operatório aumenta a morbidade como nas neurocirurgias, cirurgias cardíacas,

ortopédicas e vasculares ou quando se coloca uma prótese intravascular ou

ortopédica; e em cirurgia potencialmente contaminas.

Na escolha dos antibióticos deve-se entrar em consideração:

-Espectro: escolher um antibiótico que se relacione com a flora bacteriana a ser

encontrada e que vá ao encontro com o perfil de sensibilidade bacteriológica

identificado no hospital.

-Toxicidade: esse fator deve ser considerado no momento da escolha da

medicação para profilaxia.

-Risco de alterar a flora bacteriana: é a principal condição que favorece a resistência bacteriana.

-Farmacocinética: dados como concentração inibitória mínima, meia-vida, metabolização, vias de excreção e dose inicial deve ser levada em consideração.

-Duração: a antibioticoprofilaxia deve ser feita em dose única ou enquanto durar

o procedimento. -Custo: esse fator não deve ser primordial a ditar a escolha do antibiótico,

contudo, na opção entre esquemas com eficácia similar, o custo deve ser considerado.

Lembrar que a antibioticoprofilaxia não substitui uma boa técnica cirúrgica.

Keighley, postulou que o antibiótico profilático deve ser prescrito em três ocasiões:

1) quando o risco de contaminação bacteriana é alto (cirurgias nos tratos gastrintestinal, geniturinário e respiratório, entre outras);

2) quando a contaminação não é frequente mas os riscos de infecção são altos (amputação por enfermidade vascular, utilização de próteses e válvulas, enxertos);

3) quando a contaminação não é frequente mas o hospedeiro está imunocomprometido (transplantes, quimio e radioterapia).

Basicamente se indica uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina) para

praticamente todos os procedimentos com exceção das intervenções no íleo terminal, cólon e reto que se usa uma cefalosporina de segunda para aumentar o espectro para gram negativos e anaeróbios. Em caso de alergia a cefalosporina usa-se a vancomicina, porém seu uso deve sem minimizado o máximo possível a fim de evitar a ocorrência de enterococos resistentes a ela. Em cirurgia geral, as drogas mais utilizadas na profilaxia são as cefalosporinas de 1a geração, como a cefalotina e a cefazolina, que tem sua principal indicação nas cirurgias limpas com fatores de risco, como as herniorrafias com utilização de telas, nas cirurgias das vias biliares e do fígado, do estômago e duodeno. Nas cirurgias esofagianas, a droga de escolha é amoxicilina/ clavulanato, assim como nas cirurgias do íleo, cólon e reto. Nas cirurgias esofagianas, uma alternativa é a associação de gentamicina e clindamicina, e nas de cólon e reto, gentamicina e metronidazol ou ampicilina/sulbactan ou cefoxitina. Esta última, entretanto, deve ser evitada pela possibilidade de indução de resistência.

A antibioticoprofilaxia deve-se iniciar na indução anestésica ( cerca de 1h horas

antes das incisão) via venosa e os níveis séricos devem ser mantidos altos durante o

ato cirúrgico repetindo-se a dose do medicamento de acordo com a sua meia vida,

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indica-se que o antibiótico seja retirado dentro das 24 h subsequentes a intervenção,

porém nunca é indicado passar de 12 horas em uma operação planejada. Uma

exceção a essas recomendações é a cesariana, em que a primeira dose de antibiótico

deve ser adiada até que o cordão umbilical seja clampeado para evitar a transferência

placentária para o feto. Ao término da cirurgia a administração medicamentosa deve

ser interrompida, uma vez que sua eficácia na prevenção da infecção do sítio cirúrgico

é durante o ato operatório, quando eventualmente as bactérias ganham acesso à

circulação sanguínea e ao sítio cirúrgico.

A presença de antibióticos em níveis elevados durante todo o procedimento é fundamental para o bom êxito da profilaxia, o que implica, não só a administração da droga imediatamente antes da cirurgia, mas também na elevação de sua dose inicial, que deve ser maior, em função do peso do paciente. Doses subseqüentes, já em concentrações habituais, devem seguir o intervalo correspondente a duas vezes a meia-vida da droga e devem ser administradas somente durante o ato operatório. Drogas com meia-vida mais longa tem preferência, pois aumentam o intervalo de administração, e com isso podem, em muitos casos, ser administradas como dose única.

Nas cirurgias por vídeo: Se o princípio da antibioticoprofilaxia é a prevenção da

infecção do sítio cirúrgico, certamente nesta modalidade cirúrgica, em que a ferida é mínima, a preparação da pele preencheria qualquer necessidade de profilaxia.

Nos casos de trauma, ainda é uma assunto polêmico, porém evidências

mostram que uma profilaxia de curta duração (menos de 24h) parece ser adequada mesmo para traumas extensivos e permanência no hospital. No geral segue os mesmos princípios gerais do uso profilático, porém com algumas variações que seriam: a profilaxia deve ser feita no momento que a cirurgia foi indicada já que, em muitos casos, por essa ocasião, a contaminação da cavidade já terá ocorrido. Diminui-se, assim, o intervalo de tempo entre a contaminação e o início da profilaxia, e aumenta-se a eficácia da prevenção. Outra variação se relaciona ao intervalo entre as doses. Muitos desses pacientes são operados em vigência de choque e de necessidade de grandes infusões de líquidos, o que contribui para a redução da concentração do antibiótico nos tecidos. Nesses casos recomenda- se que a segunda dose seja administrada uma hora depois, com doses subseqüentes seguindo esses padrões, caso permaneça a instabilidade hemodinâmica.

Quanto mais prolongada a antibioticoprofilaxia, maior a seleção bacteriana

resistente, mais efeitos colaterais como gastointestinais e cutâneos e maiores os

custos. Trabalhos mostram que o prolongamento da profilaxia mesmo em cirurgias

contaminadas não diminui mais a incidência de infecção do sítio cirúrgico.

É fundamental também ter em mente que o uso profilático de antibióticos não tem indicação na prevenção de outras infecções pós-operatórias, como infecções urinárias e respiratórias, que têm fatores de risco próprios e não são influenciadas pelos antibióticos.

Lembrar que a escolha do antibiótico é de acordo com a microflora do ambiente

e disponibilidade no serviço.

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Referências:

Mattox KL, Townsend CM.; Beauchamp RD. Sabiston - Tratado de Cirurgia - 18ª

Edição, Elsevier, São Paulo, 2010.

Rasslan S, Machado MCC, Rodrigues JJG- Clínica Cirúrgica. São Paulo: Manole,

2008.

Keighleym, R. B. Prevention of wound sepsis in gastrointestinal surgery. BrJSurg,v. 64, p. 315-21, 1977 Serrano-Heranz, R. Quimioprofilaxis en cirugía. Rev Esp Quimioterap , V. 19 n.4, p

323-331, 2006

Neto, G. P. B. Atualização em antibióticos em cirurgia geral. Rev AMRIGS, V 48 n2, p

142-145, 2004

Ferraz EM, Ferraz AAB, Antibioticoprofilaxia em cirurgia. Rio de Janeiro: Diagraphic,

2002

24

ANTIBIOTICOTERAPIA

MICRORGANISMOS: A maior parte das infecções que ocorrem em sítios cirúrgicos

são causadas por bactérias endógenas. Bactérias específicas são encontradas em

regiões específicas, que ficam expostas durante a cirurgia e podem ser fonte de

infecção. Ter conhecimento a respeito das classificações bacterianas auxilia no início

da terapia, visto que o resultado de culturas podem levar em média 72h para sair,

além de conhecer a microflora de cada região (auxilia na profilaxia, terapia empírica e

suspeição de origem de uma fonte de infecção).

Gram Positivos => Os coccos gram positivos de importância para a cirurgia são os

Stafilococcus e Streptococcus.

=> Os S. aureus é o principal estafilococco (coagulase positivo)

relacionado com feridas cirúrigcas. Assume-se que os coccos

coagulase positivo são resistentes a penicilina e necessitam de

tratamento com antibióticos resistentes a penicilinase

Obs: O uso extensivo de β-lactâmicos resistentes a penicilinase no passado favoreceu

o surgimento de cepas resistentes de S. aureus, chamados de MSRA (methicilin-

resistant), que não possuem, necessariamente, patogenicidade superior aos outros e

devem ser tratados preferencialmente com Vancomicina.

=> Os estafilococcus coagulase negativos são menos nocivos que os

positivos, mas podem estar associados com infecções severas em

casos de trauma, cirurgia de grande porte, doenças metabólicas

ou pacientes com dispositivos vasculares invasivos. A maioria é

resistente a meticilina

Obs: Os estafilococcus coagulase-negativos são os MOs mais facilmente encontrados

em bacteremias nosocomiais e estão muito associados com infecções de dispositivos

intravasculares. O controle é feito com Vancomicina, Daptomicina ou Linezolida

=> Dentre os estreptococcus destacam-se os α e β-hemolíticos

(encontrados na pele e membranas mucosas), como o S. viridans

e S pyogenes, respectivamente, que podem ser tratados com

penicilina

=> Os enterococcus fazem parte da microbiota intra-abdominal, se

associados a bacteremia têm mal prognóstico. Podem estar

associados a infecções do TGU e vias biliares

Obs: Enterococcus são relativamente resistentes a antibioticoterapia. Não há um

antibiotico específico para controle e a melhor combinação é Gentamicina com

Ampicilina ou Vancomicina.

Gram negativos => Existe uma grande variedade de bastonetes gram-negativos

associados a infecção cirúrgica, a maioria Enterobacteriaceae,

dividem-se em:

Gram-negativos fáceis (Escherichia, Proteus e Klebsiella)

Gram-negativos difíceis (Enterobacter, Morganella e Serratia)

Obs: Essas bactérias são gram-negativas aeróbicas facultativas

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Obs: Os gram-negativos fáceis podem ser encontrados facilmente em qualquer

infecção cirúrgica e são susceptíveis a uma extensa variedade de antibióticos,

especialmente Cefalosporinas de segunda geração.

Obs: Os gram-negativos difíceis são mais comuns em infecções hospitalares e

apresentam maior resistência a antibióticos. A terapia envolve uma Cefalosporina de

terceira geração, uma penicilina de amplo espectro e um monobactama,

carbapenema, quinolona ou aminoglicosídeo

Aeróbicos => Os gram-negativos aeróbicos encontrados em feridas cirúrgicas

geralmente incluem Pseudomonas e Acinetobacter. São comumente

encontrados em pacientes com pneumonia ou infecções da cavidade

peritoneal e infecções severas dos tecidos moles.

=> São geralmente antibiótico-resistentes, logo, o tratamento deve ser feito

com antibióticos específicos: Ciprofloxacino (fluorquinolona),

Ceftazidime (cefalosporina de 3ª geração), Cefepime (cefalosporina de

4ª geração), Aztreonam (monobactama), Meropenem (carbapenema).

Obs: Acinetobacter é resistente ao Aztreonam. Muitas cepas aeróbicas apresentam

resistência mesmo aos antibióticos mais efetivos, neste caso, os pacientes devem ser

tratados de forma empírica até que os testes de susceptibilidade estejam disponíveis.

Como essas bactérias podem desenvolver resistência durante o tratamento, o

tratamento com duas drogas deixa o paciente com pelo menos uma droga ativa se a

resistência ocorrer.

Anaeróbicos => São os principais microrganismos encontrados no TGI, incluindo a

boca. Elas crescem somente em ambientes com baixo potencial de

oxido-redução (incompatível com tecido vivo, sendo assim, só se

multiplicam em tecidos mortos)

Obs: Geralmente indica um defeito de integridade do TGI ou a presença de tecidos

necróticos (como em abscessos), sendo assim, necessitam de uma intervenção para

controle de fonte.

=> O MO isolado mais comum é o Bateroides fragilis (resistente a

penicilina).

=> Os antibióticos mais efetivos são o Metronidazol (Nitroimidazólico),

Clindamicina (lincosamida), Cloranfenicol (bateriostático), Imipenem

e combinações de penicilina com inibidores de β-lactamase

(Ticarcilina/Clavulonato; Ampicilina/Sulbactam; Piperacilina/Tazobac)

=> O Clostridium é outro gênero importante, principalmente nas

infecções de tecidos moles. São gram-positivos e causadores de

infecções necrotizantes.

Fungos => Não são os principais responsáveis por infecções cirúrgicas primárias com

frequência

=> Os fungos do gênero Candida são oportunistas e estão relacionados a

pacitentes com infecções severas onde o tratamento antibótico de amplo

espectro suprimiu a flora natural.

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Obs: A presença de Candida em ferias abertas geralmente é relacionada com

contaminação e não infecção. O tratamento é necessário quando há contaminação por

Candida em abscessos abdominais ou na urina e esputo

=> O tratamento é feito com Fluconazol, se cepas resistentes, utilizar

Anfotericina ou Voriconazol

Vírus => Geralmente associados com pacientes imunossuprimidos em pacientes em

espera para transplantes (risco especial para CMV)

=> Cuidado com vírus carreados no sangue (HIV, HCV, HBV), se transfusão.

PRINCÍPIOS GERAIS: Independente do antibiótico escolhido para administração, o

objetivo da terapia é atingir níveis que excedam a concentração mínima para inibir

patógenos presentes no local de infecção. Infecções mais simples podem ser

manejadas com uso de antibióticos em casa, já em cirurgias mais severas, os níveis

de antibióticos são menos previsíveis devido à resposta sistêmica à infecção do corpo.

Obs: Todo paciente deve ser visto diariamente para avaliar a resposta ao tratamento

Interrupção => Para a maioria das cirurgias, não há duração específica ideal para

antibioticoterapia

=> Os antibióticos atuam auxiliando os mecanismos de defesa locais até

que as respostas do indivíduo sejam suficientes para conter a infecção

Obs: Com a revascularização do tecido lesado é possível reaver uma resposta ideal

no local, sendo assim, feridas em locais mais difíceis tendem a precisar de uma

profilaxia mais longa.

=> O uso deve ser continuado até que o paciente tenha melhoras clínicas

óbvias ou quando o paciente apresenta temperatura normal por >48h.

O leucograma deve estar normal com o fim da terapia antibiótica.

=> Tratamento empírico:

Garantir a cobertura dos possíveis MO envolvidos (iniciar com

amplo espectro, podendo reduzir depois)

Obs: Cautela com medicamentos que cubram as anaeróbicas, pois elas têm papel

fundamental no TGI

Escolher um AB que atinja o local da infecção (e.g.fármaco de alta

concentração renal, se ITU)

Considerar a toxicidade, principalmente em pacientes críticos

Dosar agressivamente os antibióticos

Superinfecção => Nova infecção desenvolvida durante o tratamento antibiótico da

infecção de base.

=> O tratamento exerce pressão seletiva na flora do paciente e nas

bactérias exógenas da ferida, aquelas que resistem podem se

tornar patogênicas na superinfecção.

=> Prevenção pode ser alcançada com a limitação de dose e duração

da antibioticoterapia

Obs: Duas superinfecções comuns são a colite por C. difficile e as pneumonias

(principalmente associada a infecções abdominais)

27

Resistência => É um problema considerável, particularmente em UTIs, levando a

aumento da morbimortalidade e maiores custos

=> Resistência intrínseca: Quando um MO já possui resistência a certo

medicamento (e.g.Gram negativas têm resistência a vancomicina)

=> Resistência adquirida: Pode ser obtida como resultado de mudanças

no material genético da própria bactéria ou por transferência

Concentração intracelular reduzida (por influxo reduzido ou efluxo

aumentado)

Neutralização por enzimas inativadoras (e.g β-lactamase)

Alteração do alvo de atuação do antibiótico

Eliminação completa do alvo por outras bactérias que se tornaram

imunes ao antibiótico

Obs: As informações de atividades suplementares das bactérias é alcançada por meio

de plasmídios que podem ser transmitidos por conjugação para outras bactérias

Terapia => Terapia Empírica: Quando o risco de infecção é alto (e.g. apendicite rota),

ou nos casos de contaminação significante (e.g. extravasamento de

conteúdo do cólon). Limitada a um curto período de uso (3~5 dias), e deve

ser interrompida se os dados microbiológicos forem negativos (cultura).

Deve cobrir o maior espectro de patógenos, o os padrões de resistência

de patógenos locais

Deve cobrir o S. aureus que é a causa mais comum de ISC

Obs: Também chamada de terapia cega ou terapia de primeira linha

Obs: A antibioticoprofilaxia muitas vezes se funde com início de terapia empírica

quando o risco de infecção aumenta devido a achados intra-operatórios

=> Com o resultado dos exames microbiológicos (cultura/antibiograma), é

possível definir um agente microbiano mais específico para cada caso.

=> O emprego da antibioticoterapia no paciente cirúrgico varia de acordo com

o tipo de infecção monomicrobiana ou polimicrobiana

O resultado da cultura é menos importante nas polimicrobianas, visto

que é difícil identificar todos os MO presentes. No caso de

apendicectomia ou ressecção de cólon, a antibioticoterapia deve durar

3~5 dias

Obs: As infecções monobacterianas geralmente são nosocomiais

=> Nem toda infecção de sítio cirúrgico necessita de antibioticoterapia,

algumas respondem a drenagem de pus e antisepsia tópica

=> O controle de fonte é a primeira modalidade terapêutica para as infecções

polimicrobianas

=> Controle de fonte: Toda potencial fonte de contaminação deve ser limpa

antes/durante o procedimento cirúrgico

Debridamento de tecidos infectados e desvitalizados

Drenagem de material purulento

Remoção de corpos estranhos

Obs: Os antimicrobianos, mesmo tendo importância crítica, são secundários em

relação ao tratamento de fontes de infecção cirúrgica

=> Duração: A terapia para infecções monomicrobianas seguem o padrão:

7~10 dias para ITU

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14~21 dias para pneumonia e bacteremia

Obs: Em situações como osteomielite, endocardite ou infecção de prótese (quando for

perigoso removê-la), consiste no uso de AB ou combinação de ABs por cerca de 6~12

semanas

Obs: A administração pode ser endovenosa por até 2 semanas, e depois a

administração passa a ser oral (se o paciente estiver respondendo)

=> Em casos de infecções polimicrobianas

3~5 dias para apendicite perfurada ou gangrenosa

5~7 dias para soilage peritoneal devido a perfuração de vísceras com

contaminação moderada

7~14 dias para soilage peritoneal extenso ou em imunossuprimidos

Obs: O melhor prognóstico está associado mais ao controle de fonte do que ao tempo

de duração da antibioticoterapia

=> A dosagem do medicamento é a concentração inibitória mínima para

matar um inóculo de 105CFU/mL isolado do sítio cirúrgico

=> A descontinuação da antibioticoterapia pode ser realizada quando não

houver leucocitose, polimorfonucleares no esfregaço periférico e febre. No

caso de persistência dessas características, buscar fonte de infecção para

controle

Obs: A antibioticoterapia não deve se estender por períodos prolongados, pois nunca

foi demonstrado que a administração prolongada tem mais vantagens do que a

administração por curtos períodos, sem contar nos efeitos adversos e possibilidade de

interferir na microbiota normal e

=> Hipsersensibilidade: A alergia medicamentosa deve ser considerada

sempre que houver necessidade de prescrição. A alergia a penicilina é

consideravelmente comum (0,7~10%) e a incidência de reação cruzada

com outros β-lactâmicos varia de muito alta nas carbapenemas 5~7% para

cefalosporinas e é muito pequena nos monobactâmicos

Intra-abdominais => Nas infecções intra-abdominais, o tratamento consiste de

suporte cardiorrespiratório, terapia antibiótico e intervenção

cirúrgica.

=> A maioria das infecções são polimicrobianas (anaeróbicas e

aeróbicas), o que impede tratamento específico inicialmente.

Deve-se iniciar a terapia empírica para o maior espectro

=> As peritonites são classificadas de acordo com a etiologia

=> Primária: Ocorre por disseminação hematogênica de um local

distante ou inoculação direta. São geralmente monomicrobianas

e não necessitam de intervenção cirúrgica. Geralmente

associadas a pacientes que retém líquido ascítico e nos

pacientes submetidos a diálise peritoneal.

O diagnóstico é realizado com a presença de sinais clínicos,

ausência de pneumoperitônio nos exames de imagem e

>100WBC/mL e bactérias via gram no líquido ascítico

O tratamento requer cerca de 14~21 dias e a remoção de

dispositivos (de diálise)

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Obs: As bactérias mais comuns são: E. coli, K.peumoniae, pneumococcos,

streptococcus, enterococcus ou C. albicans.

=> Secundária: Ocorre após subsequente contaminação da

cavidade peritoneal devido a perfuração ou inflamação e

infecção severa de algum órgão intra-abdominal (e.g apendicite)

O diagnóstico geralmente depende da laparotomia

exploratória. É necessário controlar o foco.

O regime de antibióticos deve alcançar anaeróbicas e

aeróbicas.

=> Terciária: Ocorre por vazamento de anastomoses, geralmente

em pacientes imunodeprimidos. Geralmente é polimicrobiana

Obs: Em pacientes que desenvolveram abscessos intra abdominais, é necessário a

drenagem que pode ser feita por via SC ou aberta (se muitos abscessos ou abscessos

em região próxima a estruturas vitais). Nesses casos a antibioticoterapia deve durar de

3~7 dias com regime para anaeróbias e aeróbias.

=> As infecções mais severas necessitam de intervenção cirúrgica

para resolução (drenagem percutânea)

=> A administração de antibióticos antes de um diagnóstico pode

comprometer outros achados e atrasar o diagnóstico preciso

Pele e tecidos moles => Podem ser classificadas de acordo com a necessidade ou

não de intervenção cirúrgica

Infecções superficiais (celulite, erisipela e linfangite) são

tratadas somente com antibióticos (drogas contra gram-

positivos)

Infecções severas (gangrena, fascite necrotizante)

necessitam de intervenção cirúrgica imediata ( exposição

e visualização direta do tecido potencialmente infectado e

ressecção agressiva), associada a antibioticoterapia.

Obs: A falha no controle das infecções severas de tecidos moles está associada a

altas taxas de mortalidade (80~100%), e mesmo com rápido reconhecimento e

tratamento as taxas de mortalidade alcançam 30~50%

=> Acomete principalmente as extremidades, períneo, tronco, e

torso

=> Sinais como pequenos orifícios de entrada com material

semipurulento (cinza e turbido) ou alterações da cor da pele

indicam infecção

=> A antibioticoterapia inicial consiste no uso de agentes

direcionados para gram-positivos e negativos aeróbicos e

anaeróbicos (Vancomicina e Carbapenema), associada a

penicilina aquosa em altas doses (16~20k U/d)

Órgão-específicas => Os abscessos hepáticos estão associados a diverticulite, e

manipulação das vias biliares (mais comum).

Os principais MO aeróbicos são: E. coli; K. pneumoniae,

enterococcus e Pseudomonas spp.

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Os principais MO anaeróbicos são: Bacteroides spp,

streptococcus e Fusobacterium.

Os abscessos pequenos (<1cm) podem ser tratados com

4~6 semanas de antibioticoterapia enquanto os maiores

devem ser drenados

=> Infecções pancreáticas (abscessos ou necrose) podem ser

tratadas com carbapenemas e fluorquinolonas que atinjam

altos níveis pancreáticos, ou cirurgicamente (remoção do foco

inflamatório)

Pele e tecidos moles => Habitualmente a escolha dos antibióticos nestes casos, são

aqueles que devem cobrir bastonetes gram-negativos, cocos

gram-positivos e anaeróbios.

=>Existe disponível varias drogas e suas respectivas

combinações. Esquema triplo – Penicilina + clindamicina +

quinolona

=>Quadruplo – esquema triplo + vancomicina

Referências:

TOWNSEND, Courtney; BEAUCHAMP, Mary. Tratado de Cirurgia – Sabiston.

18ªedição. Editora Saunders Elsevier, 2009. 2360 páginas – 2 volumes.

BRUNICARD. F. Charles; ANDERSEN, K. Dana; POLLOCK, E. Raphael. Princpíos

de Cirurgia - Schwartz. 8ªedição. Editora McGraw Hill, 2007. 1950 páginas.

BRAVO, P. Guilherme. Atualização em antibióticos em cirurgia geral. Revista

AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 142-145, abr.-jun. 2004