Définition de l’antibiothérapie parentérale ambulatoire (APA)
Continue ou discontinue Soins à domicile sans passer de nuit à
l’hôpital Parentérale = IV, IM, SC L’infection doit justifier d’une
administration parentérale (résistance, intolérance, allergie, biodisponibilité)
Infection stable, sans signes généraux
Historique
Première description dans les années 70 développement aux USA, en Suisse,
Angleterre, Italie Ces dernières années, développement
dans le reste de l’Europe, en particulier en France
Les questions à se poser
Alternatives à la voie parentérale? L’antibiothérapie est-elle indispensable?
Certaines antibiothérapie peuvent être raccourcies
Traitement oral Maladie de Lyme: Rocéphine® vs cyclines Association d’AB po pour les infections ostéo-
articulaires ou les infections à staphylocoque
Les questions à se poser
Le patient ne nécessite-t-il pas une hospitalisation? La notion de coût ou de DMS ne doit pas rentrer en
ligne de compte Autonomie, environnement médical et/ou familial Attention toxico IV (utilisation du KTC) Infection suffisamment stable
Hospitalisation initiale: endocardite, pneumonie, méningite, arthrite septique
APA directe: infection peau et tissus mous, ostéo-arthrite chronique
Les questions à se poser
Information et consentement du patient et des acteurs des soins Passer par un prestataire ou l’HAD Communiquer un référent doit toujours
être joignable Activité finalement assez chronophage Avec l’IDE et le MT (plus difficile)
ESI Pb de voies veineuses Evolution de l’infection traitée
Quelle infection?
APA d’emblée (décidée en Cs) Syphilis
extencilline « Cure » d’AB chez des patients colonisés
par P. aeruginosa (ddb, mucoviscidose) Après ECBC Evaluation de l’état respiratoire Cefta IV, colimycine en aérosol
Maladie de Lyme Ttt par ceftriaxone
Quelles infections?
APA d’emblée (décidée en Cs) Infection ostéo-articulaire chronique
Infection du pied diabétique Pas de signes généraux Décharge possible Etat vasculaire correct Après prélèvement osseux Contrôles réguliers en Cs ou HdJ Carnet de suivi avec photos
Infection du pied diabétique
Si décharge possible et pas d’ischémie menaçante, prise en charge ambulatoire: Infection sévère: on débute une antibiothérapie
présomptive, en général IV, que l’on adapte secondairement.
Infection moyennement ou peu sévère: on attend les résultats bactériologiques
Après réception des résultats Association d’AB po chaque fois que possible Si échec: nouveau prélèvement, parfois ttt IV Sinon, traitement IV (cefta, piper, vanco, téico)
Quelle infection?
APA d’emblée (décidée en Cs) Infection urinaire à germe multirésistant,
sans signe de gravité Antibiogramme indispensable Eg: ceftazidime, ertapeneme
Quelle infection?
APA après hospitalisation courte Infection sur prothèse ou matériel Infection chez le paraplégique
Quelle infection?
APA Dermo-hypodermite
Retentissement sur l’état général Possibilité de décharge Attention: la péniG est svt le ttt le + efficace et
s’accommode mal du ttt ambulatoire TTT oral svt possible
Endocardite Prudence+++ spécialisation
Quelle infection?
APA après hospitalisation Tout est possible à partir du moment où
l’infection est stabilisée
Quels AB
Germe en cause Pharmacodynamie,
pharmacocinétique Stabilité+++
Cefta 10 29%
Téico 7 21%
Tazo 7 21%
piper 3 9%
imipén 3 9%
vanco 3 9%
azacta 1 3%
Total 34 100%
Antibiothérapie parentérale ambulatoire dans le service de maladies infectieuses, via un prestataire de service
Durée moyenne 35 jours 1000 jours
AB stables perfusion continue
Ceftazidime Cefepime Vancomycine Pipéracilline ± Tazobactam Ticarcilline ± acide clavulanique
Antibiotiques peu stables
Amoxicilline Imipénème-cilastatine Doxycycline Trimethoprime-sulfamethoxazole
Prendre en compte l’insuffisance rénale Eg: une injection unique de vanco Dialyse:
Céfazoline 500mg IV ap chaque dialyse (infection
sévère) Vancomycine
1 g après chaque dialyse: dose de charge, dosage tx R
Ceftriaxone 1 à 2g après chaque dialyse
Quelle voie d’abord?
SC: ceftriaxone, teicoplanine IM: ceftriaxone, teicoplanine, céfazoline,
ceftazidime, imipénème IV
VVP: < 2 semaines de traitement Attention aux AB à ht risque de phlébite
KTC Port à cath PICC line
AB à ht risque de phlébite
Vanco Quinupristine-dalfopristine Péni M Ampicilline Imipénème Bactrim®
J’ai plus faim!
PICC line
Posée par les radio-vasculaires sous échographie
Intérêt: plus confortable, moins de risque à la pose
Les diffuseurs
Baxter: Infusor®, Intermate®
Braun: Easypump®
Perfusions de courte durée (6h)Longue durée (de 6 à 72h)
Complications non infectieuses Pneumothorax à la pose Thrombophlébite ± embolie Emboles gazeux (100 ml d’air peuvent être
fatals) Migration du cathéter ou rupture et embole Thrombose du cathéter
Urokinase, 5000 UI/ml Injecter le même volume que le cathéter Aspirer après 30 à 60 mn
Complications infectieuses
Infection du cathéter Hygiène à l’hôpital mais aussi à domicile Grande fréquence si nutrition parentérale
associée Complications
Embolie pulmonaires septiques Bactériémie Endocardite (lésion de la tricuspide par cathé
mal positionné trauma valvulaire thrombus infection)
Surveillance
Clinique Disponibilité (tél, Cs) Revoir le patient
Régulièrement En urgence
Biologique Suivi de l’infection Tolérance du traitement Diarrhée recherche de C. difficile Dosage des AB (vanco, téico)
Organisation
Dans le cadre de l’HAD avec Infectiologue référent Equipe pluridisciplinaire Médecin traitant, IDE, pharmacien HAD obligatoire pour les AB non rétrocédés
Avec des prestataires de service Generimed Vital Air Orkyn LVL médical…
Médicaments à prescription restreinte
Liste évolutive www.sante.gouv.fr, dossiers rétrocession
Médicaments réservés à l’usage hospitalier (RH) Eg: fosfo, oxacilline HAD
Médicaments à prescription hospitalière (PH) Prescription hospitalière avec dispensation en
officine Médicaments à prescription initiale hospitalière
(PIH) Prescription hospitalière initiale avec dispensation
en officine et renouvellement possible en ville
Rôle des prestataires de service
Recherche de l’IDE Ordonnances pré-établies Livraison du matériel Conseils et assistance technique 24h/24,
7j/7 Liaison avec le médecin référent+++ Document de liaison
Prise en charge
Les dispositifs pour perfusions à domicile font partie des LPP (listes des produits et prestations remboursables)
Facturation directement à l’assurance maladie (pas d’avance de frais)
Pas d’entente préalable
Bénéfices de l’APA
Efficacité démontrée par plrs études, similaire à l’hospitalisation
Qualité de vie Taux de satisfaction plus élevé qu’à l’hôpital Reprise plus précoce de l’activité
Diminution des coûts par baisse de la DMS Eg: pour 39 ostéomyélites, économie réalisée = 1
800 000 euros (48 000 euros par patient traité) L Bernard et al. J clin Pharm and therapeutics 2001
Limites de l’APA
Types d’infection Réseau de soin performant Disponibilité de certains AB Conditions liées aux patients
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