Anotações de Enfermagem
Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso próprio, a respeito dos cuidados prestados ao paciente.
A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem .
Todas as informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o tratamento .
Estabelecer comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais .
Servir de base para elaboração de cuidados Acompanhar evolução do paciente . Constituir documento legal para o paciente
ou equipe de enfermagem referente a assistência prestada.
Contribuir para a auditoria de enfermagem Colaborar para ensino e pesquisa.
Condições físicas estado da pele : coloração, presença de lesões,
ressecamento, tugor cutâneo possibilidades de locomoção
Manifestações emocionais alegria tristeza temor ansiedade agitação lucidez confusão mental
o que o paciente mantem soro cateteres sondas
procedimentos realizados banho curativos medicamentos
aceitação alimentar ( desjejum, almoço, lanche, jantar )
boa aceitação recusa aceitação parcial
intercorrências ( e a quem foi comunicado ) algias êmese sangramentos, entre outros
eliminações fisiológicas ( diurese e evacuação )
aspecto quantidade odor presença de muco, sangue coloração
Por ser um documento legal, a anotação de enfermagem deve obedecer a alguns cuidados para o registro :
Usar letra legível Escrever com caneta ( nunca á lápis ) de cor azul ou
vermelha de acordo a instituição Registrar horários Anotar todo procedimento prestado Ser claro, objetivo Se errar, não rasurar A descrição deve ser concisa ( resumida e exata ) Usar abreviaturas padronizadas Não deixar espaços nem pular linhas
Identificar com nomes as pessoas que deram informações .
Ex : a mãe Registrar medidas de segurança adotadas para
proteger o paciente . Fechar com um traço espaço de linhas, assinar
carimbar em caso de funcionário . Em caso de alunos assinar e colocar o nome do colégio .
A passagem de plantão tem como objetivo assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem, nos diferentes turnos, que se sucedem no período de 24 horas .
Pode ser considerada um elo de ligação no processo de trabalho da enfermagem com o outro turno subseqüente .
É esta ligação que assegura a continuidade da
assistência .
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