ANESTESIA PARA
VIDEOLAPAROSCOPIA EM UROLOGIA -
2010
ANESTESIA PARA VIDEO-
LAPAROSCOPIA
EM UROLOGIA - 2010
ONOFRE ALVES NETO
Anestesiologista, Área de atuação em Dor
Professor Adjunto de Anestesia da UFG
Doutor em Medicina
Chefe da Residência de Anestesia, HC-UFG, Goiânia-GO.
Coordenador Comissão de Residência Médica do HC-UFG
LAPAROSCOPIA
VANTAGENS:
dor pós-operatória
permanência hospitalar
economia
Rápido retorno às atividades normais
DIFICULDADES DA ANESTESIA
EM VIDEOCIRURGIA
LAPAROSCÓPICA
- O pneumoperitôneo
- O posicionamento do paciente
- Instrumentação cirúrgica
MORTE POR ANESTESIA
Carro = 41 : 250.000
Lar = 22 : 250.000
Trabalho = 9 : 250.000
ANESTESIA = 1 : 250.000
Avião = 1 : 1.000.000
(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)
A MELHOR
INDUÇÃO DA ANESTESIA
EM LAPAROSCOPIA
PROPOFOL
OPIÓIDE
RELAXANTE MUSCULAR
ÍNDICE TERAPÊUTICO
Anestésicos Inalatórios
HALOTANO = 1
ENFLURANO = 2
ISOFLURANO, DESFLURANO e
SEVOFLURANO = 3
(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)
VELOCIDADE DE DIFUSÃO
RELATIVA DOS GASES
Oxigênio 1
Hidrogênio 0,53
Hélio 0,57
Argônio 0,96
CO2 20,00
O PNEUMOPERITÔNIO (CO2)
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
CONSUMO DE TAMPÕES
ACIDOSE
PNEUMOPERITÔNEO e
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
capacidades e volumes pulmonares:
CRF
CPT
CV Atelectasias
V/Q
shunt pulmonar
( PaO2 e PaCO2 )
trabalho respiratório
O POSICIONAMENTO:
CÉFALO-DECLIVE
Elevação do diafragma(diafragma preso)
pressão intra-torácica
C.R.F.
relação V/Q
shunt pulmonar
EFEITOS ADITIVOS AO PNEUMOPERITÔNEO
EFEITOS
CARDIOVASCULARES
Pneumoperitôneo:
Pressão utilizada
Velocidade de instalação
Duração
Posicionamento do paciente
Função cardiovascular prévia
Volemia
ALTERAÇÕES CV x
POSIÇÃO DO PACIENTE
CÉFALO-DECLIVE (em URO):
retorno venoso (pré-carga)
D.C.
P.I.O.
P.I.C.
RISCO RELATIVO x DURAÇÃO DA
CIRURGIA
DURAÇÃO DO PROCEDIMENTO (h)% COMPLICAÇÕES RISCO RELATIVO
até ½ hora 0,4 1,0
½ - 1 h 0,9 2,3
1 – 2 h 2,0 5,0
2 – 4 h 3,4 8,5
4 – 6 h 5,2 13,0
6 – 8 h 8,0 20,0
(TIRET e cols – Can Anesth Soc J., 33:335, 1986)
INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES
- Grande variação
- Treinamento e experiência
- 100 procedimentos laparoscópicos (4x)
= CURVA DE APRENDIZAGEM
- 1 – 4% = COMPLICAÇÕES MENORES
- 0,3 a 2,8% = COMPLICAÇÕES
MAIORES
CAUSAS DE MORTE DEVIDO À
ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA
- HIPOVENTILAÇÃO
- PARADA CARDIORESPIRATÓRIA
DIFICULDADES
ANESTESIA EM
VIDEOCIRURGIA PARA
UROLOGIA
1. DOR PÓS-OPERATÓRIA
Dor no abdomem superior
Dor no abdomem inferior
Dor nas costas
Dor nos ombros
63% dos pacientes
após 24 h
DOR PÓS-OPERATÓRIA
TRATAMENTO MULTIMODAL
Anti-inflamatórios +
Agentes opióides +
Técnicas regionais
OPÇÕES ANALGÉSICAS
PARA O TRATAMENTO DA DOR(MAIS COMUMENTE UTILIZADOS)
Analgésicos não-opióides
Analgésicos opióidesAnestésicos Locais (Bloqueios nervosos)Neuromoduladores (anticonvulsivantes)
AntidepressivosOutros fármacos
COMBINAÇÃO DE ANALGÉSICOS
IM
IM
IM
PCA
minutos
minutos
2. NÁUSEAS / VÔMITOS
Incidência: 28 a 45%
FATORES DE RISCO
DROGAS ANESTÉSICAS e
ANTIEMÉTICAS
CONSENSO TRATAMENTO
NÁUSEAS e VÔMITOS(Gan e cols – Anesth Analg 2003; 97:62-71)
ONDANSETRON, Dolasetron,
Granisetron, Tropisetron (No final)
DROPERIDOL (no final)
DEXAMETASONA (no início)
3. INTUBAÇÃO
ENDOBRÔNQUICA
Posição de Trendelenburg
Ausculta torácica
Pressão endotraqueal
4. HIPOTERMIA
Sensor orofaringe
Sistema de aquecimento
5. REGURGITAÇÃO
PASSIVA
Por PIA e posição Trendelenburg
IOT sempre
Aspiração cuidadosa antes extubação
Antiácidos não particulados
Bloqueadores H2
6. COMBUSTÃO /
EXPLOSÃO INTRAPERITONEAL
H+ e metano difundem-se do intestino
para peritôneo ignição do cautério
explosão
El-Kadayaa et all (1976): explosão intra-
peritoneal e morte com N2O como gás
de insuflação
7. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL
INADVERTIDA
ENFISEMA SUBCUTÂNEO
ÁREA DE DIFUSÃO DO CO2
Hipercapnia
Acidose respiratória
PNEUMOTÓRAX
PNEUMOMEDIASTINO
8. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL
INADVERTIDA
9. COMPLICAÇÕES
CARDIOVASCULARES
PRESSÃO ARTERIAL:
hipotensão / hipertensão
ARRITMIAS - 14%
PARADA CARDÍACA
MAIORIA: DURANTE INDUÇÃO DO
PNEUMOPERITÔNEO
INDUÇÃO EM POSIÇÃO HORIZONTAL
10 – COMPLICAÇÕES PULMONARES
HIPOXEMIA (Obesidade mórbida, disfunção cardiopulmonar prévia)
HIPOVENTILAÇÃO
SHUNT PULMONAR:
CRF
INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA
PNEUMOTÓRAX
ENFISEMA
ASPIRAÇÃO CONTEÚDO GÁSTRICO
11 – HIPERCAPNIA
ETCO2 NÃO SE
CORRELACIONA COM PaCO2
EM PACIENTES COM
DOENÇA PULMONAR
SEVERA
HIPERCAPNIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ABSORÇÃO DE CO2
HIPOVENTILAÇÃO:
- Obstrução vias aéreas
- Vasamento ventilador/sistema ventilatório
ESPAÇO-MORTO:
- Distensão abdominal, posicionamento,
ventilação mecânica, D.C.
EMBOLIA POR CO2
Pneumotórax, pneumomediastino
Enfisema SC, Intubação endobrônquica
HIPERTERMIA MALIGNA
12. PNEUMOTÓRAX,
PNEUMOMEDIASTINO e
PNEUMOPERICÁRDIO
- Introdução agulha Veres / trocater /
dissecção
- CONDUTA:
- 1- PARAR cirurgia e pneumoperitôneo
2- Tratamento de suporte
3- Rx de tórax? - AVALIAÇÃO
13. EMBOLIA GASOSA
Rara, mas letal
Hipotensão profunda, cianose, assistolia
DOPPLER precordial em 100 pacientes = nenhuma embolia (WADHWA, 1978)
ECO transesofágico = 69%, sem repercussões CV (DEROUIN, 1996)
ECO transesofágico = 6% (FAHY, 1995), em pacientes submetidos a nefrectomia
EMBOLIA POR CO2FISIOPATOLOGIA
Depende do
tamanho das bolhas.
Depende da velocidade insuflaçãoRápida insuflação de CO2
Alta Pressão
Embolia
sistêmica
Aguda RVPT
Hipotensão
Arterial
CO2 aprisionado
no AD
Obstrui RV
DC
Colapso ACV
Altera
V/Q
Espaço morto
fisiológico
Hipoxemia
Joris, JL, in Milller. 1994
EMBOLIA GASOSA
Durante criação do pneumoperitôneo
Lesão de vaso
CONDUTA:
Se suspeita = DESCONTINUAR CO2
Decúbito lateral esquerdo, Trendelenburg
O2 a 100%
CATETER VENOSO CENTRAL – aspiração
Câmara hiperbárica / Bypass CP
14. LESÕES VASCULARES
Agulha de Veres / Trocater
0,64%: vasos mesosalpinge
Urologia: 0,03 a 0,06%
Lesões: aorta
vasos ilíacos
veia cava inferior
vasos epigástricos
15. LESÕES GASTROINTESTINAIS
Intestino delgado, colon, duodeno,
estômago
Lacerações fígado e baço
RARAS: 0,06 a 0,4%
Mortalidade alta: 5%
16. COMPLICAÇÕES PÓS-
OPERATÓRIAS
COMPLICAÇÕES PULMONARES
(Laparoscopia 5% X Abertas 25%)
Causas: disfunção diafragmática
tratamento inadequado da dor
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
LAPAROSCOPIA x LAPAROTOMIA
C.V. forçada – Retorno ao normal (6, 24h)
VEF1 – Retorno ao normal (6, 24h)
CRF normaliza após 6 h (3 DIAS)
PaO2 normaliza após 6 h (24 h)
PaCO2, pH, dor inicial = IGUAIS
17. FENÔMENOS
TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery:
risck factors and preventive measures – 1999)
FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE
DA CIRURGIA RISCO
Duração 45 min 1
Cirurgia por não-câncer
Duração > 45 min
Apendicectomia complicada 2
Cirurgia em infecção do intestino
Prolapso uterino ou retal
Cirurgia de câncer 3
FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE
DO PACIENTE RISCO
Ausência de fatores de risco tromboembólicos 1
Idade 40 anos
Idade > 40 anos 2
Pílula anticoncepcional
ICC, Imobilização perioperatória, varizes, infecções,
pós-parto (1 mês), obesidade, câncer, história de 3
tromboembolismo, paralisia MMII, síndrome mielo-
proliferativa, hipercoagulabilidade
FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery:
risck factors and preventive measures – 1999)
COMPLICAÇÕES PELA POSIÇÃO
DE TRENDELEMBURGRegurgitação passiva
Neuropatias (N. peroneal, safeno)
↑ pressão intracraniana e intraocular
Congestão do globo ocular
trabalho miocárdico
↓ complacência pulmonar e da CRF
↑ P.V.C.
Edema cerebral
Edema: face,pálpebras, conjuntiva, lingua
ANESTESIA EM PROSTATECTOMIA POR
ROBOT - Melbourne, Australia(Costello e Webb – Anaesth Intensive Care 2006; 34:787-792)
40 casos; sem veia central
Heparina noite anterior
Perda máxima de sg = 300 ml
IOT
14 pacientes = só A. Geral
26 = A. Geral + Peridural
DURAÇÃO MÉDIA cirurgia:
AG = 251 min
AG+Epi = 202 min
DOR na SRPA
COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA
EM LAPAROSCOPIA
INTEGRAÇÃO DA EQUIPE
CONVERSÃO
ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA
Cuidados anestésicos
Conhecimento do potencial risco
Uso de técnicas anestésicas
adequadas
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIA+ obrigatório em toda AG; ++ importante para o procedimento; +++ fundamental na técnica
ASA I e II ASA III e IV Tempo
prolongado
____________________________________________________________
P.A. não invasiva + + +
E.C.G. + + +
Oximetria ++ ++ +++
CAPNOGRAFIA +++ +++ +++
Ventilometria + + +
PAM invasiva - ++ +++
Diurese +/- ++ +++
Temperatura +/- + +++
Gasometria - ++ +++
COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA
PREVENÇÃO
VIGILÂNCIA
Obrigado!
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