27 Mei 2005

PENDAHULUAN ANESTHESIOLOGY

Anesthesiologicabang / disiplin ilmu kedokteran ruang lingkup 1. pendidikan

i. perawatii. mahasiswa kedokteraniii. dokter spessialisiv. dokter spesialis lainv. dokter spesialis anestesi super spesialisvi. awam

2. penelitian dan pengembangan 3. pelayanan anesthesiologi

i. anesthesia dan analgesiaii. resusitasiiii. intensive care unit intensive care medicineiv. therapi inhalasi v. penanggulangan nyeri

anesthesia hilangnya kesadaran

- sensasi- rasa panas – dingin- kedudukan tubuh- perabaan

narkose anesthesi + analgesi

anestesiologi

Cabang ilmu kedokteran

pemberian anesthesi + analgesi mengawasi & menunjang faal – faal penderita dari stress operasidll

Trias :- hipnotik

- analgesik-

Prinsip Blockade Anesthesia & Analgesia

Lokasi block : 1,2,3 : regional block 4 : general anesthesia (di otak)

Sejarah :

2250 SM Babilonia, Hyoscyamus Niger gigi1500 SM Troya OpiumHerodotus Cannabis indica (Marijuana)Abad 13 : Theodorico, Dr. Borgogni Slaap spons /

spons tidurNicholas pra erositus : ypnoticon opiumChina Hashish (C. indica)Yunani Beladona alkaloidAssyria mencekik tidak sadar sirkumsisiAbad 17 – 18 morphine, scopolaminAbad 19 alkohol16 Oktober 1846William Thomas Green Morton Drg demonstrasi ether di Massachutes general hospital Boston USA Ruang “Ether dome” Dr. Crawford W. long 1842 (tidak diumumkan) Georgia Penderita james M. verable ether operasi tumor di leher

Drg Horace wells N2O zat gelak dilakukan oleh Colton demonstrasi di Harvard med School + Prof. John Collins gagal hadir Charles J. Jackson (ahli kimia) + Morton

Demonstrasi ahli bedah : - Morton J. Jackson- Waren- Henry J. Bigelow

Ether berhasil21 November 1846 : Oliver Wendell Holmes istilah

anestesiKongres Amerika sulit menentukan siapa pemenang hadiah penemu anesthesi tersebut.Akhirnya Long meninggal mendadak Wells bunuh diri Morton + - apoplexia Morton Jackson gila

TUGAS ANESTESIOLOGI1. Mengelola menghilangkan : rasa sakit / nyeri ,

rasa takut pada persalinan, pembedahan, dan tindakan medik lainnya baik sebelum, selama, maupun sesudahnya

2. Mengawasi dan menunjang fungsi-fungsi vital pasien yang mengalami stress pembedahan dan pemberian anestesi

3. Mengelola pasien tidak sadar oleh karena sebab apapun

4. Mengelola penderita yang mengidap masalah nyeri 5. Mengelola masalah resusitasi6. Mengelola therapi pernafasan7. mengelola berbagai gangguan cairan, elektrolit dan

metabolit

Bidang Ilmu yang Dipelajari1. fisika2. Anatomi3. Faal4. Farmakologi5. Klinik Umum6. Klinin Khusus7. Keterampilan

Resiko Tindakan

Praktek anestesi bukan pengobatan

Memberi fasilitas

Tidak sakitRelaksasiTidur tidak sadar

RESIKO TINDAKAN

Cat : pintu gerbang kematian- nafas berhenti- detak jantung berhenti- tidak sadar

Resiko Praktek Anestesi Meliputi :1. pemberian berbagai obat yang sangat poten (kuat)2. mengerjakan tindakan yang memerlukan

kemampuan tekhnik keterampilan3. memakai berbagai alat anestesi 4. memakai berbagai alat monitor memantau

Resiko karena :1. berhubungan dengan status fisik penderita2. pembedahan : rasa sakit, gangguan nafas,

trombosis, emboli, dll3. pemakaian obat-obatan4. pemakaian alat

Resiko Anesthesia Resiko Kurang Serius:

- nausea dan vomiting- bruising atau superficial trmbophlebitis pada

anesthesi intra vena- sore throat (faringitis)- cedera gigi- abrasi kornea

- sakit kepala

Resiko Lebih Serius: - Neuropati perifer (umumnya ulnar neuropathy)- cardiac dysrhytmias- infark myocardial - atelektasis / pneumonia- renal atau hepatic insuficiency- stroke- reaksi allergi obat- Hipertermia malignant- Reaksi dalam darah

Mortalitas

States Disease stateASA Class 1 Tidak ada gangguan organik, fisiologi,

biokimia, maupun psikiatri Asa Class 2 Gangguan sistemic ringan sampai

sedang yang tidak berkaitan dengan alasan pembedahan. Ex: Penyakit Jantung yang hanya sedikit

membatasi aktivitas fisik, essential HT, DM, anemia, usia sangat muda atau sangat tua (usia ekstrim), morbid obsessive, chronic bronchitis.

ASA Class 3 Gangguan sistemik berat yang sebagian besar tidak berkaitan dengan alasan tindakan bedah. Ex: Penyakit jantung yang membatasi

aktivitas yang tidak terkontrol, essential HT, DM dengan komplikasi

vaskuler, penyakit paru yang membatasi aktivitas, angina petoris, riwayat infark myocardial .

ASA Class 4 Gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa dengan atau tanpa pembedahan.Ex: congestive heart failure (CHF),

persisstent angina pecroris, Penyakit paru, renal dan hepar kronis

ASA Class 5 Pasien koma yang memiliki sedikit kesempatan hidup dimana tindakan bedah merupakan pilihan terakhir (upaya resusitasi).Ex: perdarahan tak terkontrol misalnya

dari abdominal aneurism, cerebral trauma, pulmonary embolus

Emergency operation (E)

Pasien yang memerlukan tindakan operasi daruratEx: wanita sehat 30 tahun yang disisi lain

memerlukan dilatasi dan kuretase karena perdarahan moderat namun persisten (ASA Class 1, E)

28 mei 2005

ANESTHESIOLOGY

Tindakan Perioperatif yang Harus Didiskusikan dengan Pasien Sebelum Operasi

Tersedia perawatan insomnia dan medikasi pre-operatif waktu, cara pemberian dan efek yang diharapkan dari medikasi preoperatifPerkiraan waktu transport ke ruang operasi untuk pembedahanPerkiraan durasi pembedahanRuang perawatan setelah tindakan bedahLikely presence of chateters on awakening ( tracheal, gastric,bladder, venous, arteryal)Waktu yang diharapkan untuk kembali ke RS setelah pembedahanMagnitude of post operative discomfort and method available for its treatment

Insidence 0 post operative nausea and vomiting

Pertimbangan – pertimbangan pada Tekhnik Anesthesia Penyakit penyerta yang berkaitan atau tidak dengan

sebab pembedahan Lokasi pembedahan Posisi tubuh pasien selama pembedahan Bedah Elective (harus dengan persetujuan pasien) atau

emergensi Kemungkinan timbulnya peningkatan jumlah isi gaster Usia pasien Keinginan pasien

Pertimbangan Umum1. persiapan pre-anestesi pasien2. pilihan anesthesi 3. preanesthesia medication 4. aspek medicolegal anesthesia5. pembersihan dan sterilisasi peralatan anestesi6. monitoring selama periode anesthesia dan post

anesthesia 7. electrocardiography8. cardiac arrest dan cardiopulmonary resuscitation9. Mesin anestesi 10. Anestesi Umum11. Anestesi Intravena12. muscle relaxant13. laryngoscopy dan endotracheal intubasi14. anestesi local dan regional 15. spinal anesthesia 16. lumbar , epidural, and caudal anesthesia17. regional nerve block anesthesia18. vasopresor and adrenergic blocking agents 19. hypertensive techniques and induced hypothemia20. Terapi cairan intravena21. Transfusi darah22. liver and anesthesia23. the recovery room and intensive care unit24. blood gasses: acid – base balance and oxygen

transfer25. respiratory therapy26. chest physiotherapy 27. respiration and respiratory care28. diabetes and anesthesia29. pollution, fires, explossionand electrical hazzardes

30. complication during anesthesia and the recovery periode

Special Anesthesia Problems In surgical Specialities

1. anesthesia in thoracic surgery 2. anesthesia in cardiac surgery3. anesthesia in neurosurgery4. anesthesia in surgery for endocrine this order5. anesthesia and analgesia in obstetric gynecologic6. pediatric anesthesia7. anesthesia for orthopedic procedures8. dental anesthesia9. anesthesia in oftalmology10. anesthesia in otolaryngology11. anesthesia in urologic surgery12. anesthesia for out patient surgery13. anesthesia for emergency surgery14. invasive hemodynamic monitoring

Sepuluh Prinsip Amanat (Ten Commendements)

1. janganlah bagaimanapun juga mengakibatkanpenderita mengalami hipoksia atau anoksia

2. jalan pernafasan penderita harus dijaga selalu aman dan bebas

3. jangan memberikan anestesia kepada pasien tanpa izinnya dan janganlah antara resiko dan hasil tindakan anestesi tidak ada keseimbangan yang menguntungkan

4. jangnlah menyalahgunakan waktu dari orang lain dengan memperlambat prorram atau rencana pembedahan

5. janganlah memberikan anesthesi tanpa membuat laporan tertulis ( medical record)

6. semua peralatan harus dupersiapkan dengan rapi dan bersih serta lengkap sesuai standar

7. tubuh pasien harus dilindungi terhadap pengaruh2 yang merugikan selama pembedahan ( perioperatif) karena penderita tidak sadar, maka andalah yang bertanggung jawab terhadap keselamatannya

8. jangnlah pasien and diserahkan kepada pihak lain jika belum stabil dan masih membahayakan

9. jangan memberikan anestesia dengan tehnik2 dan obat2an yang tidak dikuasai oleh anda

10. dalam keadaan bagaimanapun anda adalah seorang spesialis klinik yang mengutamakan kepentingan penderita diatas kepentingan lainnya.

30 mei 2005

PERSIAPAN PREOPERATIVE

Kunjungan PreoperasiPersiapan preoperasi yang tidak adekuat dapat menjadi faktor kontribusi untuk terjadinya morbiditas dan mortalitas peri-operasi. Sangat penting bagi anestesiolog mengunjungi setiap pasiennya sebelum tindakan bedah.Tujuan :

Membuat keterangan bersama pasien- Pertemukan dokter dengan pasien- Diskusikan kemungkinan penyebab anxietas dalam

menghadapi anesthetic dan tindakan bedah- Jelaskan bagaimana pasien akan dirawat selama dan

setelah anesthesia dan tentang penanganan rasa sakit- Bangun hubungan dokter-pasien yang dapat

mengurangi kecemasan pasien dengan membangun kepercayaan dan saling menghormati.

Penetapan status fisikMemberikan pemeriksaan khusus

Kekhawatiran yang Berkaitan dengan Anesthesia (Sheffer) Dia akan membocorkan rahasia Operasi mulai terlalu cepat

Dia akan bangun pada waktu pembedahan Dia tidak akan bangun setelah pembedahan Rasa takut akan kesulitan nafas, kehilangan anggota

tubuh, vomiting dan keganasan

Insidence of anxiety Tipe-tipe pembedahan

GUT (Genito-urinary tract) 80% Kanker dan cacat 85%

Jenis kelamin : Wanita lebih banyak dari laki-laki

Bentuk tubuh asthenic > normal atau overweight (pyknic)

Pendekatan yang Baik (Buskirk) Perlakukan semua pasien sebagai manusia Bersikap bersahabat, jelaskan maksud kunjungan dan

rencana yang akan dilakukan sabar dan bersimpati dengarkan semua penjelasan pasien, jawab semua

pertanyaan penuh pengertian dan kehangatan atasi rasa takut pasien

…………………..…………………..

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat personal dan keluarga - Faktor herediter yang berhubungan dengan anestesi :

porphyria, malignant, hyperthermia, hemophilia.- Operasi dan anestesi sebelumnya- Allergie - medikasi interaksi obat- kebiasaan : alkohol dan merokok- penyakit CVS dan respiratory systems

Alcoholism - Mengganggu fungsi liver- Kadar katekolamin meningkat- Menimbulkan metabolisme acidosis- Menimbulkan aritmia, kontraktilitas meningkat sampai

kardiomiopati meningkatkan kebutuhan obat anestesi

Smoking - Gangguan fungsi cilia gangguan tracheobronchial

clearance. Sputum bertambah banyak- CoHb menghambat ikatan Hb dengan oksigen

konsentrasi dan pengiriman oksigen ke jaringan menurun

- Nikotin meningkatkan kadar katekolamin (takikardi, HT, metabolisme meningkat)

- Coronary heart disease dan HT meningkat- Komplikasi paru post-operasi 5 – 6 x- Anjuran untuk perokok

Agar CoHb lebali normal, berhenti merokok 2 hari sebelum operasi

Agar hipersekresi dan komplikasi berkurang berhenti merokok 2 minggu sebelum operasi

……………………………………

- decrease cerebral blood flow and increase risk of stroke

- increase gastric volume and acidity- increase ……………………- ………………….- ………………….

…………………….…………………………..

Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : nama, umur, BB, BP, pulse rate dan

temperature. Pemeriksaan Cardiopulmonary meliputi:

- cyanosis pada ujung jari- vena jugularis engorgement

Obesitas (BB / TB2 > 30)- Problem jalan nafas- Ventilasi mekanik lemah tendensi untuk

hipoventilasi karena tekanan thorax dan diaphragma naik

- Mudah terjadi hipoksia karena FRC menurun- Infus dan monitoring

Vena jugularis sulit menaksir volume sirkulasiBila v. jugularis berdenyut sesuai dengan denyut

jantung artinya cairan cukup - Difficult estimate sirculatpry volume by vena jugular

pressure and difficulty in venipuncture

- Kelainan CVS Hipertensi 3 x lebih mudah Iskemik heart diseaseCVD / CVA = 2 x CVD ( cardio vascular disease ) CVA ( Cerebral Vascular accident )

- DM 3 – 4 x lebih mudah- 88 %RGV (Residual Gastric Volume), keasaman, dan

tekanan gaster meningkat

Jalan Nafas: Leher : gemuk, pendek, pipi cekung, jarak dari mentum

ke hyoid ( 5 cm) mulut: pembukaan mulut, kehilangan atau kerusakan

gigi, gigi seri atas yang menonjol.

Tulang punggung: Deformitas anatomi dapat menybabkan hambatan

dalam prakteknya.

Test Cardiopulmoner SederhanaSebarase’s Test : tarik nafas dalam-dalam 2 – 3 x – tahan selama mungkin.waktu : 40 seconds normal30 – 40 seconds cadangan berkurang 20 seconds keadaan bahayamatch test: kemampuan meniup korek api sejauh 15 cm dengan mulut terbuka negative ada sumbatan saluran nafas bawahtilt test : mengukur tensi tidur, duduk, berdiri. Bila perbedaan lebih dari 20 mm Hg cairan ( kurangnya perubahan kompensasi )

Test LabiratoriumTes lab rutin pada pasien yang nyata-nyata sehat ( pem. Fisik dan riwayat) selalu sedikit penggunaannya dan merupakan pemborosan.

Darah: Hb, leukosit semua wanita, pria > 50, bedah mayor,

indikasi klinik ureum creatinin pasien > 50, penyakit ginjal dan hati,

diabetes, status nutrisi abnormal ………. Gula Darah DM, vascular disease, obat corticosteroid

urinalisis setiap pasien, sangat murah dan kadang dapat mendiagnosa diabetes yang tidak terdiagnosa atau UTI

Foto thorax: riwayat penyakit paru-paru dan jantung

o TBC endemiso merokok

ECG pasien>40th, hipertensi, riwayat penyakit jantung

Penilaian resiko dari anesthesi dan pembedahan

Sistem klasifikasi ASA :Class 1 : kesehatan individu normal, kelainan yang hanya memerlukan tindakan bedah lokalClass 2: pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang Class 3: pasien dengan penyakit sistemik berat yang tidak menganggu kegiatan sehari-hariClass 4: pasien dengan kelainan berat yang mengancam jiwaClass 5: Pasien sekarat yang diperkirakan tidak bertahan hidup dalam 24 jamE : Emergency yaitu semua penderita dari ASA 1- 5 dianggap kondisinya lebih jelek dan harus dilakukan operasi segera

Informed consent - pasien berhak mengetahui dan menentukan tindakan

khusus yang akan dilakukan oleh anestesiologis - persetujuan harys diberitahukan pada pasien agar pasien

mempunyai informasi yang tepat mengenai tata cara, resiko dan keuntungan dari tindakan.

- Informed consentyang didapatkan menghormati hak pasienuntuk memutuskan sendiri dalam memilih tindakan baik anestesi lokal ,anestesi general atau sedasi iv

- Tanpa persetujuan pasien semua tindaka merupakan pelanggaran, kecuali : Emergency (obstruksi nafas (2 – 3 mnt) sehingga

terjadi kerusakan otak), pernafasan tak terkontrol TIK terus meningkat Cardiak temponade Gangguan mental akibat penyakit maupun obat-

obatanTujuan :

Bukan hanya untuk melidungi dokter dan RS dari hasil tindakan yang tidak diinginkan tapi juga melindungi pasien dari tindakan tanpa saksiPenderita harus mengetahui rencana tindakan dan alternatifnya beserta kemungkinan komplikasi yang timbul, kegelisahan atau kegagalan jangan menakut-nakuti , diberi kebebasan untuk menentukan pilihannyaPengarahan yang baik dan mengesankan biasanya pasien akan setuju dengan yang direncanakan dokter.Izin harus harus tertulis dan disaksikan oleh dokter, perawat, serta keluarga dekat, sedangkan untuk anak – anak dilakukan orang tuanya

PUASA- untuk mencegah aspirasi isi gaster NPO setelah tengah

malam tengah dipertanyakan akhir-akhir ini- puasa beresiko / berbahaya 12 jam

Hidrasi tercapaipuasa 1 hari dapat menghabiskan glikogen hati dan

menyebabkan resiko hepatotoksik yang lebih besar

- puasa 1 hari meningkatkan FFA menurunkan ambang batas epinefrin untuk menginduksi aritmia,

- recomendarion : NPO 4 hrs- pengosongan lambung dihambat oleh kecemasan, pain,

trauma, dan kehamilan

- penelitian pada pasien yang tidak mendapatkan premedikasi, intake air 150 ml per oral 2 – 3 jam preoveratif RGV rendah, pH lebih alkcaline (72%)

- 150 ml air + ranitidine 150 mg hanya 2% yang mempunyai RGV > 25 ml, pH < 2,5

- Untuk mengatasi hipoglikemi dan kehausan dan untuk membuat pasien pediatri tenang dan kooperatif susu 10 ml /Kg 4 jam sebelum pembedahan dextrosa 5,5-10 ml/Kg 2 jam sebelum pembedahan

PREMEDIKASITujuan:

- menghilangkan cemas dan rasa takut - menekan sekresi- analgesia - menigkatkan efek hipnotik dari anestesi umum- mengurangi post op nusea dan vomiting- menyebabkan amnesia- reduksi refleks vagal

Obat – Obat Premedikasi- sedative, tranquilizer- narcotics – analgetics - alcaloid beladona sebagai antisekresi dan mengurangi

reflek vagal terhadap jantung dari : Obat – obatan Impuls aferen abdomen, thoraks dan mata. Efek emetik

Kombinasi obat – obat ini diharapkan penderita ketika dibawa ke OK masih sadar tapi agak ngantuk, tenang, kooperatif selama dan sesudah pembedahan tidak menimbulkan komplikasi.Dosis dan kombinasi obat ditentukan oleh kondisi penderita juga pengalaman dan keterampilan anestesis

SEDATIVAPada dosis tepat dapat mengurangi ansietas dan stress, pada dosis tinggi menjadi hipnotik.

Pento barbiton sodiumNama lain Nembutol dan quinal barbiton sodium / SeconalEfeknya kurang mendepresi respirasi dan sirkulasi tidak teraturJuga karena detoksifikasi terutama di liverCocok untuk gangguan fungsi ginjalPemberian : o Injeksi 60 mg / cc, IM, 2 jam pre operasio Kapsul 50 dan 100 mgo Dosis dewasa :1,5 – 2 mg/ kgBB per oralo Dosis anak – anak 3 -4 mg /kgBB per oral/ rectal.o Lama kerja 3 - 4 jam

Penobarbiton / LuminalOleh karena eksresi melalui ginjal, Barbiturat paling cocok untuk gangguan fungsi liverDosis sedativa 30 -50 mgDosis Hipnotik 100 mg dewasa, 3 – 5 mg / kgBB untuk anak – anak

TRANQUILIZERPhenothiazin Merupakan sedativa dan anti emetik, anti histamin Fungsi:

Penurun panas dan sentral Vasodilatasi

Mendepresi simpati secara sentral dan mengurangi efek adrenalin di perifer,menurunkan tensi (langactil)

Mengurangi sekresi kelenjar (phenegan) Dosis : 25 – 50 mg oral / im

BENZODIAZEPIN Macamnya:1. Chlordiazepoxide (librium);Lorazepam (Valium)2. Diazepam (Valium) 3. Nitrazepam (megadon)

Diazepam (valium)Fungsi:

Sedative menyebabkan tonus otot menurun potensial dengan depolarizing muscle relaxan Sedikit pengaruhnya terhadap respirasi dan sirkulasi, mendepresi ventilatori respon terhadap CO2

…………. Terhadap tetanus dan eklamsiEfek samping: amnesia retrograde

Sifat: melewati sawar plasentajangan dicampur dengan obat lain (keruh)jika disuntikan pada vena kecil akan menyebabkan phlebitis

Dosis: 0,2 – 0,5 mg/Kgbb peroral/im/iv

MIDAZOLAM efek lebih cepat dan lebih singkat,lama kerja < 60 mnt efek samping: amnesia retrograde dosis: dewasa= 0,5 mg/Kgbb oral

anak-anak = 0,15 – 0,1 mg/Kgbb im/ivsifat : - tidak sakit saat injeksi- kemungkinan terjadi phlebitis ada- CBF menurun ICF menurun……… detection

Efek terhadap koroner tidak mengganggu CVR ( coronary vasculer resistent) aman untuk iskemik heart disease, sedangkan diazepam mengganggu CVR

MORFINFungsi:

Merupakan standar analgetik untuk nyeri hebat, euforiaSedative postural hipotensi oleh karena vasodilatasi dan miocard depresi

konstricsi spingter of GUT, peristaltik menurun sehingga menyebabkan konstipasi BMR menurun, adiksi pelepasan histamin positif

Para simpathetik tone: bronkokonstriksi, miosisSifatmelewati sawar plasentaDosis : Dewasa 10-15 mg/ kg BB, IM/SC, lama kerja sampai 6

jam, anak : 0,1 mg/ kgBBEfek samping ;

Mual dan muntah-muntah, jangan dipakai pada operasi intraokulerMemperberat COPD atau asmaMendepresi refleks batuk post operasiakumulasi sekret, atelektasisTIK pada intrakranial langsung

PETHIDIN atau MEPERIDINSifat :o Depresi RC lebih kurang dibanding morpin, begitu

juga efek muntah, euphoria dan pusingo Melewaati sawar plasenta jangan diberikan sebelum

tali pusat di klemo Efek seperti Atropin: salivamulut kering, midriasisDosis: Dewasa 50-100 mg

Anak-anak 0.5- 1 mg/kgBB, lama kerja 2-4 jam

OBAT KOLINERGIKPethidin dan Phenergen berefek antikolinergikSulfas atropin/ alkaloid beladona

Efek :o Antisekresi kelenjar mulut, saliva, nafas dan keringat

hati-hati pada ppenderita panas. Glikopirolot antisekresi 2 x SA dan lebih lama tidak ada efek sentral

o Vagal Blok, dibutuhkan dosis 1-2 mgo Pada CNS : lebih pada stimulasi, hioscine sedasi o Bronkodilatasi ringan o Pada CVS: takikardihati-hati pada tirotoksikosis dan

IHD kardiopmiopati.o Pada GI: peristaltik usus dan trak, urinarius menurun,

konstipasi dan urin retensio Menyebabkan BMR meningkathsti-hati pada

tirotoksikosis

Dosis :0,105 – 0.010 mg/kgBB lama kerjaIMsamapi 90 menit; IV 30-45 menit.

PEMBATALAN OPERASI - ANEMIA: Hb 10 gr%

Dalam mencapai HB kembali 10gr% tidak meningkatkan morbiditas / mortalitasJika volume sirkulasi cukup, Hb 8,6% tidak perlu transfusi

- shock : anesthesia depression of vital organs shock is worsening. Volume replacement until blood pressure 780 mmHg, good peripheral condition, diuresis enough.

- Temperature : 38 C antipiretik, fine infeksi lokal terutama respiratory tract.

INFEKSI RESPIRATORY TRACT- influenza, faryngitis, bronchitis Operasi ditunda- instrumen saluran nafas :

trauma pada infeksi mukosa obstruksi respirasi, spasme, hypersekresi komplikasi respirastory post operative

penyebaran infeksi

31 Mei 2005

GENERAL ANESTHESIAAnesthesia

General Local KombinasiIntravena Topikal Spinal + propofolInhalasi Infiltrasiintramuskuler Blok saraf perifer

SpinalEpiduralCaudalIVRA

General Anesthesia / Anesthesi Umum- Zat anesthesia yang menghasilkan derajat penurunan

kesadaran yang reversible, dengan kehilangan sensasi nyeri di seluruh tubuh

- Depresi CNS irreguler yang reversible

- Cara pemberian obat-obat general anesthesia adalah dengan inhalasi, intravena, intramusculer, per oral, per rectal

1 Juni 2005

INTRAVENOUS ANESTHETIC

*Pentothal *Midazolam*Propofol Plg sering *Diazepam*Etomidat *Ketamin

Ideal Intravenous Anesthetic : Larut air Tidak mengiritasi Tidak ada efek anti-analgesi Induksi cepat dan halus Cardiovascular stabil pada dosis klinik

THIOPENTONE Tekanan darah menurun Denyut jantung dapat naik atau turun

Vasodilatasi perifer Menekan kontraksi jantung Spasme larynx, spasme bronchus Respiratory depression sampai apnoea Dosis 4 – 6 mg /kgBB

Kontraindikasi Relatif Thiopentone : Asma bronkhial Penyakit liver berat Penyakit ginjal berat Anemia berat Hypotensi Shock

KETAMINE Dissociative anesthetic Delirium Halusinasi TD meningkat : Systolic 23% dari base line HR meningkat Arhytmia Hypersekresi Dose 1 – 3 mg /kg .IV atau 9 – 11 mg /kg . IM

Indikasi & Kontraindikasi Ketamine :1. Indikasi : Bedah jangka pendek (Short surgery)2. Kontraindikasi :

a. Hypertension systolic > 160 mmHgb. Arrhytmiac. Gagal jantungd. Operasi Pharynx & larynx tanpa intubasi

ROPOFOL Anestesi I.V. baru Onset cepat, durasi pendek Akumulasi minimal Proses penyembuhan cepat Metabolisme cepat Tidak ada komplikasi pada tempat injeksi Dosis 2 – 2,5 mg /kgBB

Farmakologi propofol : Tidak ada pelepasan histamin / reaksi anafilaktoid

(chromofor EI change with soye bean oil) Injeksi perivascular, necrosis jaringan (-) Injeksi intraartery : necrosis jaringan (-)

Efek Propofol Pada CNS :Efek hipnotik 1,8 x pentothalDepresi jalan nafas labih dari pentothalTidak ada efek anti konvulsan

Perbandingan Sifat I.V. anestheticThio. Ket. Prop. Diaz. Midaz.

Aqueous solution + + - - +Available in solution - + + + +Pain on injection - - + + -Venous thrombus - - - + -Comparative properties of I.V. anesthetic

Thio. Ket. Prop. Diaz. Midaz.Rapidly acting + - + + -Smooth induction + + + + + +Respiratory depression + - + - +/-CV depression + + - + + +/- +/-Rapid recovery - - + + - -Smooth recovery + -Suitable for infusion - +/- - -Interaction with relaxant - - -Resume : Efek anesthesi non-volatile

Pada System OrganDrugs HR MAP Vent. B’dil

Thiopentone Diazepam 0 / Midazolam Meperidine Morphine Fentanyl Ketamin Propofol 0

Resume : Efek anesthetic non-volatile pada CNS

Drugs CBF CMRO2 ICP

Thiopentone Diazepam Midazolam Meperidine Morphine Fentanyl Ketamin Propofol

INHALATION ANESTHETIC

Pilihan untuk Anestesi Inhalasi : Efek terhadap kardio - pulmonal Degradasi / penurunan produk dengan soda lime Metabolite apa yang dihasilkan? Berapa banyak yang dimetabolisme ?

Anesthetic Inhalasi Ideal: harum & non – iritasi pada jalan nafas daya larut rendah Non – toxic untuk organ , ex : Halotan tidak toksik pada

liver Efek samping cardiovascular & respirasi minimal Efek CNS reversible tanpa aktivitas stimulant Efektif pada O2 konsentrasi tinggi Tekanan uap & titik didih yang mampu dialirkan

vaporizer standar

Trend Baru General Anesthesia : VIMA (Volatile Induction and Maintenance of

Anesthesia) Anesthesia jalur cepat Anesthesia murah Induksi cepat (Single Breath)

Sifat Fisikokimia :Hal. Enfl. Isofl. Desfl. Sevo.

Odor + - - +Iritasi pada Respiratory syst. - + + -

Daya larut 2,35 1,91 0,63MAC 0,76 1,68 2,05Metabolisme 17-20% 2,4% < 5%Metabolites F, Cl, F,

Br, TFA, BCD, Fe,

CDE, CTE, DBE

CDA

Interaction dengan Soda Lime

Anesthetic Degradation product

Organ toxicity ……..

Halotane BCDFE Nephrotoxic Non –Identified

Enflurane CO -Isoflurane CO -Desflurane CO -

Sevoflurane Compound ACompound B nephrotoxic

Mengapa VIMA ? Induksi intravena, ex : propofol : induksi cepat dan halus,

tapi membutuhakn akses vena lebih dulu, hipotensi, apnoe Pediatric anesthesia umumnya dengan VIMA Lebih banyak keuntungan dari induksi intravena

maintenance inhalation.

Cardiovascular Effect of Volatile Inhalation anesthetics :

Variable Halotane Enflurane IsofluraneBlood Pressure Vascular resistence 0 Cardiac output 0Cardiac contraction 0CVP 0Heart Rate 0 Sensitization of the heart to epinephrin 0 ?

Note : 0 : no change : increase : variable

Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi :

……………..Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi :

CNSN2O Hal Enf Isofl Sevo

CBF ICP CMRO2 Seizure

N2O

1,5 x lebih berat dari udara Harus diberikan bersama O2 100% Anestesi lemah Analgesic N2O 20% setara dengan 15 mg morphine Jangan digunakan dalam sistem tertutup pada akhir anestesi operasi, untuk mencegah diffusi

hypoxia O2 100 %

6Keuntungan :

Induksi dan proses penyambuhan Tidak ada sensitisasi myocardium dengan

catecolamin Tidak mengiritasi respiratory tract Harum Analgesi kuat

Kerugian : Anestesi lemah Tidak ada efek muscle relaxant Membutuhkan O2 konsentrasi tinggi Dapat menyebabkan aplasia sumsum tulang

HALOTANE

jernih, tidak berwarna, cairan yang mudah menguap (volatile)

Metabolisme 17 – 20 %

Keuntungan : Induksi dan penyembuhan cepat dan halus harum tidak mengiritasi, tidak mensekresi Bronchodilator Non-emetic Tidak mudah terbakar and tidak meledak

Kerugian : Depresi myocardial Menyebabkan aritmia Sensitisasi sistem konduksi myocardial dari

catecolamine Uterus-relaxant yang kuat Dapat bersifat toxic pada hati menggigil selama masa penyembuhan (pasca

bedah)

ENFLURANE

jernih, tidak berwarna, stabil volatile liquid dengan keharuman seperti eter

potent inhalasi anesthetic Eksitasi SSP Penggunaan ephinephrine : lebih aman dari halotan

Keuntungan : Harum Induksi dan pemulihan cepat Tidak megiritasi Bronchodilator Muscle relaxation yang baik Non emetic Tidak mudah terbakar Compatible with ……

Kerugian : Myocardial depressant menggigil produksi CSF meningkat eksitasi CSF pada dosis tinggi dan hipocarbia

ISOFLURANE

Stabil volatile liquid Isomer enflurane

Keuntungan : Induksi dan pemulihan cepat Tidak megiritasi Anestesi pilihan untuk bedah saraf Kidney, liver …….

Kerugian : Less than halotane and anflurane ……. Non ….. Blood pressure ……….

ISEVOFLURANE

Anestesi inhalasi dengan kelarutan rendah(0,63), low MAC (2,05), harum, tidak mengiritasi saluran nafas, …..

…….. Induksi cepat dengan teknik induksi single Breath,

waktu induksi 23 detik …….. 8 Obat pilihan untuk neuroanesthesia : WCA 2000

Montreal, Canada Obat pilihan untuk ……… Pada sectio caesaria sama dengan isoflurane dan

spinal anesthesia Reduce sphlancnic ……….

NARCOTIC ANALGESIC

Narcotic Analgesic Ideal :“margin of safety” luasOnset dan aksi cepatDurasi pendekMudah dikontrolAnalgesi kuatTidak ada pelepasan histaminNon-active metabolic

Opiate dalam anesthesia :

1. premedikasi2. induksi anesthesia3. narcotic anesthesia4. bagian dari keseimbangan anesthesia5. adjuvant dan regional anesthesia6. neurolept anesthesia7. memulihkan rasa sakit post-operasi

drugs Protein binding Lipid solubilityMorphine + + +Pethidine + + + + +Fentanyl + + + + + + +Sufentanyl + + + + + + + +Alfentanyl + + + + + + +

Note : + : very low + + : low + + + : high + + + + : very high

9Efek Narcotic : Bradikardia : Efek central vagotonic dan depresi SA & AV

node Respiratory depression : RR, irama, respon CO2 ….

Kekakuan otot Nausea, vomitting, karena stimulasi ……, peristaltik GIT

dan peristaltik gaster menurun, volume gaster meningkat.

Clinical doses of narcotics

Drug IV dose Onset Approximate duration

Morphine 0,05-0,3 5-10 3-5 hMeperidine 5-10 2-3 hFentanyl 2 45 min – 2 hSufentanyl < 1 < 30 minAlfentanyl 30-80 mg/kg < 1 < 60 min

MUSCLE RELAXANT

Sangat berguna pada general anesthesia Laryngoscopy dan intubasi lebih mudah dan mencegah

cedera

Sangat berguna selama operasi dan mengontrol ventilasi

Muscle Relaxant Ideal: Non-depolarization Onset cepat, durasi cepat Pemulihan cepat, potensi tinggi Non cumulative, metabolite non active Tidak ada cardiovascular effect Tidak ada pelepasan histamin Meniadakan efek anticholinesterase

Mekanisme Blokade Neuromuscular : Competitive block : non depolarization, mencegah ikatan

AcCh dengan reseptor Depolarization block : depolarisasi, depolarisasi seperti

AcCh tapi permanen Defficiency block : mempengaruhi sintesis dan pelepasan

AcCh, prokain, toxin botulinus, penurunan Ca, peningkatan Mg

…………..

Terminology in musce relaxant ED 50 : dosis yang menyebabkan 50% paralisis otot ED 90 : yang menyebabkan 90% paralisis otot Onset : interval antara awal injeksi sampail efek maxDepolarization and non-depolarization effect of muscle

relaxantDepolarization Non-depolarization

Short acting :- Succinilcholine- Decametonium

Long acting :- tubocurarin- metocurine- doxacurium- pancuronium (plg srng)

Intermediate acting :- atracurium- vecoronium- rocuronium

Short acting :- mivacorium

Obat –Obat Non – depolarisasi : tidak menyebabkan muscular fasciculation

efek diturunkan oleh antikolinesterase, ………….., epinephrine, acetylcholine

efek ditingkatkan oleh obat – obat non-depolarizing dan volatile anesthetic

Obat – Obat Depolarisasi : Menyebabkan muscular fasciculation Efek ditingkatkan oleh anticholinesterase Efek menurun oleh obat non-depolarizing Dosis succinilcholine : 1 mg/kgBB

Conditional causing succeptibility to Succinilcholine – Menyebabkan hyperkalemia : Luka bakar Trauma hebat Cedera spinal berat Encephalitis Stroke Guillan Barre syndome Parkinson disease berat Tetanus Imobilisasi total tubuh yang lama Ruptur Polineuritis Closed heart injury Near drowning Haemorhagic shock atau metabolic asidosis Myopathy (e.g. Dunchenner’s athrophy)

Relaxation

Drugs ED 95(mg/kg)

Recommended intubating

dose(mg/kg)

Infusion rate for steady state

blockade(mg/kg/h)

Atracurium 0,21 0,3 – 0,6 O,25

Pancuronium 0,067 0,005 – 0,008 0,032

vecuronium 0,043 0,08 – 0,1 0,078

…………..…………..

INDUKSI DAN PEMELIHARAAN

ANESTHESIA

Pemilihan Teknik Anestesi Tergantung Pada : Kondisi pasien Keterampilan anesthetist Keterampilan ahli bedah Sosioekonomi RS

Masalah Selama Induksi Anesthesia : Masalah utama: jalan nafas Tanda obstruksi parsial : mendengkur, crowing,

berkumur, wheezing, retraksi dada, cyanosis Tanda obstruksi total : cairan dari hidung / mulut

negatif, retraksi supraclavicular , retraksi intercostal , cyanosis.

Masalah lain Selama Induksi Respiratory depression Batuk Larynx spasm Mukus dan saliva vomiting Control Jalan Nafas Tanpa alat : trilple manouver Safar Dengan alat : - OPA (oropharyngeal airway)

- NPA (nasopharyngeal airway)- LMA (Laryngeal Mask airway)- ETT (Endotracheal tube)-

Tindakan memasang ETT : “ intubasi ”Indikasi Intubasi : Bedah kepala dan leher Kesulitan jalan Nafas Thoraceotomy Laparotomy Posisi lateral Posisi Telungkup Mengontrol ventilasiTekhnik Layngoscopy Posisi kepala masukkan laryngoscopy Visualisasi epiglotis angkat epiglotis lihat larynx dan struktur sekitarnya

Keuntungan Endotracheal Intubation Memastikan kondisi saluran nafas pasien Normal anatomic dead space (75 ml) menurun sampai

25 ml Ventilasi teratasi dan terkontrol Kemungkinan untuk mengurangi aspirasi secara drastis Penghisapan paru terfasilitasi

Kerugian endotracheal intubation Meningkatkan resistansi respirasi Trauma pada biir, gigi, hidung, pharynk, larynx

Komplikasi intubation Ruptur gigi Perdarahan mulut Intubasi endobronchial Intubasi Oesophageal faringitis Hipertention Arrhytmias

Tekhnik Induksi Mask induction / inhalation Intravenous Intramuscular Per rectal

Mask Induction Dengan Sevoflurane Induksi bertahap Single breath induction Triple breath induction (multiple breath induction)

Tekhnik cepat dengan single breath induction tanpa batuk ,menahan nafas, spasm larynx

Induksi Bertahap Metode klasik untuk mask inductiom Untuk menurunkan iritasi respiratory tract Untuk menurunkan iritasi respiratory tract dan tidak

tajam Keharuman tidak diperlukan sevoflurane

Dikombinasikan dengan N2O atau O2 100% Koncentrasi sevoflurane meningkat 0,5 – 1,5 vol%

setiap 2-3 x nafas sampai adekuat anesthesia Biasanya tercapai dalam 60-90 detik dengan

sevoflurane 7 %Single Breath Induction Sirkuit primer dengan N2O 60% + sevoflurane 8% 30

detik Minta pasien untuk inspirasi maximal (vital capacity),

tahan 20 detik, kemudian bernafas normal Setelah eyelash refleks negatif sevoflurane diturunkan

menjadi 2 %

Triple Breath Induction Variasi dari single breath induction Minta pasien 3 x nafas dalamBagaimana Memelihara Anesthesia Pemeliharaan anesthesia tergantung dari kedalaman

anesthesia untuk mencapai anesthesia yang adekuat Biasanya dengan sevoflurane 1 – 1,5 vol% tergantung

dari tipe pembedahan, nafas spontan atau dalam kontrol Tuntuk menurunkan vol% (MAC) tambahkan N2O atau

fentanyl Tanda Kedalaman Anesthesia SkorPRST ( keseimbangan anesthesia) Tanda Guedel (setelah anesthesia) PRST score (score 2-4 : adequate anesthesia)P = Systolic arterial pressureR = RateS = Sweat / lacrimationT = Tear

PRST Scoring Indexes for Balanced Anesthesia

Index Condition ScoreSystole Arteriol Pressure (mmHg)

Less than control + 15Less than control + 30More than control + 30

012

Heart Rate (beats/minute)

Less than control + 15Less than control + 30More than control + 30

012

Sweat012

Tears or lacrimation

012

ExtubasiSetelah Anestesi AdekuatPada anesthesia dalam atau setelah pasien sadarBersihkan Jalan nafasO2 100% setelah dan sebelum extubasi

Factor yang Mempengaruhi Anesthetic Inhalasi Total

1. Constanta2. Fresh gas flow3. volume % (MAC)4. Lama bedah

Total Anesthetic Inhalation =constanta x fresh gas flow (ml) x vol % x time (minute)

Jika durasi bedah 2 jam dari total Induksi Sevoflurance

Fresh gas flow (ml) x 1 / 183 x vol % x time (minute)

30 minute pertama

6000 x 1 / 183 x 8% x 0,5 = 1,3 3 minute untuk intubation

6000 x 1 / 183 x 2% x 3 =1,9 3 minute start dengan aliran rendah 3000 x 1 / 183 x 3% x 3 =1,4

3 minute kedua 1000 x 1 / 183 x 1% x 3 =0,3

Operasi 2 jam 1000 x 1/183 x 1% x 120 =6,5

Total sevoflurance 11,6 ml

TIVA Lanjuto Propofol 6 – 10 mg/Kg/h + Vecuronium 0,1

mg/kg/h + fentanyl 2 ug/Kgo Pentotal 1 – 3 mg/Kg/h + vecuronium

0,1mg/Kg/h + fentanyl 2 ug/Kgo Ketamine 2 mg/Kg/h + vecuronium 0,1 mg/Kg/h

+ diazepam 0,25 mg/Kgo Nidazolam 50 ug/Kg/h + Ketamine 2 mg/Kg/h +

atracurium 0,25 mg/Kg/h

POST - OPERATIVESee lecture of RR and ICU

08 JUNI 2005

LOCAL ANESTHESIA

Anesthesia

General Local Intravenous Topikal

Intramuscular field blockInhalation nerve block

spinal

epiduralintrvenous

Kombinasi

General Anesthesia* Impuls mencapai SSP- cortisol - cathecolamin - takikardia- blood sugar

Regional Anesthesia* Impuls kurang / tidak mencapai SSP* blok segmental T5 – L1

General anesthesia - Semua sensasi hilang- tidak sadar

Local / regional anesthesia

- Sensasi parsial- sadar

KeuntunganSimple, murahTidak meledaktidak menyebabkan polusiPerawatan post-operatif mudahsadar resiko aspirasi () Kehilangan darah Respon otonom dan endokrin

KerugianPasien yang lebih menyukai tidak sadar selama pembedahanTidak praktir jika membutuhkan beberapa induksi Kekhawatiran efek akan hilang sebelum operasi selesaiEfek samping pada keganasan kematian

OBAT – OBAT AESTESI LOKAL

1. Mengandung Ester- Cocain- Procain / novocain- Tetracain / pantocain

2. Mengandung Amida- Xylocain / lidocaine- Prilocain / citanest- Bupivakain / marcaine- Etidocain / duranest- Ropivacain- Lerobupivacain

Agent Concent clinical use

Onset & duration

Maximal single dose Potency

Cocain 4 – 10 % topical Slow 30’ 150 mg -

Procain

Infiltration 1%Epidural 2%Plexus block 2%Spinal 10%

Slow 30’– 45’

500 mg EPI600 mg EPI10-12 mg/Kg

low

Chloroprocaine

Infltration 1%Epidural 2%Plexus block 2%

Rapid 45’ – 60’

600 mg EPI650 mg EPI10-15 mg/Kg Inter -

mediete

Tetracaine

Topical 0,5 – 1 %Infiltration 0,1 - 0,2 %Epidural 0,4 - 0,5 %Spinal 1%

Slow 180’ - 300’

100 mg2 mg/Kg High

Xylocaine

Infiltration 0,5 – 1 %Epidural 1 – 2 %N block 1 - 1,5 %Tropical 4%Spinal 5%

Rapid 60’ - 120’

300 mg EPI500 mg EPI7-8 mg/Kg

Inter -mediate

Prilocaine sda Slow 175 mg EPI Inter -

60’-120’ 250 mg EPI3-4mg/Kg mediate

Bupivacaine

Infiltration 0,25-0,5%N block0,5-0,75%Spinal 0,5%

Slow 180’ 300’

125 mg EPI250 mg EPI3-4 mg/Kg

High

etidocaine

Infiltrtion 0,5%N block 0,5 – 1 %Epidural 1 - 1,5 %

Rapid 180’ 300’

300 mg EPI400 mg EPI4- mg/Kg

High

Metabolism Allergy

Ester-C Hidrolyzed in plasma ( ps. Choline) () PABA

Amide-C Degradation in the liver ()

Sifat Anestesi dari Aanestesi Lokal Tergantung Pada :

Kelarutan dalam Lipid potensi intrinsik lebih tinggi daya larut lipid potensi lebih tinggiProcaine, Lipid Solubility (L.S.) = 1Bupivacaine, L.S. = 30Etidocaine, L.S. = 14090 % axolemma terdiri dari lipid

Ikatan ProteinLebih tinggi Ikatan Protein durasi lebih lamaProcaine, Protein Binding (P.B.) = 5Bupivacaine, P.B. = 9510 % axolemma terdiri dari protein

pKapKa seperti pH at which its ionized and non-ionized L.A. with pKa lebih dekat ke pH jaringan onset lebih cepatpKa lidocaine = 7,7Bupivacaine = 8,3 20

Aktivitas Vasodilator Intrinsik Mempengaruhi onset dan durasiDerajat absorpsi vaskular is reltre to blood flow through the area

semua local anesthetic menyebabkan vasodilatasi kecuali cocain

Base Upon Poteny and Duration of Action

1. low potency and short duration of action - procaine- clhloroprocaine

2. intermediete potency and duration of action- lidocain- mepivacain- prilocain

3. high potency and long duration of action- bupivacain- tetracain- etidocain

Toxicitas dari Anestesi Lokal (0,2 – 1,5%)

Systemic toxicity CNS - excitation

- depression CVS * hypotention

* CV collapsIritasi lokalkerusakan neoron chloroprocaineMiscellanous Allergi ester compoundMetabolism hemoglobinemia prilocainAdiksi cocaine

Obat Anestesi Lokal Relatif Bebas Efek Samping, Jika :1. dosis tepat toxic excessive dose2. lokasi pemberian tepat reaksi toksik Antara lain :

- kecelakaan injeksi intravena- dosis tinggi pada injeksi subarachnoid

Keracunan Sistemik- CNS lebih rentan daripada CVS- efek merugikan yang meliputi CVS memerlukan

penanganan dan keseriusan

Keracunan CNS CNS lebih rentan terhadap tindakan dari LA daripada CVS

TinnitusPusing kebingunganmatirasa Circumoral Rasa kantuk tidak sadarKedutan dan tremor otot wajah serta ekstremitas distal convulsiPenahanan pernafasan

Bupivacane : etidocaine : lidocaine = 4:2:1 batas awal kejang berbanding terbalik dengan tingkatPaCO2

- PaCO2 batas awal kejang - pH batas awal kejang

Keracunan CVS Cardial Aksi initropik Negatife

lebih poten lebih menekan kontraksi lebih sulit untuk di resustasi.

Ventricular : aksi biphasic dosis rendah vasocontricsi dosis meningkat vasodilatasi

Tidak ada hubungan dengan kemampuan LA dan efek vascular pada otot polos.

hipotensi ditandai dngan hasil pengurangan dari SV COSetelah vasodilatasi CV collaps

Neurological BlockadePeripheral : Topikal

InfiltrationField blockNerve blockIV regional anesthesia

Sentral : Spinal epidural

SPINAL ANESTHESIA LA ruang subarachnoid

1. Blok cornu Anterior 2. Blok cornu Posterior

Serabut saraf kecil serabut besar1. Autonom2. sensorius (pain)3. Temperatur4. Motorik5. Proprio ceptik

BlokOtonom 2 – 3 segmen diatas level analgesic Blok Motorik 2 – 3 segmen dibawah level analgesic

Indikasi1.bedah abdomen terutama bagian bawah2.Hernia inguinalis3.pembedahan ekstremitas bawah4.Vesica urinaria and pembedahan prostat5.pembedahan obgyn

Kontra Indikasi1.Absolut : penolakan dari pasien

infeksi lokal Coagulopathy

2.Relative : SepsisPenyakit Neurological masalah tekhnikHypovolemia

Keuntungan sadar Relaksasi (+) Komplikasi paru setelah operasi << Kehilangan darah

Kerugian Hypotensi

Durante dan setelah operasi nausea dan vomitus Sakit kepala setelah operasi Mengganggu pernafasan level tinggi Retensi Urin

Tekhnik1. Lateral / posisi duduk 2. menuju garis tengah / lateral

a. permukaan injeksi : puncak iliaca L-R L4 - 5

b. jarum ditusukan sampai menembus duramater aspirasi CSF

c. dosis yang lebih tinggi lebih baik untuk memblok bagian yang tinggi

d. pembedahan obdomen bawah T8 - 10 1,8 - 2 cc

e. pembedahan abdomen atas T4 - 5 2 - 2,5 cc

Managementa. cairan : 0,5 - 1 lb. setelah injeksi :

Test analgesic Respiratory monitor maskerO2 bantuan ventilasic. Hypotensi

cairanephedrine 5 – 10 mg IV

d. Pasien resiko tinggi awali dengan tetes ephedrin

3. bila diperlukan a. Diazepam / Midazolamb. Hypnotikc. N2O / O2

d. Light General anesthesi

Post Spinal HeadacheoKarena kebocoran CSF jarum yang lebik kecil

kurangi PSHoG.N 25 3,5% ; 27 1% ; 29 < 1%

Therapyb.Laid flat 24 jamc.Agen Analgesic d.Auto log keping darah epidural.

EPIDURAL ANESTHESIA

- thoracal, lumbar, caudal- Indikasi / kontraindikasi = spinal Anatomy

Duramater berawal dari foramen magnum dan and berakhir di tingkat S2 Bagian belakang dari duramater terletakpada lig.latumDuramater 0,5 cm di L2

Ruang epidural mengandung :- lemak- pembuluh darah - pembuluh limfe- jaringan areolar - serabut saraf spinal

Mendeteksi Ruang Epidulral menggunakan JarumTuohy

- resisten kurang- bergantung(hanging drop)

dois : 1 – 1,5 ml / segmentinjeksi awal dengan 3 ml dalam dosis tes terdiri dari lidocaine 2% + adrenaline 1 : 200.000

Komplikasi :penetrasi duramater :

- sakit kepala setelah spinal anestesi - anestesi spinal menyeluruh

Reaksi systemik

Keuntungan Spinal:Waktu singkat, teknik mudahdosisnya sedikitonsetnya lebih cepatkualitas sensorik dan motorik bloknya lebih baik

Keuntungan Epidural :Blok segmentNo PS

Hypotensinya tidak mendadakMotorik bloknya sedikitDapat juga digunakan untuk sakit post operasi catheter

Kerugian Epidural :Lebih sulit

Dosis lebih besarreaksi sistemiknya meningkat

Caudal block :Indikasi : perineural surgeryKontraindikasi : epidural

Tekhnik :Posisi tiarapcornu sacralishiatus sacralisPenetrasi………... pada level analgesi yang lebih tinggi

Kerugian :sulit terjangkauReaksi sistemik dapat menjadi (+)

Block Plexus BrachialSupraclavicularAxillaris

09 juni 2005

POST ANESTHESIA CARE UNIT (PACU)

Design of PACU

Dekat dengan ruang operasi dan fasilitas intensive care lainRuangannya terbuka (memfasilitasi untuk mengobservasi semua pasien secara berkesinambungan)Pencahayaannya baik (daylight)

Peralatan :pulse oxymetriECGBP monitorSelimut dingin /hangatEmergency trolleyOutlet : Oxygen, electrical, sedotanMinor setInfus / sepet

Sebelum Perang Dunia ke IIKematian post operasi setelah anestesi dan pembedahan tinggi. Pada masa ini, golongan yang memiliki insiden tinggi dan mengancam jiwa adalah komplikasi rspiratori dan sirkulasi.

Setelah Perang Dunia ke IISukses dalam RR factor dalam mengevaluasi ICU /

PACU modern

Staffing :perawat :- terlatih dalam merawat pasien emergency (ACLS)- 1 perawat untuk 2 tempat tidur(patients) Tujuan pengobatan anestesiologis dikoordinasikan dengan ahli bedah dan konsultant lainnya.

Kedaruratan Dalam AnestesiPost operasi menyebabakan stress fisik yang tinggiEx: - obstruksi jalan nafas

- menggigil- vomitus, etc

Kedaruratan TertundaPasien gagal untuk kembali sadar dalam 60-90 menit setelah General Anestesi(GA)

Penyebab:Anesthesi residual

sedativeefek dari penggunaan opiate yang lamahypotermiaGangguan metabolik Perioperative stroke (jarang)

Post Opertaion / Post Anesthesia Management monitoring :

vital sign: - BP- Pulse / HR

- RR Oxygen suplementation (SpO2) Temperature Tingkat Sensorik dan motorik (regional anesthesia)

Control nyeri parenteral regional anesthesia nerve block

Agitasi / kegelisahan Penyebab ? (hypoxemia, acidosis, dll)

Nausea and vomiting Penyebab : Hypotensi karena

- regional anesthesia- opioid- peningkatan vagal otot

Menggigil penyebab ?

cairan IV tidak hangat Luka besar yang terbuka AC Hypertermia Metabolic acidosis, dll

Komplikasi padaPACU

1. obstruksi jalan nafaspasien tidak sadar lidah jatuh ke belakang

pharynx : larynx spasme, glottic edema, dll

2. HypoventilasiPaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,25

penyebab; Efek sisa dari obat anestesi (overdosis) inadequate reversal nyeri hebat pakaian ketat abdomen produksi CO2 tinggi

3. HypoxaemiaPaO2 < 70 mmHgpenyebab : Hypoventilasi asupan Oxygen FRC Lung edema

4. Hypotensi20 – 30 % penurunan BPpenyebab :

hypovolemia disfungsi ventrikel kegagalan pengisian jantung

5. HypertensiBP > 20 – 30%Aktivasi simphatetik: nyeri hypercapnia

6. Arrhytmiahypercardiagangguan electrolite efek sisa dari cholinesterase inhibitor

Parameters Nilai Warna : - pink - pucat - sianosis

210

Respirasi : - Nafas dalam dan batuk- dangkal tapi adequate

21

Sirkulasi :- BP dengan 20% normal 2

- 20 – 50 %- 50% dari normal

10

Kesadaran : - awake / siaga - dapat sadar kembali - tidak ada respon

210

Aktifitas :- Seluruh ekstrimitas bergerak - Yang bergerak hanya 2 ekstrimitas

21

Intensive Care Unit (ICU)

multi disiplinperawatan intensif dengan potensi penyakit yang mengancam jiwatherapi suportif: neurologic cardiovascular/hemodynamic pulmonrary/respiratory electrolite/metabolism nutritional

Neurologic Suporrt CBF konstan auto regulation pada range dari BP (MAP 50 -150 mmHg)luka kehilangan fungsi CBF berkaitan dengan CPP (CPP=MAP-ICP)

Cedera CNS Akutischemia (Sebagian atau menyeluruh)distorsi struktur otakscoring-GCS CNS support difokuskan pada: Pengoptimalan sistemik dan cerebral BF

Normalkan TIK Tindakan segera jalan nafas/ventilasi/oksigenasi hemodynamic issues:

hypotensi (kehilanagn kontrol otomatis) hypertensi (keadaan hyperadrenergic) disfungsi cardiac

seizure control (metabolik/infeksi)Pengujian neorologic : Apa ada lesi akibat pembedahan? GCS Laboratory CT-scan

Supportive care:Penanganan umum: oxygenasi correct anemia stabilitashemodinamik buat jadi normovolemia contol hyperthermia control seizures contol nyeri mencegah agitasi/menggigil perbaiki metabolisme abnormal

control ICP CSF (volume reduction) Hyperventilasi Obat Osmotict Barbiturate Posisi kepala

to be prefent vasospasmsteroid (?)

Cardiovascular / hemodynamic supportdeterminan mayor dari cardiac output denyut jantung dan kontrksilitasnya pembuluh darah volume intravascular preload after load penyaluran o2

CO = HR x SV

Stroke Voume ditentukan oleh :pre loadafter loadcontraksilitas

Ukuran Klinik: preload echocardiography PCWP

after load = SVR = MAV – CV x 80 CO

contraktilitas = echo = EF penyaluran O2 (DO2)

DO2 = CaO2 xCO x 10 = (HB x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,031) x CO x 10

Shock

Karakteristik BV Aliran darah untuk memenuhi kebutuhan organ

Empat kategori Shock:1. cardiogenic shock

a. CO b. PCWP c. SVR

2. hypovolemic shocka. CO b. PCWP c. SVR

3. distributiveshocka. CO N / b. PCWP N / c. SVR

4. obstructive shock

a. CO b. PCWP c. SVR

Pengelolaan shock Peningkatan CO Therapy arrythmias Untuk mengelola

pre load after load cairan

memperbaiki kontraktilitas

menoptimalkan penyaluran oksigen Hb PaO2 (FiO2 and lung function) Vasopressor and zat inotropik Dopamine, etc Antibiotic Menurnkan kebutuhan oksigen

Respiratory SupportOne of common this order leading to 1 cm admission is ARF( acute respiratory failure) ARF Saat sistem pulmoner tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Dua tipe gagal nafas (RF). type 1: hypoxemic RF (PaO2 50 To RR) type 2: hypercapmic RF (PaCO2 50 Torr)

- dengan hypoxemic- tanpa hypoxemic

Penyebab of RFtype 1 ( biasanya hasil dari ventilasi alveolar dan perfusi pulmonal tidak sesuai)

ex: - cedera paru akut - edema paru akut

Type 2 (ditandai dengan alveolar hipoventilasi )ex: - obstruksi aliran udara

- CNS- gangguan neuromuskular

Manifestasi klinik dari ARF adalah ARDS

onset 12 – 72 jam setelah tercetusrespiratory distress ( sesak, cyanotic,etc)lung edema (non cardiogenic)PaO2 < 50 mmHg CPWP > 18 mmHg PaO2 / FiO2 <200 mmHg

Pengelolaan oxyegn suplement : - nasal canula

-masker wajah IPPV : - non invasive Pharmacologic

Gangguan Electrolite Sebagai gangguan utama adalah pada kadar K, Na,Ca

a. pottasium (N 3,5 – 5,5 mEq/l)Hypocalemia (K+ < 3,5mEq/l)

penyebab: -kehilangan renal dan ekstrarenal……………………………..

PERIOPERATIVE FLUID AND TOTAL ELECTROLYTE MANAGEMENT

1.Physiologi Total body fluid

ICF extracelluler fluid transelluler fluid 30 – 40% (ECF) 1 – 3%

Intravascular fluid intestitiil fluid 5% BW 15% BW

21 Juni 2005

METHODS FOR ESTIMATING BLOOD

LOSS

1. Mengukur berat Gauze’s.Kehilangan darah sebanding dengan perbedaan berat Gauze’s sebelum dan sesudah digunakan ( 1 gr equal to 1 ml blood)

2. CalorimeterUsed gauze washed with standarized water and ammonium

3. Visual EstimationCould be done by an experts. Blood clot of “a fist size” equal to about ½ lt of blood.

4. Measuring blood on suction apparatusSometimes difficult due to other liquid mixing

5. Patient clinical conditionsDifficult due to anesthesia drug alter clinical respons to bleeding.

Teknik Transfusi1. Persiapan Infus Set

Infus set harus dilengkapi dengan filter, ukuran dari jarum infus harus disesuaikan sesuai standar transfusi : a. Mudah menebus dinding vena. Causing swollen tissueb. Commonly use on babies, mudah difiksasic. Kateter plastik dengan stylet di dalamnya, setelah

disuntikkan tidak mudah menyebabkan kerusakan vena.

2. Pemasangan infus set (Penyuntikan)a. beritahu pasien jika infus akan dipasangb. Jika memungkinkan, pilih vena besar yabg lurus yang

tidak berlokasi pada persendian.c. Hambat aliran darah vena (stagnasi)d. Jangan dipasang pada vena yang collapsee. Fiksasi

Lebih baik jika dipasang pada tiga lokasi :- Pada ujung kateter- Pada sambungan karet – plastik - Pada lubang plastik transparan

f. Gunakan bidai (splint)g. Pada kondisi darurat dapat dipasang 1 infush. Bangun kerjasama dengan pasien bila pasien dalam

keadaan sadari. Pada keadaan daruratj. Semua prosedur harus dalam keadaan steril

3. Mempersiapkan kantung daraha. Harus teliti !!!

Identitas pasien, golongan darah, hasil cross-match, nomor label kantung darah, warna plasma darah, adanya gumpalan/bekuan darah.

b. Jangan menggoyang-goyangkan kantung darah (do not shake)

c. Sebelum ditransfusikan, suhu darah harus dihangatkan (sesuai dengan suhu tubuh akseptor)

d. Sebelum digunakan untuk transfusi darah harus dimasukkan dalam lemari pendingin

e. Kantung darah yang telah dibuka harus segera ditransfusikan

4. Selama Transfusi Daraha. Catat !! tekanan darah, denyut jantung, respirasi, dan

suhu pasienb. Sebelum ditransfusi darah, beri infus NaClc. Jika tetesan darah berhenti, ganti transfusi setd. Selama 15 menit pertama, pasien harus dimonitor

dengan telitie. Selama trasfusi, tekanan darah dan respirasi harus

dimonitor.

5. Jumlah Transfusia. Pada perdarahan masif, atur trasfusi dan berikan

secepat mungkin (1500 ml dalam 15 menit)b. Pada pasien norovolemic :

Dewasa : 500 ml / 5 – 6 jamAnak-anak : tergantung berat badan dan usia

6. Cara Menambah Transfusi Daraha. Letakkan kantung darah setinggi mungkinb. Pasang kateter dengan lubang yang besarc. Beri tekanan pada kantung darahd. Alirkan darah pada kateter

i