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Diapositiva 1

Anemia

Megaloblstica

Instituto Hematolgico de Occidente

Banco de Sangre de Maracaibo

Postgrado de Hematologa

Dra. Rosana Varela C

Residente 1er ao

Postgrado Hematologa

Anemia

Es la disminucin de la concentracin de

hemoglobina en sangre.

Este parmetro no es un valor fijo

sino que depende de varios factores como

edad, sexo y ciertas circunstancias

especiales tales como el embarazo.

Anemia

Sans Sabrafen y col. "Hematologa clnica". 4ta Edicin. Editorial Hartcourt. Madrid Espaa. 2001

Anemia

ndices de Glbulos Rojos:

.- VCM volumen corpuscular medio (tamao promedio).

.- HCM hemoglobina corpuscular media (cantidad de hemoglobina en cada globulo rojo).

.- CHCM concentracin de HCM (relacin cantidad/tamao).


Anemia

VCM: de 80 a 100 fentolitros

HCM: de 27 a 31 picogramos/clula

CHCM: de 32 a 36 gramos/decilitro


Anemia
MicrociticaVCM HipocromicaHCM

Anemia

Megaloblastica

Trastorno madurativo de precursores eritroides debido a la sntesis defectuosa del

DNA

HEMATOPOYESIS

INEFICAZ

MEGALOBLASTOS

Cromatina granular

Citoplasma azul libre de grnulos

Ncleo fenestrado

Maduracin: citoplasma > ncleo

Anemia

Megaloblstica

Williams y col. "Hematologa ". 6ta Edicin. Editorial Marban. 2005. Cap 37

Anemia

Megaloblstica

Metamielocitos gigantes con ncleo grande en forma de herradura con cromatina heterognea

Megacariocitos pueden ser anormalmente grandes y con pocos grnulos en citoplasma


Grandes macrocitos ovales

Alteracin de tamao y forma

VCM > 100 fl

Anemia

Megaloblstica


Anemia

Megaloblstica

Dficit de vitamina B12 (cobalamina).

Dficit de Acido flico.

Otras causas.



Anemia

Megaloblstica

Necesidades diarias

Contenido promedio en dieta 5 a 30mcg/dia

Se absorben 1 a 5 mcg

Requerimientos diarios 1 a 3mcg

Reserva corporal total 2 a 5mg en adulto

Reserva se agota en 2 a 12 aos

http://www.scribd.com/doc/24193036/ANEMIAS-CARENCIALES


Anemia

Megaloblstica

Alimentos que contienen cobalamina

Hgado

Carne

Pescado y Mariscos


En el higado 60 a 85mg por cada 100g de higado

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Megaloblstica


Leche y sus derivados

Huevos



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Anemia

Megaloblstica


Los alimentos de origen vegetal tienen cantidades muy reducidas

Levadura de cerveza, Germen de Trigo y Soja



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DUODENO

enzimas

pancreticas

R

ESTMAGO

Cbl

FI

FR

R.Cbl

FI.Cbl

clulas

parietales

R.Cbl

FI.Cbl

FI.Cbl

TrnsC ll

FI

TrnsC ll.Cbl

LEON TERMINAL

TrnsC ll.Cbl

Cbl

TrnsC ll

SANGRE

CLULA TISULAR

(circulacin portal)

Absorcin:

con FI 70%

sin FI 2%

Absorcin de vitamina B12

Espins D, Villegas AM. Bioqumica y metabolismo de la vitamina B12 y el cido flico. En: Enciclopedia Iberoamericana de hematologa. Salamanca: Ediciones Universidad, 1992:253-62


CICLO ENTEROHEPATICO

Se secretan entre 0,5 y 9mcg/dia de cobalamina por bilis.

Une a fijador R y Factor Intrnseco

65 a 75% se reabsorbe

Pacientes con defectos en absorcin este ciclo cobra vital importancia para la instauracin del dficit

Anemia

Megaloblstica



PAPEL EN EL METABOLISMO

- Las dos nicas enzimas dependientes de cobalamina halladas en clulas humanas son una metilmalonil coA mutasa y una metiltetrahidrofolato-homocisteina metiltransferasa

Anemia

Megaloblstica



PAPEL EN EL METABOLISMO

Metilmalonil CoA mutasa

Cataliza la conversin de metilmalonil CoA en succinil CoA que es un intermediario del ciclo de Krebs

N5 Metiltetrahidrofolato

Participa en la sntesis de Metionina

Anemia

Megaloblstica


MetilMalonil CoA

Succinil CoA

Ac. Formimino Glutmico (FIGLU)

Sntesis de Purinas y Primidinas

Sntesis y Replicacin del DNA

Papel de la Vit B12 en la Sintesis de ADN

Metilmalonil coA mutasa

Homocisteina

Metionina

Papel de la Vit B12 en la Sintesis de ADN

N5 mTHF-HmTRNs


1.- Por alteracin en la absorcin

Trastornos gstricos

Anemia perniciosa

Enfermedad autoinmune

Atrofia de mucosa gstrica

No hay secrecin de factor Intrnseco

Otras enfermedades autoinmunes

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Megaloblstica



1.- Por alteracion en la absorcion

Trastornos gastricos

Sindromes por gastrectomia

Sindrome de Zollinger Ellison

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Megaloblstica

Dficit de vitamina B12 (cialocobalamina).

Trastornos intestinales

Enfermedades intestinales

Reseccion de ileon

Linfoma

Flora y Fauna intestinal competitiva

Sindrome del asa ciega

Diphyllobotrium latum

Enfermedad pancreatica

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Megaloblstica



2.-Por aporte alimentario insuficiente.

Vegetarianos estrictos

Desnutridos graves

3.-Frmacos que afectan el metabolismo de la vitamina B 12:

Colchicina, Neomicina

Omeprazol, Lansoprazol

4.-Otros:

Dficit de Transcobalamina II

Anemia

Megaloblstica


Anemia

Megaloblstica




Anemia

Megaloblstica

Necesidades diarias

Contenido promedio en dieta 40 a 60mcg/dia

Requerimientos diarios 100 a250mcg

Reserva corporal de folatos 6 a 10mg

Reserva se agota en 2 a 3 meses



Anemia

Megaloblstica

Aumentan los requerimientos en

Anemia hemoltica

Leucemia y otros tipos de cncer

Alcoholismo

Durante el crecimiento

Embarazo (3 a 6 veces) (400mcg/dia)



Anemia

Megaloblstica

Alimentos que contienen Acido Folico

Vegetales verdes de hojas oscuras:

Espinaca, Acelga, Brcoli, Esprragos y Lechuga

Vsceras : Hgado y Rin


Una coccin prolongada destruye el 80% del contenido en folatos de los alimentos

med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf

Anemia

Megaloblstica

Alimentos que contienen Acido Flico

Frutas: Cambur , pia y naranja

- Bacterias del intestino humano

- Levadura de cerveza


med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf

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Megaloblstica

La molcula de cido flico se encuentra en la naturaleza en su mayor parte conjugada con acido glutamico (diglutamato, hexaglutamato) pero solo puede ser absorbida en forma de MONOGLUTAMATO

El Acido flico farmacolgico tiene un acido glutamico (monoglutamico)



Anemia

Megaloblstica

Absorcin

Se realiza a nivel de yeyuno proximal

A travs de enzimas de desconjugacin (conjugasas) se realiza la hidrlisis de los poliglutamatos a nivel de la luz intestinal y en las microvellosidades de las clulas intestinales para obtener monoglutamato que se puede absorber a continuacin



Anemia

Megaloblstica

El folato sufre un ciclo entero heptico

Con excrecin biliar de 0,1mg/dia



Anemia

Megaloblstica

Para que la molcula de folato sea activa debe estar:

REDUCIDA (Con 4 molculas de H)

THF= TetraHidroFlico


Forma activa con la

capacidad de unirse

a diferentes radicales y

participar de este modo en

importantes procesos

metablicos


Anemia

Megaloblstica

METABOLISMO

Principal folato circulante es el N5MetilFH4

Es reconocido en clula por receptores de alta afinidad y por un transportador de folato de membrana



Anemia

Megaloblstica

Sistemas metablicos que necesitan coenzimas del acido flico en las clulas animales

Sntesis de Timidilato (su fallo hace que el uracilo sea incorporado al ADN en vez de tiamina)

Catabolismo de la Histidina

Sntesis de Metionina

Sntesis de purina



Anemia

Megaloblstica

EXCRECION

Los folatos intactos y sus productos reducidos son excretados por rin en una cantidad que va de 2mcg/dia a 5mcg/dia



Anemia

Megaloblstica

EXCRECION

Son tanto reabsorbidos como secretados por rin

El resultado neto de estos dos procesos es la reabsorcin de la mayor parte pero no de la totalidad del folato filtrado




1.- Aporte disminuido:

Dieta inadecuada

Nios., Ancianos, Desnutridos

Prematuros

Alcohlicos

Hemodilisis

2.- Aumento de requerimientos:

Embarazo

Recambio celular aumentado

Anemia hemoltica crnica

Anemia

Megaloblstica


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3.- Alteracin en Absorcin:

Esprue noTropical

Esprue Tropical.

Otros trastornos intestinales:

Resecciones extensas de intestino delgado

Infiltracin leucmica de intestino delgado

Esclerodermia, Amiloidosis

Infecciones bacterianas

Anemia

Megaloblstica



4.- Alteraciones del metabolismo del cido flico:

Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: Metotrexato, Pirimetamina, Triamtirene, Trimetoprima.

Otros farmacos que descienden los folatos :

Anticonceptivos orales, Fenitoina, Fenobarbital, Carbamacepina

Anemia

Megaloblstica


Otras causas.

1.- Frmacos que alteran el metabolismo del adn

Anlogos de las Purinas (6 Mercaptopurina, Azatioprina, Acic lovir).

Agonistas de Pirimidinas (5-Fluorouracilo, Zidovudina)

Inhibidores de la ribonucleotidorreductasa (Hidroxiurea, Citarabina)

Anemia

Megaloblstica


Otras causas.

2.- De causa Desconocida

Anemia Megaloblstica Refractaria

Como manifestacion de Sindromes Mielodisplasicos y Sideroblasticos. Aspectos displasicos limitados a serie eritroide

del sndrome de Di Guglielmo (Eritroleucemia)

Es la etapa mas precoz de la leucemia mieloblastica aguda

Anemia Diseritropyetica.

Se presentan como trastornos de deposito de hierro. Afectan solo linea roja

Anemia

Megaloblstica


Hematolgico

Pancitopenia. Anemia macroctica, hipoproliferativa

Ictericia con aumento de BI (eritropoyesis inefectiva)

Digestivo

Glositis. Aftas bucales

Dolor abdominal

Meteorismo

Diarrea

General

Disminucin de peso

Anemia

Megaloblstica

Cuadro Clnico


No Hematolgico por deficiencia de Folato

Alteraciones en cierre de tubo neural en feto

Alteraciones en corazn, tracto urinario, extremidades fetales

Enfermedad vascular

El folato disminuye los niveles de homocisteina

Cncer de colon

Anemia

Megaloblstica

Cuadro Clnico


Niveles de homocist levemente elevados son fact de riesgo para ateroesclerosis y trombosis venosa por su efecto sobre endot vasc

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Sndrome neurolgico que puede desarrollarse aislado, sin anemia, y cuando esta suficientemente instaurado no puede revertirse con tratamiento

Anemia

Megaloblstica

Cuadro Clnico

Alteraciones neurologicas por deficiencia de Cobalamina


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Parestesias en pies y dedos

Alteracin en sentido vibratorio y propiocepcion

Perdida de la sensacin de la posicin en el segundo dedo del pie

Ataxia espstica por desmielinizacion de las columnas dorsal y lateral de la medula espinal

Anemia

Megaloblstica

Cuadro Clnico

Alteraciones neurologicas por deficiencia de Cobalamina. Neuropatia periferica



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Somnolencia

Trastornos en visin, gusto y olfato

Demencia

Depresin psictica

Esquizofrenia paranoide

Psicosis franca locura megaloblastica

Anemia

Megaloblstica

Cuadro Clnico

Alteraciones neurologicas por deficiencia de Cobalamina. Cerebro


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Biometra Hemtica Pancitopenia Anemia macroctica(VGM >100 fL). No hay hipocromia LDH aumentada Bilirrubina indirecta aumentada
Anemia

Megaloblstica

Hallazgos de Laboratorio.

FP:

anisocitosis, poiquilocitosis, macro ovalocitos, cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot

Serie blanca: Hipersegmentacion nuclear del neutrofilo, cayados y metamielocitos gigantes. Macroplaquetas

PMO:

hiperplsica, megaloblastosis (clulas grandes, persistencia de basofilia, ncleos inmaduros), no hay sideroblastos en anillo

Anemia

Megaloblstica

Hipersegmentacion nuclear de neutrofilo.

Cuerpos de Howell-Jolly.

Anillos de Cabot.

Diagnostico

Anemia

Megaloblstica

Definir Vitamina deficiente.

Definir causa de la deficiencia.


Vit B12(pg/ml)Folato(Ng/ml)Srico200-700Srico6-20Intraeritrocitario160-600Deficiencia de FolatoNormaloBajoBajo