SISTEMA RESPIRATÓRIO
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Profº José Eduardo AdãoFisioterapeuta Intensivista
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Introdução
• A respiração têm como objetivo o fornecimento de oxigênio (O²) aos tecidos e a remoção do dióxido de carbono (CO²).
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
Eventos funcionais da respiração
Ventilação pulmonar
Difusão dos gases
Transporte dos gases
Regulação da ventilação e outros aspectos da respiração
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
ANATOMIA & FISIOLOGIA
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
ANATOMIA & FISIOLOGIA
http://abdalan.wordpress.com/o-trompete-e-os-trompetistas/o-combustivel-dos-instrumentos-de-sopro/
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Estruturas
ANATOMIA & FISIOLOGIA
http://www.grupoescolar.com/materia/sistema_respiratorio.html
http://www.auladeanatomia.com/respiratorio/acino.jpg&imgrefurl:
ANATOMIA & FISIOLOGIA
ANATOMIA & FISIOLOGIA
http://tabanikadepayalvo.blogspot.com/2010/04/derrame-pleural-tratamento-sintomas-e.html
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
http://fisiologiadavida.blogspot.com/2011_03_01_archive.html
Centro Respiratório
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Controle Respiratório
Químico
Direto: CO2 ou H+ Indireto: O² controle periférico
ANATOMIA & FISIOLOGIA
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Quimiorreceptores&lang=3
ANATOMIA & FISIOLOGIA
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Pressões Pulmonares
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
Compliância Pulmonar
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Compliância Pulmonar
• É o grau de expansão que os pulmões experimentam para cada unidade de aumento na pressão transpulmonar.
• Normalidade: 200 ml/cmH2O em indivíduos adultos.
Compliância Tóraco-pulmonar
• Grau de expansão do sistema respiratório• Normalidade: 110 ml/cmH2O
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
Surfactante & Tensão Superficial
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Surfactante
• Substância tensoativa superficial composta por fosfolipídios (dipalmitoilfosfatidilcolina), proteínas (apoproteínas) e íons de cálcio.
• É secretado pelos pneumócitos II, células epitelias que constituem 10% da área dos alvéolos.
Tensão Superficial
• Força gerada pelas moléculas de H2O que leva a contração e colapso alveolar.• Sem surfactante = 50 dinas/cm• Com surfactante = 5 a 30 dinas/cm
Pressão de colapso alveolar
• 2 x tensão superficial/Raio• Com surfactante = 4 cmH2O• Sem surfactante = 18 cmH2O
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
Pneumócitos II
ANATOMIA & FISIOLOGIA
http://www.icb.ufg.br/histologia/respi/menu.htm
Volumes e Capacidades Pulmonares
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Corrente
•Ar inspirado em um ciclo respiratório normal•Em torno de 500 ml
Reserva inspiratória
•Ar que ainda pode ser inspirado•Cerca de 3000 ml
Reserva expiratória
•Ar que ainda pode ser exalado em expiração forçada•Cerca de 1100 ml
Residual•Ar que permanece no pulmão mesmo após a mais vigorosa expiração•Cerca de 1200 ml
Volumes
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
Volumes e Capacidades Pulmonares
ANATOMIA & FISIOLOGIA
Capacidades
Inspiratória•Volume corrente + volume de reserva inspiratória•Cerca de 3500 ml
Residual funcional
•Volume de reserva expiratória + volume residual•Cerca de 2300 ml
Vital•Volume de reserva inspiratória + volume corrente +volume de reserva expiratória•Cerca de 4600 ml
Pulmonar total
•Capacidade vital + volume residual•Cerca de 5800 ml
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
Volumes e Capacidades Pulmonares
ANATOMIA & FISIOLOGIA
http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2010/02/volumes-e-capacidades-pulmonares.html
Ventilação Alveolar
ANATOMIA & FISIOLOGIA
• Volume corrente + frequência respiratóriaVolume minuto
• Área onde não ocorre troca gasosa, apenas conduz o ar inspirado
• Aproximadamente 150 ml
Espaço morto anatômico
• Reflete alvéolos parcialmente ou não funcionantes
• Depende de condições particulares
Espaço morto fisiológico
HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;
Volume corrente – espaço morto = 350 ml
Difusão – Barreira Hematogasosa
ANATOMIA & FISIOLOGIA
http://www.educadorfisico.esp.br/?pg=sistema_respiratorio
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - IRpA
Prof. José Eduardo AdãoFisioterapeuta Intensivista
IRpA
Definição
• Síndrome caracterizada pela disfunção súbita de qualquer setor do sistema fisiológico responsável pela troca gasosa entre ambiente e intimidade tissular.
Carvalho; CRR – Ventilação Mecânica – vol. 1 – Básico – Atheneu, 2000
IRpA
Carvalho; CRR – Ventilação Mecânica – vol. 1 – Básico – Atheneu, 2000
IRpA
http://www.netxplica.com/manual.virtual/exercícios/bio10/trocas.gasosas.htm
IRpA
Classificação – IRpA
Tipo I
Hipoxêmica (PaO² < 60 mmHg)
Intrapulmonar
Tipo II
Hipercápnica (PaCO² > 50
mmHg) Extrapulmonar
Mista
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Hipoxemia
• Inadequação do balanço ventilação/perfusão pulmonar
Hipoxemia
Neoplasias
Infecções
Trauma
TEP
Atelectasia
Insuf. Cardíaca
Asma
DPOC
SDRA
Doença intersticial
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Hipercapnia • Disfunção respiratória relacionada ao SNC, a músculos e nervos, ao
tórax, pleuras e restrições e vias aéreas.
SNC•Medicações depressoras;•Hipo/hipernatremia, hipo/hiperglicemia;•Neoplasia de SNC;•Meningite, encefalite;•Apnéia do sono;•Hipoventilação central.
Nervos e músculos•Trauma medular, diafragmático;•Medicações: curare;•Metabólicos: potássio, fósforo e magnésio;•Miastenia;•Guillain-Barré;•Distrofia muscular;•Esclerose lateral amiotrófica.
Tórax, pleuras e restrição•Trauma: costelas, tórax flácido;•Queimadura extensa;•Outros fatores:
•Cifoescoliose;•Pneumotórax;•Derrame pleural;•Obesidade;•Ascite.
Vias aéreas•Infecções: epiglote, laringite;•Trauma;•Hiperplasias;•Traqueomalácea;•Paresia das cordas vocais.
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Fisiopatologia
Diminuição da complacência
pulmonar
Aumento da necessidade ventilatória
Dificuldade em gerar gradiente
de pressão entre o ambiente e o espaço pleural
Diminuição da força muscular
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Clínica & exames
RNC
Dispnéia
Taquipnéia
Cianose
Taquicardia
Gasometria arterial
PaO²/FiO²
Raio X tórax
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Monitorização - MOV
Cardioscópica, PA e oximetria de pulso
O² suplementar
Acesso venoso
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
•Sibilos, roncos e musculatura acessória.Asma •Tosse crônica produtiva, sibilos e roncos.DPOC•Dispnéia ao esforço e paroxística noturna.IC descompensada
•Início abrupto, infiltrado bilateral ao RX, disfunção ventricular E e hipoxemia.SDRA•Clínica variável. Pode apresentar taquicardia e dor torácica.Embolia pulmonar
•Desconforto respiratório, dispnéia ou taquipnéia com respiração profunda (Kussmaul).Acidemia •Fraqueza muscular, parestesias, arreflexias, quadro confusional, convulsões e coma.Doenças neuromusculares
Diagnóstico diferencial
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Abordagem inicial do paciente com IRpA
• Repouso e monitorização cardíaca, de PA e oximetria digital.
• IOT se: Glasgow <9, instabilidade hemodinâmica ou risco eminente de PCR.
• Em suspeita de pneumotórax hipertensivo, realizar punção e drenagem definitiva, se for o caso.
• Caso a suspeita acima não se comprove: O² para SatO² > 90%
• Após estabilização, proceder a história e exame físico minucioso, gasometria arterial, Raio X tórax e outros exames, se necessário.
• Mantendo desconforto e o paciente estável, iniciar VNI (CPAP ou BiPAP).
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
Baixos fluxos•0,5 a 5 L/min•FiO² 3% cada L/min – [21% + (2 L/min x 3%)] = 27%
Altos fluxos•Macro – 10 a 15 L/min•Venturi – 3 a 15 L/min
Pressão positiva•Prevenção de IOT•Um ou dois níveis de pressão
IRpA
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
Indicações de VNI
DPOC descompen
sado (BiPAP)
EAP (CPAP)
IRpA em imunodepri
mido
IRpA
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Metanálise de VNI para DPOC
• Necessidade de IOT Redução de 58%
• Mortalidade Redução de 59%
• Complicações Diminuem
• Dias no hospital Diminuem
• Melhora da troca gasosa Mais rápida
• Falência de tratamento Diminui
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
IRpA
Metanálise de VNI
Total DPOC Causas Mistas
• Redução de IOT 19% 18% 20%
• Redução de mortalidade 8% 13% 0%
• Redução de dias no hospital - 2,74 dias - 5,66 dias Não significante
IRpAVNI
Contra-indicaçõesPR franca ou iminente
Instabilidade hemodinâmica
RNC
Não colaboração/aceitação
Obstrução de vias aéreas
Trauma, queimadura ou cirurgia facial
Inabilidade de proteção de VAS
Hipersecretividade e vômitos
SDRA
Lesão inicial Causas mais comuns Causas menos comunsPneumonia Contusão pulmonarAspiração de conteúdo gástrico Embolia gordurosa
AfogamentoEd. pulmonar por reperfusão
Sepse Pancreatite agudaTrauma com choque e múltiplas transfusões Intoxicação aguda
Hemotransfusão
Causas da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - SDRA
Pulmonar (SDRA primária)
Extrapulmonar (SDRA secundária)
Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010
VENTILAÇÃO MECÂNICA
PRINCÍPIOS DA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
Profº José Eduardo AdãoFisioterapeuta Intensivista
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Definição
• Método de suporte para tratamento de pacientes com IRpA ou crônica agudizada.
Objetivos
• Correção da hipoxemia ou acidose respiratória associada à hipercapnia – manutenção de trocas gasosas;
• Aliviar trabalho de musculatura respiratória;• Reverter ou evitar fadiga muscular respiratória;• Diminuir consumo de O² - reduzir desconforto respiratório;• Permitir aplicação de terapêuticas específicas.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Classificação
• Ventilação Mecânica Invasiva (VMI);• Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI).
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Princípios
Análise Gráfica
Modalidades Ventilatórias
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Princípios
Análise Gráfica
Modalidades Ventilatórias
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Objetivo •Aliviar total ou parcialmente o trabalho respiratório;
Trabalho respiratório •Energia para movimentar volume de gás através das vias aéreas e promover trocas gasosas
Movimento de gases •Gera forças de atrito opostas à direção do movimento
Expansão pulmonar •Distende estruturas viscoelásticas que envolvem a parede torácica e diafrágma
CARVALHO,C.R.R. Ventilação Mecânica - volume I - Básico - 1ª edição. ed. Atheneu, 2006;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Princípios
Aparelhos insuflam , intermitentemente, as vias respiratórias com volume de ar (VT), através de gradiente pressórico entre as vias aéreas superiores e alvéolos por pressão negativa ou positiva.
Estipula-se FiO², fluxo e ondas (quadrada, ascendente ou sinusoidal), frequência (f), TI e TE.
O produto entre f e VT é o volume-minuto (VE).Define-se VT e fluxo para ventilação com volume controlado assistido. O pico pressórico é livre. Define-se pressão de pico inspiratório (PPI) e fluxo no caso de ventilação por pressão
controlada assistida. O VT é livre.
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
CARVALHO,C.R.R. Ventilação Mecânica - volume I - Básico - 1ª edição. ed. Atheneu, 2006;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Indicações
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório:
Parâmetros Normal Considerar VM
Freqüência respiratória 12-20 >35Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50Volume minuto (L/min) 5-6 >10Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25Espaço morto (%) 25-40 >60PaCO2 (mmHg) 35-45 >50PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350PaO2/FIO2 >300 <200
Parâmetros Normal Considerar VM
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ciclo ventilatório
Fase inspiratória Insuflação pulmonar
Mudança de fase (ciclagem) Transição entre ins/exp
Fase expiratória Abertura da válvula expiratória
Mudança de fase (disparo) Termina a expiração, abertura da válvula ins
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Princípios
Análise Gráfica
Modalidades Ventilatórias
VENTILAÇÃO MECÂNICA
CARVALHO,C.R.R. Ventilação Mecânica - volume I - Básico - 1ª edição. ed. Atheneu, 2006;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Curvas de Fluxo
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Curvas de Pressão
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Curvas de Pressão
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Curva de Volume
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Disparo do Ventilador
Ventilação Controlada
•Tempo (FR)•Ex: F 12 ipm (1 a cada 5 seg)•Sensibilidade desativada
Ventilação Assistida e
Espontânea
•Nível de pressão ou fluxo pré determinados (sensibilidade)•Pressão -2 cmH²O •Fluxo 3 l/min
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Sensibilidade
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
Princípios
Análise Gráfica
Modalidades Ventilatórias
VENTILAÇÃO MECÂNICA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modalidades Ventilatórias - Básicas
CMV CMV A/C Volume
CMV A/C Pressão
SIMV V/P + PS PSV
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Mandatória Contínua – CMV (Volume Controlado)
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Mandatória Contínua – CMV (Pressão Controlada)
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Assistida Controlada (Volume)
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Assistida Controlada (Pressão)
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Associação de curvas
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Mandatória Intermitente
Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
Sincroniza com pressão positiva ou fluxo positivo do paciente (sensibilidade) - Synchronized Intermittent
Mandatory Ventilation (SIMV)
Volume (SIMV/V)
Pressão (SIMV/P)
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – Volume Controlado (SIMV/V)
Parâmetros Fixados
Frequência Respiratória
VolumeFluxo
Sensibilidade
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Apnéia
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – Pressão Controlada (SIMV/P)
Limitada por
pressão
Controlada por tempo
(F)
Tempo Inspiratóri
o ou Relação I:E
Sensibilidade
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
SIMV + Pressão de Suporte
• Consiste em SIMV associada a um suporte de pressão para ventilação em ciclos espontâneos. Tem por finalidade favorecer a inspiração, facilitando-a.
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação por Pressão de Suporte (PSV)
Pressão para auxílio inspiratório
Espontâneo
Disparo e ciclagem pelo paciente
Assiste a inspiração até decréscimo do fluxo em 25% do pico inspiratório
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
• Pressão positiva pré-definida tanto na inspiração quanto na expiração.
• Para realizar a expiração o paciente deve vencer a pressão contínua. • O Volume corrente depende do esforço inspiratório e das condições da mecânica respiratória do pulmão e caixa torácica do paciente .
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;
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