8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
1/22
REFERAT
S T R O K E
Pembimbing :
Dr. Ayub L. Pattinama, SpS
Disusun Oleh :
Dian Ajeng Trianty
! " #$
KEPA%&TERAA% KL&%&K &L'( PE%)AK&T SARAF
PER&ODE *$ +(L& " A-(ST(S *$FAK(LTAS KEDOKTERA%
(%&/ERS&TAS KR&STE% &%DO%ES&A
*$
0
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
2/22
STROKE
&. PE%DA0(L(A%
Stroke atau bencana gangguan peredaran darah di otak
(cerebro vascular accident) paling banyak menyebabkan orang cacat
pada kelompok usia diatas 45 tahun. banyak penderita menjadi cacat,
invalid, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti sediakala, menjadi
tergantung kepada orang lain dan tidak jarang menjadi beban bagi
keluarganyanya. Beban ini dapat berupa beban tenaga, beban
perasaan, dan beban ekonomi.
Stroke dapat terjadi pada setipa usia dari bayi baru lahir sampai
usia sangat lanjut. amun angka kejadian stroke meningkat dengan
bertambahnya usia. !akin tinggi usia makin banyak stroke meningkat
dengan bertambahnya usia. !akin tinggi usia, makin banyak
kemungkinan untuk mendapatkan stroke. "alaupun pengetahuan kita
akan patofisiologis stroke meningkat pesat namun dibidang terapi
kemajuannya lamban. #ada tahap pengetahuan kita saat ini prevensimerupakan andalan utama dalam menangani stroke.
&&. DEFE%&S&
Stroke menurut definisi "$% adalah manifestasi klinik dari
gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh (global),
berlangsung cepat, lebih dari &4 jam atau berakhir dengan maut tanpa
ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler.
'dapun penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah
otak, yang mendasari terjadinya stroke, misalnya arteriosklerosis otak,
aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan sebagainya disebut
1
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
3/22
penyakitpenyakit peredaran darah otak (cerebrosvakular
disease*+).
&&&. EP&DE'&OLO-&
i negara industri penyakit stroke umumnya merupakan
penyebab kematian o - pada kelompok usia lanjut setelah penyakit
jantung dan kanker. i ndonesia stroke merupakan salah satu
penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama.
Stroke merupakan jejas otak yang disebabkan oleh dua jenis
gangguan vaskular, yaitu/ iskemia (pasokan darah yang kurang) atau
hemoragi (bocornya darah dari pembuluh darah intrakranial). #ada
stroke iskemik, yang disebut juga sebagai stroke nonhemoragik,
aliran darah ke sebagian jaringan otak berkurang atau terhenti. $al ini
dapat disebabkan, misalnya oleh sumbatan trombus atau embolus
atau kelainan pada jantung yang mengakibatkan curah jantung
berkurang atau oleh tekanan perfusi yang menurun.
#erlu diketahui bah0a keadaan hemoragik dan iskemik dapatterjadi bersamaan. $emoragi dapat meningkatkan tekanan intrakranial
dan menyebabkan iskemia, dan di daerah yang mengalami iskemi
dapat terjadi perdarahan.
#erdarahan dapat pula diklasifikasikan atas perdarahan di
parenkim (hemoragi intraserebral) atau di rongga subarakhnoid yang
meliputi otak (perdarahan subarakhnoid).
ari model eksperimen stroke diketahui bah0a terdapat
berbagai ambang iskemia untuk disfungsi serta kematian selsel di
otak. Sel otak yang paling peka terhadap iskemia ialah sel neuron,
diikuti oleh dengan kepekaan yang menurun sel oligodendroglia,
astrosit dan sel endotelial. 'ntar selsel neuron juga terdapat
perbedaan dalam kepekaan terhadap iskemia. an kepekaan
2
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
4/22
dipengaruhi pula oleh lokasi. ari he0an percobaan, model stroke
tikus, diketahui bah0a lokasi juga mempengaruhi stroke terhadap
iskemia. $ipokampus merupakan daerah yang paling peka, diikuti oleh
serebelum, striatum dan neokorteks.
'liran darah otak (*B1 2 cerebral blood flo0) yang normal
ialah sekitar 53 55 ml33 g otakmenit. 'mbang bagi gagal transmisi
di sinaps ialah kirakira 6 ml33 g otakmenit. Bila neuron terpapar
pada tingkat *B1 yang kurang, ia tidak dapat berfungsi secara normal,
namun masih mempunyai potensi untuk pulih sempurna. 'mbang bagi
gagalnya pompa membran terjadi bila *B1 antara 6 6 ml33
gmenit merupakan daerah yang dapat kembali normal atau dapat
melanjut ke kematian neuronal. idaerah ini dinamai penumbra
iskemik. "alaupun signal elektroensefalografik sudah menghilang dan
potensial cetusan absen di penumbra iskemik, tingkat
adenosinetrifosfat dan ion 7 ekstraselular hampir normal. 8ika daerah
ini ingin diselamatkan, penting memulihkan *B1 (aliran darah di otak)
dalam beberapa jam.
&/. A%ATO'&
%tak diperdarahi oleh cabang utama /
. 'rteri vertebralis /
'. Basilaris
'. *erebral posterior
&. 'rteri karotis interna /
'. *erebri media
'. %pthalmica
'. *erebri anterior
7iri dan kanan membentuk arteri comunican anterior
3
'rteri comunican posterior
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
5/22
i otak pembuluh darah saling beranastomose membentuk sirkulus
0ilisi
/. FAKTOR RES&KO
1aktor resiko bagi stroke ialah kelainan atau penyakit yang
membuat seseorang lebih rentan terhadap serangan stroke.
Fa1t2r34a1t2r resi12 yang 1uat 5may2r6
. 9ekanan darah tinggi (hipertensi)
&. #enyakit jantung
a. nfark miokard
b. :lektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri
c. #enyakit katup jantung
d. ;agal jantung kongestif
-. Sudah ada manifestasi arterosklerosis secara klinis
a. ;angguan pembuluh darah koroner (angina pectoris)
b. ;angguan pembuluh darah karotis4. iabetes melitus
5. #olisitemia
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
6/22
/&. PE'7A-&A% KL&%&S
Stroke sendiri secara garis besar dapat dibagi menjadi
beberapa kelompok seperti diba0ah ini /
'. Berdasarkan patologi anatomi
. Stroke iskemik
a. 9ransiet schemic 'ttack (9')
b. >.... (>eversible schemic eurologic ficit)
c. 9rombosis serebri
d. :mboli serebri
&. Stroke hemoragik
a. #erdarahan intraserebral
b. #erdarahan subarachnoid
B. Berdasarkan stadiumpertimbangan 0aktu
a. 9..'.
b. Stroke in evolution
c. *ompleted stroke
*. Berdasarkan sistem pembuluh daraha. Sistem karotis
b. Sistem vertebro basilar
/&&. STROKE S8ORE
#ara ahli mencoba membuat sistim skoring untuk
membedakan astroke hemoragik dan stroke non hemoragik
salah satunya adlaah 'len pada tahun ?6-.
Studi yang dilakukan oleh *elani dkk ( ??4 ) di talia
unutk meneliti akurasi sistim skoring ini mendapatkan hasil yang
cukup tinggi yaitu memberikan prediksi positif hingga ? @.,
seedangkan akurasinya dibandingkan *9 S*' adalah 6? @.
Brikut adalh tabel dari 'llen score
5
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
7/22
+'>'B:A S7%>;
%nset apoplektik ( penurunan kesadaran,
tanda 2 3
nyeri kepala , muntah, kaku kuduk)
C & tanda 2 &.?
erajat 7esadaran
*ompos !entis 2 3
!engantuk 2 =.-
7oma 2 4.espon #lantar
7edua sisi fleksi salah satu ekstensi 2 3
7edua sisi ekstensi 2 =.
iastolik iastolik D 3.=
#etanda ateroma
tidak ada 2 3C
petanda 2 -.=
>i0ayat hipertensi tidak ada 2 3
ada 2 4.
>i0ayat 9' atau stroke tidak ada 2 3
'da 2
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
8/22
SSS 2(&,5 D kesadaran) G (& D muntah) G (& D sakit kepala) G (?, D
tekanan darah diastol) (- D ateroma) &.
ilai
7esadaran / sadar
elirium, stupor
Semikoma dan koma
3
&
!untahsakit kepala dalam dua jam / tidak
ada
3
'teromri0ayat diabetes / tidak ada
atau lebih
3
SSS / diagnosa
C / #erdarahan serebral
/ nfark serebral
sampai / diagnosa tidak pasti gunakan kurva
kemungkinan *9Scan
KLAS&F&KAS& STROKE 7ERDASARKA% AL-OR&T'A
STROKE -AD+A0 'ADA
7
#enderita stroke akut
#enuruna
n kesadaran
yeri
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
9/22
/&&&. D&A-%OSA STROKE
$. Anamnesa
#okok manifestasi dari stroke ini ialah hemiparesis,
hemiparestesia, afasia, disartia dan hemianopsia. $emipaersis
yang ringan dapat dirasakan oleh penderita sebagai gangguan
gerakan tangkas. $emiparestesia hampir selamanya dikemukakan
secara jelas.
8
7etiganya atau & dariketiganya ada (G)
Stroke perdarahanintraserebral
Ti9a1
#enurunankesadaran (G)
yeri kepala
Ti9a1
#enurunan
kesadaran ()
yeri kepala
Stroke perdarahanintraserebral
Stroke iskemik akut
atau stroke infark
Ha
Ha
Ha
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
10/22
Fntuk mendiagnosis stroke, konsensus nasional pengolahan
stroke di ndonesia, ???, antara lain mengemukakan hal berikut /
iagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis
*9Scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas
untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi
serta menyingkirkan lesi non vaskuler.
#ungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus
!> dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke secara
lebih tajam.
eurosonografi dilakukan untuk mendeteksi adanya stenosis
pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu
evaluasi diagnostik, etiologik, terapi dan prognostik.
$. Pemeri1saan 4isi1
efisit neurologik yang sudah jelas mudah dikenal terutama
hemiparesis yang jelas. Selain itu teradpat pula tandatanda
pengiring hemiparesis yang dinamakan tandatanda gangguanIFpper !otor euronJ (F!) ialah/
a. 9onus otot pada lesi yang lumpuh meninggi
b. >efleks tendon meningkat pada sisi yang lumpuh
c. >efleks patologis positif pada sisi yang lumpuh
!engenal manifestasi stroke yang sangat ringan adalah lebih
penting daripada mengenal hemiparesis yang sudah jelas.
!anifestasi stroke yang paling ringan sering berupa gangguan
ketangkasan gerak maka dari itu urutan pemeriksaan susunan
motorik sebagai berikut /
. #emeriksaan ketangkasan gerak
&. #enilaian tenaga otototot
-. #enilaian refleks tendon
9
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
11/22
4. #enilaian refleks patologis, seperti/
a. >efleks babinski
b. >efleks opppenheim
c. >efleks gordon
d. >efleks schaefer
e. >efleks gonda dan lainlain
*. Pemeri1saan penunjang
engan pemeriksaan *9Scan otak, kita dapat lebih
memastikan apakah strokenya berdasar atau iskemik. $al ini
sangat penting karena penanganannya berbeda.
7ita mengetahui bah0a stroke adalah gangguan pasokan darah
di otak dan faktor yang banyak peranannya pada peredaran darah
otak adalah jantung, pembuluh darah dan darah. #ada
pemeriksaan penunjang hal ini diteliti. ilakukan pemeriksaan
jantung (misalnya dengan alat elektrokardiogram, dan bila perlu
dengan alat ekokardiogram).
7adangkadang dibutuhkan pula pemeriksaan pembuluh darah
oppler.
Aaboratorium /
$emoglobin, hematokrit, eritrosit, lekosit, hitung jenis, trombosit,
masa perdarahan dan pembekuan, laju endap darah
Freum, kreatinin, fungsi hati, urin lengkap
Bila perlu, elektrolit (natrium, kalium) dan gas darah
>ontgen toraks
:lektrokardiografi
10
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
12/22
'sam urat
7olesterol, trigliserid
&. PATOF&S&OLO-&
Stroke Iskemik
#ada fase stroke akut, perubahan terjadi pada aliran darah otot. #ada
daerah yang terima iskemia, terjadinya stroke iskemik secara etiologi
terdapat perbedaan yaitu iskemik otak global dan iskemik otak fokal
iskemi otak global.
'liran otak secara keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi
misalnya karena syok irreversibel karena henti jantung
Iskemi fokal
'kibat menurunnya tekanan perfusi otak regional. 7eadaan ini
disebabkan oleh sumbatan atau baik sebagian atau seluruh lumen
pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain/
#erubahan patologik pada dinding arteri pembuluh darah otakmenyebabkan trombosis yang dia0ali oleh proses
arteriosklerosis ditempat tersebut. Selain itu proses pada
arteriole karena vaskuitis atau lipohialinosis dapat
menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.
#erubahan akibat proses hemodinamik dimana tekanan perfusi
sangat menurun karena sumbatan di proksimal pembuluh arteri
seperti sumbatan arteri karotis atau vertebrobasilar
#erubahan akibat perubahan sifat darah misalnya/ Sickelcell,
leukemia akut, polisitemia, hemoglobinopati dan
makroglobulinemia
11
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
13/22
9ersumbatnya pembuluh akibat emboli daerah proksimal
misalnya/ Iarteryto artery thrombosisJ. :mboli jantung dan lain
lain.
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah
iskemik. #erubahan ini dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan
fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi
utama serta integritas fisik dari susunan sel selanjutnya akan
berakhir dengan kematian neuron.
isamping itu terjadi pula perubahanperubahan dalam milliu
ekstra seluler, karena peningkatan p$ jaringan serta kadar gas
darah, keluarnya Kat neurotransmitter (glutamat) serta metabolisme
selsel yang iskemik, disertai kerusakan blood brain barrier.
Seluruh proses ini merupakan perubahan yang terjadi pada stroke
iskemik.
. PE%ATALAKSA%AA%
Str21e &s1emi1
#ada stroke iskemik didapat gangguan pemasokan darah
kesebagian jaringan otak, yang disebabkan karena aliran darah
berkurang atau terhenti.
9ujuan terapi ialah agar reaksi lanjutan jangan sampai
merugikan penderita. iusahakan agar sel otak yang berada dalam
keadaan ga0at jangan sampai mati. iupayakan agar aliran darah di
daerah yang iskemik dapat pulih demikian juga metabolismenya.
Berikut ini beberapa macam obat yang digunakan pada stroke iskemik/
Obat untu1 e9ema 2ta1
12
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
14/22
%bat antiedema otak adalah cairan hiperosmolar, misalnya manitol
&3@, larutan gliserol 3@. #embatasan cairan juga dapat membantu.
apat pula menggunakan dekmatosan.
Obat antiagregasi tr2mb2sit
%bat yang dapat mencegah pengumpulan sehingga mencegah
terbentuknya trombus yang dapat menyumbat pembuluh darah. %bat
ini dapat digunakan pada 9'. %bat yang banyak digunakan adalah
asetosal (aspirin) dengan dosis 43 mg ,- gram perhari. 'khirakhir
ini digunakan tiklopidin dengan dosis & D &53 mg. #ada 9' untuk
mencegah kekambuhan atau pencegahan terjadinya stroke yang lebih
berat. Aama pengobatan dengan antiagregasi berlangsung &
tahun.
Anti12agulansia
'ntikoagulansia mencegah terjadinya gumpalan darah dan embolisasi
trombus. 'ntikoagulansia masih sering digunakan pada penderitastroke dengan kelainan jantung yang dapat menimbulkan embolus.
%bat yang digunakan adalah heparin, kumarin dan sintrom.
Obat atau tin9a1an lain
Berbagai obat yang masih diteliti dengan tujuan memperbaiki atau
mengoptimasi keadaan otak, metabolisme dan sirkulasinya dengan
hasil masih kontroversial. %batobat ini misalnya kondergokrin
mesilat ($ydergin), nimodpin (nimotop), pentoksifilin (tental), sitikolin
(icholin).Sedangkan tindakan yang perlu penelitian lanjut adalah
hemodilusi, hal ini bila darah kental pada fase akut stroke, misalnya
13
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
15/22
hemotokrit lebih besar dari 44 53@, darah dikeluarkan sebanyak &53
cc, diganti dengan larutan dekstran 43 atau larutan lain, bila masih
kental juga dapat dikeluarkan.
&. STROKE 0E'ORA-&K
!enurut "$%, dalam internasional stasticial classification of
disease and related health problem 3 th revision, stroke hemoragik
dibagi atas /
. #erdarahan ntra Serebral (#S)
&. #erdarahan Sub 'rakhnoid (#S')
&&. PERDARA0A% &%TRASERE7RAL 5P&S6
De4inisi
#S adalah peredaran yang primer berasal dari pembuluh darah
dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma
Pembagian 1linis
Ayundyk dan Schoen membagi #S menurut cepatnya gejala klinis
memburuk, sebagai berikut /
. 'kut dan cepat memburuk dalam &4 jam
&. Subakut, dengan krisi terjadi antara - dan = hari
-. Subkronis, bila krisisnya = hari
Pat2l2gis 9an pat24isi2l2gi
=3@ kasus #S terjadi di kapsula interna &3@ di fossaposterior
(batang otak dan serebelum) dan 3@ di hemisfer (diluar kapsulainterna). ;ambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah
karena robeknya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan edema
dalam jaringan otak disekitar hematoma. 'kibatnya terjadi
diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematoma dan edema
14
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
16/22
pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan
menyempitkan menyumbatnya, sehingga terjadi puka iskemi pada
jaringan yang dilayaninya.
!aka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan
otak, kompresi otak, kompresi pembuluh darah otakiskemi dan
akibatnya kompresi pada jaringan otak lainnya.
-ejala3gejala 1linis
;ejala prodromal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena
hipertensi. Serangan/ seringkali di siang hari, 0aktu begriat atau
emosimerah. Sifat nyeri kepala, nyeri yang hebat sekali. !ual
muntah, sering terdapat pada permulaan serangan. 7esadaran,
biasanya menurun dan cepat masuk koma (
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
17/22
;injal, saluran kemih dan balans cairan diperhatikan
;astrointestinum, fungsi defekasipencernaan dannutrisi
jangan diabaikan
&. #engobatan spesifik
pengobatan ialah pengobatan kausal. #engobatan terhadap
perdarahan di otak dengan tujuan hemostatis, misalnya asa
traneksamat gam4 jam i.v pelanpelan selama - minggu,
kemudian dosis berangsurangsur diturunkan. 7hasiatnya
adalah antifibrinolitik, sehingga mencegah lisinya bekuan darah,
jadi mencegah perdarahan ulang.
Per9arahan subara1n2i9a 5PSA6
efinisi
#S' adalah keadaan terdapatnyamasuknya darah kedalam
ruangan subarakhnoid
#embagian/
. #S' spontan primer, yakni #S' yang bukan akibat traumaatau #S
&. #S' sekunder, adalah perdarahan yang berasal di luar
subarakhnoid, umpamanya dari #S atau dari tumor otak
;ejala dan tandatanda klinis
. ;ejala prodromal/ nyeri kepala hebat perakut, hanya 3@,
?3@ tanpa keluhan sakit kepala
2. 7esadaran sering terganggu dan sangat bervariasi dari tak
sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma
-. ;ejalatanda rangsangan meningeal/ kaku kuduk, tanda
kerniM ada
16
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
18/22
4. 1undus okuli / 3@ penderita mengalami edema papil
beberapa jam setelah perdarahan.
Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada a. 7omunikasi anterior atau a. 7arotis
interna
5. ;ejalagejala neurologik fokal/
Bergantung pada lokasi lesi
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
19/22
maka dapat terjadi penumpukan trombosit yang berkumpul dan
menggumpal di pladue tersebut akibat turbulensi aliran darah.
Berjalan kedistal dan menutup pembuluh kecil hingga aliran darah otak
terganggu yang akan menyebabkan serangan iskemik sepintas
;ejala penyumbatan arteri karotis
. Buta mendadak ('maurosis fugaks)
&. isfasia
-. $emisparese kontralateral
Sistem /ertebr23basilar
+askularisasi sistem vertebro basilar terutama daerah korteks visual
coksipital serta batang otak dimana terdapat pusat saraf penggerak
bola mata (okulo motor) dan koordinasi gerak konjugat mata terutama
untuk gerakan vertikal. Berkurangnya perfusi pada sistem vertebro
basilar dapat menimbulkan gangguan neurologik yang melibatkan
sistem visual.
-ejala -angguan Sistem /ertebr23basilar
. 'ltitudinal hemianopsia atau altitudinal dimness of vision yaitu
kekaburan lapang radang yang dimulai dari daerah vertikal yang
berangsurangsur turun menutupi lapang pandang yang jika berat
menjadi kabur seluruhnya
&. iplopia
'kibat kumpulan salah satu otot bola mata atau dapatnya
penglihatan menjadi goyang akibat iskemi pada sistem serebelar
(nistagmus)
&&&. PE%8E-A0A% STROKE
18
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
20/22
Banyak penderita stroke yang meninggal, menjadi cacat atau
invalid seumur hidup. Stroke dapat dicegah setidaktidaknya dapat
diundurkan munculnya dengan berbagai pencegahan, antara lain /
a. #encegahan primer
!emasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke/
!enghindari / rokok, stress mental, alkohol, kegemukan,
konsumsi garam berlebihan, obatobat golongan amfetamin,
kokain dan sejenisnya
!engurangi/ kolesterol dan lemak dalam makanan
!engendalikan/ hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung
misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung
reumatik), penyakit vaskular aterosklerotik lainnya
b. #encegahan sekunder
. !odifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko,
misalnya/
$ipertensi/ diet, obat anti hipertensi yang sesuai iabetes melitus/ diet, obat hipoglikemik oralinsulin
#enyakit jantung aritmia nonvalvular (antikoagulan oral)
islipidemia / diet rendah lemak dan obat anti dislipidemia
Berhenti merokok
$indari alkohol, kegemukan dan kurang gerak
$iperurisemia/ diet dan antihiperurisemia
&. !elibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin
#encegahan stroke merupakan salah satu tujuan utama dari
program kesehatan. #engenalan faktor resiko dan tindakan
untuk menghilangkan atau menurunkan berbagai akibat yang
ditimbulkannya merupakan upaya utama guna mengurangi
tingkat kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh stroke.
19
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
21/22
DAFTAR P(STAKA
. Aumban 9obing S!, #rof.>.dr, Stroke Bencana Peredaran Darah di
Otak,Balai #enerbit 1akulas 7edokteran Fniversitas ndonesia, 8akarta,
??4
&. Guideline Stroke 2004,seri 7etiga, 7elompok Studi Serebrovaskuler dan
eurogeriatri, #erhimpunan r. Sp.Saraf ndonesia #:>%SS
20
8/11/2019 Ajeng Referat Stroke
22/22
-. *husid 8.;, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi ungsional,8ilid &,
Hogyakarta, F;! #ress, ??-N $al