AGENTES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
PAOLA ANDREA DIAZRESIDENTE PRIMER AÑO
HSB-UNIVERSIDAD EL BOSQUE
HISTORIA
HISTORIA
1942, Griffith y johnson: d tubocurarina: R.M
1943: Cullen: mortalidad
1952: Thesleff y Foldes y cols: succinilcolina
1967: Baird y Reid:admon pancuronio
1980-1990: vecuronio y atracurio
HISTORIA
Venenos o curares para las flechas de los indios suramericanos
Chondodendron tomentosum amazonas
TIPOS DE BLOQUEOS
BLOQUEO COMPETITIVO- NO DESPOLARIZANTE
BLOQUEO NO COMPETITIVO- DESPOLARIZANTE
BLOQUEO POR DESENSIBILIACION
BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO LIPIDICO
BLOQUEO DE CANAL
BLOQUEO COMPETITIVO NO DESPOLARIZANTE
Drogas compiten Ach por union a receptores nicotínicos postsinapticos en placa motora terminal
CURARE Impide apertura canales. Moléculas se disocian del
receptor rápidamente para unirse a otro.
BLOQUEO NO COMPETITIVODESPOLARIZANTE
Drogas agonistas receptores nicotinicos postsinapticos
Apertura canal iónico Ocupan receptores No metabolizados
AchE Persiste
despolarización : Bloqueo neuromuscular
BLOQUEO DUALPOR DESENSIBILIZACION
Drogas cambian función receptor y deterioran la trasmisión neuromuscular
Cambio conformación en reposo a desensibilizacion: barbituricos, inhibidores de Achcolinestersa, Inhibidores de canales Ca, anestesicos locales, ketamina y alcoholes.
Desensibilizacion: no responde agonistas de Ach
SUCCINILCOLINA. Uso repetido o altas dosis
BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO LIPIDICO
Droga que altera membrana lipidica Alteran entorno canales – impiden
cambios rotacionales. Anestésicos locales, inhalatorios y
alcoholes.
BLOQUEO DE CANAL
Canal Abierto: En canales previamente abierto por acción de Ach Las sustancias intentan pasarlo, pero lo bloquean.
Canal Cerrado: Reaccionan con la apertura, distorsionando la configuración proteica del canal y por lo tanto no generando apertura del mismo.
CLASIFICACION
MECANISMO DE ACCION
BLOQUEO.NEUROMUSCULAR
B.N NO DESPOLARIZANTES COMPETITIVOS
VECURONIOPANCURONI
O
CISATRACURIO
B.N DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVOS
SUCCINILCOLINA
ESTRUCTURA QUIMICA
BLOQUEO.NEUROMUSCULAR
BENCILISOQUINOLEINAS
TUBOCURARINAALCURONIO
BESYLATO DE ATRACURIO
CLORURO DE MIVACURIODOXACURIO
BESYLATO DE CIS-ATRACURIO
AMINOESTEROIDEOS
BLOQUEO NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVOS
RELAJANTES MUSCULARES
Resistentes a los no D y S a la succinilcolina. cuando se despolarizaTiempo de apertura >r que exagera la salida de potasio
RECEPTORES NICOTINICOS
Proteinas de membrana pentámeras,
Abra: la Ach se une a dos sitios en las α
Forman canales cationicos no selectivos.
SUCCINILCOLINA
RELACION ESTRUCTURAL SUCCINILCOLINA-ACETILCOLINA
Cargas + imitan al atomo de nitrogeno cuaterniario de la ACH por lo cual se atraen por los receptores nicotinicos
2 ACH a traves de acetato de metilo
SUCCINILCOLINA
R colinérgicos de la unión neuromuscular Receptores nicotínicos ganglio
autonómicos y hasta 5 receptores muscarínicos
RECEPTORES COLINERGICOSTIPO LOCALIZACION ACTIVADO BLOQUEADO
NICOTINICO Ganglio autónomo ACh Hexametonio
UnionesNeuromusculares músculo esquelético
ACh D- Tubocurarina
Baro y quimioreceptores ACh Hexametonio
MUSCARINICO UniónneuroefectoraPostganglionarEn organos viscerales
ACh ATROPINA
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA
Inicio rápido y accion ultracorta DE 95: 0,51 – 0,63 mg/Kg 1mg/Kg: supresión del 100% en 60 seg Colinesterasa normal: 9 – 13 min en
recuperar un 90% de la potencia muscular
Rapida hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y colina
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA
Solo un 10% de la dosis administrada del fármaco alcanza la unión neuromuscular
Como existe en la unión neuromuscular escaza o nula butirilcolinesterasa, el B.N termina con su difusión lejos de la unión N. Hasta llegar a la circulación.
ACTIVIDAD BUTIRILCOLINESTERASA B: sintetizada en
hígado y se encuentra en plasma
Duración proporcional a ( ) enzima
↓ BUTIRILCOLINESTERAS
A
HEPATOPATIAEDAD AVANZADADESNUTRICION
GESTACION
QUEMADURASANTICONCEPTIVOS
ORALESIMAO
ECOTIOFATO
FARMACOS CITOTOXICOSNEOPLASIAS
ANTICOLINESTERASICOSTETRAHIDROAMINACRINAMETOCLOPRAMID
ATERBUTALINA
ESMOLOL
N° DE DIBUCAINA Y BUTIRILCOLINESTERASA ATIPICA
Efecto prolongado: Variante genética anormal de B
Dibucaina: inhibe la B normal en mayor medida (80%) que la anormal (20%)
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES+: R nicotinicos en G simpaticos, parasimpaticos y muscarinico sinusal
BRADICARDIA SINUSAL
+ Receptores muscarinicos
cardiacos en el nodo sinusal, ж en niños
RITMOS NODALES DE LA UNION
+ R. muscarinicos en nodo sinusal, con supresion y
susitucion por el A-V
ARRITMIAS VENTRICULARES
↓ Umbral de los ventriculos para desarrollar arritmias
inducidas por catecolaminas
Arritmias se favorecen por la hiperkalemia
EFECTOS SECUNDA
RIOS
mas tendencia si acidosis metabólica e hipovolemia grave.Enf N.M
CI: Abre la camara anterior
Fasci. M.E.A>28 cmH2O: competencia>15 cm H2O
APLICACIONES CLINICAS
De elección : inducción de secuencia rápida.
Precurarizacion con no despolarizantes: ↓ los aumentos de la PIG, intracraneal, fasciculaciones.
Pero puede retrasar el inicio de la actividad de la succinilcolina
APLICACIONES CLINICAS
La estimulación con TDC es una pauta muy segura y fiable para detectar la transición de un bloqueo de fase 1 a fase 2
Fase1: características del bloqueo despolarizantes. La rta a la estimulacion de TOF o tetanica no se amortigua y no se produce una facilitacion de la transmision postetanica
Fase2: no despolarizantes. Infusion prolongada de succinilcolina o por deficiencia genetica de colinesterasa
APLICACIONES CLINICAS
La monitorización de la función neuromuscular con estímulos de TDC permite:
evitar la sobredosis de succinilcolina Detectar la aparición de un bloqueo en
fase 2 Observar la frecuencia de recuperación de
la función N.M Valorar el efecto de la neostigmina sobre
la recuperación.
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
ESTRUCTURA QUIMICA
BLOQUEO.NEUROMUSCULAR
BENCILISOQUINOLEINAS
TUBOCURARINAALCURONIO
BESYLATO DE ATRACURIO
CLORURO DE MIVACURIODOXACURIO
BESYLATO DE CIS-ATRACURIO
AMINOESTEROIDEOS
CLASIFICACION
PROLONGADA
•:D tubocurarina, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio, gallamina, alcuronio.INTE
RMEDIA
•: vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurioCO
RTA
•mivacurio, rapacuronioDURACION
RELACIONES ESTRUCTURA ACTIVIDAD
COMPUESTOS BENZILISOQUINOLINIO
Bis-benziltetrahidroisoquinolinio, conectados por una cadena de hidrocarburos con diéster
Nitrogeno cuaternario
HOFFMAN
BLOQUEANTES. N ESTEROIDEOS
CLOROFUMARATOS ONIO-MIXTOS ASIMETRICOS
430 A El patron de bloqueo se parece al de
succinilcolina,las dosis que determinan una paralisis completa DE95 0,38 – 0,54 mg/Kg bloquean el 100% del TDC en 50 – 60 seg en la laringe.
La recuperación espontanea del TDC de 0,9 se consigue en el pulgar a los 12 – 15min
CLOROFUMARATOS ONIO-MIXTOS ASIMETRICOS
DERIVADOS DEL DIESTER DE TROPINILO BICUATERNARIO
TAAC3 Accion de inicio
mas lento y de menor duracion que la de la succinilcolina en los animales
No datos en humanos
DERIVADOS ESTER FENOLICOS GALAMINA Sustancia
triscuaternaria Potente actividad
vagolitica por sus 3 N+
DERIVADOS DIALILO DE TOXIFERINA
ALCURONIO introducido en 1964 como farmaco de accion prolongada
Se purifico del strychnos toxifera
Carecia de efectos secundarios, es Ligeramante vagolítico
Se excreta sin cambios por via renal y biliar
Popular en europa, lejano oriente y australia
No se comercializa en EE.UU.
POTENCIA DE LOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
POTENCIA
Relacion dosis-respuesta
DE 50 DE90 DE 95
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA
Renalhepatico
APLICACIONES CLINICAS
Facilitar la
intubación
traqueal
conseguir la
relajación
quirúrgica.
Limitar la duración del efecto
Evitar efectos
cardiovasculares no deseados
EvitarSobredosis por 2 motivos:
DOSIS INICIAL Y DE MANTENIMIENTO
I.T: 2 x DE95 Ya intubado se quiere relajacion
quirurgica : inferior a la DE 95
POTENCIACION DEL 40% PARA LOS A VOLATILES
Inferior a la DE95: 1/4
APLICACIONES CLINICAS
Para prevenir una parálisis residual o antagonismo inadecuado del bloqueo residual el principal objetivo es:
Emplear la menor dosis posible Monitorizado con un estimulador de
nervio periferico
B.N.M e intubación traqueal
La vel de aparición es 1/α a la potencia de los B.N.M
Una DE 95 elevada ( baja potencia) predice un inicio rápido y viceversa.
Ej: rocuronio y rapacuronio, tienen mas moléculas para difundir al compartimiento central del efector
B.N.M e intubación traqueal
el bloqueo tras la administración de B.N no despolarizantes se produce en la laringe 1 -2 minutos antes que el aductor del pulgar
SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA
Succinilicolina relajación en 60 segSi CI opciones: Antes de la dosis de I.O.T una dosis de
PREPARACION. Una dosis alta de un fármaco concreto Combinaciones de B.N.M: mivacurio y
rocuronio: Efecto rapido sin prolongar su duracion
TECNICA DE PREPARACION
Un 20 % de la DE 95 o 10 % de la dosis de intubación, 2 a 4 min antes de administrar una segunda dosis para la I.O.T
Acelera la aparición del bloqueo neuromuscular no D en unos 30 – 60 seg
2rios: Riesgos de aspiración y dificultad para
la deglución y los trastornos visuales asociados.
DOSIS ALTAS PARA LA I.T.R
Conseguir intubación en menos de 60 seg, pero se asocian a una prolongación de la duración de acción y aumenta los efectos secundarios cardiovasculares
↑ dosis de rocuronio 0,6: X 2 DE 95 a 1,2 : 4 x DE95, acorta el tiempo de 89 +- 33 seg a 55 +- 14 seg, pero tambien se prolonga un 25% mas de 37 +- 15 a 73 +- 32 min
METABOLISMO Y ELIMINACION
m
Monoester y aminoalcohol: tienen carga positiva lo que impide entrada a SNC
Breve duración de acción t ½ 2-3 minSe prolonga solo con deficiencia de la butirilcolinesterasa
Potente bloqueante N.M y tiene una menor eliminacion plamatica y una accion mas prolongada que vecuronioIns renal: prolongado
HEPATICOMICROSOMAS HEPATICO
80% potencia,
No se acumulan en () significativas los 2
Estimulante del SNC. Su eliminacion depende del higado y del riñon
CISATRACURIO
Es el 1R cis-1 R cis isomero de atracurio Se metaboliza por eliminacion de hofmann a laudanosina y
un metabolito de alcohol monocuaternario No se produce hidrólisis por ester del compuesto de origen Eliminacion de hofmann explica el 77 % de la eliminacion
total de 5 -6 ml /Kg /min. Un 23 % de este farmaco se elimina por mecanismos
dependientes del organo y la eliminacion renal justifica el 16 % del total
Como es 4-5 veces mas potente que atracurio, se produce 5 veces menos cantidad de laudanosina y no se piensa que la acumulacion de esta tenga consecuencias en la clinica.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS B.N.M
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS AUTONOMOS Interaccionan con los receptores colinergicos
nicotinicos y muscarinicos de los S.N.S y P y en los nicotinicos de la union neuromuscular.
Cocientes dosis – respuesta: potencia bloqueanteN.M (DE95) con la potencia para el bloqueo de la transmision vagal(parasimpatica) o simpatica ganglionar (DE50):MARGEN DE SEGURIDAD AUTONOMA DEL RELAJANTE
5,3-4,1-2, <1
MARGEN DE SEGURIDAD AUTONOMICA
Ausente > 5Sera débil 3-4 Moderado 1-2 Prominente< 1
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS AUTONOMICOS
LIBERACION DE HISTAMINA
CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIOS
ALERGICAS
HIPOTENSION: mivacurio y atracurio: histamina
B.G: D tubocurarinaTAQUICARDIA: pancuronio: vagoliticoGalamina y pancuronio incrementa la liberación de NA
Broncoconstriccion: rapacuronioBENZILISIQUINOLINAS: HISTAMINA: BRONCO()
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Succinilcolina y B.N.M no D. depende del orden de admon y la dosis administrada.
Efecto antagonico:B.N.M no D previo: defasciculante: se recomienda aumentar la dosis de succinilicolina
Estudios de: admon de succinilcolina previamente: potenciacion delos efectos de dTc, pancuronio,vecuronio y atracurio
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Succinilcolina A inhaladosAntibioticosHipotermia
Magnesio calcioAnestesicos locales y
antiarritmicosDiureticos
: Dantroleno
potencian
RECUPERACION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
RECUPERACION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
3ANTICOLINESTERASICOS
NEOSTIGMINA EDROFONIO PIRIDOSTIGMINA
ACCION: ↑ de la ( ) de ACH, en la placa motora terminal al inhibir la acetilcolinesterasa
DETERMINANTES DE LA VEL DE LA NEUTRALIZACION
PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO
ANTAGONISTA ADMON
DOSIS DEL ANTAGONISTAA >R DOSIS
VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN ESPONTANEA
() DEL A INHALATORIO
PancuronioAdmon con 3-4 rtas de TDC,
Rapidez: edrofonio> neostigmina> piridostigmina. Edrofonio no resulta eficaz como neostigmina para antagonizar el bloqueo profundo superior al 90%
RECOMENDACIONES CLINICOS Dosis adicionales 10 min: efecto maximo
Dosis maxima NEOSTIGMINA: 70 mcg/kg
No admon dosis mayores si no recuperacion, buscar otras causas
FACTORES QUE PUEDEN INTERFERIR EN EL ANTAGONISMO
Antagoniza la neostigmina
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOLINESTERASA
Efectos CARDIOVASCULARES: Deseados: nicotinicos Se deben bloquear los muscarinicos con
atropina o glucopirrolato
ATROPINA: Vagolítico mucho mas rapido que el glucopirrolato
Atropina 7-10 mcg/kg-edrofonio 0,5 – 1 mg/kg Glucopirrolato 7-15 mcg/kg - neostigmina 40-
70 mcg /kg y piridostigmina
FARMACOCINETICA
Excreción renal es responsable del 50% de la excreción de N y 75% P y E
GRACIAS
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