ใบยินยอมให้นักศึกษาท ากิจกรรม/ฝึกภาคปฏิบัติการพยาบาลนอกสถานที่

เขียนที่ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี แพร่

วันที่........... เดือน ................................... พ.ศ. .....................

ข้าพเจ้า.....................................................เป็น บิดา/มารดา/ผู้ปกครอง ของนาย/นางสาว.................................................ตั้งบ้านเรือนอยู่ที่เลขที่................................ หมู่ที่................ ตรอก/ซอย............................. ถนน. .....................................ต าบล/แขวง.................................................อ าเภอ/เขต.................................................จังหวัด............. ............................ ยินยอมให้ นาย/นางสาว..............................................................................................ออกนอกวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี แพร่ เพ่ือไปท ากิจกรรม/ฝึกภาคปฏิบัติการพยาบาลนอกสถานที่ได้

ถ้า นาย/นางสาว.............................................................................................เจ็บป่วยได้รับอันตรายจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องจากสถานศึกษา กรม หรือ กระทรวง เจ้าสังกัดของสถาบันการศึกษา และไม่ติดใจด าเนินคดีในทางแพ่งและอาญา

ลงชื่อ............................................................บิดา/มารดา/ผู้ปกครอง

(............................................................)

ลงชื่อ............................................................ (นายปิ่นนเรศ กาศอุดม)

ผู้อ านวยการวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี แพร่ ลงชื่อ............................................................พยาน

(............................................................) ลงชื่อ............................................................พยาน

(............................................................) หมายเหตุ หากผู้ปกครองเป็นผู้มอบนักศึกษา จะต้องมีใบมอบอ านาจจากบิดา มารดา

.;':,

. <V .. ..

1l.!YI ............. ~\118l.! ................................... 'V'L f!i ............•..•.....

V V cA a1 I) • 0 V tf'

'1.11i'lb"il1 'l..l1CJ!'tn~a11 ........................................................ ~fl11~ud::::a'lfl'll88'4q)1t9l'W1d"tl"iln'W1'WCJl.!t91 ...::1 ..:::1 i/ q

'VI~!CJbl;'J'IJYJ::::L'UCJ'W ............................................. CJ'Vle:J ............................................. a ..............................................• . . ~8l{)1'1.feJ\l/e)'fldeJ'Ufld"e:J\l ................................................................. VieJri ......................... "l!e:JCJ ................ .

~ ~

ti'W'W ································· 1Yi1'Ul;l/bb '1.11\l ...•......................................... el1b.fle:J/b '/Jtol ····················· ............•......... <V <V "'1 ..:::i6" :'l Q..l ~ "il\l'Vl111l ...•............................. d"'VIa '\.J1~rutJ ...........•..•................ 'VI~!CJb~'l.f b'VId"Pli'l'VI ..................................... .

~1bob'.fl1CJ 1 'W1YICJ1~CJ~ 1 'Wd":l::Wh:Jvi-ff1'Wb {i'[t, U'W'Wnflifi~1'1Je:J\!1YICJ1aCJ"1 -ff1'W L {)1'1.18~'l.Jj8 .. ri 1 .ff1'Wl {)1"il ::::tll)U&l t911~n~r;j:m1CJ'll'll8'l1YJma CJ Lbl;'J~fi!J"il11"ild"'VJ mJ 1~m1 Vl1n·li'Tv'l L ~ 1

hi'\.Jlj'U1lto11~ ~um m'VImaCJv11Li1umd"t911~n!Jd"~b uCJ'U'/JeJ\l1YimaCJ 1~

Vl:U1at'VIt911YJmaCJ., "il::::b.i~'Ue:il1l'l!e:J'U~'~YI1\Ibb~\lu{;'l~mru1 Vl1mnV~m1m?iCJVl1CJ1V~ <1 uti~YJ51t.~':i1\lmmbl;l:::: , ~ I

YI~'Wci"au t9ll;l8V~"iluaYJ5~u 1V~'lleJ\Ivhu 1:1.l111V~m "ilt9l'W1Vl~emu&lmt91 ' ,

0 ~1b'U1Ut9ld"'t.ld~'I11'1!'U ~fljeJtJfljeJ\1/~ilem';i';i:Ua'VI~ (9) uu'U " "

0 ~1b u11 'U<U''U~'tlv\lunfim~J1 (9) uu'U

0 ~1L'U1~iimJV~YI~LUCJ'Ud"tt (9) uuu ~

d l;l\1'1!8 ................................................... .

d l;'l\!'118 ........•............••...•....•...................•

(

.............. ./ ............. ./ ............ .

"' .,. L-aau r.nJ1u1am-a ... ihtJfi'ilm~unfin'I1TW';J1'H1J1LL~1 L ~Ufl1"j 0 auru11?l ' ... 0 auru11?l ' ...

0 1lJB'4t1J11?l wm~ ...................................... . 0 1lJa'4t1J11?l tvm~ ....................................... .

d Gl.:l'tl€1 ............ : ...........................•....••.••..

d Gl.:J'Il€1 ••.••.•..••......•....•••.•.••••....•.•••..•••• (U1EJtlU'UL~rl f11rie:JV!d.l)

' (. ............................................ )

~1Vi1J1eJ1tln'iln1"jUf1fin'l11 .............. ./ ........ : ..... /. ........... . ....... ./ ............. ./ ............ .