Ätiologie und modernes Ätiologie und modernes Management der GestoseManagement der Gestose
C TempferC TempferUniversitätsklinik für Universitätsklinik für
FrauenheilkundeFrauenheilkundeMedizinische Universität WienMedizinische Universität Wien
Definition - PräeklampsieDefinition - Präeklampsie Proteinurie + Hypertonie Proteinurie + Hypertonie
(140/90+3g/24hrs)(140/90+3g/24hrs) ACOG 2001 - ‘HIP’ - ACOG 2001 - ‘HIP’ - end organ involvementend organ involvement
– renal - preeclampsiarenal - preeclampsia– hepatic - HELLPhepatic - HELLP– central - eclampsiacentral - eclampsia
systemic diseasesystemic disease– placenta, endotheliumplacenta, endothelium
MorbiditätMorbidität HIP: HIP: 12-22%12-22%;; PE: PE: 3-5%3-5% of pregnancies of pregnancies
(Roberts et al. 2001)(Roberts et al. 2001) 17,6%17,6% of maternal deaths of maternal deaths (Koonin et al. 1997)(Koonin et al. 1997) n=588; severe maternal morbidityn=588; severe maternal morbidity
(Waterstone et al. 2001)(Waterstone et al. 2001)– 12/100012/1000 total total– 6.7/1000 hemorrhage6.7/1000 hemorrhage– 3.9/1000 severe PE3.9/1000 severe PE– 0.2/1000 eclampsia0.2/1000 eclampsia– 0.5/1000 HELLP 0.5/1000 HELLP
MorbiditätMorbidität Intensive Care Unit (ICU) Intensive Care Unit (ICU)
admissions 1987-1998 admissions 1987-1998 (Loverro et al. 2001)(Loverro et al. 2001)
– 75.6% worsening of preeclampsia75.6% worsening of preeclampsia– 14,7% severe bleeding14,7% severe bleeding– 4.9% mat. cardiac disease (stage III 4.9% mat. cardiac disease (stage III
AHA)AHA)– 2.4% pulmonary embolism/edema2.4% pulmonary embolism/edema
Fetale MorbiditätFetale Morbidität 40% of premature deliveries 40% of premature deliveries (Meis et (Meis et
al. 1998)al. 1998)
mild preeclampsia:mild preeclampsia:– preterm del...............13-54%preterm del...............13-54%– abrupt. plac..............1%abrupt. plac..............1%– IUGR........................5-13%IUGR........................5-13%– fetal death................<1% fetal death................<1% (Dekker et al. (Dekker et al.
2001)2001)
Ätiologie - GenetikÄtiologie - Genetik Elliot 1873, Scanzoni 1867, Hinselmann 1924Elliot 1873, Scanzoni 1867, Hinselmann 1924 Chesley et al. 1961 - systemat. AnalyseChesley et al. 1961 - systemat. Analyse
– Risiko für Verwandte:Risiko für Verwandte: Schwestern - 37%, Töchter - 25%Schwestern - 37%, Töchter - 25% Schwiegertöchter - 6%Schwiegertöchter - 6% OR 2.1 Väter mit PE-Mutter OR 2.1 Väter mit PE-Mutter (Esplin et al. 2001)(Esplin et al. 2001)
VererbungsmodusVererbungsmodus– single gene model; polygenetic model; single gene model; polygenetic model;
non-mendelian inheritance non-mendelian inheritance (Folgero et al.)(Folgero et al.)
Ätiologie - TiermodelleÄtiologie - Tiermodelle Renin - fetal contributionRenin - fetal contribution (Takimoto et al. (Takimoto et al.
1996)1996)– transgenic mice - hREN, hAGTtransgenic mice - hREN, hAGT– Hypertonie, ProteinurieHypertonie, Proteinurie– 15% Konvulsionen15% Konvulsionen
Modell f. genet.Modell f. genet. ind. Präeklampsieind. Präeklampsie
hAGT - TGM hREN - TGM
X
PIH - 3. Trimester
Ätiologie - TiermodelleÄtiologie - Tiermodelle Knock-out MausmodellKnock-out Mausmodell
– Angiotensinogen (Angiotensinogen (AgtAgt)) AgtAgt 0/00/0, , AgtAgt 1/01/0, , AgtAgt 1/11/1, , AgtAgt 2/12/1, , AgtAgt 2/22/2
– Endotheliale NO-Synthase (Endotheliale NO-Synthase (Nos3Nos3)) Nos3Nos3 0/00/0, , Nos3Nos3 1/01/0, , Nos3Nos3 1/11/1
Nos3Nos3
Nos3-defiziente Mäuse: Hypertonie, IUGR und Ödembildung in der Spätschwangerschaft (Tempfer 1999;Hefler 2001)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
Nos3+/+
Nos3-/-
E15 D1
Feta
l/pup
wei
ght (
gram
s)
E17
0 5 10 15 20
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
Wei
ght G
ain
Rat
io
Nos3m/+ Females Nos3m/m Females
Gestational Age (Days)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 200
20406080
100120140160180200
Nos3 m/m
SV129 C57Bl6/JBl
ood
Pres
sure
(mm
Hg)
Gestational Age (day)
Nos3Nos3 und und AgtAgtNos3Nos3-defiziente und -defiziente und AgtAgt-überexprimierende Mäuse: erhöhten RR-überexprimierende Mäuse: erhöhten RRin der Schwangerschaft, “double mutants” den höchsten RRin der Schwangerschaft, “double mutants” den höchsten RR(Hefler, 2001)(Hefler, 2001)
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 260
100
120
140
160
180
200
Agt2/2Nos3-/-
Agt2/2
Agt2/2Nos3+/-
Nos3-/-
SV129 C57Bl6/J
Bloo
d Pr
essu
re (m
m H
g)
Days
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Nos3-/-
Agt2/2
Agt2/2Nos3+/-
Agt2/2Nos3-/-
C57Bl6/J SV129
+#o
# +o
Bloo
d Pr
essu
re m
mHg
(AUC
)
Nos3Nos3-defiziente, -defiziente, AgtAgt-überexprimierende und “double mutants” -überexprimierende und “double mutants” zeigen im Gegensatz zu Kontrollen eine verstärkte Proteinuriezeigen im Gegensatz zu Kontrollen eine verstärkte Proteinuriein der Schwangerschaftin der Schwangerschaft (Hefler 2001)(Hefler 2001)
0123456789
Nos3-/-
Agt2/2
Agt2/2Nos3+/-
Agt2/2Nos3-/-
C57Bl6/J SV129
Urin
e to
tal p
rote
in m
g/24
h
Nos3Nos3 und und AgtAgt
HumanesHumanes NOS3-GenNOS3-Gen US-Hispanische Population (n=131)US-Hispanische Population (n=131) Polymorphismus, 27 bp repeat region in Polymorphismus, 27 bp repeat region in
intron 4 des Gensintron 4 des Gens Odds Ratio: Odds Ratio: 7.2 (95% CI: 2.0 – 25.5) Assoziation mit BlutdruckAssoziation mit Blutdruck
393 bp420 bpm/m
+/+m/+
28 30 32 34 36 38 40 42 44120
140
160
180
200
220
240 r= -.48 r= -.48
Syst
olic
Blo
od P
ress
ure
(mm
Hg)
Weeks
HumanesHumanes IL-1 GenIL-1 Gen System. Inflammationsreaktion System. Inflammationsreaktion (Redman 1999)(Redman 1999) IL-1: 2 Polymorphismen (Promoter, exon 5)IL-1: 2 Polymorphismen (Promoter, exon 5) IL-1 RA: 2 Polymorphismen (intron 2)IL-1 RA: 2 Polymorphismen (intron 2)
– IL-1 RA: IL-1 RA: 178 vs. 159 mmHg, P=0.03 – 3 polymorphe Allele3 polymorphe Allele
182 vs. 160 mmHg, P=0.009 Leberenzyme
– ALT: 67 vs. 20 IU/L, P=0.04– AST: 118 vs. 24 IU/L, P=0.002
240 bp
410 bp500 bp
Ätiologie - Ätiologie - KandidatengeneKandidatengene
KandidatengeneKandidatengene– Angiotensinogen Angiotensinogen (M235T; Ward 1998)(M235T; Ward 1998)– Factor V Leyden Factor V Leyden (G1691A; Dizon 1996)(G1691A; Dizon 1996)– PAI I PAI I (4G/4G; Glueck 2001)(4G/4G; Glueck 2001) – HLA-DR4 HLA-DR4 (Kilpatrick 1989)(Kilpatrick 1989)– TNF-alpha TNF-alpha (-308; Chen 1996)(-308; Chen 1996)– MTHFR MTHFR (C677T; Grandone 1997)(C677T; Grandone 1997)– MR MR (810leu-ser; Geller 2000)(810leu-ser; Geller 2000)
Polymorphismus Autor Frauen mit Präeklampsie Kontrollen p-Wert OR (95 %-KI)*
AGT Met235Thr
Tempfer 2004 [[18]] 30/48 27/48 0,2 1,3 (0,4 - 4,4)
Levesque 2004 [[64]] 150/338 235/588 0,2 1,2 (0,9 - 1,6)
Procopciuc 2002 [[59]] 13/28 4/12 0,7 1,7 (0,1 - 22,5)
Kobashi 2001* [[58]] 90/116 96/328 < 0,001 8,4 (5,3 - 13,3)
Bashford 2001 [[61]] 98/136 70/100 0,8 1,1 (0,4 - 2,9)
Suzuki 1999 [[63]] 13/18 502/560 0,05 0,3 (0 - 1,0) Morgan 1999 [[67]] 41/86 81/168 0,9 0,9 (0,3 -
3,1) Guo 1997 [[60]] 212/356 134/258 0,07 1,4 (0,9 -
1,9) Kobashi 1995* [[65]] 118/136 311/556 < 0,001 5,2 (3,3 -
8,4) Ward 1993 [[62]] 53/82 382/1142 < 0,001 3,6 (2,3 -
5,7) Summe 818/ 1344 1842/ 3760 < 0,001 1,6 (1,4 -
1,8)
31 Studien; 1966-2002 31 Studien; 1966-2002 – 7 522 Schwangere7 522 Schwangere– F5 Leiden:F5 Leiden:
Präeklampsie OR 1.81 (1.14-2.87)Präeklampsie OR 1.81 (1.14-2.87) Schwere Präeklampsie OR 2.24 (1.28-3.94)Schwere Präeklampsie OR 2.24 (1.28-3.94)
Ätiologie - PlazentationÄtiologie - Plazentation 1st wave - 10.-16. week of gestation1st wave - 10.-16. week of gestation 2nd wave - 16.-22. week of gestation2nd wave - 16.-22. week of gestation dilated vessels, incapable of dilated vessels, incapable of
vasoconstrictionvasoconstriction hemodynamic shifthemodynamic shift shallow placentationshallow placentation no dilation of spiral arteriesno dilation of spiral arteries
AdhäsionsmoleküleAdhäsionsmoleküle cell surface glycoproteinscell surface glycoproteins 4 families (Ig’s, integrins, selectins, 4 families (Ig’s, integrins, selectins,
cadherins)cadherins) cell-cell and cell-matrix interactionscell-cell and cell-matrix interactions promote tumor invasion in: promote tumor invasion in:
– CervicalCervical cancer (Kainz et al., Gynecol Oncol 1995, cancer (Kainz et al., Gynecol Oncol 1995, 1996)1996)
– EndometrialEndometrial cancer (Tempfer et al., Brit J Cancer 1998) cancer (Tempfer et al., Brit J Cancer 1998)– VulvarVulvar cancer (Tempfer et al., Cancer 1995, 1998) cancer (Tempfer et al., Cancer 1995, 1998)
Plazentation - ‘integrin-Plazentation - ‘integrin-switch’switch’
EVT acquires an invasive phenotypeEVT acquires an invasive phenotype changing the extracellular matrix changing the extracellular matrix
receptorreceptor ECM receptors are ECM receptors are adhesion moleculesadhesion molecules Balance Balance (Zhou et al., 1997; Burrows et al., 1994)(Zhou et al., 1997; Burrows et al., 1994)
– up:up: VE-cadherin, alpha1/beta1, alphaV/beta3 VE-cadherin, alpha1/beta1, alphaV/beta3– down:down: alpha6/beta4alpha6/beta4,,alpha5/beta1alpha5/beta1, , EE--cadherincadherin
Plazentation - LFA-3Plazentation - LFA-3 adhesion molecule - expressionadhesion molecule - expression lymphocyte adhesion, cytokine releaselymphocyte adhesion, cytokine release
– upregulationupregulation in normal pregnancy in normal pregnancy– failurefailure of upregulation in preeclampsia of upregulation in preeclampsia– regression model: 0.1 regression model: 0.1 (95% CI, 0.006 to 0.7)(95% CI, 0.006 to 0.7)– r=-0.26 (r=-0.26 (systolic RRsystolic RR; ; P P =0.02) r=-0.22 =0.02) r=-0.22
((diastolic RRdiastolic RR; ; P P =0.04) =0.04) (Tempfer et al. 1998)(Tempfer et al. 1998)
‘‘shallow placentation’ - shallow placentation’ - Ursache Ursache
Twins, GTD, vascular diseaseTwins, GTD, vascular disease Doppler-studies, radioisotope Doppler-studies, radioisotope
studiesstudies– Lunell et al. 1982; Trudinger et Lunell et al. 1982; Trudinger et
al., 1985al., 1985 deficient blood supply - deficient blood supply - hypoxiahypoxia
genetic conflict theory genetic conflict theory (Haig (Haig
1993)1993) fetal/maternal genes selected: fetal/maternal genes selected:
increase/decrease nutrient transfer to fetusincrease/decrease nutrient transfer to fetus– genomic imprinting: maternally/paternally genomic imprinting: maternally/paternally
derived genes in fetal cellsderived genes in fetal cells maternal blood pressure continuummaternal blood pressure continuum
– position on this continuum: net result of position on this continuum: net result of fetal factors vs. maternal factorsfetal factors vs. maternal factors
gestational hypertension: good prognosisgestational hypertension: good prognosis hypoxic placenta: fetal high-risk strategyhypoxic placenta: fetal high-risk strategy
Plazentation Plazentation
localized placental diseaselocalized placental disease
systemic vascular disordersystemic vascular disorder
?
aspects of preeclampsiaaspects of preeclampsia– Increased Increased TXATXA22 /PGI /PGI22 ratio ratio– increased serum increased serum factor VIIIfactor VIII antigen antigen– increased increased sensitivity to vasopressorssensitivity to vasopressors– increased increased production of vasopressorsproduction of vasopressors– increased vascular increased vascular permeabilitypermeability– glomerularglomerular fibrin deposits fibrin deposits
EndotheliumEndothelium 3 Hauptfunktionen3 Hauptfunktionen
1) Integrität des Gefäßsystems1) Integrität des Gefäßsystems2) Modulation des Gefäßtonus2) Modulation des Gefäßtonus3) Modulation der intravask. Gerinnungsfaktoren3) Modulation der intravask. Gerinnungsfaktoren
Endothelschädigung = gemeinsame Endothelschädigung = gemeinsame Endstrecke; SummeneffektEndstrecke; Summeneffekt+ + endothelin, PDGF, factor XII activator, fibronectin, factor VIIIendothelin, PDGF, factor XII activator, fibronectin, factor VIII- - prostacyclin, vascular resistance, sensitivity to vasopressorsprostacyclin, vascular resistance, sensitivity to vasopressors glomerular capillary endotheliosisglomerular capillary endotheliosis
Endothelial activation Endothelial activation markersmarkers
Matched-pair study Matched-pair study (Tempfer 1999)(Tempfer 1999)
86 women 86 women ELAM-1/E-selectin/CD62EELAM-1/E-selectin/CD62E
– elevated (elevated (PP =0.01) =0.01)– stepwise log. regressionstepwise log. regression
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 11 - Specificity
Sens
itivi
ty
soluble factorssoluble factors free radicalsfree radicals (Cheeseman et al. 1993)(Cheeseman et al. 1993)
– from activated leukocytesfrom activated leukocytes– produce lipid peroxides, e.g oxidized LDLproduce lipid peroxides, e.g oxidized LDL
cytokinescytokines: IL-10, TNF-alpha : IL-10, TNF-alpha (Rinehart et al. 1999)(Rinehart et al. 1999)
free fatty acids (FFA)free fatty acids (FFA): endothelial tox.: endothelial tox.– cGMP, PGI2, platelet activationcGMP, PGI2, platelet activation
syncytiotrophoblast deportationsyncytiotrophoblast deportation – cytokeratin 18, 19 expression cytokeratin 18, 19 expression (Tempfer et al. 2000)(Tempfer et al. 2000)
Cytokeratin 19 - Cytokeratin 19 - preeclampsiapreeclampsia
15 20 25 30 35 40 45
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Women with Mild PE Women with Severe PE Controls
CK
19
(mg/
mL)
Weeks of Gestation
Cytokeratin 19 - birth Cytokeratin 19 - birth weightweight
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 50000
2
4
6
8
10
12
Birth Weight (grams)
CK
19
(µg/
mL)
Women with Mild PE Women with Severe PE Controls
SummarySummary predisposing factorspredisposing factors
– genetic, immunologicgenetic, immunologic common pathwaycommon pathway - early - early
placentation failureplacentation failure– dependent on adhesion molecule dependent on adhesion molecule
expressionexpression generalized endothelial cell damagegeneralized endothelial cell damage
Primärprävention IPrimärprävention I PaternitätPaternität
– Primipaternität Primipaternität (Robillard 1999)(Robillard 1999)– sperm exposuresperm exposure
donor insemination, Eizellspende (Dekker 1998)donor insemination, Eizellspende (Dekker 1998) Dauer Kohabitation (Robillard 1994)Dauer Kohabitation (Robillard 1994) Oralverkehr - HLA-Exposition (Koelman 2000)Oralverkehr - HLA-Exposition (Koelman 2000) teenage pregnancies (Marti 1977)teenage pregnancies (Marti 1977)
– paternaler Faktorpaternaler Faktor OR 1.8 f. PE mit 2. Partnerin OR 1.8 f. PE mit 2. Partnerin (Lie 1998)(Lie 1998)
Primärprävention IIPrimärprävention II AlterAlter
– Risiko OR 1.3 per 5a Risiko OR 1.3 per 5a (Lie 1998)(Lie 1998)– IntervallIntervall
OR 1.5 per 5a (Lie 1998)OR 1.5 per 5a (Lie 1998) RauchenRauchen
30%-40% reduziertes Risiko 30%-40% reduziertes Risiko (Conde-Agudelo (Conde-Agudelo 2000)2000)
IUGR, PlazentalösungIUGR, Plazentalösung Nikotin reduziert IL-2, TNF: TherapieansätzeNikotin reduziert IL-2, TNF: Therapieansätze
Primärprävention IIIPrimärprävention III KörpergewichtKörpergewicht
– OR 3 OR 3 (Stone 1994)(Stone 1994)– n=878 680n=878 680
2.6% bei BMI <19.82.6% bei BMI <19.8 10.1% bei BMI >29 (Conde-Agudelo 2000)10.1% bei BMI >29 (Conde-Agudelo 2000)
Ursache unbekannt - Ursache unbekannt - LipidstoffwechselLipidstoffwechsel
Potential zur PrimärpräventionPotential zur Primärprävention
Sekundärprävention Sekundärprävention SekundärpräventionSekundärprävention
– vor allem 4 Interventionenvor allem 4 Interventionen KalziumKalzium AspirinAspirin FischölFischöl Vitamin C, Vitamin EVitamin C, Vitamin E
Sekundärprävention ISekundärprävention I KalziumKalzium
– Cochrane 2006Cochrane 2006 n>15 000, 12 Studienn>15 000, 12 Studien reduziertes Risiko OR 0.78 (0.68-0.89)reduziertes Risiko OR 0.78 (0.68-0.89) v.a. Frauen mit low baseline intake + v.a. Frauen mit low baseline intake +
high risk (RR 0.36; 0.18-0.70)high risk (RR 0.36; 0.18-0.70) 1.5 – 2 g/d Ca-Carbonat 1.5 – 2 g/d Ca-Carbonat
Sekundärprävention IISekundärprävention II AspirinAspirin
– azetyliert Cyclooxygenaseazetyliert Cyclooxygenase Plättchen können keine COX nachsynthetisieren, Plättchen können keine COX nachsynthetisieren,
Reduktion v. COX-abh. AS-Der., v.a. TXA2Reduktion v. COX-abh. AS-Der., v.a. TXA2– Cochrane 2004Cochrane 2004– 51 Studien, n>36 00051 Studien, n>36 000
Präeklampsie RR 0.81 (0.75-0.88)Präeklampsie RR 0.81 (0.75-0.88) Frühgeburt RR 0.93 (0.89-0.98) Frühgeburt RR 0.93 (0.89-0.98) 16% red.Risiko perinatal death 16% red.Risiko perinatal death
Sekundärprävention IISekundärprävention II EmpfehlungenEmpfehlungen
– ACOGACOG Low risk: nein; Low risk: nein; high risk: möglichhigh risk: möglich
– CochraneCochrane Moderate/high risk: NNT 59-167 Moderate/high risk: NNT 59-167
– Risiko?Risiko? St. p. Präeklampsie, IDDM, APS, HypertonusSt. p. Präeklampsie, IDDM, APS, Hypertonus SSW 12-14, min. 81mgSSW 12-14, min. 81mg Bis 5-10 d vor Geburt Bis 5-10 d vor Geburt
Sekundärprävention IISekundärprävention II UA-DopplerUA-Doppler
– N=1253; Nullipara; UAD SSW 23-24 – N=1253; Nullipara; UAD SSW 23-24 – pathologisch: ASS 100 vs. no UAD + pathologisch: ASS 100 vs. no UAD + PlazeboPlazebo
– 20% patholog. UAD – Prädiktor: 20% patholog. UAD – Prädiktor: Präeklampsie: 6% vs. 1%Präeklampsie: 6% vs. 1% IUGR: 18% vs. 8%IUGR: 18% vs. 8%
ASS in UAD patholg. ASS in UAD patholg. nicht effektivernicht effektiver
Sekundärprävention IIISekundärprävention III FischölFischöl
– Fettsäuren konkurrieren mit Fettsäuren konkurrieren mit ArachidonsäureArachidonsäure
– reduzieren TXA2reduzieren TXA2– Cochrane 2006; 4 RCTs, v.a. FOTIP trial Cochrane 2006; 4 RCTs, v.a. FOTIP trial
(Olsen 2000)(Olsen 2000) kein Effektkein Effekt
Sekundärprävention IVSekundärprävention IV VitamineVitamine
– Vitamin C (1000 mg/d), Vitamin E (400 Vitamin C (1000 mg/d), Vitamin E (400 IE/d)IE/d)
– 4 RCTs; 4 RCTs; – High risk; n=3609: 15 vs. 16%High risk; n=3609: 15 vs. 16%– Low risk; n=1877: 6 vs. 5%Low risk; n=1877: 6 vs. 5%– Keine EmpfehlungKeine Empfehlung– Ev. Risiko (SIH; IUFT)Ev. Risiko (SIH; IUFT)
Cinzia et al. 2006Cinzia et al. 2006 n=305; St. p. preeclampsia or FGR + F5 n=305; St. p. preeclampsia or FGR + F5
Leiden or F2 G20210A Leiden or F2 G20210A 151 (Dalteparin) vs. 154 (no treatment)151 (Dalteparin) vs. 154 (no treatment) preeclampsia: 44 (28%) vs. 10 (6%)preeclampsia: 44 (28%) vs. 10 (6%) preeclampsia <30 SSW: 27 (17%) vs. 2 (1%)preeclampsia <30 SSW: 27 (17%) vs. 2 (1%)
– higher gestational age (p<0.01)higher gestational age (p<0.01)– higher birth weight (p<0.002)higher birth weight (p<0.002)– higher placental weight (p<0.01)higher placental weight (p<0.01)
Sekundärprävention VSekundärprävention V
Tertiärprävention - Tertiärprävention - TherapieTherapie
Vorbeugung von KomplikationenVorbeugung von Komplikationen– 45 random. Studien (Dadelszen 2000)45 random. Studien (Dadelszen 2000)
n=3773, mild-to-moderate hypertensionn=3773, mild-to-moderate hypertension orale Antihypertensivaorale Antihypertensiva mean arterial pressure - Unterschied mean arterial pressure - Unterschied IUGR höher bei BehandlungIUGR höher bei Behandlung maternaler benefit: keinermaternaler benefit: keiner
Therapie IITherapie II severe preeclampsiasevere preeclampsia
– prevent cerebral complicationsprevent cerebral complications hemorrhage, encephalopathyhemorrhage, encephalopathy
– >10 rand. trials: hydralazine, labetalol, >10 rand. trials: hydralazine, labetalol, nifedipine, ketanserin nifedipine, ketanserin
hydralazine most side effectshydralazine most side effects beta blockers less effective than calcium beta blockers less effective than calcium
channel blockers (Magee et al. 1999)channel blockers (Magee et al. 1999)
Therapie IITherapie II konservativ – severe early onset konservativ – severe early onset
– 3 rand. trials 3 rand. trials (Sibai et al. 1994, Fenakel et al. (Sibai et al. 1994, Fenakel et al. 1991, Odendaal et al. 1990)1991, Odendaal et al. 1990)
conservative approachconservative approach better perinatal outcome, no increased mat. better perinatal outcome, no increased mat.
RiskRisk Neue DatenNeue Daten
– 50% Remission; 50% Remission; IUFT + perinatal death IUFT + perinatal death häufigerhäufiger
Therapie IITherapie II Magnesium - seizure preventionMagnesium - seizure prevention
severe preeclampsia severe preeclampsia (Witlin et al. 1998)(Witlin et al. 1998) 19 rand. trials 1966-1998: 19 rand. trials 1966-1998: magnesium sulfatemagnesium sulfate
22/793 (2.8%) vs. 7/815 (0.9%):22/793 (2.8%) vs. 7/815 (0.9%): seizure seizure
216/935 (23.1%) vs. 88/932 (9.4%):216/935 (23.1%) vs. 88/932 (9.4%): rec. seizurerec. seizure
Therapie IITherapie II Magnesium – MAGPIE (2002)Magnesium – MAGPIE (2002)
– n>10 000; RCT; Mg 24 hrs (4g + 1g/h)n>10 000; RCT; Mg 24 hrs (4g + 1g/h) Eclampsia 1.9 vs. 0.8%Eclampsia 1.9 vs. 0.8% Morb., Mort. gleichMorb., Mort. gleich
WHO, FIGO, ISSHPWHO, FIGO, ISSHP Empfehlung seveer + mildEmpfehlung seveer + mild
ACOGACOG Empfehlung severeEmpfehlung severe
Therapie IIITherapie III HELLPHELLP
– stabilization by dexamethasone: case reportsstabilization by dexamethasone: case reports O’Boyle et al. 1999, Magann et al. 1995O’Boyle et al. 1999, Magann et al. 1995
– 1 prosp.-rand. Studie: n=25; dexam. 10 mg 1 prosp.-rand. Studie: n=25; dexam. 10 mg i.v. every 12 hrs vs. placeboi.v. every 12 hrs vs. placebo
thrombo, LDH, GOT, GPT, urinary output thrombo, LDH, GOT, GPT, urinary output + 41 hrs to delivery+ 41 hrs to delivery
– 2 neue RCTs: kein Effekt2 neue RCTs: kein Effekt – keine Empfehlungkeine Empfehlung
Therapie IVTherapie IV HELLP recovery p.p.HELLP recovery p.p.
– 1 prosp.-rand. Studie: n=401 prosp.-rand. Studie: n=40– dexam. 10/10/5/5 mg i.v. every 12 hrs dexam. 10/10/5/5 mg i.v. every 12 hrs
vs. placebovs. placebo blood pressureblood pressure thrombo, LDH, GOT, GPT, urinary output thrombo, LDH, GOT, GPT, urinary output
decreased platelet adhesion, endothelial decreased platelet adhesion, endothelial protectionprotection
Therapie IVTherapie IV EntbindungEntbindung MildMild
– SSW 37 EinleitungSSW 37 Einleitung (HYPITAT; n=756, RCT) (HYPITAT; n=756, RCT)– Maternal composite RR 0.71; -12%Maternal composite RR 0.71; -12%
SevereSevere– LUREI + EntbindungLUREI + Entbindung: Einltg./Sectio <SSW : Einltg./Sectio <SSW
3434 SSW 28-34 Erfolg Einleitung: 33%SSW 28-34 Erfolg Einleitung: 33% RCT n=278: Einltg. Vs. SectioRCT n=278: Einltg. Vs. Sectio APGAR <3: 6 vs. 2% (Redman 1999) APGAR <3: 6 vs. 2% (Redman 1999)
Klinische RelevanzKlinische Relevanz PrimärpräventionPrimärprävention
– BeratungBeratung– RisikoevaluierungRisikoevaluierung
SekundärpräventionSekundärprävention– Kalzium, AspirinKalzium, Aspirin– Risikopatientinnen (leicht/schwer)Risikopatientinnen (leicht/schwer)
Thrombo, +5g, Krea, GOT/GPT, LDH, HaptoThrombo, +5g, Krea, GOT/GPT, LDH, Hapto TertiärpräventionTertiärprävention
– milde Hypertonie; Magnesiummilde Hypertonie; Magnesium
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