AcuteAcute neurologieneurologie

Breda, 18 en 21 februari 2013Breda, 18 en 21 februari 2013

RICHTLIJN OPVANG VAN PATIËNTEN MET LICHT

TRAUMATISCHHOOFD/HERSENLETSEL

Initiatief:Nederlandse Vereniging voor NeurologieMet ondersteuning van:CBOAan deze richtlijn werd meegewerkt door:Landelijk Platform Hersenletsel/Stichting Hersenletselorganisaties NederlandNederlands Huisartsen GenootschapNederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp VerpleegkundigenNederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp ArtsenNederlandse Vereniging van RevalidatieartsenNederlandse Vereniging voor TraumatologieNederlandse Vereniging voor KindergeneeskundeNederlandse Vereniging voor NeurochirurgieNederlandse Vereniging voor RadiologieNederlandse Vereniging voor Kinderneurologie

CBO-Richtlijnen CBO-Richtlijnen

•www.neurologie.nl

• New Orleans Criteria ( NOC )New Orleans Criteria ( NOC )

• Canadian CT head rule ( CCHR )Canadian CT head rule ( CCHR )

• CT in minor Head Injury Patients (CHIP )CT in minor Head Injury Patients (CHIP )

• 3181 LTH, allemaal CT3181 LTH, allemaal CT

• 9,8% traumatische CT afwijkingen9,8% traumatische CT afwijkingen

• 0,5% Neurochirurgische interventie0,5% Neurochirurgische interventie

Richtlijn CT-scan Richtlijn CT-scan indicatie indicatie • Een CT is geïndiceerd bij aanwezigheid

van minimaal 1 major criterium:

• - Voetganger of fietser versus voertuig• - Uit voertuig geslingerd• - Braken• - Posttraumatische anterograde

amnesie > 4 uur• - Klinische aanwijzingen voor

schedelfractuur• - EMV score < 15• - 2 punten achteruitgang van EMV

score (1 uur na presentatie)• - Gebruik van anticoagulantia• - Posttraumatisch insult• - Leeftijd > 60 jaar

• Of bij aanwezigheid van minimaal 2 minor criteria:

• - Val van (elke) hoogte• - Persisterende posttraumatische

anterograde amnesie• - Posttraumatische anterograde

amnesie 2-4 uur• - Uitwendig letsel van het hoofd

(zonder tekenen van fractuur)• - Focale neurologische afwijkingen• - Doorgemaakt bewustzijnsverlies• - 1 punt achteruitgang van EMV score

(1 uur na presentatie)• - Leeftijd 40-60 jaar• In de werkgroep is het gebruik van

trombocytenaggregatieremmers

Een CT is geïndiceerd bij aanwezigheid van minimaal 1 major criterium:

- Voetganger of fietser versus voertuig- Uit voertuig geslingerd- Braken- Posttraumatische anterograde amnesie > 4 uur- Klinische aanwijzingen voor schedelfractuur- EMV score < 15 (hieronder valt nog voortdurende PTA)- 2 punten achteruitgang van EMV score (1 uur na presentatie)- Gebruik van anticoagulantia- Posttraumatisch insult- Focale neurologische afwijkingen-Vermoeden van de aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd- Leeftijd > 60 jr

Of bij aanwezigheid van minimaal 2 minor criteria:

- Val van (enige) hoogte- Posttraumatische anterograde amnesie 2-4 uur- Uitwendig letsel van het hoofd, exclusief het aangezicht (zonder tekenen van fractuur)- Doorgemaakt bewustzijnsverlies- 1 punt achteruitgang van EMV score (1 uur na presentatie)- Leeftijd > 40 jaar

De neurologische observaties kunnen direct stoppen bij patiënten die:

een CT-schedel/hersenen hebben ondergaan waarbij geen traumatische intracraniële afwijkingen gevonden zijn

en

bij die patiënten die op grond van de CT-criteria niet in aanmerking komen voor een CT schedel/hersenen en die in beide gevallen een EMV van 15 hebben.

Als een patiënt met een EMV van 15 verslechtert na de eerste twee uur, dient de patiëntopnieuw beoordeeld te worden en wordt opnieuw begonnen met het schema.

Het is wenselijk dat huisartsen,sportartsen en ambulance-verpleegkundigen worden getraind in het herkennen van risicofactoren bij hoofdletsel op basis waarvan besloten wordt al danniet te verwijzen naar de SEH van een ziekenhuis

Het is van zeer groot belang dat bij elk kind, maar met name een kind onder de twee jaar, ingeschat wordt of er mogelijk sprake is van kindermishandeling.

Risicofactoren hiervoor zijn:

1. onduidelijke anamnese (over de aard of ernst van het trauma, dan wel het geobserveerdhebben van het trauma),2. lang tijdsinterval voor het zoeken van adequate medische hulp,3. relatief ernstige presentatie voor de anamnestisch opgegeven hoogte van de val, of eenonbevestigde val door een persoon welke net de verzorger van het kind op moment vanval was,4. ander letsel dan het hoofdletsel.Hierbij dient laagdrempelig te worden verwezen naar de spoedeisende hulp, ondanksafwezigheid van andere hierboven genoemde factoren.

A. Doorverwijzing door ambulances en/of huisartsen

spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance

- Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek

- focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen,schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)

- verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur

- posttraumatisch insult

- hoogenergetisch trauma (uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers,extricatie >20 minuten, val van hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kopis gegaan, ongeval met hoge snelheid >65 km/u, indrukwekkende deformiteit, autocontra fietser/voetganger >10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder vanmotor geslingerd)

reguliere verwijzing naar SEH waarbij ambulancevervoer NIET per se noodzakelijk

- anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval.(ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is)- amnesie voor gebeurtenissen van voor of na het ongeval (redelijk betrouwbaar vanaf vijf jaar)- aanhoudende hoofdpijn- braken- craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis- bloedings- dan wel stollingsafwijkingen- gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)- drugs- en/of alcoholintoxicatie- verdenking op niet-accidentele oorzaak-bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose

Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij:- geprikkeld en/of veranderd gedrag (met name onder de 5 jaar)- zichtbaar letsel aan het hoofd, nog niet nader beschreven hierboven, maar waarbij de professional voortdurende zorgen heeft- sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie)- blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger

TIA of STROKETIA of STROKE

TIA en MINOR STROKETIA en MINOR STROKE

• TIA is TIA is geengeen licht CVA licht CVA• TIA duurt < 24 uur, meestal <1 uur, > 5 TIA duurt < 24 uur, meestal <1 uur, > 5

minutenminuten• TIA is TIA is geengeen flauwvallen flauwvallen• TIA is kortdurende TIA is kortdurende focalefocale neurol uitval neurol uitval• TIA betekend zsm overleg met neuroloogTIA betekend zsm overleg met neuroloog• TIA betekend < 24-48 h analyseTIA betekend < 24-48 h analyse• Amaurosis fugax veel betere prognose Amaurosis fugax veel betere prognose

TIA screening ?TIA screening ?

• Uitval voorbij? dan bellen <6hUitval voorbij? dan bellen <6h• Uitval persisteert: meteen bellen !! Uitval persisteert: meteen bellen !!

TROMBOLYSETROMBOLYSE• Telefoon: 076-595 Telefoon: 076-595 3044 óf centrale3044 óf centrale• Snel op polikliniek en dagopname TIA-scrSnel op polikliniek en dagopname TIA-scr• Bij acute verwijzing met uitval: OPNAMEBij acute verwijzing met uitval: OPNAME• R/ ASA 240mg/dg 3 dagen, verder 80mgR/ ASA 240mg/dg 3 dagen, verder 80mg• Bij atriumfibrillatie: OPNAMEBij atriumfibrillatie: OPNAME

TIA screeningTIA screening

• CT hoofdCT hoofd• Duplex carotidenDuplex carotiden• ECG en ritme bewaking 6 uurECG en ritme bewaking 6 uur• Uitgebreid laboratoriumonderzoekUitgebreid laboratoriumonderzoek• Seriële RR-metingenSeriële RR-metingen• CTA-carotiden indien carotisstenose CTA-carotiden indien carotisstenose

op Duplexop Duplex• Carotis endarteriectomie < 14 dagenCarotis endarteriectomie < 14 dagen

TIA sreening en 3 dg TIA sreening en 3 dg later…….later…….

TROMBOLYSETROMBOLYSE

• <4,5 uur<4,5 uur

• Vanaf moment dat patiënt zeker Vanaf moment dat patiënt zeker goed wasgoed was

• Geen sintromGeen sintrom

• Geen recente operatieGeen recente operatie

• Geen traumaGeen trauma

• Altijd even thuis glucose metenAltijd even thuis glucose meten

Wegraking ??Wegraking ??

Geen neurologische oorzaak!!Geen neurologische oorzaak!!

Anamnese onwelwordingAnamnese onwelwording

• WaarWaar• Hoe laatHoe laat• Wat aan het doenWat aan het doen• Waar vandaan, waar naartoeWaar vandaan, waar naartoe• Bewustzijn werkelijk verloren?Bewustzijn werkelijk verloren?• Post-ictale verwardheid?Post-ictale verwardheid?• Bleekheid, transpiratie, benauwdBleekheid, transpiratie, benauwd• Neurologische uitval?Neurologische uitval?

Vasovagale collapsVasovagale collaps

• Reflex-syncopeReflex-syncope

• Incontinent, zeker mogelijkIncontinent, zeker mogelijk

• Trekkingen, zeker mogelijkTrekkingen, zeker mogelijk

• Wegdraaiende ogen, zeker mogelijkWegdraaiende ogen, zeker mogelijk

• Vermoeid nagevoel, vaakVermoeid nagevoel, vaak

• DUS: neem tijd voor anamneseDUS: neem tijd voor anamnese

Acute verwardheidAcute verwardheid

Neurologische oorzakenNeurologische oorzaken

Neurologische oorzaken Neurologische oorzaken

• AfasieAfasie• Delier, koorts??Delier, koorts??• Transient global amnesiaTransient global amnesia

• MeningitisMeningitis• Virale encephalitisVirale encephalitis• Subduraal hematoomSubduraal hematoom• Post-ictaalPost-ictaal

Waarom zijn wij lastig??Waarom zijn wij lastig??

• WAT VRAGEN WIJ?WAT VRAGEN WIJ?

• Koorts, heb je het gemeten?Koorts, heb je het gemeten?• DM, heb je het gemeten?DM, heb je het gemeten?• SintromSintrom• Hoe lang uitval, welke uitvalHoe lang uitval, welke uitval• NR beleid bekend? Cognitieve conditie?NR beleid bekend? Cognitieve conditie?• Wij willen patiënten optimaal opvangenWij willen patiënten optimaal opvangen

Acute hoofdpijnAcute hoofdpijn

Wat is dat volgens ons?Wat is dat volgens ons?

Acute hoofdpijnAcute hoofdpijn

• Acuut is acuut en niet sinds gisteren ergerAcuut is acuut en niet sinds gisteren erger• Braken?Braken?• Nekpijn?Nekpijn?• Lateralisatie bij NO?Lateralisatie bij NO?• Aura?Aura?• Aanvallen achter één oog?Aanvallen achter één oog?• Meningeaal geprikkeld?Meningeaal geprikkeld?• CAVE : SAB of “warning leak”CAVE : SAB of “warning leak”• Maligne hypertensie? Maligne hypertensie? • Medicamenteus: nitrostat, cedocard?Medicamenteus: nitrostat, cedocard?

Diverse acute neurologische Diverse acute neurologische aandoeningenaandoeningen

• WhiplashWhiplash

• Epileptisch insultEpileptisch insult

• Bellse pareseBellse parese

• MS exacerbatieMS exacerbatie

• Acuut lumbaal radiculair syndroomAcuut lumbaal radiculair syndroom

• Acuut cervicaal radiculair syndroomAcuut cervicaal radiculair syndroom

• ““Saturday night palsy “ Saturday night palsy “

• KlapvoetKlapvoet

WhiplashWhiplash

• Zie CBO-richtlijnenZie CBO-richtlijnen

• Geen neurologische afwijkingenGeen neurologische afwijkingen

• HP,duizelig,nekpijn,consentratie,moeHP,duizelig,nekpijn,consentratie,moe

• GEEN HalskraagGEEN Halskraag

• Stimuleren naar normaal doen !!!!Stimuleren naar normaal doen !!!!

• GEEN fysiotherapie, MT enzGEEN fysiotherapie, MT enz

• later Revalidatie ( cognit later Revalidatie ( cognit gedragstherapie)gedragstherapie)

Grand Mal aanvalGrand Mal aanval

• GEEN Valium intramusculair !!GEEN Valium intramusculair !!

• Stesolid rectiolumStesolid rectiolum

• Dormicum 5-10 mg im of 5 mg ivDormicum 5-10 mg im of 5 mg iv

• Dormicum neusspray 2,5 mg/pufjeDormicum neusspray 2,5 mg/pufje

• Patient behoeden voor letselsPatient behoeden voor letsels

• Geen medicatie na trekkingen!!!Geen medicatie na trekkingen!!!

Bellse pareseBellse parese

• Zie NHG-standaardZie NHG-standaard

• Oog sluit slecht !!Oog sluit slecht !!

• Cave: oorontsteking, herpes zoster Cave: oorontsteking, herpes zoster oticumoticum

• Pas op uitdrogen corneaPas op uitdrogen cornea

• R/ prednison 2 dd 25 mg ( 14 dagen)R/ prednison 2 dd 25 mg ( 14 dagen)

• R/ maagbeschermingR/ maagbescherming

MS exacerbatieMS exacerbatie

• Duurt nooit enkel urenDuurt nooit enkel uren

• Minstens 24-48 uur Minstens 24-48 uur

• Vaak bij UWI achteruitgang ( geen Vaak bij UWI achteruitgang ( geen Schub)Schub)

• Urine kweek, niet alleen urinescreeningUrine kweek, niet alleen urinescreening

• Alleen Solu-Medrol bij last in dagel levenAlleen Solu-Medrol bij last in dagel leven

• Nemen contact op met MS verplegingNemen contact op met MS verpleging

• We starten in april met Schub-spreekuurWe starten in april met Schub-spreekuur

Acuut LRSAcuut LRS

• Let op parese, dan controles doenLet op parese, dan controles doen

• Reflexafwijkingen? Reflexafwijkingen?

• Heupbewegingen?Heupbewegingen?

• Proef van LasègueProef van Lasègue

• GEEN bedrustkuur, maar pijn vermijdenGEEN bedrustkuur, maar pijn vermijden

• In acute fase GEEN FysiotherapieIn acute fase GEEN Fysiotherapie

• Herniotomie zonodig tussen 2-4 mndHerniotomie zonodig tussen 2-4 mnd

Acuut CRSAcuut CRS

• Radiculair? Arm heffen geeft verlichtingRadiculair? Arm heffen geeft verlichting

• Schouder? Arm heffen geeft toename Schouder? Arm heffen geeft toename pijnpijn

• Behandeling radiculair: conservatiefBehandeling radiculair: conservatief

• GEEN fysiotherapie, MT of chiropraxieGEEN fysiotherapie, MT of chiropraxie

• PDC-kraag en pijnstillingPDC-kraag en pijnstilling

• MRI en cervicale periduraalMRI en cervicale periduraal

• Zn herniotomie soms met spondylodeseZn herniotomie soms met spondylodese

“ “ Saturday-night palsy ” Saturday-night palsy ”

• Perifere N radialis paresePerifere N radialis parese

• Dropping-hand en Dropping-hand en vingerextensorenparesevingerextensorenparese

• Nooit pijnNooit pijn

• Spontaan herstel in dagen tot wekenSpontaan herstel in dagen tot weken

• Eventueel kick-up spalkje via rev artsEventueel kick-up spalkje via rev arts

• Zn revalidatie-arts voor ET en FTZn revalidatie-arts voor ET en FT

KlapvoetKlapvoet

• Geen pijnGeen pijn

• Soms doof en tintelen onderbeen en Soms doof en tintelen onderbeen en wreefwreef

• Proef van Lasegue: negatiefProef van Lasegue: negatief

• Leefregels gevenLeefregels geven

• Niet op hurken, knieën over elkaarNiet op hurken, knieën over elkaar

• FT voor looptrainingFT voor looptraining

• Voor lange afstanden EngenbeugelVoor lange afstanden Engenbeugel

Met dank voor aandachtMet dank voor aandacht

Vragen?Vragen?

Ron van DijlRon van Dijl