Actualités thérapeutiquesActualités thérapeutiquesLARYNGITESLARYNGITESrenau 18 06 2007renau 18 06 2007
I Wroblewski réanimation pédiatrique CHU grenobleI Wroblewski réanimation pédiatrique CHU grenoble
Pas toutes banales !Pas toutes banales !
10 ans pas d’antécédents39° ,voix éteinte ,dyspnée inspiratoire Diagnostic = laryngite ttt = corticoidesH+24 aggravation dyspnée + cyanoseSibilants bilatéraux + tirage intercostal Diagnostic = asthme ttt = ventolineEnfant angoissé ttt = lexomil H+ 26 = arrêt respiratoire
Diagnostic ?Diagnostic ?
Laryngotrachéite bactérienneLaryngotrachéite bactérienne
= laryngite pseudomembraneusePrésence de membranes trachéales qui se
comportent comme des corps étrangers= DANGER ASPHYXIE AIGUE
– 11 % arrêt cardio- respiratoire– 4 % décès
LTBLTB
Age moyen 5 ans2 % laryngiteÉtiologie :
– staphylocoque aureus +++– pneumocoque ,– Moraxella ,hémophilus
Diagnostic LTBDiagnostic LTB
SYMPTOMESToux ++Voix rauque AphonieCyanoseAgitation syncope
CLINIQUESFièvre > 38.5°StridorAccès aigus de
détresse respiratoireAspect toxiqueTirage important
CATCAT
Enfant instable : insuffisance respiratoire– Oxygénation – Ventilation avec insufflateur manuel– Maintien d’une ventilation spontanée =– Titration Propofol ou Halogénés – Curarisation possible si bien exposable– Sonde intubation plus petite
(( age + 16)/4) - 0.5
CATCAT
Enfant instable– Aspirations trachéales++ + bactériologie– Humidification – Peep + 2 à 5 cm H2o– Antibiothérapie : cephalosporine 3°G +
aminoside +/- vancomycineENDOSCOPIE confirme diagnostic +lavage +
aspirationsDANGER = obstruction sonde intubation
CATCAT
Patient stable avec suspicion LTB– Surveillance en soins intensifs– Humidification– Antibiothérapie– Laryngoscopie pour confirmation
diagnostic– Intubation si sécrétions abondantes
EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE
Age moyen 18 à 36 mois Incidence : 1 / 100 000 Bactérienne = Haemophilus influenzae type b
(protection non absolue par la vaccination) et non b Streptocoques , pneumoque
Brûlures caustiques ou thermiques Arrêt respiratoire 7 à 11 % Mortalité 3%
Signes cliniquesSignes cliniques
Fièvre > 39 °HypersialorrhéeDysphagieVoie étouffée
Refus de se coucherPosition assise penchée en avant
CAT épiglottiteCAT épiglottite
Enfant stableNe pas coucher l’enfantPas d’examen à l’abaisse langueOxygénothérapieTransfert en position assise vers un centre
pouvant effectuer une endoscopie et une intubation
CAT épiglotitteCAT épiglotitte
Patient instableGarder l’enfant en position assiseVentilation avec insufflateur manuel en
oxygène pur technique des 4 mainsTransfert au site le mieux adapté dans
l’hôpital ( réanimation ou bloc opératoire )
Au bloc :Induction au masque avec du sevoflurane puis voie veineuse
En réanimation : voie veineuse et titration de propofol
Garder ventilation spontanée car l’effort inspiratoire maintient les voies respiratoires ouvertes
ATROPINE 10µg / kg IVD avant intubationPas de curarisationIntubation orotrachéale avec sonde sans
ballonnet et plus petite de ½ à 1 point / norme +/ - avec mandrin en position semi assise
Pression sur le thorax pour créer des bulles d’air et visualiser orifice glottique
Pas de xylocaine locale : risque de laryngospasme
Si échec intubation : ventilation à l’ambu en attente trachéotomie par chirurgien
Cricothyroidotomie difficile chez l’enfant
SAUVETAGE
Ponction percutanée de la membrane intercricothyroidienne avec un cathéter 12 à 14 G pour oxygénation
Intubation rétrograde si impossibilité exposition pharynx
Antibiothérapie avec céphalosporines de 3°G
Sédation et ventilation assistée avec peep car oedème pulmonaire fréquent
Durée moyenne intubation 28 hExtubation après contrôle en laryngoscopie
Laryngite sous glottiqueLaryngite sous glottique
Pic fréquence six mois à 3 ans Fréquent 5 % des enfants < 3 ansMoins de 5 % seront hospitalisés 1 % devront être intubé
Étiologie virale
Fièvre < 38.5°Voix rauqueToux aboyanteStridor Dyspnée inspiratoire DIAGNOSTIC + après exclusion autres
causes obstruction VAS
Signes de gravité Signes de gravité = score de Westley= score de Westley
Stridor permanentSignes de lutte sévèreAgitation ,angoisseTrouble de conscienceCyanose signe tardif
– Score de 0 à 17 laryngite sévère si > 8
traitementtraitement
Pas d’efficacité démontrée des aérosols humidificateurs
Pas de différence d’efficacité entre – Corticoides PO ( rapidité action 1 H )– Corticoides inhalés (action en 30 min coût x
40)
Une seule dose corticoide suffit
corticothérapiecorticothérapie
Bétamethasone ( Celestène )0.15 à 0.6 mg / kg soit 12 à 48 gtt/ kg PO
– En 1 à 2 fois si absence d’amélioration Si vomissements– Pulmicort 2 mg en nébulisation– Dexaméthasone 0.15 à 0.6 mg/kg en IM
EVALUATION ++ 30 à 60 min
Aérosol ADRENALINEAérosol ADRENALINE
Vasoconstriction et diminution de l’œdème en quelques minutes
Action pendant 2 heures peu d’effet rebond Surveillance sous scope hospitalisation 6 H Contre indication
– troubles du rythme ventriculaire – insuffisance coronarienne HTA– Fallot– hyperthyroidie , diabète , glaucome
Adrénaline en nébulisationPoids >10 kg 5 mg = 5 mlPoids < 10 kg 0.5 ml / kg + SSI
Si absence d’amélioration après 30 à 60 minRefaire 2° aérosol même posologie appel médecin réanimateur ou anesthésiste
Inhalation mélange d’héliumInhalation mélange d’hélium
Hélium diminue la turbulence des gaz inhalés donc diminue travail respiratoire
Utiliser concentration > 0.6 avec un débit continu de 12 l/ mn
Une étude en double aveugle 33 enfants ( Weber 2001 Pédiatrics ) efficacité
comparable à l’adrénaline
Si échec corticoides + adrénaline (nébulisation/ 30 min en
réanimation )+ hélium
Indication intubation– Si possible sous fibroscopie = diagnostic– Avec sonde de diamètre inférieure de 1
Récidive dyspnéeRécidive dyspnée
Se méfier Obstacle anatomique acquis congénital
Corps étranger laryngéCorps étranger laryngé
MalformationsMalformations
palmure diaphragme sténosepalmure diaphragme sténose
oedème de quinckeoedème de quincketraitement = adrénalinetraitement = adrénaline
En conclusionEn conclusion
Dyspnée laryngée = corticoidesSi échec = nébulisations adrénalineRéévaluation toutes les 30 minSi critères gravité clinique ou suspicion
infection bactérienne ou absence amélioration
Organisation intubation avec endoscopie si possible à visée diagnostic et thérapeutique
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