Actualiteacutes sur la prise en charge de lrsquoAVC chez
lrsquoadulte (phase aigueuml)
Dr M GirotPocircle de lrsquoUrgence
JLAR-XIIIegraveme Journeacutees 1 Avril 2011
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull Problegraveme de santeacute publique
bull Recommandations de bonnes pratiques laquo fortes raquoPrise en charge reposant sur une filiegravere active organiseacutee autour de lrsquoUNV
bull Beacuteneacutefice attendu indeacutependamment de lrsquoacircge de la seacuteveacuteriteacute et du type drsquoAVC
bull Prise en charge multidisciplinairebull Expertise neurovasculaire et radiologiquebull IRM en premiegravere intention
bull Etat de lieux le paradoxe
FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull 20 seulement de lrsquoensemble des patients victimes drsquoAVC sont hospitaliseacutes en UNV
bull 303 dans le Nord-Pas de Calais
bull Parmi les patients admis pour un AVC dans un eacutetablissement avec une UNV seuls 40 y accegravedent
bull Moins de la moitieacute des patients sont reacuteguleacutes par le 15
bull Accegraves agrave lrsquoIRM en premiegravere intention reste agrave ce jour confidentiel
bull lt 1 des AVC sont thrombolyseacutes ils pourraient ecirctre 15FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la
ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull Plan AVC 2010-2014bull Teacuteleacutemeacutedecine
helliphelliphellip
Thrombolyse IV IA Bridging therapy
bull La thrombolyse IV
bull La thrombolyse approche endovasculaire
Thrombolyse IV
bull Ca tourne hellipbull Focus sur
Les sujets acircgesLa thrombolyse ultra preacutecoce
Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010
Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
0
10
20
30
min
CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
Infarct-threshold
Penumbra
Normal Vital tissue
InfarctSingle cellnecrosis
3
Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
1
2
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OTT (min)
Odd
s R
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and
95
CI
Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
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OTT (min)
Odd
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CI
255 164 134 122
Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
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OTT (min)
Odd
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CI
5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull Problegraveme de santeacute publique
bull Recommandations de bonnes pratiques laquo fortes raquoPrise en charge reposant sur une filiegravere active organiseacutee autour de lrsquoUNV
bull Beacuteneacutefice attendu indeacutependamment de lrsquoacircge de la seacuteveacuteriteacute et du type drsquoAVC
bull Prise en charge multidisciplinairebull Expertise neurovasculaire et radiologiquebull IRM en premiegravere intention
bull Etat de lieux le paradoxe
FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull 20 seulement de lrsquoensemble des patients victimes drsquoAVC sont hospitaliseacutes en UNV
bull 303 dans le Nord-Pas de Calais
bull Parmi les patients admis pour un AVC dans un eacutetablissement avec une UNV seuls 40 y accegravedent
bull Moins de la moitieacute des patients sont reacuteguleacutes par le 15
bull Accegraves agrave lrsquoIRM en premiegravere intention reste agrave ce jour confidentiel
bull lt 1 des AVC sont thrombolyseacutes ils pourraient ecirctre 15FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la
ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull Plan AVC 2010-2014bull Teacuteleacutemeacutedecine
helliphelliphellip
Thrombolyse IV IA Bridging therapy
bull La thrombolyse IV
bull La thrombolyse approche endovasculaire
Thrombolyse IV
bull Ca tourne hellipbull Focus sur
Les sujets acircgesLa thrombolyse ultra preacutecoce
Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010
Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
0
10
20
30
min
CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
Infarct-threshold
Penumbra
Normal Vital tissue
InfarctSingle cellnecrosis
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Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
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Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
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255 164 134 122
Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
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ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
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093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull 20 seulement de lrsquoensemble des patients victimes drsquoAVC sont hospitaliseacutes en UNV
bull 303 dans le Nord-Pas de Calais
bull Parmi les patients admis pour un AVC dans un eacutetablissement avec une UNV seuls 40 y accegravedent
bull Moins de la moitieacute des patients sont reacuteguleacutes par le 15
bull Accegraves agrave lrsquoIRM en premiegravere intention reste agrave ce jour confidentiel
bull lt 1 des AVC sont thrombolyseacutes ils pourraient ecirctre 15FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la
ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull Plan AVC 2010-2014bull Teacuteleacutemeacutedecine
helliphelliphellip
Thrombolyse IV IA Bridging therapy
bull La thrombolyse IV
bull La thrombolyse approche endovasculaire
Thrombolyse IV
bull Ca tourne hellipbull Focus sur
Les sujets acircgesLa thrombolyse ultra preacutecoce
Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010
Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
0
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CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
Infarct-threshold
Penumbra
Normal Vital tissue
InfarctSingle cellnecrosis
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Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
1
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Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
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Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
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ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France
bull Plan AVC 2010-2014bull Teacuteleacutemeacutedecine
helliphelliphellip
Thrombolyse IV IA Bridging therapy
bull La thrombolyse IV
bull La thrombolyse approche endovasculaire
Thrombolyse IV
bull Ca tourne hellipbull Focus sur
Les sujets acircgesLa thrombolyse ultra preacutecoce
Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010
Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
0
10
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CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
Infarct-threshold
Penumbra
Normal Vital tissue
InfarctSingle cellnecrosis
3
Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
1
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OTT (min)
Odd
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95
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Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
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255 164 134 122
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OTT (min)
Odd
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and
95
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5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Thrombolyse IV IA Bridging therapy
bull La thrombolyse IV
bull La thrombolyse approche endovasculaire
Thrombolyse IV
bull Ca tourne hellipbull Focus sur
Les sujets acircgesLa thrombolyse ultra preacutecoce
Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010
Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
0
10
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CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
Infarct-threshold
Penumbra
Normal Vital tissue
InfarctSingle cellnecrosis
3
Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
1
2
3
4
5
OTT (min)
Odd
s R
atio
and
95
CI
Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
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OTT (min)
Odd
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and
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CI
255 164 134 122
Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
1
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OTT (min)
Odd
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and
95
CI
5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
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Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Thrombolyse IV
bull Ca tourne hellipbull Focus sur
Les sujets acircgesLa thrombolyse ultra preacutecoce
Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010
Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
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CB
F (m
l100
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300 9060 4120 5 6 24 48h
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Penumbra
Normal Vital tissue
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Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
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Odd
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Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
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Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
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5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
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Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
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bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
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Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
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255 AVC 2008 233 AVC 2010
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bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
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Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
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IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
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bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010
Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
0
10
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CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
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Normal Vital tissue
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3
Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
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1
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OTT (min)
Odd
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60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
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5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
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bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
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URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
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IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Lees KR et al Lancet 20103751695-1703
Thrombolyse ultra-preacutecoce
Le concept de Peacutenombre
0
10
20
30
min
CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
Infarct-threshold
Penumbra
Normal Vital tissue
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3
Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
1
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95
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5 9 14 21
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Protocolisation Strbian et al stroke 2010
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Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
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15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Le concept de Peacutenombre
0
10
20
30
min
CB
F (m
l100
gm
in)
300 9060 4120 5 6 24 48h
Infarct-threshold
Penumbra
Normal Vital tissue
InfarctSingle cellnecrosis
3
Infarctus
Peacutenombre
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
1
2
3
4
5
OTT (min)
Odd
s R
atio
and
95
CI
Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
1
2
3
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OTT (min)
Odd
s R
atio
and
95
CI
255 164 134 122
Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
1
2
3
4
5
OTT (min)
Odd
s R
atio
and
95
CI
5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600
1
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OTT (min)
Odd
s R
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Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
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OTT (min)
Odd
s R
atio
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95
CI
255 164 134 122
Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
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OTT (min)
Odd
s R
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and
95
CI
5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
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OTT (min)
Odd
s R
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95
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255 164 134 122
Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
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OTT (min)
Odd
s R
atio
and
95
CI
5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
0
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OTT (min)
Odd
s R
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and
95
CI
5 9 14 21
ITT
Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere
Protocolisation Strbian et al stroke 2010
admission directe en imagerie
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull Etude RECANALISE
bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
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IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
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perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Contextebull Large couverture meacutediatique
bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)
bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation
Meacutethodologie
Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009
Deacutelai de TT meacutedian
IVN=107
2H43
IV-IAN=53
2H12
RR P
lt00001
Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
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093 (056-156)112 (044-289)
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Thrombolyse IA et la Bridging therapy
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D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
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NIH agrave J70 MRS M3 0
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IVN=107
2H43
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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002
Ameacutelioration clinique agrave 24h
42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007
Pronostic favorable M3
47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035
Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087
Heacutemorragies symptomatiques
39 (37)12 (11)
15 (28)5 (9)
093 (056-156)112 (044-289)
079081
Etude RECANALISE reacutesultats
Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
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bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
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IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
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Thrombolyse IA et la Bridging therapy
bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors
bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)
bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel
bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
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bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
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sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique
bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente
Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
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bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
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Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
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Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
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IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
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bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion
H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
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bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
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bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre
F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3
IRM agrave H6
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
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IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
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Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
Indication thrombolyse datation possible
F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6
IRM agrave H25 du reacuteveil
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
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Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
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IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
IRM prise en charge diffeacuterente
bull Haute valeur diagnostique
bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic
bull Orientation theacuterapeutique
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique
bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne
bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients
IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics
Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)
sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)
speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)
URG-MEDEtude lilloise
255 AVC 2008 233 AVC 2010
D+ 24 (62) 62 (145) p =00001
IRM orientation eacutetiologique et pronostique
bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
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bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection
bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion
Merwick et al Neurolancet 2010
IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
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IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
perspective
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NIH agrave J70 MRS M3 0
H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
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H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3
IRM agrave H 70 minutes
IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
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IRM guide la deacutecision theacuterapeutique
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