Download - Aborto y embarazo ectopico

Carlos Daniel Mendoza MéndezCatedrático: Alfredo Labourdette Melche

SANGRADO DEL 1º

TRIMESTRE

Universidad VeracruzanaFacultad de medicina ‘’Miguel Alemán Valdez’’

ABORTO

2

INTRODUCCIÓNLa palabra aborto proviene del vocablo latín AB, que

significa, privar o privación lo cual nos da a entender que esta palabra en su primera parte señala que el aborto es la privación de algo.

La otra parte de la palabra es ORTUS, lo cual significa nacimiento.

“La privación del nacimiento”

3

DEFINICIÓNEs la perdida de la gestación antes de las 22 semanas de embarazo o la expulsión de un producto con peso de 500 gramos o menos.

4

CLASIFICACIÓNTEMPRANO < 12

SemanasTARDÍO >12 y <22

Semanas

5

CLASIFICACIÓNESPONTANEO

AMENAZA DE ABORTOABORTO EN EVOLUCIONABORTO INEVITABLEABORTO INCOMPLETOABORTO COMPLETOABORTO DIFERIDOABORTO A REPETICIÓNABORTO SEPTICO

INDUCIDO

ABORTO TERAPEUTICOABORTO LEGALCLANDESTINO

Estadíos Clínicos

6

AMENAZA DE ABORTO Sangrado proveniente de

cavidad uterina Contracciones uterinas

dolorosas Dolor en hipogastrio

región lumbosacra Ausencia de modificaciones

cervicales. Puede afectar 1 de cada 5

embarazos La mitad culminara en aborto

7

DIAGNOSTICOPresencia de vitalidad del embrión-feto.Prueba de embarazo positivaSangrado de magnitud variableUSG: Presencia de FCF, movimientos fetales, visualización del saco vitelino

ABORTO EN EVOLUCIÓNGeneralmente es consecutivo a la amenaza de aborto

1. El dolor y el sangrado son progresivos

2. A la exploración se encuentran modificaciones cervicales, el orificio externo y el canal cervical se encuentran con cierto grado de dilatación, orificio cervical interno.

3. A través del canal pueden palparse las membranas ovulares.

8

9

ABORTO INEVITABLEDilatación del cuello

con rotura franca de membranas manifiesta por la expulsuion de LA.

Cuando membranas ovulares, feto o placenta son visibles a través del orificio cervical

10

DIAGNOSTICOHemorragiaRuptura de membranas con salida de liquido amniotico

11

ABORTO DIFERIDOUtero retiene los

productos muertos de la concepcion.

No se producen contracciones ni dilatación cervical.

Si han pasado 24 horas luego de la muerte se puede ver lisis embrionaria, deformidad del saco gestacional

No existe correlación entre el tamaño del útero y la edad gestacional

12

ABORTO INCOMPLETOEs la expulsión

parcial de los productos ovulares a través del cervix

Persistencia del dolor tipo cólico hemorragia

El orificio cervical permanece dilatado

13

ABORTO COMPLETOEs la

expulsión completa y espontánea de los productos de la concepción

Se da una regresión de los síntomas

Disminucion del sangrado y dolor.

14ABORTO RECURRENTE

Es la pérdida espontánea de 3 o más embarazos consecutivos Se dan dentro de la 5 a 12 semanas

Se debe estudiar por:

1. Insuficiencia istmicocervical

2. Diabetes Mellitus

3. Toxoplasmosis

4. Insuficiencia de vías urinarias

5. Hipotiroidismo o hipertiroidismo

6. Malformaciones urinarias

15

ABORTO SÉPTICOAborto incompleto no resuelto son suceptibles a infecciones ascendentes desde el cérvix, vagina y vulva

Fiebre Dolor pélvico generalizado o localizadoHemorragia genitalFlujo vaginal fétido

16ABORTO SÉPTICO

La infección es polimicrobiana: E. coliEnterobacter aerogenesProteus vulgarisEstreptococo hemolíticosEstafilococos clostridium perfringes

17

INCIDENCIAEl aborto espontaneo es la complicación más

común del embarazo tempranoLa frecuencia disminuye con el incremento de

la edad gestacionalHay dos escenarios

Clinicamente conocidoSubclínico

18INCIDENCIA

EMBARAZO CONOCIDO

8-20% Aborto EspontaneoRiesgo Relativo 0.6%

Después de la semana 15

80% 12sem

19INCIDENCIA

EMBARAZO NO CONOCIDO13-26 % Aborto

Espontaneo31% ocurre después de la

implantación

20

INCIDENCIARiesgo global de aborto sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la prevalencia de aborto es de aproximadamente un12%

21

FACTORES DE RIESGO

• Edad materna avanzada

• Aborto espontaneo previo

• Fumar durante el embarazo

3

22

FACTORES DE RIESGO

FACTORES REPRODUCTIVOSUSO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS

OTROS FACTORES

23FACTORES

REPRODUCTIVOS

20 30 35 40 450102030405060708090

917 20

40

80

EDAD MATERNA Y TASA DE ABORTO ESPONTANEO

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye MMaternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;320(7251):1708.

Denmark from 1978 to 1992; a total of 634 272 women and 1 221 546 pregnancy outcomes.

24

FACTORES REPRODUCTIVOSABORTO ESPONTANEO PREVIO

1 2 30

10

20

30

40

50

2028

43 En mujeres con embarazo anterior y producto vivo la tasa de aborto fue de solo 5%

Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous abortion. BMJ. 1989;299(6698):541.

25FACTORES

REPRODUCTIVOSMULTIPARIDADNo hay datos claros sobre el efecto de

la multiparidad sobre la probabilidad de aborto, sin embargo el periodo intergenesico corto puede ser un factor de riesgo para aborto espontaneo.

26FACTORES

REPRODUCTIVOSTIEMPO PROLONGADO ENTRE OVULACION E IMPLANTACIÓNLas perdidas tempranas han sido

asociadas a un retardo en la implantación (>10 dias)

27FACTORES

REPRODUCTIVOSPrimigestas tardíasEstudios observacionales suguieren que

hay un riesgo aumentado de aborto espontaneo en este grupo de mujeres.

28 USO DE MEDICAMENTOS Y

SUSTANCIASFUMAR

Fumar más de 10 cigarrillos por día esta asociado con un incremento del riesgo relativo de perdida del embarazo (RR 1.2 a 3.4)

Se asocia a defectos cromosomicos del producto por mecanismos no muy bien conocidos

El ser fumadora pasiva tambien esta asociado a riesgo de perdida del embarazo


SUSTANCIASALCOHOL

Consumo moderado – alto de alcohol incrementa el riesgo de aborto espontaneo

En un estudio se describe que el consumo de más de 3 copas por semana durante el primer trimestre aumento el riesgo de aborto espontaneo.

El alcohol es teratogeno y no hay una dosis o nivel “seguro” por lo que debe ser evitado durante el embarazo.


SUSTANCIASCOCAINAEl uso de cocaina esta identificado como un factor de riesgo para aborto espontaneo.


SUSTANCIASAINES

El uso de AINES excepto acetaminofen inhiben el rol de las prostaglandinas encargadas de favorecer la implantación por lo que su uso alrededor del tiempo de la concepción esta asociado abortos.

32

OTROS FACTORESBAJOS NIVELES DE

FOLATOSuplementos de

Ácido Fólico

NO PREVIENEN ABORTO

PREVIENEN DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

33

OTROS FACTORES

18.5

25Kg/m2

Indice de masa corporal previo al embarazo

34

ETIOLOGÍA

¿Cúales son las causas más comunes a las que se asocian los abortos?

35FACTORES

FETALESDEFECTOS CROMOSOMICOSLas anomalias cromosomicas representan la 1ª causa de aborto espontaneo, han sido detectadas en el 50% de todos los abortos.

36FACTORES

FETALESDEFECTOS CROMOSOMICOS

La prevalencia y tipos de anormalidades cromosomicas se observaron en la revisión de 8,841 abortos espontaneos de los cuales el 41% resultaron con cariotipo anormal, los más comunes fueron:

TRISOMIAS AUTOSOMICAS 52%MONOSOMIA X 19%POLIPLOIDIAS 22%OTRAS 7%

TRISOMIA16

37

FACTORES FETALESANOMALIAS CONGENITAS

Pueden ser causadas por por anomalias geneticas o factores externos como banda amniotica o exposicion a teratogenos

TRAUMAS Procedimientos como toma

de muestras de vellosidades corionicas o amniocentesis pueden llevar al aborto.

38

FACTORES MATERNOSEn una revisión de mujeres embarazadas con malformaciones uterinas no tratadas la tasa de abortos fue la siguiente:

Utero Unicorne 36.5%Utero Didelfo 32.2.%Utero Bicorne 36%Utero Septado 44.3%Utero Arcuato 25.7%

Miomas Submucosos38.5%

39

FACTORES MATERNOSINFECCIONES

Listeria

Toxoplasmosis

Citomegalovirus

METABOLICAS

Disfunción Tiroidea

SOP

Diabetes Mellitus

AUTOINMUNES

SAFLES

40

PRESENTACIÓN CLÍNICA

41

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Sangrado Vaginal

Dolor tipo Cólico

Hallazgo de USG

42

SANGRADO VAGINALEl sangrado vaginal que acompaña al

aborto puede ir desde simples gotas hasta perdidas importantes que lleven al shock hemorragico.

El sangrado vaginal es comun en el primer trimestre y puede ocurrir en el 20 al 40% de todas las embarazadas.

43

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE

44EXAMENES DE

LABORATORIOBhCG

Relación con el USG

Estudio seriado

Rh

Rh(D)-

Progesterona

No es de rutina

45DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

47

MANEJO

LUI AMEU Es la evacuación del contenido

uterino por medio de aspiración con cánulas.

La AMEU sólo se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo

Es la extracción del contenido uterino a través del raspado por medio de una cureta.

50

ABORTO TERAPEUTICO

El aborto médico ambulatorio constituye una alternativa aceptable del aborto quirúrgico en ciertas mujeres con embarazos menores de 49 días de gestación.

ANTIPROGESTÁGENO mifepristona/misoprostol

ANTIMETABOLITO metotrexano/misoprostol

PROSTAGLANDINA misoprostol aislado

51

Al ingerir…1. El misoprostol debe ser administrado

por el médico

2. La mujer permanece en el consultorio durante cuatro horas, sin limitar actividad física

3. Si expulsa el producto durante este tiempo, se hace revisión para confirmar,

4. Valoración física y ecográfica

5. Hemorragia y cólicos con el aborto médico suelen ser más acentuados que los síntomas que causa la menstruación

6. Si la mujer empapa dos o más toallas por hora cuando menos durante dos horas, localizar al médico.

52

Tratamiento específico• Reposo absoluto en cama• Administrar sedantes ligeros y inhibidores de las

prostaglandinas• Administrar progesterona en caso de deficiencia de

cuerpo lúteo

Amenaza de aborto

• Estimular con oxcitocina y efectuar el vaciamiento uterino

• Tx antibióticoAborto inevitable y

diferido

• Acelerar la expulsión y practicar legrado uterino digitoinstrumental

Aborto en evolución o incompleto

• Tx. Antibiótico en dosis altas, legrado uterino o histerectomía en bloqueAborto séptico

53

Embarazo Ectópico

Carlos Daniel Mendoza MéndezCatedrático: Alfredo Labourdette

Melche

Universidad VeracruzanaFacultad de medicina ‘’Miguel Alemán Valdez’’

1

El embarazo ectópico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo con una frecuencia mayor en las mujeres multíparas que en las primíparas.En general, se presenta una vez cada 100 a 200 nacidos vivos

INTRODUCCIÓN

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109Obstetricia de schwarcz

2

El embarazo ectópico es la nidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero.

DEFINICIÓN


3

Esta complicación se produce cuando hay obstáculos para la migración del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su implantación

ETIOLOGÍA


4

CLASIFICACION

Por su comportamiento clínico:

1. Ectópico Conservado o no Roto.

2. Ectópico Roto.

• Con estabilidad hemodinámica.

• Con inestabilidad hemodinámica.


CLASIFICACION

Por su ubicación:1. Tubárica.- Insterticial o Intramural - Istmica- Ampular- Infundibular

2. Tubo-ovárica.3. Cornual.4. Ovárico.5. Abdominal.6. Cervical.7. Intraligamentario


El lugar más frecuente de implantación es la trompa uterina (95%) de esta la más frecuente es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el sitio donde ocurre la fecundación. Otras localizaciones: ovárica y abdominal 2.51%; más raro el ectópico cervical 0.07%-0.1%.


1. Antecedente de cirugía tubárica.

2. Antecedente de embarazo ectópico.

3. Historia de enfermedad pélvica inflamatoria.

4. Operación tubarica previa por infertilidad.

5. Ligadura tubárica.6. Exposición a

dietlestilbestrol en útero.

FACTORES DE RIESGO


7. Uso actual de DIU.8. Alteraciones congénitas

(divertículos, trompas atresicas, hipoplasias).

9. Alteraciones funcionales.10. Otras operaciones previas. 11. Estados de infertilidad y

procedimientos de reproducción asistida. 12. Acodadura o desviaciones del trayecto tubarico y causas ovular

FACTORES DE RIESGO


MANIFESTACIONES CLÍNICASEmbarazo ectópico no roto • Amenorrea (generalmente de 5 semanas) • Síntomas de embarazo inicial: manchado o sangrado

transvaginal irregular (oscuro en borra de café)

náuseas congestión de mamas pigmentación azulada de

vagina y de cuello uterino ligero aumento del volumen

uterino, mayor frecuencia urinaria.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109Obstetricia de schwarczProtocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Embarazo ectópico no roto • Dolor abdominal y pélvico intermitente al inicio y luego intenso, sostenido y localizado en una fosa ilíaca. • Sangrado transvaginal. • Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino. • Hipersensibilidad anexial. • Masa anexial (por clínica o ultrasonido). • Cavidad uterina vacía por ultrasonido


Embarazo ectópico roto • Amenorrea (de 5 – 8 semanas). • Síntomas de embarazo inicial. • Colapso y debilidad. • Pulso rápido y débil (110 por minuto o más). • Hipovolemia, Hipotensión, Shock.


Embarazo ectópico roto • Palidez. • Dolor abdominal y pélvico agudo intenso sostenido y localizado en una fosa ilíaca, posteriormente se vuelve aún más intenso y se generaliza a todo el abdomen.


Embarazo ectópico roto • Distensión abdominal y rebote. • Sangrado transvaginal escaso. • Dolor al movilizar el cuello y el útero. • Masa anexial (por clínica o ultrasonido). • Sangre libre en cavidad abdominal por clínica y ultrasonido. • El fondo de saco posterior es muy doloroso de tal manera que la paciente huye al tacto vaginal. • Dolor en el hombro.


Diagnostico

• Realizar prueba diagnóstica de embarazo Fracción beta de la gonadotrofina corionica (B-HCG )

• - La triada clásica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial sólo se presenta en

45% de las pacientes.• La localización más frecuente del embarazo

ectópico es en la trompa uterina, manifestándose con dolor y sangrado, sin evidencias de embarazo uterino y con una masa anexial.

Historia clínica y examen físico


AUXILIARES DIAGNÓSTICOSUltrasonido

• Útero vacío y decidual hiperplásica.

• Masa anexial compatible con un saco gestacional de 13 mm

• Masa anexial por ultrasonido vaginal combinada con una concentración sérica de B-HCG de 1000 mUI/ml tiene una sensibilidad de 97%


AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

Ultrasonido• Quiste Luteínico del ovario.

• Eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina.

• Líquido en fondo de saco de Douglas en caso de ectópico roto (sangre).


• Prueba de embarazo; positiva en el 50% de los casos.

• Cuantificación de gonadotrofina coriónica humana subunidad (Beta).

• Mas de la mitad de las mujeres con embarazo tubárico presentan niveles de B HCG menores de 2000 mIU /ml.

• Después del legrado uterino la falta de descenso de la B-H CG en un 15%. determina la presencia de un embarazo ectópico.

.



• Los rangos de B-H CG de la zona de discriminación son de 1,200 mUI a 2,000 mUI y estos se asocian con la presencia de ultrasonografía del saco gestacional.

• Una prueba de B-H CG sérica negativa excluye el diagnóstico de embarazo con embrión vivo pero no descarta la presencia de un embarazo tubárico.



1. Biometría hemática completa.2. Tipo y Rh.3. VIH (Previa consejería).4. RPR.5. Pruebas cruzadas.6. El examen general de orina para

diagnóstico diferencial con pielonefritis



7. Punción abdominal (Paracentesis), Culdocentesis. Si se obtiene sangre sin coagular, el diagnóstico de embarazo ectópico roto es positivo.

8. AMEU Diagnóstico. Es útil si anatomía patológica reporta reacción decidual compatible con embarazo (poco usado, dada la urgencia).



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Amenaza de aborto o aborto incompleto. • Quistes de ovario (torsión o ruptura). • Ruptura del quiste folicular. • Hemorragia disfuncional. • Apendicitis aguda. • Infección de vías urinarias. • Torsión anexial. • Endometrioma. • Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica. • Mioma en degeneración.de embarazo


Manejo del Embarazo Ectópico no Roto

Manejos Y Procedimientos

Primer nivel de atención

• Asegurar traslado de acuerdo a normativa 068 a un hospital (COE Completo).

• Canalizar con bránula Nº16 o de mayor calibre, con SSN 0.9 % o hartman1000cc IV 42 gotas por minuto.

• Hemoglobina, Grupo y Rh, hematocrito y prueba de embarazo.


Manejos y Procedimientos

Segundo nivel de atención1. Medidas generales del embarazo ectópico no

roto:• Hospitalización inmediata.• Canalizar con bránula Nº16 o de mayor

calibre .• Niveles de Fracción B- HCG.• Exámenes complementarios (BHC mas

plaquetas, EGO, Tipo y Rh, VIH, RPR, TP, TPT, preparar sangre).

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109Obstetricia de schwarczProtocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109



Segundo nivel de atención2. Ultrasonido para

valorar el tamaño de masa anexial.

En el embarazo ectópico no roto o conservado se puede manejar de 3 maneras:1. Manejo Expectante.2. Manejo con Metotrexate.3. Manejo quirúrgico.


Indicaciones Manejo Expectante

1. Dolor o sangrado mínimo.2. No evidencia de ruptura tubárica.3. Niveles de Fracción BHCG menor de

1000mlU/ml y decrece.4. Protocolos para la atención de las

Complicaciones Obstétricas


El exámen ecográfico transvaginal no confirma el diagnóstico.


1. Hospitalización. 2. Consentimiento informado.3. Controles bisemanales de ß-

HCG hasta que los niveles desciendan un 50%, a partir de aquí se adecuarán los controles al descenso de la ß-HCG hasta su negativización.

4. Ecografía bisemanal.

En Que Consiste Manejo Expectante:

Fracaso del manejo expectante.1. Si la fracción ß-HCG se estabiliza o

asciendense.2. Si no hay un descenso de la ß-HCG del 50% a

la semana de seguimiento.Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109


Toda paciente que será sometida a tratamiento médico con metotrexate debe recibir información y firmar consentimiento informado acerca de los efectos colaterales, posible necesidad de otros tratamientos y del seguimiento clínico. (B. ACOG 2008).

MANEJO CON METOTREXATE


Indicaciones:1. Signos vitales estables y niveles bajos de

sintomatología.2. No contraindicaciones para el uso de

metotrexate (enzimas hepáticas normales, biometría hemática completa y recuento de plaquetas normales).

3. Niveles séricos de B-H CG de menores de 2000 muI/ml.

4. Ausencia de la actividad cardiaca del embrión.

MANEJO CON METOTREXATE


Indicaciones:5. Masa anexial < 3 cm.6. Deseo de fertilidad futura.7. B-HCG estable o en aumento

después del curetaje, con pico máximo menor de 5.000 mUI/mL.

8. Sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica).

9. Visualización laparoscópica.10. Normalidad de las enzimas

hepáticas y del hemograma.


Casos seleccionados de embarazo cervical y cornual.

Tanto en el embarazo ectópico cornual como en el cervical y en el intersticial se recomienda intentar tratamiento conservador con metotrexate independientemente de los niveles de β-HCG.

Indicaciones



En el embarazo cornual o intersticial con hemorragia, cuando ha fracasado el tratamiento médico, se recomienda la laparotomía con la resección cornual; Si paciente desea descendencia, se aconseja intentar la incisión cornual y extracción de la vesícula gestacional.

Indicaciones


Si daño muy extenso se realizara HISTERECTOMÍA


Indicaciones


Manejo Quirúrgico (Cirugía abierta) • Laparoscopia. • Laparotomía.


1. Canalizar con bránula Nº16 o de mayor calibre (una o dos bránulas en dependencia del estado hemodinámico).

2. Administrar Solución Salina Norma l0.9% 1000 ml o Lactato de Ringer a goteo rápido.

3. Colocar sonda vesical Foley No 18 para cuantificar la diuresis.

4. Mejorar hemodinámicamente a la paciente antes de la intervención quirúrgica en los casos que sea posible.

Embarazo Ectópico Roto


5. Control de signos vitales cada 15 minutos.

6. En dependencia del estado hemodinámico y el estado general de la paciente administre paquete globular o Sangre previas pruebas de compatibilidad sanguínea.

7. Intervenga quirúrgicamente de inmediato ya que la hemorragia compromete la vida de la paciente.

Embarazo Ectópico Roto


.En cualquier circunstancia operar con rapidez y realizar la ligadura de los vasos sangrantes, que es lo que constituirá el tratamiento definitivo.

En todos los casos en que haya hemorragia que comprometa la vida de la paciente realizar tratamiento quirúrgico de inmediato

No espere a que llegue la sangre antes de realizar la operación.

Ectópico

Roto


MANEJO QUIRÚRGICO

• Laparoscopía Diagnóstica y Tratamiento

• Laparotomía Exploradora

• Evacúe el hemoperitoneo.• Practique salpingostomía o

salpingectomía parcial o total .


Histerectomía

Solo en casos de daño extenso del útero, que generalmente se presenta en las localizaciones cornuales o cervicales en donde se produce estallido del útero.


1. El aborto tubárico.2. Ruptura de la

trompa.3. Ruptura del útero.4. Anemia Aguda.5. Shock hipovolémico.6. Muerte.

COMPLICACIONES


PROTOCOLOS PARA TRATAMIENTO CON METOTREXATE

Régimen De Dosis Variable

Administrar 1 Mg/Kg De Metotrexate vía intramuscular los días 1, 3, 5 y 7 máximo 4 dosis. Leucovorin 0.1 mg/kg de de rescate vía intramuscular los días 2,4, 6 y 8 o ácido fólico. Medición de la concentración de B-hCG. El día siguiente y cada dos días hasta que los niveles de B-HCG desciendan un 15% del inicial.



Régimen De Dosis Variable Tasa de éxito en el 93% de las pacientes tratadas; las tasas de permeabilidad tubárica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirúrgico conservador. Realizar ecografía transvaginal. Inyectar segunda dosis de metotrexate si el nivel de B-hCG disminuye menos del 25%.



El tratamiento con metotrexate multidosis es más efectivo que el monodosis.

En cualquier momento realizar laparoscopía si la paciente presenta dolor abdominal severo o abdomen agudo o si la ecografía confirma más de 100 ml de sangre en el abdomen.


Gracias