Abklärung entzündlicher Zustände
Prof. Dr. med. Dominik SchaerKlinik und Poliklinik für Innere MedizinUniversitätsspital Zürich
VZI – Symposium 28. Januar 2016
Präsentation und Diskussion von Fällen aus unserer“Entzündungssprechstunde“
Schwerpunkt unklare Entzündung
Abklärungsstrategien
Blickdiagnosen
Rationale Therapie
FOKUS
28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem
Zuweisung aus einer Hausarztpraxis nach “eingehender Abklärung“
«Entzündlicher Zustand»
Seit ca. 4 Wochen alle paar Tage Fieberschübe, abends,immer um die gleiche Zeit, gelegentlich bis 39.5°C
Halsschmerzen zu Beginn der Erkrankung
EndokarditisTuberkuloseAbdominelle AbszesseEBV- und CMV-Infektionen
LymphomeLeukämien
Morbus StillSLE (Systemischer Lupus)Polymyalgia Rheumatica (PMR)Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis)Morbus CrohnDe Quervain Thyreoditis
Drug Fever
nur 11%aber 60% der Todesfälle
Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041
Vanderschueren et al. (2003):• Epidemiologie des FUO bei 290 Patienten• 13 Diagnosen erklären 66% aller Fälle
An welche Diagnosen müssen wir denken
• Anamnese (inkl. Ausland, Tiere, Berufsexposition)
• Körperliche Untersuchungà Exanthem am Abend, aktuell afebril
• Blutbild mit Differenzierungà Leuc 14‘800
• Blutkulturen (mindestens 3x mit Intervall von mehreren Stunden,verschiedene Entnahmestellen)à negativ
• Routine-Chemielabor (inkl. Transaminasen und Bilirubin,
Hepatitis-Serologien)à CRP 58, BSR 68
• Urinuntersuchungà bland
• Thorax-Röntgenà bland
• ev. Bildgebung Abdomen (z.B. Sonographie)à bland
28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem
7Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041
Wie finden wir die Nadel im Heuhaufen
Epidemiologie des FUO bei 290 Patienten
Anamnese+ Verlauf (23%)
Labor
Bildgebung
Biopsie (25%)
Anamnese + Befunde
zwingend objektivieren
Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041
28-jährige Patientin mit Fieber, Gelenkschmerzen, Exanthem
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
8/4/15 8/14/15 8/24/15 9/3/15 9/13/15 9/23/15 10/3/15 10/13/15 10/23/15 11/2/15 11/12/15
Ferri
tin(m
icro
g/L)
Anakinra (Kineret®)(IL-1 Rezeptor Antagonist)
Prednison (initial 100 mg)
Andere steroidsparende Optionen:Cyclosporin, Methotrexat, AzathioprinAnti-IL6 Rezeptor (Actemra®)
30-jähriger Patient mit Exanthem
• Juckendes Exanthem• Ca. eine Episode von 3 Tagen alle 2-3 Wochen seit 2 Jahren
Chronische spontane Urtikaria
• Antihistaminika• ev. Leukotrienantagonisten
• Omalizumab (Xolair)
• 70% idiopathisch• 30% physikalisch• selten allergisch• Raritäten
30-jähriger Patient mit Exanthem
Anamnese:
Vor 2 Jahren Abklärung in Polen und Diagnose eine MGUS
Paraprotein IgM / kappa (KM-Infiltration < 10%)
In den letzten Wochen während der Urtikariaschübe Fieber
Aktuell chronische Entzündung mit CRP um 50 mg/L
Anakinra(IL-1 Rezeptor Antagonist)
30-jähriger Patient mit Fieber, Nachtschweiss, Exanthem
• Somatische Mutationen von NLRP3 in Neutrophilen Granulozyten und Monozyten
• NLRP3 ist ein zentraler Regulator der IL-1 Produktion in Entzündungszellen
Selbstzuweisung auf die Notfallstation:
Abendliches Fieber
Seit einer Woche schmerzhafte Gelenkschwellungen der Sprunggelenke,Kniegelenke, Ellenbogengelenke und MCP-Gelenke
Rundliche, gerötete und schmerzhafte Hautschwellungen an den Beinen
38-jährige Patientin mit Gelenkschmerzen, Exanthem und Fieber
Löfgrensyndrom:
Trias
Bihiläre Lymphadenopathie
Erythemata nodosa
Fussgelenkarthritiden oder periartikuläre Fussgelenksentzündung
38-jährige Patientin mit Gelenkschmerzen, Exanthem und Fieber
Welche Abklärungen bei akuter Sarkoidose?
Blutbild, Transaminasen, Kreatinin
CRP (à ausgeprägte systemische Entzündung bei Löfgren)
Urinstatus mit Kalzium/Kreatinin Koeffizient (à Hyperkalziurie)
EKG (à kardiale Sarkoidose: Myokarditis, Reizleitungsblock)
Ophtalmologische Untersuchung (àUveitis)
Quantiferon-Test (à Tuberkulose DD des Erythema nodosum)
Thorax-Röntgen
Therapie der akuten Sarkoidose:
Symptomatische Therapie, z.B. NSAR
Nur bei schwerer Symptomatik oder Organdysfunktion:
Prednison 0.5 mg/kg/KG
Ziel: Therapie so kurz wie möglich, falls kein Rezidiv
Bei unserer Patientin hat Hydroxychloroquin (Plaquenil®) zueiner raschen Verbesserung der Tatoo-Sarkoidose geführt.
Labor: BSR 100mm/h, CRP 90mg/l, Hb 9.7g/l
Immunserologie: ANA, ANCA negativ, normale Immunfixation
Mikrobiologie: Blutkulturen negativ, Syphilis-, Hepatitis B- HepatitisC- und HIV-Serologien negativ, CMV und EBV PCR negativ
Echokardiographie (inkl. TEE) unauffällig
CT Thorax-Abdomen: keine Hinweise auf Tumormanifestationen,Lymphadenopathie oder Entzündungsherde
63-jährige Patientin mit unklarem CRP und Gewichtsverlust
Anamnese (23%)Labor
Bildgebung
Biopsie (25%)
Arch Intern Medicine 2003; 163: 1033-1041
Wie finden wir die Nadel im Heuhaufen
Hao et al. 2013
• Metaanalyse von total 595 Patienten• Sensitivität für Ursache des FUO 85%• Cave: falsch positive Befunde
• Kosteneffektivität der Diagnostik von Patienten mit IUO mit oder ohne FDG PET/CT
• IUO = Senkung erhöht und CRP > 15
• Retrospektive Fallstudie
• 46 Patienten ohne PET àDiagnose in 14/46 Patienten à Kosten 12‘614 Euro
• 46 Patienten mit PET àDiagnose 32/46 Patienten à Kosten 5‘298 Euro
normal
63-jährige Patientin mit unklarem CRP und Gewichtsverlust
Diagnose: GrossgefässvaskulitisDD Riesenzellarteriitis
Patientin
Riesenzell Arteriitis (Arteriitis temporalis): Key Points
• Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica kommen in Patienten > 50 J vor
• Klassische Form = Arteritis temporalis (Kopfschmerzen, Kieferclaudicatio)
• 25% der Patienten haben Beteiligung der grossen Gefässe (oft auch isoliert, FUO)
• Riesenzellarteriitis ist die häufigste Vaskulitis bei Erwachsenen
• CRP/BSR Sensitivität > 85% (nur in 4% der Fälle beide normal)
• Histologische Bestätigung (Biopsie) sollte in jedem Fall angestrebt werden
• Bildgebung immer wichtiger (Sonographie mit HALO, PET, MRI)
• Überleben wird durch Riesenzellarteriitis nicht beeinflusst
• Glucocorticoide Standardtherapie: Start mit 1 mg/kg Pred.
à in 3 Monaten auf 10 -15 mg
• ± Statin ? ± Aspirin ?
• Rezidive häufig, sprechen in der Regel auf + 10-20% der Steroiddosis an
• Rezidive verursachen extrem selten ischämische Ereignisse
• Reine Laborrezidive sollen daher zurückhaltend Therapiert werden
• AION soll bereits bei Verdacht sofort mit hochdosiert Steroiden behandelt
werden
à Enorm hohe Morbidität der Steroidtherapie
Therapie der Riesenzell Arteriitis (Arteriitis temporalis)
+MTX weniger gut+MTX besser
mehr Predweniger Pred.
Steroidsparender Effekt von MTX
Effekt von MTX auf Rezidive
Immunologische Pathways in der Riesenzellvaskulitis
Interleukin-12àT-Helferzellen (Th1)à Interferon-γ
Interleukin-6àT-Helferzellen (Th17)à Interleukin-17
Prop
ortio
nw
ithou
trel
apse N = 20
N = 10
ACR Meeting 2015Actemra®, Off-label Indikation, neu auch s.c. Form
47-jährige Patientin mit Purpura an beiden Ohren
Seit ein paar Tagen “fiebrig“, zunehmende schmerzhafte VerfärbungenGuter AZ, afebrilCRP 118ANCA Schnelltest positiv
Vollständige Okklusion aller kleinen bis mittelgrossen KutangefässeMinimale Entzündung
Differentialdiagnose:
Schwere leukozytoklastischeVaskulitisSepsisKryoglobulinämieAntiphospholipid –SyndromMarcoumar Nekrose
47-jährige Patientin mit Purpura an beiden Ohren
Anti-Elastase ANCA:Atypische ANCA (nicht PR3/MPO; strukturell Elastase ähnlich PR3)Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chronische InfekteAssoziiert mit Cocaine induced midline destructive lesions
Antihelminthikum (Veterinärmedizin, Lungenwurm beim Igel)ImmunstimulierendCholinerge Wirkung
Bereits in den 1970er bekannt, dass Vaskulitis und Agranulozytose induziert werden
Retiforme Purpura Prädilektion für Ohren, Nase, Wangen; meist keine systemische Vaskulitis
Vaskulopathie tritt nach Monaten Konsum aufàAbstinenz einzige gute Therapie
Seit ca. 2010 zunehmend als Streckmittel für Kokain verwendet
2011 Levamisol in 60% der Kokainproben in ZH (toxinfo.ch)
Levamisol assoziierte Vaskulopathie (Kokain)
75-jährige Patientin mit Purpura an den Unterschenkeln
• Exanthem an den Beinen• Diarrhoe• Immobilisierende Gelenkschmerzen, v.a. Sprunggelenke
75-jährige Patientin
• Exanthem an den Beinen• Diarrhoe• Immobilisierende Gelenkschmerzen, v.a. Sprunggelenke
• Glomerulonephritis
àBiopsie: vaskulitische Veränderungen mit IgA-Ablagerungen
Purpura Schönlein-Henoch
Diagnose:Purpura Schönlein-Henochparaneoplastisch bei Mammakarzinom
Diagnose:Purpura Schönlein-Henochparaneoplastisch bei Mammakarzinom
Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit
Prof. Dr. med. Dominik SchaerKlinik und Poliklinik für Innere MedizinEntzündungssprechstundeUniversitätsspital Zürich
Top Related