Abdomenul acut
Generalitati(1)
• Abdomenul acut reprezinta o conditie clinica caracterizata prin durere abdominala localizata sau difuza, secundara leziunii inflamatorii infectioase sau non-infectioase a unui organ intraabdominal.
• Necesita diagnostic si tratament de urgenta.
Generalitati (2)
• Sindroamele acute intra-abdominale au –in majoritate- rezolvare chirurgicala
• Evaluarea pacientului trebuie sa stabileasca:– Pacientul este chirurgical?– Daca da, este o urgenta imediata, relativa, sau poate fi
temporizat?• Daca se sugereaza clinic, considerati scenariul cel
mai sever. • Aveti in vedere si cauzele de pseudo-abdomen
acut.
• Durerea abdominala reprezinta una din cauzele cele mai frecvente de prezentare la o camera de garda de urgenta, la fel de frecvent necesitand interventie imediata chirurgicala sau tratament medical.
• Diagnosticul afectiunii inductoare trebuie sa fie cat mai precoce posibil.
Durerea abdominala
• Abdomenul acut este sugerat prin durere abdominala severa, cu debut brusc, cu origine la nivelul oricarui organ intraabdominal.
• Durerea abdominala poate fi:– Viscerala (difuza, mediata prin sensibilitatea
vegetativa)– Somatica (fulguranta, bine localizata, functie de
organul afectat)
Nociceptia vegetativa si somatica
• Include receptori senzitivi localizati in peritoneul visceral, mezenter, mucoasa si musculara organelor tubulare intraabdominale, receptori sensibili la stimuli chimici si mecanici.
• Durerea somatica, mediata prin terminatiile senzitive ale nervilor spinali, este mai intensa si mai bine localizata.
• Durerea cu alta localizare fata de organul afectat se explica prin convergenta aferentelor somato-vegetative; are caracter localizat.
Caracterizarea durerii
• Conjunctura si timpul de aparitie• Localizarea• Evolutia temporala• Evolutia severitatii si frecventei durerii• Caracterul durerii• Simptome asociate• Corelatia cu comportamentul la palpare
Localizarea durerii• Durere difuza
– Peritonita– Infarct mezenteric
• Durere de hipocondru drept– Colecistita– Angiocolita– Ulcer perforat– Pancreatita (?)
• Durere de hipocondru stang– Ulcer perforat– Pancreatita– Infarct splenic
• Durere epigastrica– Afectiuni biliare acute– Pancreatita– Ulcer perforat– Infarct miocardic– Disectie de aorta abdominala
Localizarea/iradierea durerii
Evolutia temporala• Minute
– Afectiuni digestive perforate– Pancreatita acuta – Ocluzii vasculare abdominale– Anevrism rupt
• Ore– Afectiuni acute biliare– Apendicita acuta– Diverticulita– Ocluzia de intestin subtire
• Zile– Obstructii tumorale– Boli inflamatorii cronice acutizate colonice
Patogenie
INFLAMATIE
OBSTRUCTIE
ISCHEMIE
PERFORATIE
EDEM
COMPRESIE VASCULARA
NECROZA
Examenul clinic
• Pacientul prefera imobilitatea?• Pacientul prezinta agitatie motorie?• Pacientul prefera pozitia aplecat inainte?• Semne
– TA– Puls– Respiratii– Temperatura– Paloare?– Cianoza?– Icter?– Semne de deshidratare?
Examen clinic
• Palpare:– Sensibilitate– Aparare– Abdomen cu rigiditate musculara (“de lemn”)
• Percutie– Timpanism – distensie (ocluzie)– Matitate – lichid (ascita, sange)
• Auscultatie– Zgomote intestinale exagerate – ocluzie mecanica– Silentium – peritonita, ileus paralitic
Investigatii (1)
• Hemograma• Probe inflamatorii• Glicemie• Creatinina• Teste de citoliza si functionale hepatice• Amilaza serica/lipaza• Echilibrul acido-bazic• Examen sumar de urina• Radiografia pulmonara• Electrocardiograma
Investigatii (2)
• Radiografie abdominala• Ecografie abdominala• CT• Angiografie• Teste toxicologice, porfirine, siclizare• Examen ginecologic
Diagnosticul diferential
• Apendicita• Colecistita• Pancreatita• Ulcer perforat• Diverticulita• Ocluzie• Abdomen acut de cauza vasculara, inclusiv cauze diferite
de infarctul mezenteric• Boli inflamatorii colonice• Afectiuni urologice/ginecologice
Apendicita acuta
• Cea mai frecventa cauza de abdomen acut• Debut progresiv• Durere periombilicala (initial), cu localizare in
fosa iliaca dreapta (McBurney), si hiperestezie a peretelui abdominal.
• Biologic: sindrom inflamator (depinde de momentul evolutiv al bolii)
Apendicita acuta (2)
• Diagnosticul pozitiv este mai dificil in localizarea retrocecala a apendicelui
• Ecografia abdominala sugereaza diagnosticul• CT cu contrast si pas mic (5 mm) are o precizie
diagnostica de >95% in cazurile neclare (apendicele in pozitie pelvina/retrocecala nu determina iritatie peritoneala).
Colecistita acuta
• Simptomul dominant este colica biliara• Durerea poate iradia in umarul drept sau scapular• Asociaza greata si varsaturi• Semn Murphy pozitiv• Biologic: leucocitoza si probe inflamatorii pozitive.• Perforatia conduce la coleperitoneu si peritonita
acuta• Ecografia sustine diagnosticul clinic
Pancreatita acuta
• Debut brusc, la bolnavi cu factori de risc/precipitanti• Abdomenul este sensibil in etajul superior, dar semnele
de iritatie peritoneala sunt moderate• Semnul Cullen (echimoza periombilicala) poate fi
prezent• Amilazemia si lipazemia sunt crescute• Rx. toracica poate arata revarsat pleural si ascensiunea
hemidiafragmului stang• CT cu contrast si ecografia, interpretate in context
clinic, argumenteaza diagnosticul pozitiv.
Ulcerul perforat
• Debut brusc• Perforatiile anterioare determina aparitia
imediata a semnelor de iritatie peritoneala, reprezentand urgenta chirurgicala extrema.
• Perforatiile posterioare au simptomatologie mai torpida, depinzand de nivelul de suc gastric care ajunge in peritoneu, in functie de gradul de acoperire a perforatiei de catre organele vecine.
Diverticulita colonica
• Reprezinta o afectiune cronica cu pusee evolutive• Inflamatia peridiverticulara poate conduce la
perforatii intracavitare, cu aparitia semnelor peritoneale, necesitand terapie chirurgicala
• Cazurile cu peritonita localizata, fara prezenta de abcese, pot fi tratate conservator.
• Investigatii: in fazele acute endoscopia si clisma baritata sunt contraindicate, investigatia de ales fiind CT.
• Dg. dif. Cu neoplasmul colonic complicat!
Colopatiile inflamatorii primare
• Boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica pot conduce prin complicatiile din perioadele de exacerbare (perforatie, hemoragie) la sindrom de iritatie peritoneala, cu indicatie operatorie de urgenta.
Abdomen acut non-chirurgical
• Boli cardiace (IM, preicardita)• Boli pulmonare (pneumonia, infarctul pulmonar, TEP)• Boli GI (gastrite, enterite, hepatita acuta pancreatita acuta
catarala)• Boli renale (pielonefrita acuta, litiaza)• Disectia de aorta• Boli metabolice (DZ cu cetoza, porfiria acuta, febra
mediteraneana)• Boli neurologice (mielita luetica, compresii radiculare)• Hematom de drepti abdominali• Siclemia
Decizia de interventie chirurgicala
• Peritonita (aparare/abdomen rigid)• Durere severa, neresponsiva la antialgice,
progresiva• Sindrom abdominal acut cu instabilitate
hemodinamica• Pneumoperitoneu• Ischemie intestinala• Ocluzie intestinala
Concluzii
• Diagnosticul de abdomen acut se face pe baze clinice si necesita evaluare imediata, riguroasa si sustinuta, multidisciplinara.
• Examenul chirurgical/ginecologic unde e cazul = regula
• Rx. toracic si ECG, complementare investigatiilor biologice si imagistice abdominale sunt obligatorii
• Diagnosticul diferential al cauzei sindromului peritoneal este un deziderat principal
Top Related