Download - แบบฟอร์มส่งตัวอย่างผลิตภัณฑ์ · Web viewmail: [email protected] F-PI-A-003/01 งานบร การตรวจว

งานบรการตรวจวเคราะห ศนยภมปญญาทางเภสชศาสตร ประโชต “เปลงวทยา ”คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากรโทร. 08 1172 3236 E-mail: [email protected]

F-PI-A-003/01Rev. 07 วนทบงคบใช 2 ก.ค. 2562

แบบคำาขอรบบรการ1. ชอ-ทอยบรษทผขอรบบรการ

ชอบคคลทตดตอ โทรศพท/โทรสาร E-mail กรณขอรายงานผลภาษาองกฤษ กรณากรอกทอยภาษาองกฤษ

2. รายละเอยดตวอยาง (ถาหากมหลายตวอยางแตวเคราะหหวขอเดยวกนใหแจงชอตวอยางมาเปนเอกสารแนบ) : ชอตวอยาง (ระบชดเจน) จำานวน ตวอยาง

ชนดตวอยาง : ยาแผนปจจบน วตถดบ เครองสำาอาง ยาแผนโบราณ ยาสมนไพร ผลตภณฑเสรมอาหาร ลกษณะตวอยาง : ประเภทของแขง เมด ผง แคปซล . ประเภทกงเหลว ครม เจล ขผง

ประเภทของเหลว ใส โลชน นำาเชอม อมลชน แขวนตะกอน ประเภทอนๆ ขนาดบรรจ (โปรดระบ) วธวเคราะห : วธมาตรฐาน ระบ USP/BP/TP/THP อนๆ วธทหนวยจดให วธทผขอรบบรการแจง ( ) ม ( ) ไมม method validation ( ) ตองการ ( ) ไมตองการทำา method validation วตถประสงค : กำาหนดเกณฑคณภาพ การวจยและพฒนา ใชในการเรยนการสอน/วจย ขนทะเบยนตำารบยา อนๆ

3. ตองการ ใบรบรองผลการวเคราะห (Certificate of analysis) (หากตองการทง 2 ภาษา คดเพมฉบบละ 200 บาท) ภาษาไทย ภาษาองกฤษ รายงานผลการวเคราะหฉบบเตม (Full Analytical Report) (มคาใชจายเพมเตม) ภาษาไทย ภาษาองกฤษ หมายเหต 1. หากตองการใหตดสนผลการทดสอบกรณาแจงลวงหนา (มคาใชจายเพมเตม) 2. หากตองการรายงานผลการทำา method validation/verification โปรดระบในชองหมายเหตในตารางดางลาง (มคาใชจายเพมเตม)

4. หวขอวเคราะห หมายเหต 4. หวขอวเคราะห (ตอ) หมายเหต1. 6.2. 7.

หนา 1/1

เลขทรบเขา ว

งานบรการตรวจวเคราะห ศนยภมปญญาทางเภสชศาสตร ประโชต “เปลงวทยา ”คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากรโทร. 08 1172 3236 E-mail: [email protected]

F-PI-A-003/01Rev. 07 วนทบงคบใช 2 ก.ค. 2562

3. 8.4. 9.5. 10.

ลงชอ ผขอรบบรการ วนท........../........./..........

ลงชอ ผรบแบบฟอรม วนท / / .

สำาหรบเจาหนาท 5. รายละเอยดการประเมนงาน : ตามแบบประเมนงาน F-PI-A-003/026. รายละเอยดของการทบทวนคำาขอรบบรการ สภาพเครองมอและอปกรณ พรอม ไมพรอม ความพอเพยงของ วสด สารเคม พรอม ไมพรอม ความพรอมของผวเคราะห พรอม ไมพรอม วธทดสอบ เหมาะสม ไมเหมาะสม สรปผลการทบทวน รบงาน ไมรบงาน เนองจาก…………………......................................................................................................................................................... บนทกอนๆ.......................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ……………….................……………………..หวหนาฝายปฏบตการ วนท..................... ลงชอ…………………...................………………….หวหนาฝายปฏบตการ วนท......................

7. กรณทมการเบยงเบนคำาขอขอเสนอและสญญาหลงจากประเมนงาน/ รบตวอยาง/วเคราะหทดสอบแลว ผขอเปลยนแปลง ผขอรบบรการ หองปฏบตการ ราย

ละเอยด........................................................................................................

.................................................................

...............................................................

.................................................................

...............................................................สรปผลการทบทวนหลงการเปลยนแปลง สามารถใหบรการได ไมสามารถใหบรการได เนองจาก………………………….……………………………………………………………………………………………..…......................................................................................................บนทกการแจงผขอรบบรการ................................................................................................................................................................................................................... ลงชอ……………….................……………..หวหนาฝายปฏบตการ วนท...................... ลงชอ…………………...................………….หวหนาฝายปฏบตการ วนท.....................

หนา 1/1