สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)
แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข
ปงบประมาณ 2561
รายการ เงนกองทนทไดรบ (ลานบาท)ป 2560 ป 2561
1. บรการทางการแพทยเหมาจายรายหว 151,770.6746 156,019.62232. บรการผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส 3,122.4080 3,218.2496
3. บรการผปวยไตวายเรอรง 7,529.2353 8,165.6070
4. บรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง 960.4090 1,080.70335. คาใชจายเพมเตมสาหรบหนวยบรการในพนทกนดาร พนท
เสยงภย และพนท 3 จงหวดชายแดนภาคใต 1,490.2875
1,490.2880
6. คาบรการสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง 900.0000 1,159.2000
7. คาบรการสาธารณสขเพมเตมสาหรบการบรการระดบปฐมภมทมแพทยประจาครอบครว - 240.0000
รวมทงสน 165,773.0144 171,373.6703จานวนเงนเดอนหนวยบรการภาครฐฯ 42,307.2340 44,840.5392คงเหลองบกองทนทสงให สปสช. 123,465.7804 126,533.1311
เงนกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตปงบฯ 2561: ทไดรบ
2.8%
ประเภทบรการ ป 2560บาท/คน
ป 2561
อตรา(บาท/คน) ผลตางป60 % เพมลด
1. บรการผปวยนอกทวไป 1,137.58 1,167.41 29.83 2.62 2. บรการผปวยในทวไป * 1,090.41 1,113.93 23.52 2.16 3. บรการกรณเฉพาะ 315.14 337.08 21.94 6.96 4. บรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค** 405.29 415.55 10.26 2.53 5. บรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย 16.13 16.13 - - 6. บรการแพทยแผนไทย 11.61 11.61 - - 7. คาบรการทางการแพทยทเบกจายในลกษณะ
งบลงทน 128.69 128.69 - -
8. เงนชวยเหลอเบองตนตามมาตรา 41 5.02 4.92 -0.10 -1.99 9. บรการจายตามคณภาพผลงานบรการ - 2.00 2.00 100.00
รวม 3,109.87 3,197.32 87.45 2.81 ประชากรลงทะเบยน UC (ลานคน) *** 48.80 48.80 - - เงนเดอนหนวยบรการภาครฐ (ลานบาท) 42,307.23 44,840.54 2,533.31 5.99
หมายเหต: • * บรการผปวยในทวไป รวม Newborn ทกราย • ** จานวนเงนครอบคลมคาใชจายสาหรบประชาชนคนไทยทกคน• *** จานวนประชากรป 2561 = 48.7970 ลานคน
เปรยบเทยบงบเหมาจายรายหวป2560-ป2561 : ทไดรบ
การเขารบบรการของผมสทธ 1. เขารบบรการทหนวยบรการประจาทลงทะเบยนไว หากเกนขด
ความสามารถใหสงตอหนวยบรการทมศกยภาพสงกวา
2. กรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉนเขารบบรการได ไมจากดจานวนคร ง
3. กรณอบตเหตจราจรตองใชสทธตาม พรบ. ผประสบภยจากรถจนครบวงเงนกอน
4. สามารถเขารบบรการสถานบรการอนไดในกรณอบตเหตฉกเฉนหรอเหตอนสมควร (มาตรา 7 และ UCEP)
เกณฑการจดทาขอมลเพอขอรบคาใชจายฯ
1. ใชรหสวนจฉยโรคตาม ICD-10 ของ WHO ป 2010 และ ICD-10-TM
2. ใชรหสการทาผาตดและหตถการ ตาม ICD-9CM ป 2010
3. รบไวรกษาใน รพ. นอยกวา 2 ช วโมง ใหนบเปนผปวยนอก ยกเวน D/C เปน Dead, Refer, Escape และ Against Advice
4. หากไมอยใน รพ. เกน 24 ช วโมง ถอเปนการลากลบบาน (Leave day) และตองหก ลบออกจากการ Admit คร งน น
เกณฑการจดทาขอมลเพอขอรบคาใชจายฯ
5. ตองจดทา Drug catalogue และบนทกขอมลเบกจายเปนรายการยา สาหรบการเบกจายในกรณท สปสช.กาหนด
8. การจายคาใชจาย จายตามขอมลทสงมาในแตละเดอน (sent date)
9.ใชโปรแกรม e-Claim ท งผปวยนอกและผปวยใน -สงขอมลภายใน 30 วน หลงจาหนาย/ หลงใหบรการ
- สงขอมลเกน 360 วน ถอวาไมประสงคขอเบก
6. การใหบรการผปวยนอก แลวตอมารบไวเปนผปวยใน ภายใน 24 ชม. ใหขอรบคาใชจายเปนผปวยในเทาน น
7. กรณผปวยใน ใช DRGs Version 5 ในการคานวณจาย
1. บรการผปวยนอกท วไป
2. บรการผปวยในท วไป (IP)
3. บรการกรณเฉพาะ
ประเดนนาเสนอ
บรการผปวยนอกท วไป
ประกอบดวยรายการดงน
บรการทจายแบบเหมาจายตอผมสทธ บรการทจายตามเกณฑคณภาพบรการบรการตรวจคดกรอง และตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ
บรการผปวยนอกท วไป
บาท/ผมสทธ1,167.41
รอยละ80 จายตามจานวนผมสทธ UCทลงทะเบยนในแตละหนวยบรการประจาโดยปรบอตราตามโครงสรางอาย
1
2
3
หลกเกณฑการจาย ผปวยนอก ป 2561
รอยละ20 จายตามจานวนผมสทธ UCทลงทะเบยนในอตราตอผมสทธเทากนทกอาย
หนวยบรการสงกด สปสธ.ใชจานวนผมสทธท ลงทะเบยน ณ 1 เม.ย.2560
# ประเภทบรการทจายแบบเหมาจายตอผมสทธ
บาท/ผมสทธ9
หลกเกณฑการจาย ผปวยนอก ป 2561
# ประเภทบรการทจายตามเกณฑคณภาพผลงานบรการ
1
2
จดสรรเปน GB เขตตามจานวนผมสทธท ลงทะเบยน
3จายตามเกณฑตวชวดบรการสาธารณสข
หลกเกณฑการจาย ผปวยนอก ป 2561# ประเภทบรการตรวจคดกรองและตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ
2.28 บาท/ผมสทธ1
2 จดสรรเปน GB เขต ตามจานวนผมสทธอาย 50-70 ป
หลกเกณฑการจายใหผานความเหนชอบของ อปสข.
3
บรการผปวยในท วไป (IP)
เปนคาใชจายกรณบรการผปวยในท วไปทกรายการ (ยกเวนทกาหนดใหจายจากประเภทบรการอน เชน การจายชดเชยบรการกรณเฉพาะ เปนตน)
ประกอบดวยรายการดงน
กรณผปวยรบบรการในเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณผปวยรบบรการนอกเขต รวมกรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กรณสงตอผปวยใน บรการเดกแรกเกด กรณการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการใชบรการลางไต บรการลางไต / ฟอกเลอดลางไต กรณผปวยไตวายเฉยบพลน NEW : บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส : การใหยารกษาเยอหม
สมองอกเสบจากเชอรา และการใหยารกษาโรคตดเชอไวรสทจอประสาทตา
บรการผปวยในท วไป (IP)
บาท/ผมสทธ1,113.93
ผมสทธ UC
DRGsWith Global Budget
Version 5
1
2
43 วงเงน Global Budget(Capitation IP) X (Population)(1,113.93) X (48,797,000 คน)
กรอบการบรหารงบ ผปวยใน ป 2560
48,797,000 คน
คาใชจายคงท (Fix cost) ประกอบดวย 5 รายการคอ
รบการบรการ
ขามสาขาเขต
เดกแรกเกด
เขารบบรการทสถาน
บรการอน
รกษาผปวยโรค
นว
เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)
ทงเงอนไขฉกเฉน
และสงตอ
สถานบรการ
สารองเตยง
กรณขอบงคบตามมาตรา 7 และกรณ
UCEF
เพอนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะทรกษา
ดวยเครองสลายนว
นาหนกนอยกวา 1,500
กรม หรอเดกแรกเกดทปวย
กรณในเขต ไดรบคาใชจาย ตามระบบกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) โดยใชคานาหนก
สมพทธทปรบคาตามวนนอน (Adj.RW) อตราทไดรบตอหนงหนวยสมพทธ ขนอยกบวงเงนระดบเขตของแตละเขตและผลงานการสงขอมลผปวย ในแตละเดอน(sent date) ภายใตระบบ DRGs with Global Budget
สงกดสานกงาน
ปลดกระทรวงสาธารณสข
จะคานวณจายตามคาถวงนาหนก (คา K) ตามหนวยบรการแตละกลม
หนวยบรการของรฐ
มการปรบลดคาแรง
เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)
กรณในเขต ให สปสช.เขตสามารถกาหนดเงอนไขบรการและอตราจายสาหรบบางบรการ
เฉพาะเขตได เพอสนบสนน/สงเสรมการจดบรการในเขต โดยตองผานความเหนชอบจาก อปสข.
เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)
เง อนไขบรการทเขตกาหนดเปนการเฉพาะของเขต ถอเปน คาใชจายคงท (Fix cost ) รายการหนงของเขตน น
หนวยบรการทกสงกด
อตรา 9,600 บาท/Adj.RW โดยไมปรบลดคาแรง
กรณนอกเขต
สงกด สป.สธ. ทมทตงอยในจงหวดทใกลกบจงหวดของพนท สปสช.เขตอน อตราจายตองไมเกน 9,600 บาทตอ Adj.RW
เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)
หมายเหต **กรณการรกษานวดวยวธการผาตดแบบเปด (Open surgery) หรอผาตดดวยกลอง(PCNL) รวมทงการรกษาดวยวธสองกลอง คานวณจายดวยระบบ DRGs ตามคา Adj.RW เชนเดยวกบกรณ IP Normal***
สารองเตยง อตราจายไมเกน 15,000 บาทตอ Adj.RW
นวนานวออกจากระบบทางเดนปสสาวะดวยเครองสลายนว
- หนวยบรการภาครฐ เหมาจายครงละ 6,500 บาท ตอครงจายไม เกน ขางละ 4 ครงตอไต 1 ขางตอคนตอป - หนวยบรการภาคเอกชนเหมาจาย 16,000 บาทตอไตหนงขางทสาเรจตอคนตอป
เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)
นาหนกตวนอยกวา 1,500 กรม หรอเดกแรกเกดท
ปวย ใหจายในอตรา 9,000
บาทตอ Adj.RW
กรณเดกแรกเกด
กรณเดกแรกเกดกรณนอกเหนอจากขอ 1 จายในอตราภายในเขตของแตละเขตทใหบรการ
เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)
หมายเหต : เดกแรกเกดทปวย หมายถง กรณเดกแรกเกดทปวยและมคา RW มากกวา 3 ขนไป
1
1
2
1) Inguinal hernia, Femoral hernia
2) Hydrocele
3) Hemorrhoid
4) Vaginal bleeding
5) Esophagogastric varices
6) Esophageal Stricture
7) Esophagogastric cancer with
obstruction
8) Colorectal polyp
9) Common bile duct Stone
10) Pancreatic duct stone
11) Bile duct stricture
12) Pancreatic duct stricture
กรณ One day surgery
คานวณอตราจายตามคานาหนก
สมพทธ (RW) ซงปรบตามจานวน
วนนอน(LOS=0) โดยจายจาก
กองทน IPD
ในเขต – จายในอตราภายในเขต หกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ
ขามเขต – จาย 9,600 บาท/adj.rw
เง อนไขและอตราการจายเงนชดเชย (IP) (ตอ)
เร ม 1 เม.ย.2561
ขอมลการใหบรการในป 2561
การประมวลผลสปสช. รบขอมลและประมวลผลการจายในโปรแกรม e-Claim ตามขอมลทสงมารายเดอน (Sent date) ดงน
หมายเหต : กรณการใหบรการทเขาเกณฑกรณคาใชจายสง( HC) หรอกรณบรการเฉพาะ หนวยบรการจะไดรบชดเชยเพมเตมจากกองทนผปวยใน
ขอมลจากหนวยบรการท งหมด : รฐ และเอกชน
: ประมวลผลการจายตามเงอนไขและใชงบประมาณในป 2561
ขอมลการใหบรการในป 2560
รายการ ความหมาย การแกไขG10 ใหรหสโรค/รหสหตถการไมถกตองตามหลกการใหรหส
หรอ บนทกนาหนกแรกเกดไมถกตอง/ไมกรอกนาหนก (อยระหวางปรบเปนC207=รหสการวนจฉยโรคกรณทารกแรกเกด ไมสอดคลองกบนาหนก)
1.ตรวจสอบการใหและการบนทกรหสโรค รหสหตถการ /นาหนกเดกแรกเกด
2.สงขอมลใหมดวยขอมลทแกไขแลว
G23 หนวยบรการทบทวนเรองหลกการใหรหสหตถการ กรณคลอดบตร เนองจาก Pdx=O800 หรอ Sdx= O800 ทมการให ICD9=7171 (Suture of Vulva laceration) Excludes: repair of current obstetric laceration (75.69)
1.ตรวจสอบการใหและการบนทกรหสหตถการ
2.สงขอมลใหมดวยขอมลทแกไขแลว
การปฏเสธ (Deny) ทพบบอย
บรการกรณเฉพาะ
ประกอบดวย 5 กลม ดงน
กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน
กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ
กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ
กรณจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด
กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค
บรการกรณเฉพาะ
กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน
ประกอบดวยรายการ ดงน
หลกเกณฑ :กรณปกปองการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจาเปน
1
กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/
ผปวยนอกขามจงหวด
(OPAE) รวม กาลงพลสารอง
2
กรณผมสทธท ยงไมได
ลงทะเบยนเลอกหนวย
บรการประจา หรอสทธวางตามมาตรา 8
(PUC)
3
กรณเฉพาะอนๆ-ผประกนตนสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน (IP3SSS) มาใชบรการทางการแพทย -ผประกนตนสงเงนสมทบไมครบ 5 เดอน มาใชบรการคลอด (IP7SSS)- ผรบบรการเสยชวตกอนลงทะเบยน
4กรณคา
พาหนะในการรบสงตอผปวย
(CARREF,CARAE)
6
การใชบรการผปวยนอก กรณ ม.7 ทสถานบรการ
อน
5กรณผปวยนอกรบสงตอขามจงหวด
เง อนไข1. เปนการเขารบบรการดวยอบตเหต / เจบปวยฉกเฉนขามจงหวดกบหนวยบรการ
ประจา
2. เปนการเขารบบรการกรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉนโดยไมจากดจานวนครง กรณทาแผล,วคซนพษสนขบา, บาดทะยก ขอเบกไดตามทใหบรการ
กรณกลมทหารผานศก/คนพการ และสทธวาง สามารถเขารบการรกษาไดตามความจาเปน กรณผปวยสงกดกรมแพทยทหารเรอ/กรมแพทยทหารอากาศ เขารบบรการใน หนวยบรการทไมใชสงกดกรมแพทยทหารเรอ/กรมแพทยทหารอากาศ
3. การใหบรการทเกยวของกบการเจบปวยฉกเฉนในครงนนภายใน 15 วน (นบจากการเขารบบรการในครงนน) หากผปวยยงไมสามารถกลบไปรบการรกษาทหนวยบรการประจาได หนวยบรการสามารถขอเบกคาชดเชยเปนกรณเจบปวยฉกเฉนตอเนองได
4. ไมนบรวมการตรวจรกษาทมการนดหมายไวลวงหนา
1.กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/ผปวยนอกขามจงหวด(OPAE) รวมกาลงพลสารอง
เง อนไขเปนการเขารบบรการครงแรกของผทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการ
ประจาตามมาตรา 8 แหง พรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต หนวยบรการทใหบรการสามารถขอรบคาใชจายได ทงกรณผปวยนอกและผปวยใน โดยอาการแรกรบอาจไมฉกเฉนกได ทงนหนวยบรการตองดาเนนการลงทะเบยนใหผมสทธให เสรจสน
2. กรณผมสทธท ยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจาหรอสทธวางตามมาตรา 8 แหงพรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต (PUC)
3.1 การใหบรการผประกนตนทยงไมไดรบสทธจากกองทนประกนสงคม เง อนไข
1. กรณสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน มาใชบรการทางการแพทย (Z34003) ไมรวม การตรวจครรภ/วางแผนครอบครว
2. กรณสงเงนสมทบไมครบ 5 เดอน มาใชบรการคลอด (Z34007)
3.2 ผปวย สทธวาง เสยชวตกอนลงทะเบยน (OP, IP) เง อนไข
1. เปนคนไทย ทมสทธตาม UC และไมมสทธการรกษาพยาบาลอน 2. มรหสโครงการพเศษ Z75000 3. ชนดการจาหนาย = ตาย (IP)
3. กรณเฉพาะอน ๆ
3.3 กรณเดกแรกเกด เสยชวต กอนลงทะเบยน (OP, IP) เง อนไข
1. เปนเดกแรกเกดท เกดมามชวต แลวเสยชวตกอน ลงทะเบยนฯทงน ไมนบรวมเสยช วตในครรภ
2. มรหสโครงการพเศษ : เดกแรกเกดเสยชวตฯ Z390003. ชนดการจาหนาย = ตาย หรอ สงตอ (IP)
3. กรณเฉพาะอน ๆ (ตอ)
หนวยบรการทใหบรการจะไดรบคาใชจายตามผลงานการใหบรการจรง โดยไมมการหกเงนเดอน
ออกรายงานขออนมตโอนเงนใหแกหนวยบรการ
DRGs with Global Budget(7,000 บาท/AdjRW)
อตราจายOPDIPD
Point System with Global Budget(ป 2561: 1 Point = 0.90 บาท)
กรณผมสทธทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจาหรอสทธวางตามมาตรา 8 กรณการใหบรการผประกนตนทยงไมไดรบสทธจากกองทนประกนสงคม ผปวย สทธวางเสยชวตกอนลงทะเบยน กรณเดกแรกเกด เสยชวต กอนลงทะเบยน
กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/ผปวยนอกขามจงหวด(OPAE) รวมกาลงพลสารอง
รายการ ความหมาย การแกไข
A03 รหสโรคอยในกลม follow up ตรวจสอบการบนทก รหสโรค แกไขใหถกตอง แลวสงมาใหม
A10 ใชรหส External cause เปน Pdx ตรวจสอบการบนทก รหสโรคหลก
A13 สงตอมาจากจงหวดเดยวกบหนวยบรการหลก
ตรวจสอบการบนทก PID, วนรกษา, สทธ ณ วนรกษา และหนวยบรการทสงตอ แกไขใหถกตองแลวสงเขามาใหม
A14 อยในกลมอาการโรคไมฉกเฉน อยในกลมโรคการมาตรวจฟน
ตรวจสอบการบนทก รหสโรค แกไขใหถกตอง แลวสงมาใหม
การปฏเสธ (Deny)ทพบบอย
สปสช.ไดดาเนนการลงทะเบยนเลอกหนวยบรการแทนผทหมดสทธประกนสงคม และหมดสทธขาราชการ/รฐวสาหกจ ทกลายเปนสทธวางตามมตคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ครงท 8/2554 ตามหนงสอ สปสช.ท 17/ว.0877 ลงวนท 29 สงหาคม 2554
ประเภทการเขารบบรการกรณตามมตบอรดผมสทธ : กรณทเขารบบรการตรงกบหนวยบรการทลงทะเบยนแทน ท ง OP/IP กรณทเขารบบรการไมตรงกบหนวยบรการทลงทะเบยนแทน OP/IP
กรณลงทะเบยนตาม มตบอรด
www.themegallery.com
หลกเกณฑเบกจาย กรณลงทะเบยนตามมตบอรด
4. กรณคาพาหนะในการรบสงตอผปวย (CARREF,CARAE)
คารถ : - กรณไมเกน 50 กม. เบกตามจรง ไมเกน 500 บาท- กรณมากกวา 50 กม. จาย 500 บาท+ระยะทางไป-กลบ ดวยกม.ละ 4 บาท
คาเรอ : ขนอยกบประเภทของเรอจายไมเกน 35,000 บาท
คาเฮลคอปเตอร : จายตามชนดเครองยนตและระยะเวลาในการบน จายไมเกน 160,000 บาทตอครง เศษของชวโมงคดเปนนาท
เง อนไขกรณ OP เปนการสงตอกรณผปวยนอก ทเขาเกณฑ OPAE และ สทธวางเทานนกรณ IP ตองเปนผปวยใน ของหนวยบรการตนทาง / เบกคาใชจายได ทงสงไป
โรงพยาบาลทศกยภาพสงกวา และรบกลบพกฟนหนวยบรการใกลบานหมายเหต ไมนบรวมการสงไปตรวจพเศษ ระหวางการนอนรกษาตวเปนผปวยใน
อตราจาย
รายการ ความหมาย การแกไขC04 เบกคารถรบสงตอกรณมากกวา 50 กม.แต
บนทกรหสรายการขอเบกไมครบถวน และ ไมมการรบสงตอ
บนทกรหสรายการขอเบกให ครบถวน(S1801,S1802) และ รพ.ทสงตอ
การปฏเสธ (Deny) ทพบบอย
1. คมครองผปวยเมอเกนขดความสามารถของจงหวด เมอถกสงตอให หนวยบรการรบสง ตอมนใจวามการตามจายทเหมาะสม
2. คมครองหนวยบรการประจาทสงตอ โดยการทา Risk sharing เมอหนวยบรการรบสงตอมการเรยกเกบในราคาทสงมาก รวมทงตรวจสอบความซาซอนกบรายการทสวนกลางจาย
3. พฒนาระบบจดการใหมประสทธภาพ ลดภาระการทางานดานเอกสารทงการเรยกเกบ และการตามจายทวประเทศ และทาใหมขอมลสาหรบการพฒนาระบบ และการบรหารจดการ
5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)
วตถประสงค
1. เปนการสงตอผปวยนอกขามจงหวด จากหนวยบรการประจาเปนผสงตอ หรอสงตอจากหนวยบรการทรบสงตอจากหนวยบรการประจา ได ยกเวนกรณสงตอในเขตพนทรอยตอทมพรมแดนตดกน และสะดวกกวาการสงตอภายในจงหวดตนเอง ไมถอเปนการสงตอขามจงหวด
2. จงหวดในภมภาคทมโรงพยาบาลมหาวทยาลยตงอยในจงหวด(UHOSNET) กรณทจาเปนตองสงตอจาก รพท./รพศ. ไปยงโรงพยาบาลมหาวทยาลยในจงหวด ถอเปนการสงตอขามจงหวด
3. การสงตวผปวยไปตรวจพเศษตาง ๆ ถอเปนการซอบรการของหนวยบรการรบสงตอ คาใชจายทเกดขนถอเปนคาใชจายในการใหบรการของหนวยบรการรบสงตอในครงนนดวย เวนแตจะมการตกลงเปนอยางอน
หลกเกณฑและเงอนไข
5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
จงหวด หนวยบรการสงตอ (รพท./รพศ.) หนวยบรการรบสงตอ (UHOSNET)
ขอนแกน
โรงพยาบาลขอนแกนโรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน
โรงพยาบาลสรนธร (ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ)โรงพยาบาลชมแพ
ปทมธาน โรงพยาบาลปทมธาน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต
สงขลา โรงพยาบาลหาดใหญ โรงพยาบาลสงขลานครนทรโรงพยาบาลสงขลาเชยงใหม โรงพยาบาลนครพงค โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมนครนายก โรงพยาบาลนครนายก ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯพษณโลก โรงพยาบาลพทธชนราช โรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวร
รายชอโรงพยาบาลมหาวทยาลย (UHOSNET) ทตงอยในจงหวด และรายชอ รพท./รพศ.ทสงตอไปโรงพยาบาลมหาวทยาลยในจงหวด
5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
สปสช. จะจายชดเชยใหหนวยบรการรบสงตอตามผลงานการใหบรการหลงจากสงขอมลเขาในระบบและมการอนมตรายบคคลเรยบรอยแลวโดยสปสช.เปนผหกชาระบญชระหวางกน (Clearing house) แทนหนวยบรการประจา
1) ใชเงนเหมาจายรายหวผปวยนอก ( OP cap ) ทจดสรรใหกบ CUP ตามจายคารกษาตามคาใชจายจรง ไมเกน 1,600 ตอครงบรการ (visit)
2) ใชเงน OP Refer ตามจายคารกษาในสวนเกน 1,600 (สวนเกนจากขอ 1) ตอครงบรการ (visit)
5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
อตราการจาย
บนทกขอมล ตรวจสอบขอมลจาก
REP
รบ STM รายเดอน ( พงรบ )
บทบาทหนาทของหนวยบรการรบสงตอ (HCODE)
5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
ตรวจสอบขอมลหนา
เวบ
พจารณาอนมต ขอมล
รบ STM รายเดอน (พงจาย)
บทบาทหนาทของหนวยบรการทสงตอ (HMAIN)
5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
AC
HMAIN Approveผานเวบ Eclaim
14 วนหลงวนตดยอด
Auto Approveกรณ Hmain ยงไมได
Approve
หนวยบรการรบสงตอบนทกขอมลโปรแกรม
EclaimNHSO
ออกรายงาน
STM (พงรบ )อนมตไมอนมต
5. กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) สงทเปลยนแปลง
# การดาเนนงานป 60 สงท เปลยนแปลงป 61
1งวดการออก STM ม.ย. (5906) – พ.ค. (6005) +ม.ย. (6006) – ก.ค.(6007) = 14 เดอน
งวดการออก STM ต.ค. (6010) – ก.ย. (6109) * ต.ค. (6010) ตดขอมล 30 ก.ย.
ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2560
กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)
6010 6011 6012 6101 6102 6103 6104 6105 6106 6107 6108 6109
กนยายน 60 30-ก.ย.-60 14-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
ตลาคม 60 31-ต.ค.-60 14-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
พฤศจกายน 60 30-พ.ย.-60 14-ธ.ค.-60 31-ธ.ค.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
ธนวาคม 60 31-ธ.ค.-60 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
มกราคม 61 31-ม.ค.-61 14-ก.พ.-61 28-ก.พ.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
กมภาพนธ 61 28-ก.พ.-61 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
มนาคม 61 31-ม.ค.-61 14-เม.ย.-61 30-เม.ย.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
เมษายน 61 30-เม.ย.-61 14-พ.ค.-61 31-พ.ค.-61 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
พฤษภาคม 61 31-พ.ค.-61 14-ม.ย.-61 30-ม.ย.-61 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
มภนายน 61 30-ม.ย.-61 14-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
กรกฎาคม 61 31-ก.ค.-61 14-ส.ค.-61 31-ส.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
สงหาคม 61 31-ส.ค.-61 14-ก.ย.-61 30-ก.ย.-61 28-ก.ย.-61
10-พ.ย.-60 10-ธ.ค.-60 07-ม.ค.-61 09-ก.พ.-61 09-ม.ค.-61 08-เม.ย.-61 29-ม.ค.-00 27-ม.ค.-00 24-ม.ค.-00 10-ส.ค.-61 09-ก.ย.-61 08-ต.ค.-61
25-พ.ย.-60 25-ธ.ค.-60 22-ม.ค.-61 24-ก.พ.-61 24-ม.ค.-61 23-เม.ย.-61 13-ก.พ.-00 11-ก.พ.-00 08-ก.พ.-00 25-ส.ค.-61 24-ก.ย.-61 23-ต.ค.-61หนวยบรการไดรบเงนชดเชย (15 วน)
งวด และวนออก Statementวนตดยอด
การสงขอมลเดอนทสงขอมล
สจช. ขออนมตจายชดเชย (10 วน )
วนสงขอมล
ทนเวลา
(PS=0)
สนสดวน
Approve
ขอมล
กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2561
การนบวาสงขอมลทนกาหนด คอสงภายใน 30 วน หลงจากวนทรบบรการ (DATEADM) ยกเวน STM 6010 ทสามารถรบขอมลบรการตงแต
เดอน กรกฎาคม 60 – กนยายน 60
กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ
ประกอบดวยรายการ ดงน
หลกเกณฑ : กรณเพมความม นใจเรองคณภาพบรการ
1
โรคหลอดเลอดสมองตบหรออด
ตน (Stroke fast track)
2
โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจ
สวน ST (ST-elevated
myocardial infarction fast
track)
3
การใหเคมบาบด หรอ ฮอรโมน หรอรงสรกษา สาหรบผปวยโรคมะเรง
4การผาตดตอกระจก พรอมเลนสแกวตา
เทยม
5
ทนตกรรมจดฟน และ
ฝกพดสาหรบ
ผปวยปากแหวง
เพดานโหว
1.จายชดเชยการใหบรการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน ทไดรบ ยาละลายลมเลอด rt-PA และไดรบการตรวจ CT Brain กอนและหลง การฉดยาละลายลมเลอด และ/หรอมการทากายภาพบาบดและ/หรอฟนฟสมรรถภาพตามแนวทางเวชปฏบตทกาหนด
2. จายชดเชยใหกบหนวยบรการทเปนเครอขายบรการ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน
หลกเกณฑและเงอนไขการจาย
1. โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Stroke Fast Track)
คายาละลายลมเลอด rt-PA และคาฉดยา เหมาจายรายละ 49,000 บาท
อตราการจายชดเชยคาบรการ
1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim
2. ระบรหสโรคของภาวะโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนระยะเฉยบพลน
3. ระบรหสหตถการตามทกาหนด หตถการ CT Brain และ Thrombolytic agent และ/หรอการทากายภาพบาบดและ/หรอฟนฟสมรรถภาพ
4. บนทกรายการยาละลายลมเลอดตาม Drug Catalog ในหนาคารกษาพยาบาล
การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย
1. จายชดเชยการใหบรการรกษาผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Track) ทไดรบยาละลายลมเลอด Streptokinase และ rt-PA ตามแนวทางเวชปฏบตทกาหนด
2. จายชดเชยใหกบหนวยบรการทเปนเครอขายบรการ ผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST
หลกเกณฑและเงอนไขการจาย
2. การใหบรการผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด เฉยบพลนชนด ST Elevated (STEMI)
1. คายาละลายลมเลอด Streptokinase และคาฉดยา เหมาจาย รายละ 10,000 บาท
2. คายาละลายลมเลอด rt-PA และคาฉดยาเหมาจาย รายละ 49,000 บาท
อตราการจายชดเชยคาบรการ
1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim
2. ระบรหสโรคของภาวะโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
3. ระบรหสหตถการตามทกาหนด Thrombolytic agent
4. บนทกรายการยาละลายลมเลอดตาม Drug Catalog ในหนาคารกษาพยาบาล
การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย
หลกเกณฑและเงอนไขการจาย
3. การใหเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษา สาหรบผปวยโรคมะเรง
การรกษากรณโรคมะเรง แบงเปนกรณ ดงน1. กรณโรคมะเรง 20 ชนด ทมโปรโตคอลในการรกษา แยกเปน
กรณใหการรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด กรณไมไดรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด
2. กรณโรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา ไดแกโรคมะเรง นอกเหนอจากทกาหนดในขอ 1.
ประกาศใช 1 ม.ค.2561
ลาดบ ป 2560 ลาดบ ป 2561
1 มะเรงเตานม (Breast cancer) 1 มะเรงเตานม (Breast cancer)
2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer ) 2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer )
3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer) 3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer)
4 มะเรงมดลก (Uterine cancer)
4 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) 5 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer)
5 มะเรงปอด (Lung cancer) 6 มะเรงปอด (Lung cancer)6 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal
cancer) 7 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal
cancer)
7 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) 8 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer)
8มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) 9
มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma)
9 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) 10 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer)
11 มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer)
10มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)
12 มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)
โปรโตคอลใหม 21 ชนด โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล
ลาดบป 2560
ลาดบ โปรโตคอล
11
มะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนาเหลอง
13
มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult acute lymphoblastic leukemia : ALL)
14 มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma)
15มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia : AML)
16มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญ แบบ Acute promyelocytic leukemia (APL)
17มะเรงเมดเลอดขาวเร อรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia : CML)
18 มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมา ( Myeloma)
19 มะเรงกระดกชนด osteosarcoma
20 มะเรงเดก (Pediatric cancer )
โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล
1. การรกษามะเรงตามโปรโตคอล สาหรบผปวยทมอาย 15 ปขนไป กรณอายยงไมถงให สามารถรกษาแบบมะเรงทวไปได ยกเวน กรณการรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนาเหลอง หรอโรคมะเรงอน ๆ ทมการกาหนดโปรโตคอลการรกษาในผทมอายนอยกวาหรอเทากบ 15 ป
2. รายการยาทประกาศใช เปนรายการยาตามท สปสช.กาหนด (ยาในบญชยาหลกแหงชาต)
3. คา BSA ( Body surface area ) คานวณตามจรงในผปวยแตละราย ไมเกน 2 ตารางเมตร สาหรบยาเคมบาบดชนดรบประทานและฉดเขาเสนเลอด ยกเวน ยาฮอรโมน และยาเสรมภมคมกนชนดใสภายในกระเพาะปสสาวะ คอยา BCG และ Mitomycin C
แนวทางการเบกจายชดเชยคาบรการ
4. หนวยบรการทรกษาผปวยมะเรงตามโปรโตคอล ตองบนทกตามแบบฟอรมการ แบงระยะตามชนดมะเรง ตามแบบ FM-06-031 เกบไวในแฟมเวชระเบยนเพอสาหรบตรวจสอบภายหลงดวย
5. สตรยาในการรกษาผปวยมะเรงตามโปรโตคอล ทมรายการยาเคมบาบดอยในกลม ยา จ (2) หนวยบรการทรกษา จะไดรบการจายชดเชยเปนยา ตามระบบ VMI ไดแก ยา Docetaxelและ Letrozole ทใชในการรกษาโรคมะเรงเตานม และมะเรงปอด
ประเภทการ
รบบรการชนดมะเรง
ICD10(Pdx. หรอ
Sdx)ยามะเรง การจายชดเชย
OP
20โปรโตคอล
CA Protocolตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จายคายาไมเกนราคาทประกาศ+คาผสม
ยา 160 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด
CA Protocol
ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จายคายาทกรายการตามเรยกเกบและคาผสม
ยา 160บาท รวมแลวไมเกนเพดานราคา 2,300 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด
มะเรงท วไป ไมใชCAProtocol
ยามะเรง จายคายาและรงสรกษารวมแลวไมเกนเพดาน 4,000 บาท
IP
20โปรโตคอล
CA Protocol
ตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จาย Deduct DRG (CCUF)Add on คายามะเรงตามราคาเรยกเกบไมเกนเพดานราคาทประกาศ รงสรกษารวมอยใน DRG
CA Protocol ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จาย DRG ปกต ไมม add on
มะเรงท วไป ไมใช CAProtocol
ยามะเรง จาย DRG ปกต ไมม add on
มผลกบขอมลทสงต งแตวนท 24 เมษายน 2560 เปนตนไป
การจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง
1. ผปวยนอก : สปสช.จายชดเชยคายาเคม/ ยาฮอรโมน/ คารงสรกษา / รงสวางแผน เปนรายคร ง ตามคาใชจายทขอเบก แตไมเกนอตราเพดานทกาหนด
• คาใชจายในการตรวจวนจฉย, คาตรวจ LAB , และคาใชจายอน ๆ หนวยบรการประจาเปนผรบผดชอบคาใชจาย
• คาใชจายสวนทเกนจากเพดานการจายชดเชยของ สปสช. ในหมวดคายาเคม/ยาฮอรโมน /รงสรกษา / รงสวางแผน หนวยบรการทรกษาไมสามารถเรยกเกบเพมเตมจากหนวยบรการประจาหรอผปวยไดอก
2. ผปวยใน : จายตาม ระบบ DRGs with Global Budget
ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหก เงนเดอนของหนวยงานภาครฐ
ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน
อตราการจายชดเชย
หลกเกณฑและเงอนไขการจายชดเชย
1. จายชดเชยคาใชจายในการผาตดตอกระจกและคาเลนสแกวตาเทยมใหกบผปวยเฉพาะกรณทแพทยวนจฉยเปนโรคตอกระจกในผสงอาย (Senile Cataract) ระดบการมองเหน (V/A) แยกวา 20/200 ทมอาย 40 ปขนไป
2. การผาตดตอกระจกในผปวยทระดบการมองเหน (V/A) ดกวาหรอเทากบ 20/200 จายชดเชยตามรอบ STM ปกต ในอตราขางละ 5,000 บาท
3. จายชดเชยใหกบหนวยบรการรบสงตอใน UC ทมคณสมบตตามเกณฑศกยภาพฯทกาหนด
4. ผปวยโรคตอกระจกประเภทอนหรอผทจาเปนตองไดรบการเปลยนเลนสแกวตาเทยมดวยสาเหตอนๆรบการชดเชยตามระบบ DRGs ปกต
4. การใหบรการผปวยผาตดตอกระจก (Cataract) และเลนสแกวตาเทยม
1. จายชดเชยคาผาตดในอตราเหมาจาย
การผาตดในรายทไมมภาวะแทรกซอนชดเชย ขางละ 7,000 บาท
การผาตดในรายทมภาวะแทรกซอนชดเชยขางละ 9,000 บาท
การผาตดในรายท VA ดกวาหรอเทากบ 20/200 ชดเชยขางละ 5,000 บ.
อตราการจายชดเชยคาบรการ
2. จายชดเชยคาเลนสแกวตาเทยมแบบเหมาจาย- เลนสพบได ชดเชยขางละ 2,800 บ.- เลนสแขง ชดเชยขางละ 700 บ.
หมายเหต:เฉพาะเลนสทอยในประกาศของ สปสช.และชนด เลนสตามรหส Instrument
อตราการจายชดเชยคาบรการ
1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim
2. บนทกรหสการวนจฉยโรคหลกเปนตอกระจกในผสงอาย
3. บนทกรหสหตถการตามทกาหนด ทงนการผาตดตอกระจก 2 ขาง ตองระบ extension code มากบรหส ICD9-CM ดวย
4. บนทกรหสการวนจฉยโรครองทระบระดบสายตา (V/A) 5. บนทกขอมลเบกเลนสแกวตาเทยม ในหนาคารกษาพยาบาลชองอวยวะเทยม/อปกรณบาบดรกษา
การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย
กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ
ประกอบดวยรายการ ดงน
หลกเกณฑ :กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการ
1
รายการอปกรณและอวยวะเทยม
ในการบาบดรกษาโรค
รวม- PCI- ผาตดขอเชา
2
การรกษาดวยออกซเจน
ความกดดนสง (Hyperbaric
Oxygen therapy)
3
การจดหาดวงตาสาหรบผปวยผาตดเปลยนกระจกตา
4
การผาตดปลกถาย/
เปลยนอวยวะ
รายการ เง อนไข อตราการจายอปกรณอวยวะเทยมในการบาบดรกษาโรค
จานวนรายการ และขอบงชเปนไปตามทกาหนดในประกาศ
ระบบ Point system with ceiling and global budgetอตราจาย= 0.9บาท/Point
1. รายการอปกรณและอวยวะเทยมในการบาบดรกษาโรค
หนวยบรการทจะเบกรองเทาเบาหวานใหเปนไปตาม ประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเรอง หลกเกณฑ วธการเพอบรการสาธารณสขกรณหนวยบรการใหบรการอปกรณสาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยง เพอปองกนการเกดแผล แผลซาซอน และการตดเทา พ.ศ.๒๕๕๙
*** กรณไมใชหนวยบรการตามทกาหนด ขอมลตด C 575***
การเบกรายการอปกรณรองเทาเบาหวาน
C575 ไมใชหนวยบรการทสามารถใหบรการอปกรณรองเทาสาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยงเพอ ปองกนภาวะแทรกซอนและการตดเทา
หลกเกณฑและเงอนไขการจายชดเชย
1. โรงพยาบาลสงกดมหาวทยาลยของรฐ (UHOSNET) และโรงพยาบาลตามแผนการพฒนาเครอขายบรการของกระทรวงสาธารณสข (Service plan) คอ โรงพยาบาลศนย (A) และโรงพยาบาลทวไป (S) สามารถใหบรการอปกรณ รหส ๘๖๑๒, ๘๘๑๓ และ ๘๘๑๔
2. โรงพยาบาลตามแผนการพฒนาเครอขายบรการของกระทรวงสาธารณสข (Service plan) คอ โรงพยาบาลทวไปขนาดเลก (M๑) และโรงพยาบาลชมชนแมขาย (M๒) สามารถใหบรการอปกรณ รหส ๘๘๑๓
หมายเหต :รหส ๘๖๑๒ เปนแผนรองเทาตดเฉพาะราย ไมสามารถใหได ใชระบบการสงตอหรอ หากมศกยภาพใหเปนไปตามขอ 3
หนวยบรการเบกรองเทาเบาหวาน
3. กรณหนวยบรการประจา หรอหนวยบรการทรบการสงตอ ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทไมเปนไปตามเงอนไข ขอ (๑) และขอ (๒) แตมศกยภาพในการใหบรการอปกรณ ใหยนแบบแสดงความจานง กรณใหบรการอปกรณสาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยงเพอปองกนการเกดแผล แผลซาซอน และการตดเทา (ตามเอกสารแนบทาย ๑) สปสช.เขต พจารณาเขาตรวจประเมน ตามเกณฑการประเมนศกยภาพหนวยบรการเปนรายกรณ (ตามเอกสารแนบทาย ๒)
หนวยบรการเบกรองเทาเบาหวาน
1. หนวยบรการขอรบคาใชจายภายหลงจากวนทจายอปกรณใหกบผปวยเบาหวานเรยบรอยแลว
2. รหสโรค (ICD 10) และ รหสหตถการ (ICD 9) ถกตอง ครบถวนตามผลการ ตรวจประเมนความเสยงและขอบงชของแตละอปกรณ กรณรหสโรค/รหส
หตถการ ไมตรงตามขอบงช ตด Deny I04
3. จายชดเชย ๑ คตอคนตอป โดยนบจากวนทไดรบอปกรณ หนวยบรการสามารถตรวจสอบการเบกซาซอนไดจากหนาเวบ e-Claim เมน >>คนหาขอมลผปวย >> ตรวจสอบการเบกซาซอน
4. จายชดเชยคาอปกรณใหหนวยบรการตามจรง แตไมเกนเพดานราคาชดเชยทกาหนด
5. กรณเบกคท 2 กอนครบกาหนด 1 ป ขอมลถกปฏเสธจาย I13 หากมความจาเปนใหอทธรณมาเปนเอกสารเปนรายๆ
การสงขอมลและการจายชดเชย
I04 ICD-10 / ICD-9CM ไมสมพนธกบรายการ Instrument ทขอเบกI13 เบกรองเทาเบาหวานมากกวา 1 ค/คน/ตอป
การเบกจายกรณรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI)
1. หนวยบรการทรกษา (Hcode) ตองผานการตรวจประเมนศกยภาพตาม ประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรองเกณฑการตรวจประเมนเพอขนทะเบยนเปนหนวยบรการทรบการสงตอเฉพาะดาน การทาหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารผานสายสวนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2559กรณหนวยบรการทได DRGs กลม PCI แตไมมช อในฐานทะเบยนฯ >> ปฎเสธการจายชดเชย (Deny G33)
หลกเกณฑ เงอนไขการจายชดเชย กรณ PCI
G33 ไมใชหนวยบรการทข นทะเบยนเปนหนวยบรการเฉพาะดาน PCI หากใหบรการผปวยฉกเฉนสง เอกสารเพออทธรณการเบกจายมาทแผนงานสนบสนนระบบบรการโรคเรอรงและโรคเฉพาะ สปสช
หนวยบรการ PCI ระดบ 1 จานวน 47 แหง ระดบ 2 จานวน 14 แหง
รายชอหนวยบรการทผานการประเมน PCI 61 แหง
เพมเตม
เพมเตม
รพ.มหาราชนครราชศรมา รพ.บางประกอก 9 อนเตอรเนชนแนล
รพ.สมเดจพระปนเกลา รพ.กรงเทพหาดใหญ
รพ.มงกฏวฒนะ
รพ.สรนทร
รพ.ภทร - ธนบร
2. การตรวจสอบเงอนไขการใหบรการ PCI ตรวจสอบจากรหส ICD9 ทเกยวของกบการทาหตถการ PCI
3. กรณหนวยบรการ ทไมผานการขนทะเบยนหรอยงไมเขารวมการตรวจประเมนจะไมไดรบการจายชดเชย ทงกรณผปวยในและรายการอปกรณ (Instrument) กรณใหบรการผปวยกรณฉกเฉน ใหอทธรณเปนเอกสารเปนราย ๆ
4. รายการอปกรณทมขอบงชสาหรบหตถการ PCI 5 รายการ 4301, 4302, 4303, 4304, 4305 เบกไดตามรหสหตถการเกยวของกบการทา PCI เทานน
หลกเกณฑ เงอนไขการจายชดเชยกรณ PCI
1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ
ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน
2. กรณคาอปกรณ (Instrument)2.1 รายการ Stent 4304, 4305 เบกในระบบ VMI อยางเดยวเทานน ยกเวน กรณมปญหาในการใช สามารถอทธรณไดเปนราย ๆ 2.2 รายการอปกรณอน ๆ จายตามเรยกเกบ แตไมเกนราคาเพดาน
หมายเหต : การจาย stent และ อปกรณ PCI รหส 4301, 4302, 4303, 4304, 4305 จะจายใหเฉพาะรหสโรค รหสหตถการทกาหนด
อตราการจายชดเชยกรณ PCI
กระบวนการเบกจายชดเชยยา และเวชภณฑ จาเปนตามโครงการพเศษ
โรงพยาบาล สปสช. รพ.ราชวถ
•บนทกขอมล การเบกชดเชยในโปรแกรม
ของละโครงการ ตามเงอนไขการชดเชย
ทสปสช.กาหนด และภายในวงรอบ
ระยะเวลาทกาหนด
•สงขอมลอทธรณ
1. จดซอจดหา /ยมยา ใหเพยงพอกบ
ความตองการ
2. ควบคมเบกจายยาออกจากคลง
ตามขอมลการเบกทไดรบจาก สปสช.
และจดสงไปใหโรงพยาบาล
3. จดทาสรปผล การจดหา การเบกจาย
และยอดคงคลง
1. ตรวจสอบขอมลการขอรบชดเชยและอนมตตาม
เงอนไขการชดเชยทสปสช.
1) อนมต (อตโนมต)โดยโปรแกรมตามเงอนไขทตงไว
2) อนมตตามขอพจารณาอทธรณ
2. สงขอมลท อนมตการชดเชยแลวไปให รพ.ราชวถ
1) รายวน ผานระบบ VMI
2) รายเดอน ขอมลสรปการใชยา ของรพ.
การสงขอมล
การประสานการแกปญหา/อปสรรค
การจายชดเชย Stent ปงบประมาณ 2561
1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ
ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน
2. กรณคาอปกรณ (Instrument)จายตามเรยกเกบ แตไมเกนราคาเพดาน
การจายชดเชยกรณผาตดหวใจแบบเปด (Open heart surgery)
อตราการจายชดเชย
มการกาหนดเกณฑศกยภาพหนวยบรการ และ ตรวจสอบจากรหสหตถการตามทกาหนด
การเบกจายกรณผาตดขอเขา
1. ตรวจสอบเพอจายชดเชยกรณการผาตดขอเขาจากกลม DRGs เบกไดเฉพาะ หนวยบรการทกาหนดตามประกาศฯ กรณไมใชหนวยทกาหนด ตด Deny : D39
2. การเบกอปกรณขอเขา (รหส 7004,7005)2.1 ขอมลป 61 จายชดเชยเปนคาขอเขาทงหมด (ยกเลกระบบ VMI)
2.2 เพมรหส A,B >> 7004A,7004B,7005A,7005Bกรณ UKA บนทกรหส 7004B และ 7005B ไมตองขออนมต PA
เง อนไขการจายชดเชยกรณการผาตดขอเขา
D39 ไมใชหนวยบรการทมศกยภาพในการผาตดขอเขา กรณตองการอทธรณตดตอท สปสช.เขต เพอ พจารณาศกยภาพหนวยบรการ และการเบกจายในกรณนC194 เบกขอเขาเทยมแตไมระบรหสโครงการพเศษ หรอ กรณบนทกโครงการพเศษ GPOM17 ไม บนทกรหสขอเขา >>ขอมลป 60 บนทกเหมอนเดม
3. ผรบบรการ2.1 อาย > 55 ป จายทกกรณ2.2 อาย <= 55 ป
1) Primary OA (M170,171,179) ตองมการ Pre-authorize ขอมลจะตด Deny D38 ไวกอน หลงเขตสงขอมล Pre-autorize ใหสคม. จงจะนาขอมลมาจายชดเชยคาบรการตามรอบ STM (ทไดรบขอมล Pre-autorize )
2) นอกเหนอจากขอ 1) กรณ Secondary OA/Trauma (M172,M173,M174,M175) และ UKA ไมตอง Pre-authorize จายชดเชยตามระบบปกต
เง อนไขการจายชดเชยกรณการผาตดขอเขา
D38 การผาตดขอเขาในผปวยอายนอยกวา 55 ป ตองมการ Pre-autorize เมอดาเนนการ Pre-autorize แลว จงจะนาขอมลมาจายชดเชยคาบรการตามรอบ STM
1. จายเงนชดเชยคาผาตด ตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)
2. จายชดเชยคาขอเขาเทยมโดย รพ. ซอเอง
- สงขอมลการรกษา และการใชขอเขา ในปรแกรม e-Claim
3. รพ.ใชขอเขาในระบบ VMI-
ยกเลก
การจายชดเชยกรณผาตดขอเขา ปงบประมาณ 2561
+
1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหก
เงนเดอนของหนวยงานภาครฐ
ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน2. คาอปกรณขอเขา (รหส 7004,7005)
- เบกเปนเงน เทานน- จายชดเชยเปนคาขอเขาในโปรแกรม e-Claim จาย Add on ตามเรยก
เกบ แตไมเกนราคาเพดาน3. กรณขอมลทตองผานการ Pre-authorize จะถกปฎเสธการจาย ( DENY D38) ทงคาผาตดและอปกรณ หลงไดรบรายชอผปวยทผาน
ระบบ Pre-authorize จาก สปสช.เขต จงจะนามาขอมลมาจายชดเชยตามรอบ STM
หมายเหต : 1. ขอมลป 60 ทสงมาในป 61 จะใชเงอนไขเดมในการจายชดเชย2. กรณอทธรณระบบ PA หนวยบรการสงผานเขต สวนกรณอนๆ สง สปสช.สวนกลาง
อตราการจายชดเชยกรณผาตดขอเขา
รายการ เง อนไข อตราการจายการรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy)
เฉพาะการรกษาโรคทเกดจากการดานา (Decompression sickness) * กรณการรกษาในโรคอนๆ เหมารวมอยในบรการ OP/IP
บรการผปวยนอกและผปวยใน จายตามคาใชจายจรงไมเกนช วโมงละ 12,000 บาท
2. การรกษาดวยดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy)
1. เบกไดเฉพาะกรณผปวยใน
2. บนทกเบกในโปรแกรม e-Claim เฉพาะเคสทรบบรการตงแต 1
ตลาคม 2560 เปนตนไปเทานน
3. บนทกเบกในบรการอนๆทยงไมจดหมวด รหสรายการ DMICNT:
การผาตดเปลยนกระจกตา (Corneal Transplant)
4. การจายชดเชย ราคากลาง 15,000 บาท เปนการจาย Top up ให
หนวยบรการทรกษา (Hcode)
5. บนทกเบกไดเฉพาะหนวยบรการทมศกยภาพตามทกาหนดเทานน
3.การจดหาดวงตาสาหรบผปวยผาตดเปลยนกระจกตา
หลกเกณฑ เง อนไข และอตราจายชดเชย
กรณทจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด
ประกอบดวยรายการ ดงน
หลกเกณฑ :กรณทจาเปนตองกากบการใชบรการอยางใกลชด
2ยาจาเปนและยาทมปญหาการเขาถง
ครอบคลมถงสวนประกอบของเลอดท
ใหแกผปวยโรคเลอดออกงาย (Hemophillia)
1
คาสารเมทาโดน
รายการ เง อนไข อตราการจายคาสารเมทาโดน (Methadone) สาหรบการใหสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance treatment: MMT)
สาหรบการบาบดรกษาผปวยทตดสารเสพตดในกลมฝนและอนพนธของฝน (อาท เฮโรอน) ทสมครใจ
จายตามคาใชจายจรงแตไมเกนอตรา 35 บาทตอคร ง
1. คาสารเมทาโดน
1. หนวยบรการทรกษาตองเปนหนวยทผานการประเมนตามแนวทางทกาหนดเทานน 2. ตรวจสอบ ICD10/ICD9 เพอใหตรงตามสทธประโยชนทกาหนด คอ
Pdx = F11.2ICD9=9425 other psychiatric drug therapy
3. จานวนครง = จานวนวนของเดอนทใหบรการหมายเหต : ตรวจสอบตามเงอนไขนกบขอมลทสงต งแตวนท 1 ตลาคม 2559
กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค
ประกอบดวยรายการ ดงน
หลกเกณฑ :กรณทตองบรหารแบบเฉพาะโรค
1
การดแลผปวยเอชไอว
และผปวยเอดส
2
การดแลผปวย
วณโรค
4
การดแลแบบประคบประคอง
3
คาบรการบาบดแทนไต-CAPD
-HD-KT-KI
-Vascular access
การใหบรการกรณทาเสนสาหรบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Vascular Access)
1. จายชดเชยคาบรการกรณทาเสนสาหรบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ( Vascular Access) ในผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย
2. จายชดเชยตามชนดของเสนททาในอตราทสปสช.กาหนด
3. จายชดเชยใหกบหนวยบรการทข นทะเบยนเพอใหบรการเทานน
หลกเกณฑและเงอนไขการจายชดเชย
จายตามคาใชจายจรงทเรยกเกบ แตไมเกนเพดานราคาทกาหนด ตามชนดของเสนททารายการละ 1 คร ง/ปงบประมาณ
ชนด อตราจายชดเชย (บาท)Tunneled cuffed catheters (TCC) 12,000Arterovenous fistula (AVF) 8,000Arterovenous graft (AVG) 22,000
(หตถการ 8,000 + graft 14,000)Tempolary double lumen catheter (TDC), 5,000คาซอมเสน (AVF, AVG) 8,000
อตราการจายชดเชยคาบรการ
1. บนทกขอมลในโปรแกรม e-Claim โดยบนทกรหสโครงการ พเศษ DMISHD การเบก shunt ในผปวยฟอกเลอด (HD) 2. รหสการวนจฉยโรคหลกเปนไตวายเรอรงระยะสดทาย Chronic
renal failure stage53. ระบรหสหตถการตามทกาหนด4. บนทกเบกในหนารกษาพยาบาล หมวดบรการอนๆ ทยงไมไดจด
หมวดหม โดยบนทกรหสรายการทตองการเบก (HD001-HD005)
การบนทกขอมลขอรบคาใชจาย
4. การดแลแบบประคบประคอง เปนการจายเพมเตมสาหรบหนวยบรการ (HCODE) ***ทจดบรการดแล
ผปวยระยะสดทายแบบประคบประคองทบาน โดยทมสหสาขาวชาชพ รวมกบครอบครวและภาคเครอขายทเก ยวของ
ในชวงวนท วนท 1 เมษายน 2560 ถง 30 กนยายน 2561 โดย ดงขอมลเสยชวต ต งแต 26 กนยายน 2560 ถง 25 กนยายน 2561 ม 2 เง อนไข ดงน
1 .เยยมบานคร งแรก ชวง 1 เมษายน 2560 - 30กนยายน 2560 และเสยชวตต งแต 26 กนยายน 2560 ถง 25 กนยายน 2561 จายตามเกณฑ 2560
2. เยยมบานคร งแรก ชวง 1 ตลาคม 2560 - 25 กนยายน 2561 และเสยชวตต งแต 1 ตลาคม 2560 ถง 25 กนยายน 2561 จายตามเกณฑ 2561
ครอบคลมผปวยทกกลมโรค ทไดรบการวนจฉยเปนผปวยระยะสดทาย ตามเกณฑแนวทางทกรมการแพทยกาหนด
หนวยบรการบนทกขอมลผานโปรแกรม e-Claim โดยระบ วนทเร มใหบรการทบาน และภายหลงผปวยเสยชวตตองบนทกขอมลเขามาดวย
ระยะเวลาการดแลทบาน(วน) อตราจาย(บาท)
นอยกวา 30 4,000
31- 60 5,000
61 - 90 6,000
91 – 120 7,000
121 -150 8,000
151 วนขนไป 9,000
เปนการเหมาจายตอราย ตามระยะเวลาทผปวยระยะสดทายไดรบการดแลท
บาน โดยประมวลผล จากวนทเรมใหบรการทบานครงแรก จนถงวนทผปวย
เสยชวต เมอตรวจสอบกบฐานทะเบยนราษฎรซงกาหนดอตราจายดงน
อตราการจายชดเชยคาใชจายเพอบรการสาธารณสข
NEW
สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)
แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข ปงบประมาณ 2561
สงทเปลยนแปลง
สงทเปลยนแปลง ป 2561
-Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure
-บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส
- Cryptococcal meningitis
- Cytomegalovirus retinitis
-การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser
project for diabetic retinopathy)
ยกเลกการจายใน Central
Reimbursement
สงทเปลยนแปลง ป 2561
การบรการผปวยนอกทวไป
- Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure
- บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส
- Cryptococcal meningitis
- Cytomegalovirus retinitis
-การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project for
diabetic retinopathy)
-บรการตรวจคดกรอง และตรวจยนยนมะเรงลาไสใหญ
รวม
สงทเปลยนแปลง ป 2561
การบรการผปวยในทวไป
รวม
- Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure
- บรการผปวยเอดสทมภาวะตดเชอฉวยโอกาส
- Cryptococcal meningitis
- Cytomegalovirus retinitis
1) Inguinal hernia, Femoral hernia
2) Hydrocele
3) Hemorrhoid
4) Vaginal bleeding
5) Esophagogastric varices
6) Esophageal Stricture
7) Esophagogastric cancer with
obstruction
8) Colorectal polyp
9) Common bile duct Stone
10) Pancreatic duct stone
11) Bile duct stricture
12) Pancreatic duct stricture
กรณ One day surgery
คานวณอตราจายตามคานาหนก
สมพทธ (RW) ซงปรบตามจานวน
วนนอน(LOS=0) โดยจายจาก
กองทน IPD
ในเขต – จายในอตราภายในเขต หกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ
ขามเขต – จาย 9,600 บาท/adj.rw
สงทเปลยนแปลง ป 2561 (อยระหวางดาเนนการ)
กรณหนวยบรการใหบรการเปน ODS ให
บนทกเบกเปนกรณ ambulatory
care ในหนาจอผปวยใน
คาดวาจะเร ม 1 เม.ย.2561
การบนทกเบกคาใชจาย กรณ One day surgery
หลกเกณฑและเงอนไขการจาย
การใหเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษา สาหรบผปวยโรคมะเรง
การรกษากรณโรคมะเรง แบงเปนกรณ ดงน1. กรณโรคมะเรง 20 ชนด ทมโปรโตคอลในการรกษา แยกเปน
กรณใหการรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด กรณไมไดรกษาตามโปรโตคอลทกาหนด
2. กรณโรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา ไดแกโรคมะเรง นอกเหนอจากทกาหนดในขอ 1.
สงทเปลยนแปลง ป 2561
ประกาศใช 1 ม.ค.2561
ลาดบ ป 2560 ลาดบ ป 2561
1 มะเรงเตานม (Breast cancer) 1 มะเรงเตานม (Breast cancer)
2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer ) 2 มะเรงปากมดลก (Cervical cancer )
3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer) 3 มะเรงรงไข (Ovarian cancer)
4 มะเรงมดลก (Uterine cancer)
4 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) 5 มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer)
5 มะเรงปอด (Lung cancer) 6 มะเรงปอด (Lung cancer)6 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal
cancer) 7 มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal
cancer)
7 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) 8 มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer)
8มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) 9
มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma)
9 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) 10 มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer)
11 มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer)
10มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)
12 มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)
โปรโตคอลใหม 21 ชนด โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล
ลาดบป 2560
ลาดบ โปรโตคอล
11
มะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนาเหลอง
13
มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult acute lymphoblastic leukemia : ALL)
14 มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma)
15มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia : AML)
16มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญ แบบ Acute promyelocytic leukemia (APL)
17มะเรงเมดเลอดขาวเร อรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia : CML)
18 มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมา ( Myeloma)
19 มะเรงกระดกชนด osteosarcoma
20 มะเรงเดก (Pediatric cancer )
โรคมะเรงทกาหนดใชโปรโตคอล
ประเภทการ
รบบรการชนดมะเรง
ICD10(Pdx. หรอ
Sdx)ยามะเรง การจายชดเชย
OP
20โปรโตคอล
CA Protocolตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จายคายาไมเกนราคาทประกาศ+คาผสม
ยา 160 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด
CA Protocol
ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จายคายาทกรายการตามเรยกเกบและคาผสม
ยา 160บาท รวมแลวไมเกนเพดานราคา 2,300 บาท และรงสรกษาไมเกนราคาเพดานทกาหนด
มะเรงท วไป ไมใชCAProtocol
ยามะเรง จายคายาและรงสรกษารวมแลวไมเกนเพดาน 4,000 บาท
IP
20โปรโตคอล
CA Protocol
ตรงตามโปรโตคอลทกรายการ จาย Deduct DRG (CCUF)Add on คายามะเรงตามราคาเรยกเกบไมเกนเพดานราคาทประกาศ รงสรกษารวมอยใน DRG
CA Protocol ไมตรงโปรโตคอลหรอมยานอกบญชยาหลก จาย DRG ปกต ไมม add on
มะเรงท วไป ไมใช CAProtocol
ยามะเรง จาย DRG ปกต ไมม add on
เร มใชต งแตขอมลเบกจายโรคมะเรงโปรโตคอล 11 ชนด ทสงต งแต 24 เมษายน 2560 เปนตนมา
การจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง
การจายชดเชยกรณรายการอปกรณ
อตราการจายชดเชย
ประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเร อง รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช
พ.ศ. 2560
1) รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช สาหรบใหบรการสาธารณสขแกผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
2) รายการอปกรณ อวยวะเทยมในการบาบดโรค และขอบงช สาหรบใหบรการสาธารณสขแกผพการทมสทธในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
อปกรณกลมท 1) จายตามระบบ Point system with ceiling with global budget โดยกาหนดอตราจายชดเชย 0.9 บาท/point
สงทเปลยนแปลง ป 2561
สงทเปลยนแปลง ป 2561
1. ปรบชอ ดงน1) 2704 เพดานเทยม (Palatal Obturator)2) 4402 สายสวนหลอดเลอดสาหรบการเจาะผนงระหวางหองหวใจ (transeptal catheter)3) 4403 เขมสาหรบเจาะผนงระหวางหองหวใจ (needle)4) 4409 สายสวนและอปกรณเพอการขยายลนหวใจ ดวยบอลลน (Balloon catheter for PTMC)
2. เพมดอกจน (**) ในรายการอปกรณทมในบญชนวตกรรมไทย เพอระบใหหนวยบรการทราบรหสรายการเบกทตรงกบรายการในบญชนวตกรรมไทย และราคาชดเชยตามประกาศท สปสช.กาหนด
3. ปรบราคาอปกรณ1) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา
(Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด จากราคา 20,000 บาท เปน 12,500 บาท
2) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะ สแตนเลส จากราคา 16,000 บาท เปน 9,400 บาท
3) 7004 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกเคลอนไหวได จากราคา 50,000 บาท เปน 49,800 บาท
4) 7005 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได จากราคา 50,000 บาท เปน 49,800 บาท อปกรณเดมใหเบกใน VMI จานวน 4 รหส ใหเปนราคาตามราคา VMI
5) 8702 เครองชวยเดนชนด 4 ขา จากราคา 6,000 บาท เปน 3,000 บาท
สงทเปลยนแปลง ป 2561
การปรบราคาอปกรณรหส ชนด ราคาเดม
ป 2560ราคาใหมป 2561
4305 Stent เคลอบยา ขนดโลหะอลลอยด 20,000 12,500
4305 Stent เคลอบยา ชนดโลหะสแตนเลส 16,000 9,400
7004 ขอเขาชนดสวนรบนาหนกเคลอนไหวได 50,000 49,800
7005 ขอเขาชนดสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได
50,000 49,800
8702 เครองชวยเดนชนดม 4 ขา 6,000 3,000
สรป
รหสอปกรณ 4305,7004,7005 ปรบลดตามราคาทจดหาในระบบ VMI ป 2560รหสอปกรณ 8702 ปรบลดตามราคาท รพ.จดซอ (จากทตรวจสอบพบจากการ audit)
สงทเปลยนแปลง ป 2561
4. เพมรหสยอย เพอการเบกจายทถกตอง ชดเจน 1) เพมรหสยอยรายการเพดานเทยม ตามโครงการพฒนาดแลรกษาฟนฟทางการแกไขการพดและทนตกรรม
จดฟนในผปวยปากแหวงเพดานโหว -2704 เพมรหสเบกยอย A,B,C,D และราคา ดงน -2704A เพดานเทยม (Palatal Obturator + Screw) ราคาชดละ 1,500 บาท -2704B เพดานเทยม (Palatal Obturator +Naso-alveolar Molding (NAM) ราคาชดละ
1,800 บาท -2704C เพดานเทยม (Palatal Obturator + Screw + NAM) ราคาชดละ 2,500 บาท -2704D เพดานเทยม (Palatal Nasal Molding (NAM) ) ราคาชดละ 700 บาท
2) เพมรหสยอยรายการขอเขาเทยม ตามประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เร อง แนวปฏบต สาหรบการใหบรการผาตดรกษาขอเขาเสอม พ.ศ. 2558 และ พ.ศ. 2560
-7004A กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมท งขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA)-7004B กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial Unicompartmental Knee
Arthroplasty, UKA)-7005A กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมท งขอ (Total Knee Arthroplasty, TKA)-7005B กรณการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial Unicompartmental Knee
Arthroplasty, UKA) (7004 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกเคลอนไหวได /7005 ขอเขาชนดทสวนรบนาหนกไมสามารถเคลอนไหวได)
3) เพมรหสยอยรายการสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) เนองจากในรหสเดมม 2 ลกษณะ 2 ราคา คอ
-4305A สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด ราคาเดม 20,000 บาท และ
-4305B สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะ สแตนเลส ราคาเดม 16,000 บาท
5. แกไขลกษณะ ขอบงช และเพมเตมถอยคาหรอขอบงช เพอใหมความชดเจน และเขาใจงายขน 1) 4405 สายสวนหลอดเลอดสาหรบวดความดนเลอดในปอดชนดมบอลลน (Balloon-tip catheter)2) 4408 สายสวนและอปกรณเพอการขยายลนหวใจดวยบอลลนธรรมดา (Vulvuloplasty balloon)3) 4506 เครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (Implantable cardioverter-defibrillator)4) 4313 สายสวนเพอตรวจภายในหวใจหรอหลอดเลอดดวยการถายภาพคลนเสยงสะทอน (Intravascular or Intracardiac ultrasound)5) 4511 แผนปดหนาอกเพอรบหรอปลอยไฟฟาในการกระตนหวใจ (Disposable defibrillation electrode, disposable pacing electrode )6) 4603 ชดสายสวนหวใจเพอการตรวจรกษาหวใจเตนผดจงหวะ โดยการสรางภาพ 3 มต 7) 4702 ชดอปกรณซอมปดรอยเจาะผนงหลอดเลอด (Vascular closure device)8) 4804 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดแดงใหญเอออรตาดวยขดลวดหมกราฟต (Aortic stent graft)9) 7214 แผนโลหะดามกระดก ชนดมหวสกรพยง (Lock plate)10) 7301 สกรยดแผนโลหะชนดหวลอก (Lock screw)11) 7402 สารยดกระดก (Bone cement) ชนดมยาปฏชวนะผสม12) 7601 ใบมดตดเนอเยอออนในขอ (Blade for arthroscopic shaver)13) 4305 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวดเพอคายน เคลอบยาตานการตบซา (Drug-eluting stent) ชนดโลหะอลลอยด14) 4313 สายสวนเพอตรวจภายในหวใจหรอหลอดเลอดดวยการถายภาพคลนเสยงสะทอน (Intravascular or Intracardiac ultrasound)
สงทเปลยนแปลง ป 2561
สงทเปลยนแปลง ป 2561
7. ยกเลกการจดหาอปกรณในระบบ VMI ไดแก รายการอปกรณขอเขาเทยม รหส 7004 และ 7005 (ท งหมด) โดย สปสช.จะจายชดเชยเปนเงนตามทกาหนด
8. การจดหา Stent เปนการจดหาในระบบ VMI โดย รพ.ราชวถ รบผดชอบดาเนนการ
6. ปรบชอ ลกษณะ ขอบงช และ คณสมบตแพทย ใหตรงกบประกาศอปกรณของกรมบญชกลาง
1) 4014 หลอดเลอดเทยมแบบ Aortic 2) 4302 สายลวดนาสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนาร (PTCA guide wire ชนด
normal wire) 3) 4304 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยขดลวด (Coronary stent) 4) 4309 สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลนชนดตดใบมด (Cutting
balloon catheter)5) 4407 สายสวนหลอดเลอดสาหรบฉดสหลอดเลอดโคโรนาร (Diagnostic coronary
angiography catheter)6) 8702 เครองชวยเดนชนด 4 ขา มลอ
1. จายเงนชดเชยคาผาตด ตามกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)
2. จายชดเชยคาขอเขาเทยมโดย รพ. ซอเอง
- สงขอมลการรกษา และการใชขอเขา ในปรแกรม e-Claim
3. รพ.ใชขอเขาในระบบ VMI
ยกเลก
การจายชดเชยกรณผาตดขอเขา ปงบประมาณ 2561
+
กระบวนการเบกจายชดเชยยา และเวชภณฑ จาเปนตามโครงการพเศษ
โรงพยาบาล สปสช. รพ.ราชวถ
•บนทกขอมล การเบกชดเชยในโปรแกรม
ของละโครงการ ตามเงอนไขการชดเชย
ทสปสช.กาหนด และภายในวงรอบ
ระยะเวลาทกาหนด
•สงขอมลอทธรณ
1. จดซอจดหา /ยมยา ใหเพยงพอกบ
ความตองการ
2. ควบคมเบกจายยาออกจากคลง
ตามขอมลการเบกทไดรบจาก สปสช.
และจดสงไปใหโรงพยาบาล
3. จดทาสรปผล การจดหา การเบกจาย
และยอดคงคลง
1. ตรวจสอบขอมลการขอรบชดเชยและอนมตตาม
เงอนไขการชดเชยทสปสช.
1) อนมต (อตโนมต)โดยโปรแกรมตามเงอนไขทตงไว
2) อนมตตามขอพจารณาอทธรณ
2. สงขอมลท อนมตการชดเชยแลวไปให รพ.ราชวถ
1) รายวน ผานระบบ VMI
2) รายเดอน ขอมลสรปการใชยา ของรพ.
การสงขอมล
การประสานการแกปญหา/อปสรรค
การจายชดเชย Stent ปงบประมาณ 2561
1. กรณ IP จายตาม DRGs ในเขต ตามวงเงนผปวยในระดบเขตรายเดอน มการหกเงนเดอนของหนวยงานภาครฐ
ขามเขต Adj.RW 9,600 บาทตอ Adj.RW โดยไมหกเงนเดอน
2. กรณคาอปกรณ (Instrument)จายตามเรยกเกบ แตไมเกนราคาเพดาน
การจายชดเชยกรณผาตดหวใจแบบเปด (Open heart surgery)
อตราการจายชดเชย
มการกาหนดเกณฑศกยภาพหนวยบรการ และ ตรวจสอบจากรหสหตถการตามทกาหนด
เปนการจายเพมเตมสาหรบหนวยบรการ (HCODE) ***ทจดบรการดแลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคองทบาน โดยทมสหสาขาวชาชพ รวมกบครอบครวและภาคเครอขายทเกยวของ ในชวงวนท วนท 1 เมษายน 2560 ถง 30 กนยายน 2561 โดย ดงขอมลเสยชวต ต งแต 26 กนยายน 2560 ถง 25 กนยายน 2561 ม 2 เง อนไข ดงน1. เยยมบานคร งแรก ชวง 1 เมษายน 60 - 30กนยายน 60 และเสยชวต
ต งแต26 กนยายน 60 ถง 25 กนยายน 61 จายตามเกณฑ 60
2. เยยมบานคร งแรก ชวง 1 ตลาคม 60 - 25 กนยายน 61 และเสยชวตต งแต 1 ตลาคม60 ถง 25 กนยายน 61 จายตามเกณฑ 61
ครอบคลมผปวยทกกลมโรค ทไดรบการวนจฉยเปนผปวยระยะสดทาย ตามเกณฑแนวทางทกรมการแพทยกาหนด
หนวยบรการบนทกขอมลผานโปรแกรม e-Claim โดยระบ วนทเร มใหบรการทบาน และภายหลงผปวยเสยชวตตองบนทกขอมลเขามาดวย
การจายชดเชยกรณการดแลแบบประคบประคอง
ระยะเวลาการดแลทบาน(วน) อตราจาย(บาท)
นอยกวา 30 4,000
31- 60 5,000
61 - 90 6,000
91 – 120 7,000
121 -150 8,000
151 วนขนไป 9,000
เปนการเหมาจายตอราย ตามระยะเวลาทผปวยระยะสดทายไดรบการดแลท
บาน โดยประมวลผล จากวนทเรมใหบรการทบานครงแรก จนถงวนทผปวย
เสยชวต เมอตรวจสอบกบฐานทะเบยนราษฎรซงกาหนดอตราจายดงน
อตราการจายชดเชย กรณ
NEW
กรณคมกาเนดกงถาวรในวยรน
ส งทเปลยนแปลง ป 2561
1. ผปวยเพศหญงทกสทธ อายระหวาง 8-19 ป2. บนทกรายการคาใชจายในหนาคารกษาพยาบาล (F7) ในหมวดคาใชจายอน ๆ
ทยงไมไดจดหมวด ดงน2.1 กรณใสหวง บนทกรหส FP001 2.2 กรณฝงยาคม บนทกรหส FP002
หมายเหต ในหนวยบรการเดยวกน สามารถเบกได 1 คน 1 ครง 1 รายการตอ 1 ปงบประมาณ
กรณ รหสเบกจาย ICD-10 ICD-9CM ชดเชยแบบเหมาจาย(บาท)
ใสหวงอนามย FP001 Z301 697 800
ฝงยาคมกาเนด FP002 Z308 9923 2,500
อตราการจายชดเชย
อตราการจายคาบรการปองกนการยตการต งครรภทไมปลอดภย ทกวธ จายในอตราไมเกน 3,000 บาทตอรายหมายเหต : จายตามจรง ไมเกนอตราทกาหนด และจายเพยง 1 คน 1 คร ง 1 รายการ ตอ 1 ปงบประมาณ
การยตการต งครรภทปลอดภย
1.เปนการใหบรการยตการต งครรภทปลอดภย ต งแตวนท 1 ตลาคม 2560
2.ผรบบรการตองเปนประชาชนไทยเพศหญงทกกลมอาย และทกสทธการรกษาพยาบาล ทจาเปนตองยตการต งครรภตามเงอนไขของกฎหมายอาญาและขอบงคบแพทยสภา
3. เขารบบรการ ณ หนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (ไมรวมถงหนวยบรการปฐมภม) โดยไมตองใชใบสงตว
ส งทเปลยนแปลง ป 2561
รายการบรการยตการต งครรภ รหส ICD-10 ICD-9CM
ดวยยา Medabon AB001 O040 , O049 -
การใชกระบอกดดสญญากาศ (MVA) AB002 O040 , O049 69.51
การใชเครองดดสญญากาศไฟฟา (EVA) AB003 O040 , O049 69.51
การปรบรอบการออก Statement กรณOP Refer
สงทเปลยนแปลง ป 2561
การดาเนนงานป 60 สงทเปลยนแปลงป 61
งวดการออก STM
ม.ย. (5906) – พ.ค. (6005) +ม.ย. (6006) – ก.ค.(6007) = 14 เดอน
งวดการออก STM
ต.ค. (6010) – ก.ย. (6109) * ต.ค. (6010) ตดขอมล 30 ก.ย.
ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2560
กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer)
6010 6011 6012 6101 6102 6103 6104 6105 6106 6107 6108 6109
กนยายน 60 30-ก.ย.-60 14-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 31-ต.ค.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
ตลาคม 60 31-ต.ค.-60 14-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 30-พ.ย.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
พฤศจกายน 60 30-พ.ย.-60 14-ธ.ค.-60 31-ธ.ค.-60 28-ธ.ค.-60 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
ธนวาคม 60 31-ธ.ค.-60 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 30-ม.ค.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
มกราคม 61 31-ม.ค.-61 14-ก.พ.-61 28-ก.พ.-61 27-ก.พ.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
กมภาพนธ 61 28-ก.พ.-61 14-ม.ค.-61 31-ม.ค.-61 29-ม.ค.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
มนาคม 61 31-ม.ค.-61 14-เม.ย.-61 30-เม.ย.-61 19-ม.ค.-00 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
เมษายน 61 30-เม.ย.-61 14-พ.ค.-61 31-พ.ค.-61 17-ม.ค.-00 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
พฤษภาคม 61 31-พ.ค.-61 14-ม.ย.-61 30-ม.ย.-61 14-ม.ค.-00 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
มภนายน 61 30-ม.ย.-61 14-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 31-ก.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
กรกฎาคม 61 31-ก.ค.-61 14-ส.ค.-61 31-ส.ค.-61 30-ส.ค.-61 28-ก.ย.-61
สงหาคม 61 31-ส.ค.-61 14-ก.ย.-61 30-ก.ย.-61 28-ก.ย.-61
10-พ.ย.-60 10-ธ.ค.-60 07-ม.ค.-61 09-ก.พ.-61 09-ม.ค.-61 08-เม.ย.-61 29-ม.ค.-00 27-ม.ค.-00 24-ม.ค.-00 10-ส.ค.-61 09-ก.ย.-61 08-ต.ค.-61
25-พ.ย.-60 25-ธ.ค.-60 22-ม.ค.-61 24-ก.พ.-61 24-ม.ค.-61 23-เม.ย.-61 13-ก.พ.-00 11-ก.พ.-00 08-ก.พ.-00 25-ส.ค.-61 24-ก.ย.-61 23-ต.ค.-61หนวยบรการไดรบเงนชดเชย (15 วน)
งวด และวนออก Statementวนตดยอด
การสงขอมลเดอนทสงขอมล
สจช. ขออนมตจายชดเชย (10 วน )
วนสงขอมล
ทนเวลา
(PS=0)
สนสดวน
Approve
ขอมล
กรณรบสงตอผปวยนอก (OP Refer) (ตอ)
ปฏทนการตดยอดขอมล การออก Statement และการออกรายงานจายชดเชย (พงรบ-พงจาย) สาหรบขอมลผปวยนอก (OP Refer)
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประจาปงบประมาณ 2561
การนบวาสงขอมลทนกาหนด คอสงภายใน 30 วน หลงจากวนทรบบรการ (DATEADM) ยกเวน STM 6010 ทสามารถรบขอมลบรการตงแต
เดอน กรกฎาคม 60 – กนยายน 60
สงทเปลยนแปลง ป 2561
สทธขาราชการ/ อปท.
สทธขาราชการและสทธ อปท.
- ใช DRGs v.6.1 เร ม 1 มกราคม 2561
- มการปรบอตราฐาน (base rate) ใหม
สานกบรหารการจดสรรและชดเชยคาบรการ
สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต