A proposito di Scompenso Cardiaco
Attualità in tema di classificazione e diagnosi
Classificazione/stadiazione
Diagnosi: Peptidi Natriuretici Scompenso Diastolico
Gian Paolo Gambarati
Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012
La classificazione ACC/AHA dello Scompenso Cardiaco
A B C D asymptomatic LVD
end-stage
high risk of HF
history of CHF
LG ACC/AHA 2001- 20012
Scompenso Cardiaco Cronico
Normale
Disfunzione VS asintomatica
Insuff. Cardiaca in compenso
Insuff. Cardiaca in scompenso
Non sintomi Normale sforzo Funzione VS normale
Non sintomi Normale sforzo Disfunzione VS
Non sintomi toll. sforzo Disfunzione VS
Sintomi toll. sforzo Disfunzione VS
Sintomi non controllati dal trattamento
Insuff. Cardiaca refrattaria
Evoluzione degli Stadi Clinici
Evoluzione degli Stadi Funzionali
NYHA
• Ipertensione Art. • Diabete M • Famigliarità • Assunzione di farmaci cardiotossici
Staging and classification of HF
A high risk
of HF
Optimization of CHF therapy: goals
prevention
Optimization of therapy: guidelines
lipidi-statine CAD – stile di vita Ipertesione - 130/70 D.M - stretto controllo Attività fisica
ACC/AHA heart failure stages
A B C D
Iniziale danno miocardico
• Infarto Miocardico
• Valvulopatie
• Cardiopatia diabetica
• Cardiopatia ipertensiva
• Miocardiate e CMD idiopatica
asymptomatic LVD
end-stage
high risk of HF
history of CHF
Staging and classification of HF
B asymptomatic
LVD
A high risk
of HF
Prevalenza 0.9-12.9%
Optimization of CHF therapy: goals
prevention Stabilization e prevention
Optimization of therapy: guidelines
Beta blocker ACE Inhibitor ARB Hydralazine + nitrate
lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise
ACC/AHA heart failure stages
A B C D
• hemodynamic adaptation
• neurohormonal activation
asymptomatic LVD
end-stage
high risk of HF
history of CHF
SONO COMPARSI I SINTOMI.
Staging and classification of HF
B A
C CHF symptoms
asymptomatic LVD
high risk of HF
Optimization of therapy: goals
control symptoms
prevention stabilization
Optimization of therapy: guidelines
diuretics anti-aldosterone digox in CRT/ ICD
D/ C bad drugs
beta blocker ACE Inhibitor ARB hydralazine + nitrate
lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise
ACC/AHA heart failure stages
A B C D
progressive structural damage and myocyte loss
asymptomatic LVD
end-stage
high risk of HF
history of CHF
Staging and classification of HF
D late-stage HF
B A
C CHF symptoms
asymptomatic LVD
high risk of HF
Optimization of therapy: goals
prevent architectural failure
control symptoms
prevention stabilization
BiVentricular PPM (CRT/ ICD) Cardiac surgery LVAD Transplantation Hospice
Optimization of therapy: guidelines
diuretics digox in anti-aldosterone natrecore D/ C bad drugs
Beta blocker ACE Inhibitor ARB Hydralazine + nitrate
lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise
Classificazione/Stadiazione dello Scompenso Cardiaco
STADIO A
Paziente a rischio di evoluzione verso l’insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale
NYHA I STADIO B
Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso
NYHA I, II, III STADIO C
Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale
NYHA IV STADIO D
Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati
No limitazione all’attività fisica. L’attività ordinaria non provoca fatica, palpitazioni o dispnea.
Incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi. Sintomi a riposo. Se viene svolta attività fisica aumentano i disturbi.
I. No limitazione all’attività fisica. II. Lieve limitazione all’attività fisica. III. Marcata limitazione attività fisica.
Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco
D scomp.
refrattario
C scompenso conclamato
B disfunzione sistolica
cardiopatia strutturale asintomatica
A soggetti ad alto rischio
ipertensione,diabete, obesità, fumo, potus
Cardiologo Specialista
MMG
Cardiologo Clinico
Infe
rmie
re
Continuità assistenziale / Assorbimento Risorse
Com
ples
sità
TERRITORIO
Area Cure Primarie OSPEDALE
Area Cure Secondarie
Sistema della Degenzialità
Intensiva (High Care)
CARDIOLOGIA
ALTA MEDICALIZZAZIONE
• Problema acuto a grande rischio
• Problema di rilevante complessità diagnostico-terapeutica
• Titolarità del Cardiologo e/o altri specialisti Osp.
Sistema della Degenzialità Estensiva (Low Care)
•Unità per lo SC •Ambulatori dedicati
•Day Hospital/Day Service
MEDIA MEDICALIZZAZIONE
• Problema cronico instabile o riacutizzato
• Fragilità sociale
• Riabilitazione e recupero funzionale
• Lungodegenza post-acuti
• Titolarità del Cardiologo o altri specialisti, in stretta collaborazione con personale infermieristico e MMG
Sistema delle Cure Domiciliari
Rete degli ambulatori dei MMG, ADI, ecc.
BASSA MEDICALIZZAZIONE INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA • problema acuto a piccolo rischio • Problema cronico stabile • Controllo terapia farmacologica • Prevenzione instabilizzazioni • Titolarità MMG + ADI
Desease Manegement
……….. e la storia continua
A proposito di Scompenso Cardiaco
A proposito di Scompenso Cardiaco
Attualità in tema di diagnosi
Peptidi Natriuretici
20 e 27 Giugno 2012
Scompenso Diastolico
Task Force ESC 2012
Attualità in tema di Diagnosi
• Solo nel 25% dei soggetti inviati ad una Rapid Heart Failure Clinic
veniva confermata tale diagnosi (London) (Eur J H Fail 2000; 2: 423-29)
• Una falsa diagnosi di scompenso era stata posta nel 47% dei soggetti seguiti dal MMG ed era più frequente (73%) nel sesso femminile (Dundee), (Quart J Med 1993; 86:17-20)
A proposito di Scompenso Cardiaco
L’idratazione è difficile da quantificare eccetto che nei casi estremi
La plica cutanea ???
Tecniche diagnostiche
A proposito della Diagnosi Scompenso Cardiaco
Peptidi Natriuretici
• Storia clinica
•Es.Obiettivo
•ECG
•RX Torace
• Ecocardio
Linee Guida 2008
Flow chart per la diagnosi di SC con PN in pazienti non in trattamento e con sintomi suggestivi di SC LG 2012
Diagnosi differenziale dei sintomi/segni di sospetto S.C : una concentrazione normale in un pz non trattato ha un alto valore predittivo negativo di SC. Ciò gioca un importante ruolo specialmente nella Medicina di base
PN nella diagnosi di scompenso cardiaco
Vasculare endothelium
BNP
Volume
Pressione
BNP: Potenziali campi di utilizzo
20 Studi
Classe I 1. Il dosaggio di BNP o NT-proBNP può essere usato per escludere o
confermare la diagnosi di scompenso cardiaco in pazienti con segni e sintomi di presentazione ambigui o che possono essere confusi con altre patologie (BPCO) in un Dipartimento per acuti (acute setting). LIVELLO DI EVIDENZA A
Classe IIa 1. Il dosaggio di BNP o NT-proBNP può essere usato per escludere la
diagnosi di Scompenso Cardiaco nei pazienti con segni e sintomi di presentazione sospetti per Scompenso Cardiaco in un Dipartimento non Acuti (non acute setting). LIVELLO DI EVIDENZA C
BNP: Potenziali campi di utilizzo
OK !
OK !
Valutazione prognostica
19 Studi
PN e determinazione della prognosi
Relationship Between BNP Quartiles and In-Hospital Mortality
ADHERE
BNP < 200 pg/ml
BNP >200 pg/ml
BNP ≤ 200 pg/ml
BNP < 200 pg/ml
200<BNP< 500 pg/ml
BNP >500 pg/ml
BNP basso alla dimissione
Prognosi eccellente…….
in qualunque sottogruppo
BNP: Potenziali campi di utilizzo
OK !
OK !
Monitoraggio clinico-terapeutico
OK !
Sono due i principali campi di applicazione del do- saggio del BNP/NT-proBNP immediatamente
trasferibili alla pratica clinica:
1. Esclusione della diagnosi di nuovi casi di insufficienza cardiaca in soggetti valutati dal medico di base
(obiettivo: ridurre il n
di visite spec. cardiologiche “inutili”)
2. Diagnosi differenziale di insufficienza cardiaca acuta in pronto soccorso (obiettivo: ridurre i tempi di inizio di trattamenti specifici ed efficaci)
1
Sono due i principali campi di applicazione del do- saggio del BNP/NT-proBNP immediatamente
trasferibili alla pratica clinica: 1 3. Più remota appare la possibilità che la determinazione dei PNC
possa aiutare nella valutazione periodica della stabilità clinica o guida alla terapia del paziente con insufficienza cardiaca in ambito ambulatoriale o domestico, sul modello del controllo glicemico del paziente diabetico.
(obiettivo: ridurre il n
di visite specialistiche del paz ambulatoriale).
Conclusioni
• Le concentrazioni plasmatiche di BNP e NT-proBNP possono fornire un valido aiuto nella valutazione clinica di pazienti con SCC in situazioni selezionate, quando è richiesta la stratificazione del rischio.
• Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP per pazienti con ovvia diagnosi clinica di scompenso cardiaco non è necessario.
• Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è complementare alla valutazione clinica e strumentale del paziente scompensato, che non sostituisce.
2
A proposito di Scompenso Cardiaco
Conclusioni
….. e la storia continua
A proposito di Scompenso Cardiaco
Attualità in tema diagnosi
Scompenso Cardiaco Diastolico
20 e 27 Giugno 2012
Peptidi Natriuretici
Lo Scompenso Cardiaco Diastolico
FE > 50%
A proposito di Scompenso Cardiaco
Diastolico (1998) 38% >>>> 54% (2007)
Sistolico ( 1998) 62% >>>>> 46% (2007)
Segni e sintomi di congestione
la diagnosi è difficile da definire nel singolo paziente e spesso incerta
La prevalenza dei classici sintomi e segni di SC è simile nei pazienti con ridotta o normale frazione d’eiezione
(Zile Ciculation 2002; Mcdermont Am J Med 1995)
Lo Scompenso Cardiaco Diastolico
(Nielsen, Eur Heart J 2008).
A proposito di Scompenso Cardiaco
Lo Scompenso Cardiaco Diastolico
1. Sintomi e segni di congestione
2. FE conservata > 50% 3. Parametri Doppler di
disfunzione diastolica
Lo Scompenso Cardiaco Diastolico E’ Frequente (Monica Study Eur Heart J 2003; Aurigemma JACC 2001; Redfield JAMA 2003)
E’ pericoloso (Tribouilloy, Eur Heart J 2008; Owan, NEJM 2006; Bathia,NEJM 2006)
E’ Elusivo (Tribouilloy, Eur Heart J 2008; O’Connor Am J Cardiol 2000; Philbin Am Heart J 1997; Dauterman Am Heart J 1998) ) E’ Difficile (Nielsen, Eur Heart J 2008; Tribouilloy, Eur Heart J 2008).
A proposito di Scompenso Cardiaco
Scompenso Cardiaco Diastolico >>>>>> 38% (1988) >>>> 54% (2007)
Scompenso Cardiaco Sistolico >>>>>>> 62% (1988) >>>> 46% (2007)
E’ Frequente
4596 pz USA Mayo Clinic
E’ pericoloso
4596 pz USA
Mortalità ad un anno
DHF 29% vs SHF 32%
La mortalità è sovrapponibile allo Scompenso con ridotta funzione
ventricolare in molti studi
E’ pericoloso
4596 pz USA
Mortalità ad un anno
DHF 29% vs SHF 32%
non c’è un gran miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con scompenso diastolico, in contrasto con il miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con scompenso sistolico
(Monica Study Eur Heart J 2003; Aurigemma JACC 2001; Redfield JAMA 2003)
la diagnosi e la prognosi è difficile da definire nel singolo paziente e spesso incerta e soprattutto non esiste una terapia farmacologica specifica (Nielsen, Eur Heart J 2008).
La prevalenza della disfunzione diastolica è correlata all’età e lo DHF aumenta nettamente negli anziani e nelle donne (O’Connor Am J Cardiol 2000; Philbin Am Heart J 1997; Dauterman Am Heart J 1998) ( Liendenfeld, JACC 1997
Lo Scompenso Cardiaco Diastolico
Essendo una popolazione più anziana sono presenti molte comorbidità che ne influenzano la diagnosi e la prognosi
(Tribouilloy, Eur Heart J 2008)
E’ Elusivo e Difficile
A proposito di Scompenso Cardiaco ….. con normale frazione di eiezione
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Lo scompenso cardiaco diastolico ( scompenso cardiaco con preservata FE)
Tra il 30-50% dei pazienti con SC hanno una funzione sistolica normale Le anomalie della funzione diastolica
hanno un ruolo predominante nel produrre i segni e sintomi dello SC L’incidenza della disfunzione diastolica è
correlata all’età e lo scompenso cardiaco da disfunzione diastolica aumenta nettamente negli anziani /donne
A proposito di Scompenso Cardiaco
Conclusioni
….. e la storia continua
A proposito di Scompenso Cardiaco
Conclusioni
……….. e la storia continua
A proposito di Scompenso Cardiaco
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