DIDES - 2006
A informação na saúde suplementar e o Padrão TISS
DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIALLeôncio Feitosa –Diretor
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• A regulação e o setor de saúde suplementar
• A informação e o regulador
• Padrão TISS: Troca de Informação em saúde suplementar
• Conclusão
Roteiro
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ANS
Governo/MS
Operadoras e prestadores de serviços
Consumidores
Modelo clássico de regulação: interesses equilibrados
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Taxa de cobertura da população com planos de saúde por região do país
Fonte: ANS - SIB –junho/2006
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Taxa de cobertura da população com planos de saúde por estado
Fonte: ANS - SIB –junho/2006
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Número de operadoras de planos privados de assistência à saúde
Modalidade Qtde
Administradoras 18
Autogestão 307Cooperativa médica 363Cooperativa odontológica 157Filantropia 107Medicina de grupo 699Odontologia de grupo 432Seguradora especializada em saúde 12Total 2095
Fonte: ANS- CADOP–junho/2006
DIDES - 20067 Fonte: ANS-SIB –junho/2006
Número de beneficiários de planos
Hospitalar e Ambulatorial 25.229.538 Odontológico 6.441.926 Referência 5.039.273 Ambulatorial 1.956.307 Hospitalar 705.457 Não identificado 3.708.040 Total 43.080.541
Segmentação assistencial do plano
Total
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• As decisões do órgão regulador devem se basear na realidade do mercado: NECESSIDADE DE INFORMAÇÃO!
• O órgão regulador necessita de metodologia sistemática para captura da informação do setor
• A informação é a base do processo de regulação
A regulação e a informação
DIDES - 20069
• O órgão regulador lida com três problemas centrais:
1. método de captura da informação
2. gerenciamento e compreensão da informação obtida
3. modelo de disseminação da informação
A regulação e a informação
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A metodologia de coleta de informação da ANS
Operadoras
Registro de Produtos - RPS
Declaração de Taxa Básica de Saúde Suplementar
Reajuste de Planos Coletivos - RPC
Boletos - Taxas, Multas
Informações dos Produtos - SIP
Cadastro de Beneficiários - SIB
Planilhas de Notas Técnicas Atuariais
Impugnações do Ressarcimento ao SUS
Coordenador Médico
Pedido de Parcelamento
Sistemas Internet Papel/Planilha
Documentos de Informações Periódicas – DIOPS & FIP
ANS
Adequação Registro de Produtos - ARPS
Cadastro de Planos Antigos anteriores à Lei - SCPA
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• SIB: Sistema de Informações do Beneficiário – cadastro enviado mensalmente
• SIP: Sistema de Informações de Produtos – indicadores dos planos enviado trimestralmente
• RPS: Sistema para registro do plano de saúde
• DIOPS: Plano de Contas Padrão – enviado trimestralmente
• Taxa de Saúde Suplementar - trimestral
Sistemas de Informação da ANS
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Op
era
dora
Pre
sta
dor
Gesto
rA
NS
MS
Ambulatorial InternaçõesSADTA S S I S T Ê N C I A
O intercâmbio de informação nos sistemas de saúde
SIM SINASC CIH AIHCNESAutorização Contas Médicas
SIM SINASC CIH AIHCNES
SIM SINASC CIH AIHCNES
SIP SIB Rede
TISS
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Por que padronizar a troca de informação ente operadoras e prestadores de serviço?
• Inúmeros formatos de guias e diferentes “padrões eletrônicos”: elevados
custos administrativos
• Informações sem qualidade
• Dificuldade para emissão de relatórios gerenciais para a tomada de decisão
• Uma demanda do setor!
DIDES - 200614
Padrão TISS
• Padrão para troca de informações entre operadoras de planos
privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de
saúde para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização
dos custos administrativos e otimização dos recursos existentes
• Processo participativo: consenso
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Quatro tipos de padrões definidos no TISS (RN nº 114/2005)
• O padrão TISS : 1. conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos de pagamento
2. representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições
3. comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das
operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações
eletrônicas) - XML
4. segurança e privacidade : recomendado o uso do manual de
Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde (RES) elaborado pelo CFM e SBIS
(Sociedade Brasileira de Informática em Saúde)
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Estrutura do COPISS
G rup o d e p a drõ es de co n te úd o e es tru tu ra
G rup o de pa d rõ e s d e re pre sen taçõ es de con ce itos
G rup o d e pa drõ es d e com un icação
G rup o de pa d rõ e s d e seg u ran ça
G ru po co o rde n ad or 1ª reunião ocorrida em 19 de abril de 2006
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Composição do COPISS
• Vinte um membros
Atores representados:
- Agência Nacional de Saúde Suplementar: 3 representantes
- Ministério da Saúde: 1 representante
- Operadoras de planos de saúde: 7 representantes
- Prestadores de serviços de saúde: 7 representantes
- Entidades de defesa dos consumidores: 1 representante
- Inst. públicas de ensino e pesquisa: 2 representantes
DIDES - 200618
Critérios para modificações do padrão TISS
1. Redução de custos administrativos
2. Aumento da eficiência, eficácia e efetividade da atenção à saúde
3. Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS, pelo Ministério da Saúde e órgãos relacionados com os serviços de saúde
4. Harmonização com os padrões nacionais e internacionais
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Conclusão
• Informação com qualidade requer padronização
• Fundamental o papel da governo/ANS no processo de padronização da informação no setor de saúde suplementar
• COPISS: participação, transparência e previsibilidade
• Avanços poderão ser avaliados futuramente em relação à informação e evolução dos processos de autorização e faturamento das contas médicas
DIDES - 2006
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