LITIAZA URINARA

Epidemiologie Etiopatogenie Anatomia calculului Clinica iitiazei urinare Formele clinice Diagnostic Tratament

Litotritia extracorporeala cu unde de socChirurgia endoscopicaChirurgia deschisa

Litiaza renala

Litiaza ureteralaLitiaza vezicalaLitiaza uretrala Indicatii terapeutice

Tratament conservator Tratamentul urologic al Iitiazei renoureterale Indicatii $i metode

Tratamentul urologic al Iitiazei aparatului urinar inferior Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia) Bibliografie selectiva

Consemnata in scrieri medicale inca din antichi-tate, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua sa reprezinte o problema de sanatate publica prin in-cidenta in crestere si afectarea preponderenta a segmentului de varsta tanara, social activ.

Expresia acestei preocupari o constituie faptul ca, desi suntem inca departe de formula terapeu-tica ideala (chemoliza medicamentoasa), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de manifestare a inovatiei in tehnologia medicala. Te-rapia interventionala minim invaziva, en vogue azi, a debutat in urologie in anii 70 (litotritia endo-scopica a Iitiazei renale si ureterale), iar litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL) pentru calcul renal aparuta in 1982 a intregit paleta tera-peutica moderna, capabila sa rezolve nesangerand peste 90% din litiazele aparatului urinar superior.

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn popu-latia generala in tarile dezvoltate, fiind in crestere in Europa, America de Nord si Japonia.

Distributia geografica este neuniforma: ende-mica fn zona Asiei de sud-est si Orientul Mijlociu, in India si coasta estica a SUA, este extrem de rara in zona Africii tropicale de sud.

Sub raportul varstei, varful de incidenta il repre-zinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica nu este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la varstnic.

Factorii de rise cuprind un complex de factori climatici, ocupationali, de nutritie etc.

• factori endocrini/metabolici (tuiburari ale meta-bolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uricetc.);

• factori de mediu (deshidraterea favorizata detemperaturile mari; compozitia chimica a apei cucontinut calcic crescut);

• factori alimentari (denutritia sau excesul ali-mentar proteic; hidratarea insuficienta);

• factori ocupationali, regim de viata (profesiunicu rise de deshidratare prin expunere prelungita latemperaturi crescute; privatiunile; starea de Tn-cordare);

• factor^ genetici (tuiburari discrinice, dismeta-bolice cu determinism genetic; ereditatea).

ETIOPATOGENIE

Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice actionand de regula combinat. In cele ce urmeaza vom discuta litiaza ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar

normal), excluzand litiaza ,,de organ" (conditie anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina

• reprezinta o solutie apoasa metastabila, supra-saturata de cristaloizi si alte substante, rezultat alfunctiei de concentrare a rinichiului, ce nu se su-pune legilor pur fizice ale cristalizarii.

• contine un complex de factori inhibitori sau,dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii.

Cristalizarea substantelor dizolvate se produce in tubul contort distal trecand prin etapele:

• microcristale (detectabile doar la examenulurinei in lumina polarizata);

• macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinei);

• microcalculi (vizibili cu ochiul liber).Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson)

se prezinta astfel:

CalculFactori -> Factori -» Factori -> Cristalunede rise de rise de rise anormalaprerenali urinari chimicvarsta; t calciu; t suprasaturatia;metabolici; t oxalat; 4- nivelul i nhibitiei.genetici; t PH;alimentari; i volum

urinarde mediu; t aciditatea urinii;profesionali;

i mucopoliza -haride

Teoriile patogenice care s-au impus sunt:1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea

unei solutii este definita de cresterea concentratieiunei substante dincolo de cea care poate fi dizol-vata in conditii standard. in cazul urinii acest lucrusurvine clinic in doua circumstante: eliminarea exce-siva a unei substante sau/si scaderea volumuluiurinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este ruptsi se produce precipitarea constituentilor in exces,initiind formarea calculului.

2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimen-tale au decelat un element structural central comunin compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea or-ganica. Este constituita din albumine, globuline, glico-zaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precur-sorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel deprecursor este substanta matriciala A; este puternicantigenica putand fi decelata imunologic in urinapacientilor litiazici (absenta la subiectii normali).

3. Teoria nudeului de precipitare. Elementul primordial de precipitare este reprezentat de un cristaisau corp strain in urina suprasaturata; acesta vafavoriza depunerea constituentilor urinari precipita-bili (la valori inferioare celei de saturatie) si cres-

terea nudeului de precipitare prin apozitii succesive (fenomen de salting out).

4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina contine principii ce se opun fenomenului de crista-lizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, con-droitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta sau concentratia lor scazuta vor favoriza litogeneza.

In rezumat, aparitia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifacto-rial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al litiazei urinare va trebui obligatoriu sa precizeze etio-logia acesteia pe langa detaliile formei anatomo-clinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie spe-cifica si nespecifica.

Neinvestigarea condamnabila a mecanismului intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorec-tarea sa terapeutica va provoca mai repede sau mai tarziu recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adre-sate lor va duce in timp la afectarea progresiva, potential grava a rezervei funct,ionale renale. Cel mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica, cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare, afectand varsta tanara (debut in copilarie) si carac-terizata de o evolutie rapid progresiva, cu numeroa-se recidive, ducand inexorabil la insuficienta renala si deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a cal-culului si a profilului cristaluriei expune tanarul pa-cient, in mod iresponsabil, evolutiei susmentionate.

Din cauzele de litiaza urinara se pot identifica:1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):

• acidoza tubulara renala de tip I;• cistinuria.

2. hipercalcemia• idiopatica;• hiperparatiroidism primar;• sarcoidoza;• imobilizari prelungite (ortopedice, neurolo-

gice);• sindromul lapte - alcaline;• hipervitaminoza D;• hipertiroidism;• sindrom Cushing;• boli neoplazice.

3. litiaza de acid uric• idiopatica;• guta;

• sidroame mieloproliferative;• tratamente citostatice.

4. enzimopatii• hiperoxaluria primara;• xantinuria.

5. litiaze secundare• hiperoxaluria de ingestie si inhalafie;• infectii;• derivatii urinare;• obstructii de tract urinar;• medicamente.

Sindroamele de litiaza calcica idiopatica repre-zinta 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaza in tarile industrializate, in timp ce tubulo si enzimopa-tiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperpara-tiroidismul primar este cea mai comuna cauza de hipercalcemie asociata litiazei urinare (5% din to-talul litiazelor urinare).

Locul anatomic al formarii calculului. Teoriile privitoare la locul exact unde se formeaza calculul In aparatul urinar sunt:

1. Teoria lui Randall. Materialul litogen se de-pune pe membrana bazala a tubilor colectori si pesuprafata papilei renale, formind "placutele Randall";acestea se desprind si cad in cavitatea calicialaunde vor creste in dimensiuni prin apozitii succe-sive, dand nastere calculului manifest clinic.

2. Teoria lui Can. Depunerea precipitatelor li-tiazice in interiorul limfaticelor renale este urmatade colmatarea acestora, ruperea membranei ce lesepara de tubii colectori si patrunderea, in acestfel, a nucleului de precipitare in calea urinara.

3. Teoria litiazei intranefronale. Depunerea ma-terialului celular amorf calcifiat sau chiar a micro-calculilor se produce ab initio in tubii renali.

Compozitia chimica a calculilor urinari. Stu-diul naturii chimice a calculului este obligatoriu in diagnostic, tratament si profilaxia recidivelor, unele tipuri de litiaza avand un determinism endocrin sau metabolic specific.

Studiul structurii chimice se face prin clasica analiza chimica si - mai modern - prin spectro-fotometrie in infrarosu sau cristalografie.

Studii multicentrice, pe loturi mari de pacienti, au relevat prezenta majora a calciului in structura calculilor urinari (aproximativ 90% din cazuri), con-statare cu importanta practica. Datorita radioopa-citatii pe care calciul o confera calculului; radio-grafia reno-vezicala simpla ramane un mijloc rapid, ieftin si informativ la primul diagnostic sau de con-trol post-terapeutic la noua din zece cazuri.

Din acest punct de vedere litiaza urinara se cla-sifica in:

1. litiaza radioopaca;2. litiaza radiotransparenta.Relatia continut calcic/incidenta si compozitia

chimica a calculului:- calculi calcici:

71% incidenta globala;33% oxalat de calciu;5% fosfat de calciu;33% mixt (oxalat si fosfat de calciu).

- calculi necalcici:29% incidenta globala;20% fosfat amoniaco-magnezian*;6% acid uric;3% cistina.

- calculi rari:1% incidenta globalaurati, xantina, proteine, droguri (salicilati, acetazolamida etc.)

* litiaza fosfat amoniaco-magneziana se impreg-neaza secundar cu calciu, devenind slab radioopa-ca, ridicand incidenta globala a calciului Tn structura calculilor urinari la 90%.

Continutul calcic diferit al calculului se traduce radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii sale radioopace, acest lucru corelandu-se bine cu densitatea fizica a calculului; parametrul continu-tului calcic nu se coreleaza insa cu alt parametru important sub raportul deciziei terapeutice: duri-tatea fizica!

TABELUL I

Relatia densitate calcul - radioopacitate

Tipul calculului

Densitate Grad de radioopacitate

fosfat de calciu 22 foarte radioopac

oxalat de calciu 10,8 radioopac

fosfat amoniaco-magnezian

4,1 moderat radioopac

cistina 3,7 slab radioopac

acid uric 1,4 radiotransparent

xantina 1,4 radiotransparent

Anatomia calculului

Un criteriu important in planificarea strategiei si tacticii terapeutice este reprezentat de profilul ana-tomic al litiazei. Sub raport morfologic si topografic litiaza urinara poate fi:

1. unica (caliciala, bazinetala, ureterala, vezica-la, uretrala);

2. multipla, homolaterala sau bilaterala (in calicesi bazinet, in calice si ureter etc.);

3. coraliforma: calculul muleaza cavitara renala,asociind sau nu piese caliciale izolate, unice saumultiple.

Consecintele fiziopatologice si anatomopato-logice ale litiazei urinare.

Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar. Mai lent sau mai rapid, tacut sau zgomotos clinic, calculul urinar produce consecinte fizio si anatomo-patologice ce depind de:

• caracteristicile litiazei: volum, numar, localiza-re a calculilor;

• asocierea obstructiei de cale urinara: grad,mod de instalare, durata;

• starea preexistenta a aparatului urinar.Aceste consideratii permit clasificarea litiazei uri-

nare Tn functie de existenta si amploarea conse-cintelor sale fizio si anatomopatologice in:

1. litiaze simple (necomplicate);2. litiaze complicate (asociind dilatatia obstruc-

tiva a unui segment de cale urinara, infectia urinara, hematuria, insuficienta renala, HTA).

Obstructia urinara este produsa de obstacolul me-canic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acuta sau cronica (functie de modul instalarii si durata de evolutie) si completa sau incompleta (functie de dimensiunea, forma si localizarea calculului).

Consecutiv apare hiperpresiunea in calea uri-nara suprajacenta obstacolului si expresia ei clinica si anatomica corespunzatoare:

• durerea; este consecutiva stimularii barocep-torilor capsulari renali si imbraca forma acuta(colica renala/ureterala) sau cronica (nefralgia);

• dilatatia anatomica a segmentului de caleurinara in amonte de obstacol (uretero-hidro-nefroza, hidronefroza, hidro-calicoza); in timp,aceasta va duce la subtierea pana la atrofie aparenchimului renal, respectiv insuficienta panala compromiterea functionala a unitatii renaleafectate. Agresiunea morfo-functionala a fac-torului hiperpresiune asupra parenchimului renal este potentate de frecventa asociere ainfectiei urinare. Expresia majora clinica a ve-rigii obstructive este anuria obstructive, urgen-ta maxima de diagnostic si tratament;

• extravazarea de urina consecutiv hiperpre-siunii; se produce prin ruptura fornixului cali-cial; urina infiltreaza sinusul renal si apoi spa-tiul peripielic, perirenal, periureteral producando reactie inflamatorie cronica scleroasa (peri-nefrita, peripielita etc.) ce impieteaza asupramotilitatii caii urinare, agravand leziunile.

Infectia urinara este frecvent asociata litiazei, fiind favorizata in aparitje de prezenta stazei prin obstructie. Ades insa infectia urinara premerge li-tiaza, constituind ea insasi un factor litogen (Jitiaza de infectie"). Este exemplul clasic al infectiei uri-nare cronice la femeie. Explicatia consta in capaci-tatea ureazei (enzima prezenta la majoritatea ger-menilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea urinara in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii urinari, producand litiaza fosfat amoniaco-magne-ziana sau struvitica.

Forma clinica severa de infectie urinara asociata eel mai frecvent litiazei este pielonefrita acuta litia-zica, cu riscul ei major de soc endotoxic (urosepsis). Aceasta forma este mult mai grava in consecinte si evolutie decat forma primitiva, neraspunzand la monoterapia antibiotica, reclamand obligatoriu un gest urologic de dezobstructie. Netratata corespun-zator, infectia pielonefritica poate progresa spre distructia morfo-functionala a rinichiului prin supu-ratia parenchimului, a cailor urinare intrarenale si a spatiului grasos perirenal, realizand pionefroza li-tiazica.

Metaplazia malpighiana (epidermoida) a urote-liului in urma iritatiei cronice de contact cu calcului, reprezinta o leziune preneoplazica, putand dege-nera in carcinom urotelial epidermoid.

CLINICA LITIAZEI URINARE

Semnele si simptomele traduc in plan clinic substratul fizio- si anatomopatologic al consecin-telor prezentei calculului in diferitele segmente ale aparatului urinar.

Manifestable clinice pot imbraca forme variate. Acestea pot merge de la calculul complet asimpto-matic, descoperit intamplator cu prilejul unei in-vestigatii imagistice adresate altei suferinte abdo-minale (exemplul tipic al ecografiei pentru cole-cistopatii), la diferite forme clinic manifeste ajun-gand la pionefroza sau soc endotoxic. Modalitatile revelatoar^ clinic sunt:

1. Durerea. Apare frecvent, avand eel mai ade-sea un caracter provocat (de efort, de aport lichi-dian oral crescut).

Colica renala este durerea cu caracter paro-xistic, unilateral, instalata brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere abdominala antero-inferioara descendenta caracteristica, spre organele genitale externe si fata interna a coapsei. Debutul abdomi-nal cu iradifiro invsrsa, ascendenta in lomba si

asocierea semnelor de iritatie vezicala (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizeaza colica ureterala prin calcul in ureterul distal. Colica traduce obstructia litiazica completa, instalata brusc la nivelul jonc-tiunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regula mai mic.

Sunt prezente semne si simptome cu determi-nism reflex, pe prim plan situandu-se manifestable digestive (greata, varsaturi, ileus dinamic).

Violenta durerii nu se insoteste de pozitie antal-gica precum in abdomenul acut, ci dimpotriva, pa-cientul este anxios, agitat motor.

Nefralgia tradeaza obstructia cronica, incomple-ta, caracteristica litiazei inclavate in tija caliciala sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este surda, de intensitate medie, localizata in regiunea lombara, fara iradiere. Semnul Giordano este pre-zent.

Durerea hipogastrica accentuata la finalul mic-tiunii, iradiind in gland si perineu sugereaza litiaza vezicala, iar cea pelvi-perineala intensa, violenta, iradiind in uretra, calcul uretral.

Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-vezicale simple, a unui examen ecografic al aparatului uri-nar si examenul sumar de urina vor preciza etio-logia urinara a suferintei dureroase.

2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mairar izolata (singur semn), succede durerii si are inmod tipic caracterul provocat descris anterior (hematuria de efort). Poate fi microscopica (decelabilala examenul sumar de urina, la proba Addis sauStansfeld) sau macroscopica cu caracter total,uneori cu cheaguri.

3. Infectia se poate manifesta clinic ca infectieurinara des prezenta (urina tulbure, piurie, fara altesemne clinice), sau ca infectie de tip ,,parenchi-matos" (pielonefrita acuta sau pionefroza litiazica),ultima circumstanta clinica putand asocia semnelesocului endotoxic extrem de grav.

4. Nefromegalia traduce prezenta unei dilatatiihidro sau pionefrotice suficient de mari pentru adeveni accesibila examenului clinic, putand fi unisau bilaterala. In acest stadiu evolutiv avansatcoexista de regula alte semne si simptome ce usu-reaza diagnosticul diferential al rinichiului mare: du-rere, piurie, febra/frisoane, semne de insuficientarenala.

5. Insuficienta renala domina tabloul clinic atuncicand obstructia litiazica survine bilateral sau pe ri-nichi unic (congenital, functional, chirurgical). Infunctie de modul brusc, lent si complet, incomplet,de instalare a obstructiei vom decela semne de:

# insuficienta renala acuta manifestate in cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive;

«insuficienta renala cronica trecand prin stadiul compensat poliuric, uremic decompensat si uremic terminal.

Insuficienta renala cronica de tip obstructiv are drept particularitate lunga durata de evolutie a stadiului compensat, valori serice relativ normale ale azotemiei coexistind multa vreme cu leziuni distructive parenchimatoase extreme.

Prezenta insuficientei renale la un pacient li-tiazic renal cu rinichi controlateral normal morfo-functional nu are determinism obstructiv per se, ci traduce existenta unei colectii septice in rinichiul litiazic.

6. Tulburari mictionale in caz de litiaza a apa-ratului urinar inferior.

Polachiuria diurna, cu caracter provocat ,,de efort" (simpla mobilizare a pacientului), asociind jena du-reroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii si deja amintita hematurie de efort sugereaza calcul vezical. Jetul urinar intrerupt brusc (ca ,,taiat cu foarfeca") prin angajarea calculului Tn colul vezical sugereaza acelasi lucru.

Calculul uretral este sugerat de dureri perineale si uretrale intense, iradiate in gland, disurie mar-cata, mictiuni cu jet slab, ,,in picatura" mergand pana la retentia completa de urina si glob vezical.

FORMELE CLINICE

Formele clinice sunt dictate de sediul calculului, prezenta/amploarea si vechimea obstructiei si/sau a infectiei urinare inalte, statusul functional renal controlateral. Fara a deveni exhaustivi in prezen-tarea formelor anatomo-clinice de litiaza urinara, vom rezuma ca:

- litiaza aparatului urinar superior (caliciala, pie-lica, ureterala) se manifesta prin durerea de tip renal (colica sau nefralgie) la care pot fi asociatesemne de infectie urinara inalta (pielonefrita acuta)sau de insuficierrta renala;

- litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinara,uretra) se manifesta prin dureri la nivel hipogastricsau pelviperineal asociind tulburari mictionale mergand pana la retentia de urina; de regula nu aso-ciaza semne de infectie urinara de tip parenchi-matos.

Litiaza reno-ureterala la gravida prezinta un in-teres particular datorita riscului obstetrical. Avand o incidenta de 1/3000 de internari obstetricale si de

1/1500 de nasteri, ea se caracterizeaza prin epi-soade frecvente de pielonefrita acuta pe fondul unor infectii urinare persistente, refractare terapeu-tic. Violenta colicilor si/sau episoadele repetate de pielonefrita acuta impun masuri terapeutice (medi-catie sau chirurgia litiazei) ce pot periciita calitatea sarcinii sau sarcina in sine. In astfel de cazuri se impune drenajul de urgenta, minim invaziv al caii urinare superioare prin endoprotezare cu cateter ureteral autostatic dublu J sau prin nefrostomie percutanata a minima. Amendarea prompta a feno-menelor obstructiv-septice permite finalizarea nor-mala a sarcinii si rezolvarea ulterioara a litiazei.

Anuria litiazica reprezinta o urgenta medico-chi-rurgicala de diagnostic si tratament. Riscul vital al hiperpotasemiei prin insuficienta renala acuta im-pune un diagnostic prompt si o rezolvare rapida. Accidentul tradeaza existenta unui singur rinichi functional sau anatomic (congenital sau chirurgical) Suprimarea diurezei (vezica urinara goala, ,,uscata" la cateterism uretrovezical) survine de regula la un pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si insotita de colici renale. Nu rara este insa ipostaza ,,fulgerului pe cer senin", anuria fiind prima mani-festare de boala litiazica. Instituirea de urgenta a unui drenaj intern sau extern al caii urinare supe-rioare va permite reechilibrarea biologica a pacien-tului, completarea setului de investigatii paraclinice si adoptarea formulei terapeutice adecvate.

DIAGNOSTIC

Etapele diagnosticului in litiaza urinara urmaresc stabilirea sediului si consecintelor morfo-functionale ale acesteia asupra aparatului urinar, identificarea factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza si evaluarea statusului biologic si al rezervelor functio-nale ale pacientului. Acest ansamblu de informatii va permite planificarea unei formule terapeutice optime, adaptate la caz.

Protocolul diagnostic standard va includeObligatoriu:1. anamneza;2. examen clinic general si urologic;3. radiografia reno-vezicala simpla;4. urografia intravenoasa cu cliseu mictional si

postmictional;5. ecografia ap. urinar;6. biochimie sangvina:

- uree sangvina;- creatinina serica;- acid uric sangvin.

7. examene ale urinii:- examen sumar de urina;- urocultura cu antibiograma;- cristalurie.

8. analiza chimica a calculului eliminat spontansau extras terapeutic optional (in functie de particularity ale cazului):

- pielografia retrograda/anterograda;- uretrografie retrograda;- scintigrama renala cu renograma izotopica;- tomografia computerizata renala;- explorari endoscopice (nefroscopie antergra-

da percutana; ureteroscopie retrograde;uretrocistoscopie);

- analize sangivne:1. calcemie;2. fosfatemie;3. pH sangvin;4. ionograma serica;5. rezerva alcalina;6. fosfataza alcalina.

- biochimie urinara (urina din 24 ore):1. uree urinara;2. calciurie;3. fosfaturie;4. uricozurie;5. oxalurie;6. cistinurie.

- analiza calculului prin spectrofotometrie ininfrarosu.

Bilantul clinic initial va trebui sa identifice ab ini-tio categoria pacientjlor ,,af rise", la care etapele de-mersului diagnostic se vor decala, facand loc unor gesturi terapeutice minim invazive de urgenta (ne-frostomie percutana, endoprotezare ureterala dublu J). Acestea vor permite amendarea decompensarii uremice si/sau a riscului septicemic al unei colectii septice cavitar renale (pielonefrita acuta, uropione-froza, pionefroza), redresarea biologica si functio-nala a pacientului si finalizarea protocolului dia-gnostic si terapia Ja rece", in conditii de securitate. in acest scop vom aprecia de la inceput criteriile de rise prognostic:

- debitul urinar - pacient cu diureza conservatasau anuric;

- curba febrila - pacient afebril sau cu stareseptica (rise de urosepsis);

- examen bacteriologic al urinii pentru identificarea germenului si a sensibilitatii sale in vedereaunei antibioterapii ,,tintite";

- probele de functie renala - pacient cu functienormala sau in insuficienta renala;

- morfologia aparatului urinar - obstructja a de-terminat deja dilatatia caii urinare suprajacente, re-ducerea indexului parenchimatos renal, implicit arezervelor nefronale sau, dimpotriva, acestea lip-sesc sau sunt incipiente, cu potential reversibil.

Anamneza va urmari decelarea unor informatii semnificative sub raport diagnostic (istoric de rise litogen):

- antecedente heredocolaterale de litiaza uri-nara;

- antecedente personale de litiaza urinara (diag-nosticata de medic; eliminata; operata); guta; he-mopatii maligne;

- rezidenta geografica;- ingestie lichidiana insuficienta;- obiceiuri alimentare;- conditii de mediu, munca (temperaturi mari;

pierderi lichidiene importante, necompensate);- aport calcic crescut (alimentar; medicamen-

tos);- tratamente medicamentoase: boala ulceroasa;

vitaminoterapie C, D;- diuretice de tip hidroclorotiazida, Triamteren

(calculi de Triamteren);- tratamente citostatice;- infectia urinara persistenta, recidivanta (litiaza

nde infecfie").Examenul clinic constata:- semne clinice ale unor afectiuni asociind litia

za urinara (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, ve-zica neurologica etc.);

- semne clinice tradand uremia asociata;- semne clinice urinare (durerea renala sau pelvi-

perineala; rinichi palpabil, sensibil; tulburari mictio-nale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palpareaunui calcul la nivelul uretrei etc.).

Explorarile imagistice includ:- explorari imagistice:

- ecografia aparatului urinar - utilizata ab in-itio; anodina, oricand repetabila; deceleazaatat calculii radioopaci cat si radiotranspa-renti situati fn rinichi si vezica urinara; oferainformatii morfologice despre rasunetul ob-structiv al litiazei (gradul de dilatatie cavi-tara, grosimea parenchimului renal); nu ne-cesita conditii speciale de efectuare, idealain urgenta; nu ofera informatii functjonale.

- radiografia reno-vezicala simpla (RRVS) - utilizata in diagnosticul primar si urgenta, fiindcapabila sa evidentieze 90% din calculi(radioopaci); utila in diagnosticul calculilorureterali cand, de regula, ecografia semna-

leaza doar dilatatia cavitar renala consecutiva obstructiei;

- urografia intravenoasa cu cliseu mictional sipostmictional - utila in diagnosticul calculilor radiotransparenti (lacuna cu ,,mantelsimptom"); test morfo-functional, este incontinuare indispensabila planificarii chirur-giei renale percutane (alegerea caliceluioptim pentru punctie in vederea plasarii ca-nalului de acces percutan in vederea pre-lucrarii masei litiazice);

- opacifierea pieloureterala retrograda (UPR)sau anterograda percutana (PGA) sunt totmai frecvent utilizate in practica zilnica, incadrul manoperelor de drenaj intern/externde urgenta, minim invaziv al caii urinaresuperioare in staza; UPR reprezinta clasicametoda radiologica de investigare morfo-logica strict preoperatorie a caii urinaresuperioare in rinichiul mut urografic;

- tomografia computerizata are indicatii foarterestranse in abordul diagnostic al urolitia-zei: reconstructia sterica a calculilor corali-formi (in vederea alegerii optiunii terapeu-tice chirurgicale) si diagnosticul diferentialcu anumite nefromegalii (pielonefrita xanto-granulomatoasa);

- scintigrama renala cu nefrograma izotopicaeste utila in cazul investigatiei morfo-func-tionale a rinichiului mut urografic, la pa-cientul uremic sau cu intoleranta la produseiodate de contrast.

- explorarile endoscopice rigide sau flexibile retro-grade (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau antero-grade (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnos-ticul de visu si rezolvarea - cu indicatii precise -minim invaziva a litiazei.

Bilantul metabolic (sangvin si urinar) si analiza chimica a calculului (nucleul central) vor stabili pro-filul etiopatogenic al bolii litiazice, orientand metafi-laxia specifica dupa rezolvarea urologica a calcu-lului. Afectarea functiei renale va fi evaluata prin determinarea ureei, creatininei si ionogramei in sange si urina.

TRATAMENT

Complexul de masuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:

A. Tratament conservator (in litiaza caii urinare superioare).

B. Tratament urologic multimodal (monoterapiesau tratament combinat):

1. neinvaziv - litotritie extracorporeala cu undede soc (E.S.W.L.):

2. interventional minim invaziv - chirurgieendoscopica;

3. chirurgie clasica, deschisa.C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).Complexul procedurilor terapeutice urologice cu-

prinde, in ordinea crescanda a agresivitatii:

Litotrifla extracorporeala cu unde de soc

Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-urete-rale. Dezintegrarea calculului este realizata cu unde de soc produse extracorporeal; acestea patrund in corp fara pagube tisulare, fiind focalizate asupra calculului pe care il dezintegreaza la fragmente mici, eliminate spontan ulterior. Litotritoarele difera dupa sistemul de generare, focalizare si transmitere a undelor de soc, precum si dupa sistemul de locali-zarea a calculului (radiologic sau/ si ecografic). Per-fectionarea continua a acestei tehnologii confera actualelor litotritoare de generatia a doua si a treia posibilitati de utilizare deosebite in relatia cost-efi-cienta: ESWL fara analgezie (pain free), ESWL in unitati de lucru fixe sau mobile, itinerante. Corolarul practic al acestor ameliorari tehnologice este faptul ca o efectuam in peste 95% din cazuri fara aneste-zie/analgezie, in conditii de ambulator sau de spi-talizare de o zi.

Chirurgia endoscopica

Proceduri interventionale adresate litiazei uri-nare cu orice localizare. Sunt efectuate in conditii de sedanalgezie intravenoasa, rahianestezie, anes-tezie peridurala sau locala in functie de varianta procedurii alese, timpul de lucru si particularitati anatomice si functionale ale pacientului. Set-up-u\ operator include: ©endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretro-

cistoscop, ureteroscop, nefroscop; #unitatea de litotritie intracorporeala ce include sursa (ultrasonica, balistica, electrocinetica, electrohidraulica, LASER) si sonda activa care, aplicata pe calcul prin canalul de lucru al endo-scopului, va transmite energia dezintegratoare; #instrumentar auxiliar utilizat pentru manipu-larea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide si flexibile;

#masa operatorie uroradiologica" pentru proce-durile adresate aparatului urinar superior, con-trolul fluoroscopic al acestor interventii fiind obligatoriu.

Varianta procedural-tehnica aleasa pentru rezol-vare este dictata de forma clinicotopografica a li-tiazei tratate, gama echipamentelor aflate la dispo-zitie si experienta urologului endoscopist.

Terapia calculului se face in functie de dimen-siunea si forma sa prin;

©extragere in toto - litolopaxie - cand dia-metrul canalului de acces o permite;

#fragmentare si extragere - litotritie - cand acest lucru nu este posibil.

Accesarea endoscopica a calculului se poate face retrograd, prin calea anatomica preformata a uretrei, vezicii urinare si ureterului: uretroscopie, ure-trocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda (URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza litolopaxia transuretrala, cistolitotritia transuretrala, litotritia in situ prin ureteroscopie retrograda etc.

Litiaza aparatului urinar superior poate fi acce-sata prin formarea unui canal de lucru percutan. Acest lucru se realizeaza prin punctia lombara per-cutana a unui calice, dilatarea canalului de acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefrosco-pie sau ureteroscopie anterograda (URSA). Prelu-crarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefro-litotomia/paxia percutanata (NLP), respectiv lito-tritia/paxia prin ureteroscopie anterograda.

Lipsa plagii operatorii reduce spectaculos durata spitalizarii (3-5 zile pentru NLP; pentru litiaza uri-nara joasa si ureterala necomplicata 24 de ore). Morbiditatea redusa si costul social mic permit ra-pida reinsertie socio-familiala postoperator.

Nu putem incheia aceasta sumara trecere in re-vista a procedurilor interventionale adresate urolitia-zei fara a aminti categoria procedeelor auxiliare minim invazive, care permit terapia nesangeranda si evitarea riscurilor chirurgiei deschise (adeseori in urgenta):

1. manipulari ureterale retrograde, sub rahianes-tezie si control fluoroscopic:

• push back renal al unui calcul ureteral invederea ESWL;

• endoprotezare ureterala cu cateter auto-static de tip Cook pentru drenajul intern alcaii urinare superioare dupa jbypass-areaunui calcul ureteral complicat clinic; pentrulargirea indicatiilor terapiei ESWL; pentruprotectia rinichiului unic fata de complicatiaobstructive a impietruirii ureterale post-ESWL (Steinstrasse).

2. nefrostomia percutanata ,,a minima" efectuata in conditii de anestezie locala, sub control ecografic sau fluoroscopic (obstructie litiazica severa ± re-tentie renala septica; uremie obstructive*) pentru dre-najul extern al caii urinare superioare.

Nefrostomia percutana este si premisa chemo-lizei locale, administrarea intermitenta a unor solutii medicamentoase (bicarbonat de sodiu, Renacidina, N-acetilcisteina) pe cateter in calea urinara putand dizolva in timp calculul de acid uric, struvita sau cistina. Metoda nu s-a impus in practica datorita duratei lungi de tratament, costului ridicat, discon-fortului pentru pacient si experientei clinice reduse.

Chirurgia deschisa

Litiaza renala

Abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul renal se face prin lombotomie (transperitoneal in caz de rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata) sub anestezie generala cu intubatie oro-traheala. Extragerea propriu-zisa a calculului din cavitatile renale se face prin incizia bazinetului -pielotomie - sau parenchimului renal - nefrotomie - sau combinat. Maniera de extragere chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului (grosimea pa-renchimului renal, configuratia intra/extra sinusala a bazinetului, gradul de dilatare a cavitatilor, particu-laritati de vascularizatie), topografia calculului (ca-licial, bazinetal, litiaza multipla) si morfologia aces-tuia (dimensiune, forma).

Coexistent^ supuratiei cavitare, dilatatia impor-tanta, insuficienta renala sau restanta litiazica deli-berata dicteaza montarea unui drenaj renal extern (nefrostomie) sau intern (sonda Cook) la finele tim-pului de exragere a calculului.

Pielotomia constituie abordul standard; este izo-lat ureterul lombar si disecat ascendent pana la bazinet. In cazul bazinetului intrasinusal, acesta va fi expus cat mai mult posibil, incizia pielonului va menaja jonctiunea pieloureterala pentru a evita o stenoza cicatriciala sechelara. Extragerea calculului este urmata de sutura etansa a transei cu fire izo-late de vicryl sau catgut si refacerea planului gra-sos peripielic. Pielotomia largita impusa in cazul calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se rea-lizeaza prin prelungirea inciziei la unui sau doua calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la nevoie, in continuitatea pielocalicotomiei in paren-chim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate).

Abordul prin nefrotomie (cu exceptia parenchi-mului atrofiat hidrostatic) este un gest complex, cu

grad sporit de dificultate, grevat de rise hemoragic si septic. Amploarea nefrotomiei (nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalva) si complexitatea ex-tragerii calculului pot necesita izolarea si clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar), coloratie intravitala (solutie de albastru de metilen administra-ta intravenos) in vederea delimitarii planului pauci-vascular de incizie si hipotermia locala la 20-22°C (refrigeratie externa cu gheata sterila) pentru a re-duce la minim hipoxia renala. Abordul prin nefroto-mie este impus de calculi caliciali cu tija ingusta si litiaza pielocaliciala coraliforma, cu bazinet intrasinu-sal inaccesibil. In varianta marii nefrotomii anatrofi-ce pentru calcul coraliform cu bazinet intrarenal, rini-chiul este deschis ca o carte. Dupa extragerea calcu-lilor este refacut sistemul colector si efectuata nefro-rafia, declampata artera si completata hemostaza.

,,Bench surgery" si autotransplantul renal sunt operatii speciale, indicate in cazul litiazelor com-plexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila.

Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara supe-rioara sau inferioara) este indicata in cazul litiazelor polare asociind dilatatia importanta a cavitatii si atrofia zonala a perenchimului renal (pol inferior eel mai ades), context in care operatia de simpla litoto-mie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterventie.

Nefrectomia totala este indicata in cazul litia-zelor complicate, cu rinichi distrus morfo-functional prin hidro sau pionefroza litiazica.

Litiaza ureterala

Abordul pentru litiaza ureterala se face prin inci-zie lombara, iliaca sau pelvina sub rahianestezie. Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala ,,pe calcul"; se verifica permeabilitatea ureterala in amonte si aval pana in vezica si sutureaza bresa cu fire izolate de vicryl sau catgut. Concomitenta pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj prin ureterostomie in situ sau cateter Cook.

Litiaza vezicala

Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipo-gastrica sub rahianestezie. Cistotomia longitudinala si extragerea calculului va fi urmata de rezolvarea concomitenta a obstacolului subvezical, eel mai free-vent prin adenom prostatic (adenomectomie trans-vezicala). Drenajul vezical cu o sonda autostatica si cistorafia biplan, cu surjet de catgut cromat sau vicryl, incheie operatia. Uretra impracticabila im-pune drenajul vezical prin cistostomie.

Litiaza uretrala

Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extra-gerea calculului si corectarea chirurgicala a patolo-giei uretrale favorizante (strictura, diverticul). Se efectueaza sub anestezie generala sau rahianes-tezie, prin uretrotomie externa urmata de corectia chirurgicala a leziunii uretrale asociate, drenaj ure-trovezical modelant cu sonda autostatica sau Neo-plex. Calculii din uretra prostatica vor fi extrasi ca cei vezicali.

Indicatii terapeutice

Clasificarea bolii litiazice sub raport evolutiv (Smith, 1974) ramane in continuare practica si valida sub raportul indicatiei terapeutice:

1. Litiaza chirurgical activa: litiaza care producecolici subintrante, rebele la tratamentul simpto-matic, obstructii severe, infectii urinare agresive clinic; aceste complicatii impun o forma de tratamentchirurgical.

2. Litiaza metabolic activa: pacientii cu formareasau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei lacare un calcul cunoscut a crescut in ultimul an;acesti pacienti sunt candidati pentru o forma detratament urologic.

3. Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pacienti litiazici stabili sau fara recidiva litiazica timpde trei ani minimum.

4. Litiaza nedeterminata: pacienti la care mani-festarea clinica litiazica este incerta sau perioadade evaluare este sub un an.

Ultimele doua categorii de pacienti sunt desti-nate supravegherii active si terapiei profilactice (metafilaxiei).

Tratament conservator

Se considera ca 80% din calculii aparatului uri-nar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm in dia-metru pot fi eliminati pe cale naturala cu masuri adjuvante corespunzatoare (vezi tratamentul con-servator), fara a necesita un tratament interven-tional. Notiunea de ,,eliminabil spontan" are o anu-mita incarcatura subiectiva si este influentata de particularitati individuale, atat ale medicului cat si ale pacientului. intre pacientii ce elimina calculi cu diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei care se chinuie cateva saptamani sa elimine un con-crement de 3 mm diametru, exista o gama larga de situatii clinice. Analog, in anumite profesii, expec-tativa interventionala fata de un calcul calicial sub

8-10 mm diametru este discutabila (pilotii de avion, sportivi de performanta); riscul colicilor renale prin migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa aviatica, intrecere sportiva) dicteaza indepartarea activa a concrementului litiazic prin interventia uro-logului (ESWL).

Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti pe-riodic (la 6 luni) ecografic si cu urocultura; in caz de infectie persistenta sau recidivanta a tractului urinar se impune tratamentul activ, neputandu-se exclude rolul calculului in intretinerea infectiei.

Calculii simptomatid (durere) vor fi tratati cu anal-getice si spasmolitice; in cazul in care durerile sunt mari si necontrolate medicamentos se indica nefro-stomia percutanata. Drenajul percutan al cavitatilor renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstruc-tiei caii urinare superioare, suferinta clinica dispa-rand prompt. Este un procedeu simplu si rapid, cu complicatii reduse. Sub protectia drenajului percu-tan, ureterul detensionat isi reia peristaltica nor-mala, ceea ce va permite eliminarea calculului. In cazul lipsei de progresie in eliminare se indica in-terventia activa a urologului (ESWL in situ, extra-gere percutana sau prin URS retrograda).

Tratamentul urologic al litiazei renoureterale

Ultimele doua decenii au produs o veritabila re-volutionare a tratamentului urologic adresat litiazei caii urinare superioare. Progresul tehnologic al in-strumentarului endoscopic si echipamentului de li-totritie intra si extracorporeala au redimensionat literalmente abordul clasic chirurgical al acestui tip de litiaza. In consecinta, la ora actuala, in practica urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt abordati prin litotritie extracorporeala (ESWL), 8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie per-cutanata (NLP), uretroscopie ante- sau retrograda (URS) si doar 1-2% pe cale chirurgicala.

Perfectionarea continua a instrumentarului en-doscopic, in special ureteral si al echipamentelor de litotritie in situ (ultrasonica, electrohidraulica, la-ser, impactor balistic si electromecanic) conjugat cu ameliorarea tehnicii operatorii au rasturnat complet conceptia specialistului urolog in fata calculilor renoureterali. La aceasta se adauga valul de pre-siune al pacientilor ce solicita noul mod de trata-ment datorita suferintei clinice reduse (clasica plaga operatorie lunga de 10-15, chiar 20 cm fiind redusa la dimensiunea unei butoniere cutanate de 1 cm, in cazul NLP, sau chiar absenta, in cazul URS sau ESWL) si inabilitatii fizice postoperatorii minimale, permitand reintegrarea rapida in mediul socio-fa-

milial. La aceasta se adauga lipsa spitalizarii (95% din terapia ESWL) sau spitalizarea redusa (2-4 zile pentru cazurile de rutina in NLP) si durata mica de incapacitate temporara de munca dupa externare, ceea ce se traduce in final prin costul medical si social semnificativ mai redus al acestor procedee moderne de tratament interventional.

Aceasta restructurare a optiunii terapeutice a urologului devine imperioasa in cazul litiazei renale ,,problema". Exemplul eel mai concludent este eel al litiazei multiple, recidivante, complexe, (unde rein-terventia deschisa risca nefrectomia de necesitate) sau al litiazei pe rinichi unic, multiplu operat, al litiazei renale la bolnavul uremic, septic. In toate aceste situatii, chirurgia deschisa, chiar in mainile unui chirurg rutinat, este o actiune foarte dificila, laborioasa, uneori foarte riscanta, grevata de o rata deloc neglijabila de morbiditate si mortalitate post-operatorie.

In toate aceste situatii, chirurgia endoscopica percutanata isi gaseste o indicatie valida datorita avantajelor sale: trauma operatorie mult mai mica (nu se diseca riscant si prelungit; nu comporta ischemia deliberate a organului prin clampare vas-culara; nu necesita nefrotomii ample sau multiple); trauma anesteziologica mai mica (se efectueaza in anestezie peridurala, rahidiana, chiar intravenoasa si locala); caracterul ,,fixat" al rinichiului multiplu operat anterior, datorita fibrozei cicatriceale perire-nale, permite o manipulare percutana mai sigura in cursul instrumentarii endocavitare; in plus, operatia percutana poate fi intrerupta oricand, daca acest lucru devine necesar, fara riscuri, cu lasarea pe loc a unui tub de nefrostomie si reluata pe acelasi traiect de indata ce conditiile bioumorale sau func-tionale ale pacientului o permit.

Indicatii $i metode

Indicatiile clasice ale tratatamentului urologic al litiazei raman valabile si dupa introducerea meto-delor noi (ESWL, nefrolitotomie percutanata si ure-teroscopie).

Interventia activa a urologului Tn scopul Tnde-partarii calculului din calea urinara superioara este indicata Tn urmatoarele cazuri:

- calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eli-minare spontana improbabila);

- calculi asociati cu dureri persistente, necon-trolate medicamentos (,,calcul rau tolerat clinic");

- calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiper-presiunea prelungita secundara obstructiei litiazice

induce degradarea progresiva a parenchimului re-nal);

- calculi asociati cu infectia urinara (rise depielonefrita, pionefroza si urosepsis).

O indicatie relativa au in mod clasic calculii ca-liciali ,,prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere). Caracterul potential simptomatic (calcul calicial este un posibil viitor calcul ureteral) justifies tendinta actuala de tratament activ a acestor calculi prin ESWL, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea planificata (sub forma de fragmentare) a acestora. O data stabilita indicatia de rezolvare urologica, ramane a se decide asupra modului de abordare. Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu comporta multe discutii, in etapa actuala a trata-mentului multimodal, adoptarea strategiei terapeu-tice optime necesita o evaluare atenta a fiecarui caz in parte.

Tratamentul multimodal cuprinde in ordinea cres-catoare a agresivitatii:

1. ESWL (tratament neinvaziv).1. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament

minim invaziv).2. Chirurgie deschisa.Raspunsul la primoterapia printr-una din meto-

dele mentionate va dicta necesitatea si modalitatea unui tratament adjuvant printr-una din celelalte me-tode.

Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza doua principii ce calauzesc decizia, adaptand-o la cazul clinic concret:

Principiul minimei invazivitati (se incepe cu me-toda terapeutica optima cea mai putin invaziva si, dupa nevoie, se asociaza metode mai agresive).

Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe cat posibil suferinta perioperatorie a pacientului).

Din acest punct de vedere, monoterapia ESWL reprezinta prima optiune terapeutica

Indicatiile ESWL sunt:- calculi renali cu diametrul maxim de 2-3 cm;- calculi ureterali lombari si pelvini,

in conditiile unui rinichi functional, fara o dilatatie cavitara renala mare si a libertatii caii urinare in aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluido-coagulant si graviditatea contrain-dica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta si tuberculoza urinara netratata constituie contrain-dicatii relative.

ESWL este metoda minim agresiva, neinvaziva, asociind morbiditatea comparativ cea mai redusa; ESWL acopera global 80-90% din indicatii.

Pentru calculii cu diametru < 2 cm, litotritia extracorporeala reprezinta in mod principial terapia de prima linie (vezi indicative ESWL), considerand caracterul ei neinvaziv si rata succesului terapeutic de 80-90% in 1-3 sedinte. Dar si In aceste cazuri indicatia ESWL comporta nuantari si anumite limi-tari.

Astfel, ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta in anumite conditii dictate de:

1. particularitati ale pacientului:- obezitatea excesiva impiedica localizarea

ecografica a calculului, datorita grosimiistratului parietal si perirenal;

- anomalii scheletice (cifoscolioza marcata).2. particularitati ale litotritorului:

- cele cu localizare exclusiv radiologica acalculilor nu permit fragmentarea calculilorradiotransparenti;

- cele cu localizare ecografica nu permit localizarea calculilor ureterali pelvini.

3. Anomalii renale de pozitie (nu permit localizarea / bombardarea calculului):

- rinichi in ectopie pelvina;- rinichi in ectopie incrucisata.

4. Calculi pe rinichi transplantat;5. Anomalii ale caii urinare superioare (nu per

mit eliminarea fragmentelor):- calcul in diverticul calicial;- calcul asociat cu disfunctie (stenoza de jonc-

tiune pieloureterala - JPU);- calcul asociat cu strictura ureterala;

6. Calcul asociat cu dilatatia importanta a sis-temului cavitar renal.

7. Localizarea calicial inferioara a calculului (ratamare de restante litiazice).

8. Calcul ureteral fixat, impactat.9. Localizarea calculilor in ureterul iliac si pelvin.10. Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat

monohidrat au o duritate redutabila).Analog, litiaza renala ,,la limita" (diametrul cal-

culului intre 2-3 cm) si masa litiazica mare (calculii cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi partiali sau completi), desi abordabila prin ESWL cu conditia insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic dublu J, necesita un efort terapeutic prelungit. Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ mai mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade de cateva luni chiar.

Costul terapeutic mai mare se insoteste de o insumare a morbiditatii procedurale si de proportia semnificativa a restantelor litiazice. In astfel de ca-

zuri, rata succesului terapeutic (stone free) scade la 30-40%, fata de monoterapia prin NLP Tn care rata succesului se situeaza in jur de 80-85%.

Nu trebuie uitata definitia clasica a succesului terapeutic in litiaza renoureterala sub mirajul inva-zivitatii reduse a ESWL: indepartarea completa, cat mai rapida a masei litiazice, pe calea eel mai putin agresiva pentru parenchimul renal, cu sterilizarea urinii si asigurarea libertatii caii urinare. Corolarul acestei definitii este statusul de stone free la finele terapiei.

Din acest punct de vedere nu trebuie neglijate fragmentele reziduale Jnofensive", cu potential de eliminare pe cale naturala. Orice calcul poate pro-voca o colica renala, iar pacientul nu poate fi con-vins de faptul ca suferinta clinica produsa de con-crementele litiazice rezultate in urma fragmentarii extracorporeale va fi mai mica. In plus, aceste fragmente constituie sursa (analog clasicei restante intraoperatorii) si, in cazul infectiei tractului urinar, a recurentei si persistentei acesteia.

Nu trebuie neglijata perioada lunga de tratament pentru obtinerea starii de free stone, in speta nu-marul crescut de sedinte terapeutice ca masura a morbiditatii si costului terapetic.

Pentru informarea cititorului vom aminti ca:- societatile de asigurare americane estimeaza

costul unei singure sedinte de ESWL la cateva miide dolari, pret nu mult diferit de eel al rezolvariiendoscopice a aceluiasi calcul intr-o singura se-dinta;

- aparenta inocuitate a ESWL asociaza in faptleziuni parenchimatoase microscopice, dupa cum odovedesc studiile enzimelor urinare, hematuria macro-scopica imediat postprocedurala (60-70% cazuri)ca si posibila corelatie cu HTA;

- hematomul renal postprocedural, rar manifes-tat clinic, este mai frecvent observat ecografic; rup-tura renala produsa de tratamentul cu unde de soceste extrem de rara si poate obliga la nefrectomie.

Aceste consideratii nu contesta rolul de pivot al ESWL in protocolul terapeutic actual al urolitiazei, ci invita la o indicatie terapeutica judicioasa sub as-pect medical si, de ce nu, economic. Astfel litiaza renala ,,problema" invita la renuntarea fata de prin-cipiul minimei invazivitati (ESWL) in favoarea celui a minimei morbiditati (NLP, chirurgie deschisa), pentru ca procedeul mai invaziv asigura o perioada de tratament si o morbiditate cumulata mai mica.

Monoterapia prin nefrolitotomie percutanata (NLP) este preferata Tn indicatia terapeutica primara a:

1. calculilor mari, cu diametru > 3 cm;2. calculilor coraliformi;

3. calculilor cistinici;3. calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloure-

terale.La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte

metode (ESWL in principal), precum si indicatiile relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anu-mitor profesii ce impun rezolvarea rapida a calcu-lului (piloti, sportivi de performanta). In aceste cazuri NLP se impune fata de ESWL si chirurgia deschisa.

Spectrul actual al indicatiei de NLP se reduce la o pondere globala de 8-10% din cazurile de litiaza renala.

Desi principial indicata de volumul litiazic mare, NLP devine riscanta, chiar contraindicata tehnic sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolio-za marcata, splenomegalie; sistem cavitar renal in-gust, dendritic; rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata.

Procedeul comporta un grad sporit de dificultate in executie (curba lunga de invatare);

In plus, caracterul pretentios al executiei tehnice este accentuat si de faptul ca situatiile clinice in care NLP este preferata tind sa devina mult mai complicate. Caracterul minim invaziv tradus prin bresa cutanatS mica de acces nu poate eluda riscul inerent oricarui gest chirurgical pe parenchimul re-nal (rise hemoragic si septic), riscuri ce asociaza o morbiditate comparativ mai mare fata de ESWL si care pot ajunge la operatii deschise corectoare, inclusiv nefrectomia de necesitate.

Nu vom incheia subcapitolul abordului percutan al litiazei fara a aminti celalalt principiu terapeutic ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu indicatie limitata, desi eficienta, aplicarea metodei nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei lungi de tratament si premisei sale (nefrostomia percutanata) imposibil de realizat (si de purtat a la tongue) in toate cazurile.

Ureteroscopia (URS) poate fi efectuata antero-grad (URSA), percutan transrenal in cazul calculilor ureterali lombari, sau retrograd (URSR); in acest ultim caz, procedeul isi gaseste principala indicatie: calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic de 95%) si calculul ureteral iliac. Localizarile mai inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR, asociaza o rata mai mare a insuccesului sau a complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL. Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureteralS lombara proximala complicata cu fenomene obstructive im-portante sau retentia septica. In aceste cazuri, indi-

tia primara de plasare a unei nefrostomii percu-tanate va permite - de indata ce starea clinica o face posibil - accesul instrumentar endoscopic in ureter prin tunelul percutan, transcavitar renal si indepartarea obstacolului litiazic.

Chirurgia deschisa ii limiteaza indicatia actuala (1-2%), adresandu-se esecurilor noilor metode, pre-cum si anumitor forme de litiaza renala in care terapia neconventionala este imposibila, foarte ris-canta sau ilogica:

1. litiaza coraliforma dispusa preponderent incalice (peste 50% din masa litiazica), cu sistemcavitar ingust, dendritic;

2. litiaza renala pe rinichi Tn ectopie pelvina sauincrucisata;

3. litiaza renala cu rinichi compromis morfo-funcfional (indicatie de nefrectomie).

In rezumat, cu mentiunea ca nu exista inca un consens unanim in privinta calculilor ,,problema" (calculi cu 0 intre 2-3 cm; litiaza multipla cu volum > 5 cm3; calculi coraliformi) si ca preferinta pentru o anumita rezolvare difera inca de la un serviciu la altul si chiar de la un urolog la altul in funcfie de dotare/experienta in tehnicile expuse, vom prezenta un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al litiazei reno-ureterale.

Neexistind o metoda unica, potrivita extragerii tu-turor calculilor renali si ureterali, chirurgul urolog trebu-ie sa fie pregatit sa utilizeze o gama variata de teh-nici pentru a asigura beneficiul terapeutic maxim prin formula terapeutica optima, adaptata fiecarui caz.

Tratamentul urologic al litiazei aparatului urinar inferior

Odata fixat, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este obligatoriu, neexistand indicate de tratament conservator. Concomitent se va rezolva si patologia obstructiva cauzala a litiazei, calculul avand eel mai ades caracter secundar, de organ (hipertrofia prostatei, strictura de uretra", diverticul, valva uretralS etc.).

Litiaza' vezicala are indicatie chirurgicala des-chisa in calculii mari, duri, multipli, imposibil de fragmentat endoscopic sau in asocierea cu un vo-luminos adenom de prostata (cistolitotomie si adeno-mectomie concomitente).

Fragmentarea endoscopica se adreseaza calcu-lilor mici; concomitent se va rezolva endoscopic obstacolul subvezical: strictura de uretra (sectiune optica interna), rezectia transuretrala a adenomului prostatic.

TABELUL II

Schema de abord urologic a litiazei renoureterale

A. Litiaza renala, oppuni terapeutice.

Litiaza renalSCaracteristici Optiuni terapeutice

< 2 cm diametru ESWL

2-3 cm diametru ESWL cu cateter Cook (ESWL probator)multipla, cu volum < 5 cm3 NLP (primar sau dupa ESWL probator)Masa litiazica mare, litiaza coraliform§

cavitati nedilatate ESWL cu cateter CookChirurgie deschisa

cavitati dilatate NLP ± ESWL secundarrinichi in potcoava Chirurgie deschisa

Masa litiazica foarte mare, multipla Chirurgie deschisaRinichi in ectopie pelvina sau incrucisata Chirurgie deschisaCifoscolioza severa asociata Chirurgie deschisaRinichiul distrus morfo-funcjional Chirurgie deschisa

B. Litiaza ureterala, oppuni terapeutice.Ureter lombar Ureter iliac Ureter pelvin

ESWL in situ; esec-> Push back renal si ESWL; esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau push back renal si ESWL; esec-> URS anterograda (de preferat in prezenfa nefrostomiei percutanate); esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de uroseosis).

URS retrograda cu litotritie in situ sau Push back renal si ESWL; esec-> Ureterolitotomie; ESWL in situ (procedeul nu este acceptat unanim).

ESWL in situ (probator); esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau extrac(ie cu sonda Dormia/Zeiss; esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de urosepsis)

Calculul uretral va putea fi extras chirurgical (uretrotomie externa) sau dislocat retrograd in ve-zica urinara si fragmentat endoscopic in functie de localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, de particularitatile sale morfologice (neted/rugos, forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretra-le cauzale asociate (strictura, diverticul).

Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)

Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamen-toase a oricarui calculul urinar s-a concretizat din pacate doar in litiaza urica si partial in cea de cis-tina. Pana atunci, etapa metafilaxiei succede obliga-toriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spon-tana a calculului si cuprinde un ansamblul de masuri generale (nelegate de natura chimica a calculului) si specifice (dictate de compozitia calculului si sta-tusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o tendinta criticabila atat din partea medicului curant cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste ma-suri. Acest lucru se datoreaza pe de-o parte incre-derii in eficienta tratamentului neconventional modern, minim agresiv, cat si greutatii de-a respecta terapii me-dicamentoase prelungite sau diete stricte, nesfarsite.

Cea mai importanta si in acelasi timp eficienta masura profilactica generala este cura de diureza, aportul lichidian oral cresut trebuind sa asigure o diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7 litri pe zi! Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore; in acest fel sunt combatute perioadele de restrictie hidrica si implicit de hiperconcentrare a urinei. Se are in vedere in mod special perioda fiziologica de rise din cursul noptii, cand - pe fondul lipsei prelun-gite de aport - diureza scade dramatic, pana la suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia im-portanta a urinii, impiedicand suprasaturarea aces-teia; flutful urinar abundent va permite in acelasi timp eliminarea microagregatelor cristaline deja con-stituite.

Asociat curei de diureza se mai recomanda evi-tarea pierderilor prin transpiratie abundenta, a ex-punerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobili-zarea calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor pre-lungite (acelasi rise de hipercalciurie prin mobili-zarea calciului din oase).

Metafilaxie specifics.Litiaza calcica beneficiaza in principal de admi-

nistrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia tubu-lara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercal-ciuria prin absorbtie intestinala crescuta (60% din litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictive in calciu (proteine animale, glucide rafinate) si admi-nistrarea de celulozo-fosfati (rasina schimbatoare de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidro-clorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii de baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hiper-calciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata prin administrarea de bicarbonat de sodiu.

Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de inges-tie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictive Tn oxalati (ciocolata, ceai, cola, cafea).

Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si anti-bioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, co-rectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii urinare ce o intretin si acidifiere urinara, adminis-

trarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxa-mic, hidroxiuree).

Litiaza urica necesita restrictia aportului alimen-tar de proteine animale, alcalinizare urinara (pH 6,2-6,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu si potasiu, Uralyt U. In hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alliopurinol).

Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinara (pH 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: D-penicilamina (Cuprenil) sau alfa-mercaptopropio-nil-glicina.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Constantiniu R. (1998) - Tratamentul intervenponal al litiazei renoureterale, Tn Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucure?ti,Denstedt J. (1993) - Endourology and Laparoscopy Course, St. Joseph's Health Centre, London, Ontario, Canada.

, Eisenberger F., Miller K. (1987) - Urologische Steitherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart

. Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. (1991) - Stone The-rapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York.

. Sinescu I. (1998) - Litiaza aparatului urinar, Tn Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti.