Download - рмж

ББ ООЛЛ ЕЕ ЗЗ НН ИИ ОО РР ГГАА НН ОО ВВ ПП ИИ ЩЩ ЕЕ ВВАА РР ЕЕ НН ИИ ЯЯ

1РМЖ№ 25, 2012

Альгинатный тест в диагностикеэндоскопически негативной формыгастроэзофагеальной рефлюкснойболезни

ЦНИИ гастроэнтерологии, МоскваД.м.н. Д.С. Бордин, д.м.н. Л.Д. Фирсова

Эндоскопически негативная форма гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни (ГЭРБ) характеризу-

ется наличием клинических проявлений заболевания (впервую очередь изжоги) при отсутствии изменений сли-зистой оболочки пищевода по данным ее визуальногоосмотра во время эндоскопического исследования. Ка-ковы возможные причины этого диссонанса?

В первую очередь можно предположить, что заболе-вание развивается по обычному для ГЭРБ патогенети-ческому пути (заброс содержимого желудка в пищевод),но слизистая оболочка пищевода остается неизменен-ной вследствие высокой эффективности локальныхфакторов защиты. В нашем исследовании благодаряпроведению суточного рН–мониторинга удалось под-твердить наличие ГЭР у 63,2% больных с эндоскопиче-ски негативной формой ГЭРБ, что совпадает с даннымилитературы. Тактика лечения в данном случае бесспор-на и соответствует традиционному подходу к купирова-нию симптомов ГЭРБ.

Вопросы возникают, если диагноз подтвердить неудалось. Столь высокий процент (36,8%) отсутствия га-строэзофагеального рефлюкса (ГЭР) по данным рН–мо-ниторинга частично может быть обусловлен двумя об-стоятельствами: во–первых, рН–мониторинг не предна-значен для выявления слабокислых и слабощелочныхрефлюксов, способных вызвать симптом (это возможнотолько при проведении импеданс–рН–мониторинга, ксожалению, в настоящее время не доступного широкомукругу практикующих врачей); во–вторых, наличием фак-торов, снижающих диагностическую ценность метода(возможное индивидуальное реагирование на рефлюкспри его характеристике в пределах принятой «нормы»,неправильное расположение пищеводного рН–сен сора,ограничительное поведение больного во время прове-дения исследования). На основании вышесказанногоследует признать, что наличие документированного па-тологического кислого ГЭР является критерием диагно-за, однако его отсутствие не исключает ГЭРБ.

Дополнительную информацию можно получить пу-тем проведения манометрии пищевода. Как и суточныйрН–мониторинг, манометрия пищевода относится к ме-тодам, которые позволяют получить дополнительныеданные о заболевании, при этом их наличие подтвер-ждает диагноз, а отсутствие не противоречит ему. Приобследовании 250 больных нами установлены частотавыявления и клиническое значение моторных аномалий(дисфункция антирефлюксного барьера (НПС) и неадек-ватности клиренса пищевода). В частности, низкое дав-

ление НПС было зафиксировано у 26,8% больных. Присравнении пациентов с эндоскопически негативнойформой заболевания и ГЭРБ с рефлюкс–эзофагитомвыявлено более низкое среднее давление НПС у по-следних (13,8±7,3 против 16,2±8,2 мм рт.ст., p=0,022).Поскольку снижение давления НПС является одной изпричин возникновения рефлюкса, эти данные косвенноподтверждают наличие нерефлюксных механизмов воз-никновения изжоги у больных эндоскопически негатив-ной ГЭРБ.

В последние годы большое внимание при оценкеформирования симптомов ГЭРБ уделяют гиперчувстви-тельности пищевода. Высказывается предположение опоявлении этого свойства в связи с нарушениями в пси-хоэмоциональной сфере больных. Наши наблюдения нетолько подтверждают данные о значительной частотенарушений психической адаптации у больных ГЭРБ, нои свидетельствуют о том, что у 9,1% больных с изжогойпсихическая дезадаптация является самостоятельнымфактором формирования клинической картины и причи-ной неэффективности лечения заболевания ингибито-рами протонной помпы (ИПП). Для этой ситуации харак-терно развитие так называемого «замкнутого круга», ко-гда нарушение психической адаптации способствуетформированию гиперчувствительности пищевода сосклонностью к реагированию на минимальные воздей-ствия, а ярко проявленные клинические симптомы усу-губляют нарушения психической адаптации. При де-тальном изучении эмоциональной сферы больных ГЭРБне удалось выявить каких–либо специфических откло-нений, свойственных только этому заболеванию.

Резюмируя, можно сказать, что неоспоримый диаг-ностический критерий диагностики эндоскопически не-гативной формы ГЭРБ на настоящем этапе отсутствует,определяющим фактом в выборе лечения является кон-статация присутствия ГЭР. Этот вопрос может быть ре-шен терапией ex juvantibus – назначением антисекре-торного препарата. Это действительно возможно, одна-ко, как показывают исследования, первый прием ИППполностью купирует изжогу лишь у 30% больных, приэтом у большинства в течение первых 2 дней леченияинтенсивность изжоги не имеет тенденции к снижению.В связи с этим для решения данного вопроса представ-ляют интерес альгинаты – препараты с ожидаемымбыстрым действием.

Препараты альгиновой кислоты при приеме внутрьоказывают скорее физическое, чем химическое воздей-ствие. Они являются натуральными полисахаридными


№ 25, 20122 РМЖ

полимерами, выделенными из бурых водорослей, глав-ным образом Laminaria hyperborea. В кислой среде же-лудка альгиновые кислоты преципитируются, в резуль-тате чего формируется невсасывающийся альгинатныйгель. Образующийся при взаимодействии входящего всостав препарата бикарбоната натрия с соляной кисло-той углекислый газ завершает формирование рафта(«альгинатного плота»), который плавает на поверхно-сти содержимого желудка в качестве подвижного ней-трального наполнителя и избирательно входит в пище-вод до или вместо содержимого желудка во время эпи-зодов ГЭР. Обеспечивая быстрый антирефлюксный эф-

фект, данное свойство может быть использовано в каче-стве диагностического критерия ГЭРБ.

Для проверки этого предположения альгинаты былиназначены 52 больным (табл. 1). Клинические проявле-ния заболевания до лечения представлены в таблице 2.

Все больные однократно получали препарат(Гевискон в дозе 20 мл или Гевискон форте в дозе10 мл), когда испытывали изжогу. Время наступленияпервичного (успокаивающего) эффекта после приеманазначенного препарата измеряли с помощью секундо-мера. При этом 43 больных (82,7%) отметили эффектприема альгината как «мгновенный». У 9 больных(17,3%) альгинат также обеспечил освежающий (успо-каивающий) эффект, однако он не был расценен боль-ными как «мгновенный». Для описания этого эффектамы использовали термин «отсроченный»: первый осве-жающий эффект у этих больных наступал через 3–7 мин.Сравнительная характеристика больных с «мгновен-ным» и «отсроченным» эффектами однократного прие-ма альгинатов представлена в таблице 3.

Как следует из данных таблицы 3, в группе больных

Таблица 1. Общие сведения о больныхПоказатель n=52 %

Мужчины 21 40,4Женщины 31 59,6Средний возраст, лет, М±SD 44,0±17,3Индекс массы тела по Кетле <25, кг/м2 26 50Индекс массы тела по Кетле 25–30, кг/м2 16 30,8Индекс массы тела по Кетле >30, кг/м2 10 19,2Давность симптомов ГЭРБ, лет, М±SD 6,2±6,1

Таблица 2. Клинические проявления (до лечения)

Симптомы n=52 %Выраженность симптома,

баллы по шкале Likert, М±SDИзжога 52 100 3,3±0,8Регургитация (кислая отрыжка) 20 38,5 1,6±0,9Отрыжка воздухом 32 61,5 1,9±0,9Дисфагия 6 11,5 1,2±0,5Одинофагия 7 13,5 1,2±0,6Примечание: оценка симптомов по 5–балльной шкале Likert:1 – не беспокоит2 – причиняет незначительное беспокойство 3 – умеренно беспокоит (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность и сон) 4 – сильно беспокоит (нарушает дневную активность или сон) 5 – крайне беспокоит (значительно нарушает/временно делает невозможной дневную активность или сон, требуется отдых)

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с «мгновенным» и «отсроченным»освежающим эффектами однократного приема альгинатов

Показатель«Мгновенный» освежающий

эффект (n=43)«Отсроченный»

освежающий эффект (n=9)p

Мужчины 16 (37,2%) 5 (55,6%)Женщины 27 (62,8%) 4 (44,4%)Средний возраст, М±SD 41,2±17,2 57,3±10,7 0,005Индекс массы тела, М±SD 24,7±4,5 28,6±4,6 0,01Длительность ГЭРБ, М±SD 6,0±6,0 6,8±7,0 0,37Курят 9 (20,9%) 0Прекратили курить 14 (32,6%) 2 (22,2%)Не курили 20 (46,5%) 7 (77,8%)Употребление алкоголя:– не употребляют; 27 (62,8%) 7 (77,8%)– употребляют редко (не более 90 мл чистого алкоголя в неделю);

13 (30,2%) 2 (22,2%)

– употребляют регулярно (не более 210 мл чистого алкоголя в неделю)

2 (4,7%) 0

Оценка изжоги с учетом частоты возникновения,длительности анамнеза и интенсивности, баллы, М±SD

10,2±2,4 11,4±2,8 0,09

Оценка выраженности симптомов по шкале Likert, баллы: – изжога 3,2±0,7 3,6±1,0 0,11– регургитация 1,6±0,8 1,9±1,1 0,15– отрыжка воздухом 1,9±0,8 2,3±1,4 0,09– дисфагия 1,2±0,5 1,2±0,7 0,38– одинофагия 1,2±0,5 1,6±1,1 0,05

с «отсроченным» эффектом по сравнению с «мгновен-ным» эффектом отмечены достоверно большие сред-ний возраст и индекс массы тела. Выраженность изжо-ги, оцениваемой как с учетом частоты возникновения,длительности анамнеза и интенсивности, так и с учетомее интенсивности по шкале Likert, в двух сравниваемыхгруппах достоверно не отличалась. Оценка иных симп-томов ГЭРБ по шкале Likert также была сопоставима, заисключением одинофагии, более выраженной в группес «отсроченным» эффектом альгинатов.

Дальнейший анализ проведен для выявления осо-бенностей психического статуса больных. Прежде всегооценивалась достоверность результатов психодиагно-стического тестирования. Тест СМОЛ считался недосто-верным при превышении по оценочным шкалам (L, F, K)уровня 70 Т–баллов.

При анализе психического статуса больных по дан-ным СМОЛ проводились сравнение усредненных про-филей СМОЛ больных с «отсроченным» и «мгновенным»эффектами альгинатов, а также выявление и оценка ча-стоты вариантов психической дезадаптации у больныхэтих групп.

При оценке усредненных профилей СМОЛ было от-мечено, что профиль больных с «отсроченным» эффек-том альгинатов располагался выше, чем у больных с«мгновенным» эффектом, при этом по ряду шкал (1, 2, 3,7 и 9–я) отличия достигали достоверного уровня. Такаякартина свидетельствует о большей частоте невротиче-ских реакций в данной группе больных.

Оценка индивидуальных особенностей больныхдвух групп выявила следующие особенности боль-ных с «отсроченным» эффектом альгинатов:

– в графиках чаще встречался подъем 1–й шкалывыше уровня 70 Т–баллов, что является диагностиче-ским признаком ипохондрического синдрома (37,5%больных в сравнении с 7,5% больных в группе с «мгно-венным» эффектом, р=0,07);

– чаще отмечалось одновременное повышение про-филя по 1–й и 3–й шкалам (25 и 2,5% соответственно,р=0,11), что свидетельствовало о стремлении к демонст-рации трудностей, связанных с различными аспектамизаболевания;

– чаще отмечалось снижение профиля по 9–й шкалепри одновременном его подъеме по 2–й шкале (37,5 и27,5% соответственно, р=0,88), что отражает депрес-сивные тенденции в восприятии происходящего и пове-

дении больных.Все описанные выше изменения относятся к при-

знакам нарушенной психической адаптации. Подводяитог, можно сказать, что хотя различия по вариантам на-рушений психической адаптации недостоверны, в це-лом психическая дезадаптация в той или иной формебыла отмечена у всех больных (100%) с «отсроченным»эффектом альгинатов и только у 37,5% больных с «мгно-венным» эффектом препаратов (р=0,005).

Психологические реакции на болезнь у больныхс «отсроченным» и «мгновенным» эффектами альги-натов. Данные опросника ЛОБИ, представленные в таб-лице 4, свидетельствуют о том, что исследуемые группыбольных не отличались по частоте неадекватных психо-логических реакций на болезнь, при этом в структурепатологического реагирования (гипернозогнозическиеи гипонозогнозические реакции) имелись качественныеотличия. Для больных с «отсроченным» эффектом вбольшей степени были характерны гипернозогнозиче-ские реакции (50 против 32,5%, p>0,05), главным обра-зом диффузного и смешанного типа, свидетельствую-щие о выраженном нарушении психической адаптации вотношении своего заболевания. В их спектре превали-ровали ипохондричность (сосредоточенность на субъ-ективных болезненных и иных неприятных ощущениях),сенситивность (чрезмерная озабоченность возможнымнеблагоприятным впечатлением, которое больные и ихболезнь могут произвести на окружающих), тревож-ность (непрерывное беспокойство и мнительность),эгоцентричность («уход в болезнь»), неврастеничность(поведение по типу раздражительной слабости) и др. Вто же время гипонозогнозические реакции, свидетель-ствующие о стремлении не только не фиксироваться напроявлениях болезни, но даже отрицать сам факт забо-левания (анозогнозия), были более характерны длябольных с «мгновенным» эффектом альгинатов (50 про-тив 37,5%, p>0,05).

Оценка диагностического значения однократногоприема Гевискона (альгинатный тест) для выявленияГЭРБ путем сопоставления результата теста с даннымиклинико–инструментального обследования проведена у123 больных с изжогой. Параметры, характеризующиедиагностическую ценность альгинатного теста для диаг-ностики ГЭРБ, представлены в таблице 5.

Представленные данные демонстрируют возмож-ность использования острой фармакологической пробы


3РМЖ№ 25, 2012

Таблица 4. Типы отношения к болезни у больных с «мгновенным» и «отсроченным»освежающим эффектами однократного приема альгинатов

Показатель «Мгновенный» эффект (n=40) «Отсроченный» эффект (n=8)

Нормонозогнозические реакции (гармоничный тип отношения к болезни)

7 (17,5%) 1 (12,5%)

Гипонозогнозические реакции, в том числе: 20 (50%) 3 (37,5%)анозогнозический (З)эргопатический (Р)смешанный (РЗ)

18 (45%)2 (5%)

0

1 (12,5%)1 (12,5%)1 (12,5%)

Гипернозогнозические реакции, в том числе: 13 (32,5%) 4 (50%)неврастенический (Н)сенситивный (С)смешанные диффузные

1 (2,5%)1 (2,5%)5 (12,%)6 (15%)

00

2 (25%)2 (25%)


№ 25, 20124 РМЖ

с альгинатом в качестве скринингового теста в диагно-стике ГЭРБ. Альгинатный тест, обладая высокой чув-ствительностью (96,7%) и специфичностью (87,7%),значительно сокращает время диагностического по-иска, уменьшает затраты на диагностику этого широкораспространенного заболевания. На основании эффек-тивности устранения изжоги при однократном приемеальгината больных можно разделить на две группы: с ку-пированной изжогой и сохраняющейся. В первом слу-чае врач может быть уверен, что изжога главным обра-зом имеет рефлюксную природу, поэтому стандартнаятерапия ИПП или курсовое лечение альгинатами (Гевис-кон) при эндоскопически негативной форме заболева-ния будут эффективными. Отсутствие или неполное ку-пирование изжоги является поводом для углубленногоинструментального обследования больного. Велика ве-роятность, что у таких больных существенную роль иг-рают нерефлюксные механизмы формирования ощуще-ния изжоги, в частности, ассоциированная с психиче-ской дезадаптацией гиперчувствительность пищевода.В этих клинических ситуациях показано комплексноеобследование, включающее, наряду с ЭГДС и рН–мони-торингом, психодиагностическое тестирование. Кор-рекция лечения (рациональная психотерапия и психо-фармакотерапия) позволяет ускорить достижение ком-пенсации состояния больных данной группы.

Литература1. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroe-sophageal Reflux Disease: A Global Evidence–Based Consensus // Am J Gastroenterol. 2006. Vol.101. Р. 1900–1920.2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Экспериментальная и клиническая гастроэн-терология. 2007. № 5. С. 4–10.3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro–oesophageal ref-lux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. Р. 249–256.4. Зайцев В.П. Вариант психологического теста MINI–MULT // Психологический журнал. 1981.№ 3. С. 118–123.5. Личко А.Е. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.6. Костина Л.М. Методы диагностики тревожности. СПб.: Речь, 2002. 198 с.7. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения //Терапевтический архив. 2008. № 2. С. 5–11.8. Fass R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease // Medscape Gastroenterol. 2001. Vol.3. Р. 1–13.9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. at al. Contribution of central sensitisation to the development ofnon–cardiac chest pain // Lancet. 2000. Vol. 356. Р. 1154–1159.10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients withsymptomatic but not excess gastro–oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensiti-vity in GORD // Gut. 1995. Vol. 37. Р. 7–12.11. McDonald–Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Relaxation training reduces symptom reportsand acid exposure in patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1994. Vol.107. Р. 61–69.12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. et al. Abstract: effect of psychologically induced stress on symp-tom perception & autonomic nervous system response of patients with erosive esophagitis and nonerosive reflux disease // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. A637,#3250.

Таблица 5. Результаты и диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБПараметры n=123

Истинно положительный результат, n (P±sp) 87 (70,7±4,1%)Ложноположительный результат, n (P±sp) 4 (3,3±1,6%)Ложноотрицательный результат, n (P±sp) 3 (2,4±1,4%)Истинно отрицательный результат, n (P±sp) 29 (23,6±3,8%)Диагностическая ценность теста:Диагностическая чувствительность 96,7% (95% ДИ; 93,8–100%)Диагностическая специфичность 87,7% (95% ДИ; 82,8–99,2%)Прогностическая ценность положительного результата 95,5% (95% ДИ; 92,4–99,8%)Прогностическая ценность отрицательного результата 90,8% (95% ДИ; 85,8–100%)Общая точность теста 94,3% (95% ДИ; 90,4–99,8%)