T.C
AFYON KOCATEPE ÜNĠVERSĠESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABĠLĠM DALI
50 GRAM GLUKOZ TARAMA TESTĠ YÜKSEKLĠĞĠ
OLUP 100 GRAM GLUKOZ TANI TESTĠ NORMAL
OLAN GEBELERĠN POSTPARTUM ve PERĠNATAL
SONUÇLARI
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
ArĢ. Grv. Dr. Evren YEġĠLDAĞER
DANIġMAN
Doç. Dr. Gülengül N. KÖKEN
AFYONKARAHĠSAR 2011
T.C.
AFYON KOCATEPE ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABĠLĠM DALI
Tez BaĢlığı: 50 Gram glukoz tarama testi yüksekliği olup 100 gram glukoz tanı
testi normal olan gebelerin postpartum ve perinatal sonuçları
Tezi Hazırlayan: ArĢ. Grv. Dr.Evren YeĢildağer
Tez DanıĢmanı: Doç. Dr. Gülengül Nadirgil Köken
ĠĢbu çalıĢma jürimiz tarafından KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM
ANABĠLĠM DALI‘ nda TIPTA UZMANLIK TEZĠ olarak kabul edilmiĢtir.
BAġKAN:
ÜYE:
ÜYE:
ONAY
DEKAN
TEġEKKÜR
Ġhtisas sürem boyunca bana yol gösteren, bilgi ve deneyimlerinden
faydalandığım, benim ve diğer asistan arkadaĢlarımın en iyi Ģekilde yetiĢmemiz
için büyük katkıları bulunan değerli hocalarım Doç.Dr.Mehmet YILMAZER,
Doç.Dr.Gülengül NADĠRGĠL KÖKEN, Doç.Dr. Dağıstan Tolga ARIÖZ‘e
saygılarımı ve Ģükranlarımı sunarım.
Tezimin gerçekleĢmesinde ve uzmanlık eğitimimde bana her zaman, sabır
ve içtenlikle desteğini veren, yol gösteren danıĢman hocam Doç.Dr.Gülengül
NADĠRGĠL KÖKEN‘e teĢekkür ederim.
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniği‘nde birlikte çalıĢtığım asistan arkadaĢlarıma ve tüm bölüm personeline
teĢekkür ederim.
Her zaman yanımda olan, desteklerini esirgemeyen sevgili eĢime ve aileme
teĢekkür ederim.
Dr. Evren YEġĠLDAĞER
MAYIS 2011, AFYONKARAHĠSAR
II
ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR…………………………………………………… I
ĠÇĠNDEKĠLER…………………………………………….…...II
TABLOLAR DĠZĠNĠ.…………………………………………III
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ..………………………………………… IV
KISALTMALAR LĠSTESĠ……………………………………V
GĠRĠġ …………………………………………………………..1
GENEL BĠLGĠLER….……………………………………….. 2
GEREÇ ve YÖNTEM………………………..……………… 29
BULGULAR….……………………………………………….32
TARTIġMA…………………………………………………...44
SONUÇ ve ÖNERĠLER……..………………………………. 50
TÜRKÇE ÖZET…..…………………………………………. 52
ĠNGĠLĠZCE ÖZET…...………………………………………54
KAYNAKLAR…..…………………………………………….56
III
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Sayfa No
Tablo 1: Diyabetes Mellitus‘un etiolojik sınıflandırılması…………………........2
Tablo 2: Gebelikte karbonhidrat metabolizması(20.haftaya kadar)...…………....5
Tablo 3: Gebelikte karbonhidrat metabolizması(20.hafta sonrası)……...……….6
Tablo 4: Diyabetle komplike gebelik için 1986 ile 1994 yılları arasında kullanılan
sınıflandırma…………………..………………………………………………….7
Tablo 5: BeĢinci Uluslararası Gestasyonel Diyabet ÇalıĢtay Konferansı:
Gestasyonel diyabeti saptamada risk değerlendirmesine göre önerilen tarama
stratejisi………..……………………………………………………………..…..19
Tablo 6: 100 Gr OGTT Ġçin Carpenter ve Coustan tarafından ve Ulusal
Diyabet Veri Grubu tarafından tanımlanan eĢik değerler…………..….…….......20
Tablo 7: 75 gram OGTT için Amerikan Diyabet Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
ve Uluslararası Diyabet ve Gebelik Grubu Birlikteliği tarafından tanımlanan eĢik
değerler.………………...……..………………………………………………....21
Tablo 8: Gebelikte hedef plazma glukoz düzeyleri…...………..……………….23
Tablo 9: Olgu gruplarının demografik özelliklerine göre karĢılaĢtırılması….....32
Tablo 10: Ġlk muayenedeki açlık kan Ģekerlerine göre grupların
karĢılaĢtırılması......................................................................................................34
Tablo 11: Olgu gruplarının obstetrik komplikasyonlarına göre karĢılaĢtırılması.35
Tablo 12: Doğum Ģekline göre grupların değerlendirilmesi ……………...…….36
Tablo 13 :Grupların sezaryen endikasyonlarının dağılımı ………………….......37
Tablo 14: Olgu gruplarının fetal distres nedenli sezaryene alınmasına göre
karĢılaĢtırılması …………………………………...…………………………….38
Tablo 15: Doğum haftalarına ve doğum sürelerine göre grupların
karĢılaĢtırılması……………………………………………...………...…….. ….39
Tablo 16: Hastanede kalıĢ sürelerine göre grupların karĢılaĢtırılması …...……..40
Tablo 17:Grupların intrapartum ve postpartum komplikasyonlarının
karĢılaĢtırılması…………...……………………………………………………...40
Tablo 18:Grupların yenidoğan özelliklerine göre karĢılaĢtırılması……………...41
IV
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
Sayfa No
ġekil 1: Gebelik öncesi ve sonrası BMI ölçümlerine göre değerlendirme………33
ġekil 2: Polihidroamniyosa göre grupların dağılımı..……………………….......34
ġekil 3: Makrozomiye göre grupların dağılımı………………………………… 36
ġekil 4: Doğum Ģekline göre grupların dağılımı………………………………...37
ġekil 5: Grupların sezaryen endikasyonlarının dağılımı……………………….. 38
ġekil 6: Ortalama doğum haftasına göre grupların dağılımı…………………….39
ġekil 7: Bebeklerin doğum kilolarının gruplara göre dağılımı………………….41
ġekil 8: Grupların cinsiyete göre dağılımı……………………………………....42
ġekil 9: Yenidoğan bebeklerin 1.ve 5.dk APGAR skorlarının gruplara göre
dağılımı………………………………………………………………………….42
V
KISALTMALAR LĠSTESĠ
ABD : Amerika BirleĢik Devletleri
ACOG : Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği
ADA : Amerikan Diyabet Birliği
BMI : Vücut kitle indeksi
CPD : Sefalopelvik uyumsuzluk
C/S : Sezaryen
DKA : Diyabetik ketoasidoz
DM : Diyabetes mellitus
EDT : Erken doğum tehtidi
EMR : Erken membran rüptürü
GDM : Gestasyonel diyabetes mellitus
HAPO : Hiperglisemi adverse pregnancy outcome
HPL : Human plasental laktojen
IADPSG : Uluslararası Diyabet ve Gebelik Grubu Birlikteliği
IUGR : Ġntrauterin geliĢme geriliği
Mg/dl : Miligram/desilitre
NDGG : Ulusal Diyabet Veri Grubu
NST : Nonstres test
NT : Ense kalınlığı
OGTT : Oral glukoz tolerans test
PIH : Gebeliğin indüklediği hipertansiyon
USG : Ultrasonografi
WHO : World Health Organisation
I. GĠRĠġ
Gestasyonel diyabet ilk kez gebe lik sırasında baĢlamıĢ veya saptanmıĢ olan
çeĢitli derecelerdeki karbonhidrat intoleransı olarak tanımlanır. Amerikan Diyabet
Birliği‘ne göre gestasyonel diyabet tüm gebeliklerin muhtemelen %7‘sini
komplike etmektedir (1).
Gestasyonel diyabet gebelikte en sık karĢılaĢılan metabolik
komplikasyondur ve preeklampsi, polihidroamniyos, fetal makrozomi, doğum
travması, operatif doğum, neonatal metabolik komplikasyonlar ve perinatal ölüm
gibi ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara neden olur (2).
Maternal ve fetal morbiditeyi azaltmak, ileride Tip 2 diyabet geliĢimini
önlemek ya da geciktirmek için gestasyonel diyabet tanısını erken koymak
gereklidir (3). Gestasyonel diyabet tanısında en fazla kabul gören ve ülkemizde
de en fazla uygulanan yaklaĢım iki basamaklı yaklaĢımdır. Bu yaklaĢım 24-28.
gebelik haftaları arasında baĢvuran her gebeye 50 gram glukoz tarama testi
yapılmasını ve sonuçları pozitif olarak değerlendirilen gebelere de uygun Ģartlar
hazırlandıktan sonra 100 gram oral glukoz tolerans test yapılmasını içerir (4).
50 gram glukoz tarama testi pozitif olup 100 gram tanı testi negatif olan
hastalar birçok obstetrisyen tarafından ve bazı yayınlarda ‗‗glukoz intolerant‘‘
veya ‗‗borderline diyabetik‘‘ olarak tanımlanmaktadır (5). Gestasyonel diyabet ile
iliĢkili riskler oldukça iyi bilinmesine rağmen glukoz değerleri normal ve
gestasyonel diyabetikler arasında olan borderline gestasyonel diyabetiklerin
maternal ve fetal sağlığı üzerindeki etkileri iyi bilinmemektedir (6). Biz bu
çalıĢmamızda 50 gram glukoz taraması pozitif olup 100 gr tanı testi normal olan
gebelerin postpartum ve perinatal sonuçlarını araĢtırmayı amaçladık.
2
II. GENEL BĠLGĠLER
2.1. DĠYABETES MELLĠTUS
Diyabetes mellitus (DM), kronik hiperglisemi ile seyreden , insülin
sekresyonu azlığı veya insülinin etkisinde azlık ve bazen de her ikisinin
bozukluğundan kaynaklanan ve karakteristik olarak hiperglisemi ile seyreden
metabolik bir hastalıktır. Diyabetteki kronik hiperglisemi özellikle gözler,
böbrekler, sinirler, kalp ve kan damarlarında uzun dönemde hasar, disfonksiyon
ve yetmezlikle iliĢkilidir (7).
DM, sınırları net olarak çizilmiĢ basit bir hastalık olmayıp değiĢik patolojik
süreçler sonucu ortaya çıkan ve çok farklı etiolojik faktörler içeren kompleks bir
hastalıktır (Tablo 1). Tip 1 diyabet pankreas beta-hücrelerinin otoimmün yıkımı
ile karakterize insüline bağımlı diyabet iken; Tip 2 diyabet, insülin rezistansıyla
karakterize ve insüline bağımlı olmayan diyabettir. Gebelik diyabeti ise gebelik
esnasında herhangi bir zamanda tespit edilen glukoz intoleransıdır (8).
Amerikan Diyabet Birliği (ADA) tarafından yayınlanan klavuzda DM Ģu
Ģekilde sınıflanmıĢtır (7).
Tablo 1: Diyabetes mellitusun etiolojik sınıflandırması
I. Tip 1 DM (Genellikle mutlak insülin eksikliğine yol açan beta-hücre harabiyeti)
A. Ġmmün kaynaklı
B. Ġdiyopatik
II. Tip 2 DM (insülin direncine bağlı relatif insülin yetmezliği veya insülin
sekresyonunda defekt)
III. Diğer spesifik tipler
A. Beta hücre fonksiyonunda genetik bozukluklar
B. Ġnsülin etkisinde genetik bozukluklar
C. Ekzokrin pankreas hastalıkları
D. Endokrinopatiler
3
E. Ġlaç ve kimyasal maddelerin indüklediği diyabet
F. Ġnfeksiyonlar
G. Ġmmün kaynaklı diyabetin sık görülmeyen formları
H. Diyabetin bazen eĢlik ettiği diğer genetik sendromlar
IV. Gestasyonel diyabetes mellitus (GDM)
Herhangi bir tipteki diabetes mellituslu hasta hastalığın bir döneminde insülin
gereksinimi duyabilir. Bu durum hastalığın sınıflandırılmasını etkilemez.
2.2. GEBELĠKTE DĠYABETES MELLĠTUS
DM anne ve fetus için artmıĢ morbidite ve mortalite riskiyle birlikte olan
ve gebelikte en sık saptanan metabolik komplikasyondur (9). Gebeliklerin %2-3‘
ünde diyabet görülür, diyabet ile seyreden gebeliklerin ise yaklaĢık % 90‘ında
GDM mevcuttur (10).
Tarihi pencereden bakıldığında, 1900‘lu yılların baĢında diyabetik kadınlar
ya infertildiler ya da etkin bir tedavi henüz mevcut olmadığı için gebelikleri pek
çok sorunla son buluyordu. 1922 yılında insülinin bulunmasıyla, fertilite oranları
düzelmiĢ ve zamanla maternal mortalite azalmıĢtır. Ancak bu süreçte perinatal
sağkalımda belirgin değiĢiklikler gözlenmemiĢtir. Perinatal mortaliteyi azaltmak
için, obstetrisyenler doğumun zamanlaması ve Ģekli üzerinde yoğunlaĢmıĢlardır.
Böylece 1930'lardan itibaren fetal makrozomi ve intrapartum ölüm iliĢkisinin
anlaĢılması sezaryen doğum sıklığının artmasına yol açmıĢtır. 1949‘da White ve
arkadaĢları annedeki diyabetin seyri ile orantılı olarak fetal riski ortaya koydu ve
bu bilgiler doğum hekimlerine diyabetik gebelerin doğum zamanlaması
konusunda ve perinatal fetal kayıpların azaltılmasında yardımcı oldu. 1950‘lerde
―gestasyonel diyabet‖ terimi doğumdan sonra düzelen geçici bir durumu ifade
ediyordu. 1960‘larda ise O‘Sullivan gebelikteki glukoz intoleransı derecesinin
gebelik sonrası diyabet geliĢme riski ile bağlantılı olduğunu ortaya koydu ve
gebelikte oral glukoz yükleme testi ile bu glukoza tahammülsüzlüğün tanısının
konulabileceğini ileri sürdü (11).
4
Doğurganlık yaĢındaki kadınlarda obezite prevalansı arttığı için
pregestasyonel ve gestasyonel diyabetli gebe kadınların sayısı artmaktadır. Sağlık
hizmet sistemlerindeki hızlı geliĢmelere rağmen diyabetik gebelerde ölü doğumlar
ve konjenital malformasyonlar diyabetik olmayan gebelerden 3-4 kat daha fazla
görünmektedir (12). Anne ve bebeğe daha iyi sağlık hizmeti verebilmek için
oluĢabilecek potansiyel risklerin öngörülmesi gereklidir.
DM, anne ve fetusta önemli komplikasyonlar oluĢturma riski açısından
dikkatli ve bilinçli bir Ģekilde izlemi gerektirir. Obstetrik izlemde amaç; en uygun
düzeyde maternal ve fetal prognozu iyileĢtirmek ve olası risklere karĢı koruyucu
tedbirleri almaktır (13). Gebelik sonuçlarını iyileĢtirmek konsepsiyondan doğuma
kadar iyi bir glisemik kontrole dayanır.
2.2.1 GEBELĠKTE KARBONHĠDRAT METABOLĠZMASI
Gebelik döneminde annedeki metabolik değiĢikliklerin amacı, büyüyen
fetusa yeterli enerji sağlayabilmektir. Ġlk trimesterde depolanan enerji daha
sonraki dönemlerde büyüyen fetusun ihtiyaçlarının karĢılanması için harcanır.
Gebeliğin ilk aylarında östrojen ve progesteron hormonlarının artıĢına
bağlı olarak pankeasın ß hücrelerinde hiperplazi oluĢmakta ve bu Ģekilde
glukoza karĢı insülin cevabı artmaktadır. Glukozun periferik dokular
tarafından kullanımının artması sonucu ilk trimesterde hipoglisemiye eğilim
artmıĢtır. Gebeliğin erken döneminde hiperinsülinizm lipolizi baskılarken
lipogenezi uyarır. Gebeliğin ilk yarısı maternal glikojen, protein ve yağ
depolarının arttığı anabolik bir dönemdir (14).
Gebeliğin ikinci trimesterinde ise katabolik bir süreç hakimdir. Fetusun
artan ihtiyacını karĢılamak için kan glukoz değerleri hem açlık hem de tokluk
durumunda yüksek tutulur. Bu ise baĢta Human Plasental Laktojen (HPL) olmak
üzere östrojen, progesteron, kortizol ve prolaktin hormonlarının insülin karĢıtı etki
göstererek diyabetojen bir ortam oluĢturmaları ile sağlanır (15).
5
Antiinsüliner etki gösteren HPL, progesteron, kortizol ve prolaktin gibi
hormonlar insülin reseptör substrat-1‘in fosforilasyonunu azaltarak insülin
rezistansında rol oynarlar (16).
Gebelik boyunca maternal öglisemiyi sağlamak için pankreastan salgılanan
insülin miktarı gebe olmayanlara göre iki kattan fazla artar. Normal gebelerde bu
durum fizyolojik olarak tolere edilebilirken diyabetli kadınlarda ve daha önce
diyabetli olduğu bilinmeyen bir çok kadında gebelik sırasında kompanse
edilememekte ve karbonhidrat metabolizmasının dengesi bozulmaktadır. Gebelik
tipik olarak, açlık hipoglisemisi, tokluk hiperglisemisi ve hiperinsülinemi ile
karakterizedir (17). Gestasyonel hormonların karbonhidrat metabolizması ile
iliĢkileri Tablo 2 ve 3‘te gösterilmiĢtir.
Tablo 2: Gebelikte karbonhidrat metabolizması (20.haftaya kadar)
Hormonal DeğiĢiklik Etki Metabolik değiĢiklik
Östrojen ↑ Doku glikojen depolanma ↑
Progesteron ↑ Periferik glukoz kullanımı ↑
Ġnsülin sekresyonu ↑ Açlık plazma glukozu ↓
Artan seks hormonları ve
hiperinsülinemiye bağlı
anabolik etki
6
Tablo 3: Gebelikte karbonhidrat metabolizması (20.hafta sonrası)
Hormonal DeğiĢiklik Etki Metabolik değiĢiklik
HPL ↑ Diyabetojenik glukoz
toleransında azalma ↓
Prolaktin ↑ Ġnsülin rezistansı ↑
Bağlı ve serbest kortizol ↑ Hepatik glikojen depolanması↓
Hepatik glukoz üretimi ↑
Fetusa glukoz ve aminoasit
sağlamak amacı ile hızlı
acıkma ve kolaylaĢmıĢ
katabolizma
2.2.2. GEBELĠKTE DĠYABETĠN SINIFLANDIRMASI
Amerikan Diyabet Birliği altta yatan patogeneze yönelik sınıflandırma
önermektedir. Bu durumda gebelik dönemindeki diyabet Ģu Ģekilde
sınıflanmaktadır.
1. Pregestasyonel Diyabet
a)Tip1 diyabet (insülin bağımlı)
b)Tip 2 diyabet (insülin bağımlı olmayan)
2. Gestasyonel diyabet
Hastalığın süresi, baĢlama zamanı ve vasküler komplikasyonların varlığına
göre Priscilla White diyabetikleri sınıflamıĢ ve bu sınıflama daha sonra modifiye
edilmiĢtir (Tablo 4). White sınıflaması hamilelik süresince obstetrik
komplikasyonlar açısından yüksek risk altındakileri tespit etmekte yüksek
prediktif değeri olduğundan yaygın kabul görmüĢtür. White sınıflamasına karĢılık
gelen sınıf B ile H arasındaki kadınların gebelikten önce belirgin diyabeti vardır.
White sistemi özellikle göz, böbrekler ve kalpte olmak üzere organ hasarlarının
gebelik sonuçlarını belirgin düzeyde etkilediğini vurgulamaktadır (18).
7
Tablo 4: Diyabetle komplike gebelik için 1986 ile 1994 yılları arasında
kullanılan sınıflandırma
Plazma Glukoz Düzeyi
Sınıf BaĢlangıç Açlık Postprandial 2.Saat Tedavi
A1 Gestasyonel <105 mg/dL <120 mg/dL Diyet
A2 Gestasyonel >105 mg/dL >120 mg/d Ġnsülin
Sınıf BaĢlangıç yaĢı (yıl) Süre (yıl) Damar Hastalığı Tedavi
B 20 yaĢından sonra <10 Yok Ġnsülin
C 10 -19 10 – 19 Yok Ġnsülin
D 10 yaĢından önce >20 Benign retinopati Ġnsülin
F Herhangi bir yaĢ Herhangi bir yaĢ Nefropatiª Ġnsülin
R Herhangi bir yaĢ Herhangi bir yaĢ Proliferatif retinopati Ġnsülin
H Herhangi bir yaĢ Herhangi bir yaĢ Kalp Ġnsülin
aGebelik sırasında tanı koyulduğunda : 20.gebelik haftasından önce proteinüri
≥500 mg/24 saat
A1 diyabet, diyet ile açlık ve 2. saat tokluk kan glukoz düzeyleri fizyolojik
sınırlarda tutulabilen gebelik diyabetidir.
A2 diyabet, diyete rağmen tekrarlayan açlık ve tokluk kan glukoz düzeyleri
yüksek olan ve insülin veya oral antidiyabetik tedavisi gerektiren gebelik
diyabetidir.
Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) ile Amerikan
Diyabet Birliği‘nin desteklediği 2. ve 3. Uluslararası Gebelik Diyabeti
ÇalıĢtayı‘nda, gebelik diyabetinin sınıf A yerine, ilk kez gebelikte ortaya çıkan
veya tanısı ilk kez mevcut gebelikte konan farklı Ģiddette karbonhidrat intoleransı
olarak tanımlanması önerilmiĢtir (19,20). Bu tanım tedavide sadece diyet ya da
8
insülin kullanımı ve diyabetin gebelik sonrasında devam edip etmediğini göz
önüne almaz. Önceden var olan fark edilmemiĢ veya gebelikte baĢlayan glukoz
intoleransını ayırt etmez. Gebelik diyabeti tedavide diyet veya diyet + insülin
tedavisini ayırmada baĢarısızdır. Bu ayrım önemlidir, çünkü normal açlık glukozu
perinatal mortalite oranını önemli ölçüde azaltır. Ġnsülin ihtiyacı olan GDM ‘li
gebeler, diyabeti sadece diyet ile kontrol edilenlere kıyasla daha kötü perinatal
geliĢim riskine sahiptir. Ġnsülin tedavisi gereken gebelik öncesi diyabeti olan
hastalar; B, C, D, R, F ve H harfleri ile sınıflanır.
B sınıfındaki hastalar 20 yaĢından sonra diyabet tanısı konanlardır. Bu
hastalarda diyabet 10 yıldan kısa süreli bulunmaktadır ve vasküler komplikasyon
yoktur. Oral antidiyabetikler ile tedavi görenler bu sınıfın alt grubunu oluĢturur.
C sınıfındaki hastalarda diyabet 10-19 yaĢında ortaya çıkmıĢtır ve hastalık
10-19 yıldır devam etmektedir, vasküler komplikasyon yoktur.
D sınıfındaki hastalarda hastalık 10 yaĢından önce ortaya çıkmıĢtır veya
hastalık 20 yıldan fazla süredir mevcuttur veya benign retinopati vardır. Benign
retinopati mikroanevrizmalar, eksudalar ve venöz dilatasyonu içerir
F sınıfı renal hastalığı olan gebe kadınların % 5-10 ‗unu tanımlar. Bu grup
gebeliğin ilk 20 haftasında azalmıĢ kreatin klirensi ve/veya 24 saatte en az 400
mg proteinürisi olan hastaları içerir. Bu kadınlarda 20. gebelik haftasından önce
mevcut olan iki faktör perinatal sonuçları (preterm doğum, düĢük doğum ağırlığı
veya preeklampsi) öngörür. Bu faktörler;
1. Proteinüri 3.0 gr/ 24 saat üzerinde olması
2. Serum kreatinin 1.5 mg/dl üzerinde olması
Sınıf R neovaskülarizasyon veya yeni retinal damarların büyümesi ile
karakterize proliferatif retinopatili hastaları içerir. Bu damarlar skar ve vitreous
kanaması ve görme kaybı ile sonuçlanan retina dekolmanına neden olur.
Nefropatide olduğu gibi, retinal hastalıkların prevalansı diyabetin süresi ile
9
iliĢkilidir. Çok iyi glisemik kontrol, retinopatiyi önler ve ilerlemesini
yavaĢlatabilir ( 21).
Ġskemik miyokardiyal hastalık ile birlikte olan diyabet H sınıfı olarak
tanımlanır. Koroner arter hastalığı olan küçük bir grup kadının gebelikte mortalite
riskinin arttığı düĢünülmektedir (22). Uzun süreli diyabeti olan kadınlarda iskemik
kalp hastalığından Ģüphe edilmelidir. Bu hastalarda anjinal semptomlar minimal
olduğu için, enfarktüs konjestif kalp yetmezliği Ģeklinde ortaya çıkabilir (23).
2.2.3. DĠYABETLE KOMPLĠKE GEBELĠĞĠN, PERĠNATAL
MORBĠDĠTE ve MORTALĠTE ÜZERĠNE ETKĠLERĠ
Gerek pregestasyonel, gerekse GDM gebelik sırasında bir çok soruna yol
açar. Maternal ve fetal morbiditeyi arttıran bu sorunlar gestasyonel, fetal ve
metabolik sorunlar olarak üç grupta toplanabilir.
2.2.3.1. Gestasyonel Komplikasyonlar
2.2.3.1.1. Preeklampsi
Özellikle proteinüri gibi vasküler komplikasyonları olan diyabetiklerde
görülmektedir. Pregestasyonel diyabeti olanlarda preeklampsi sıklığı diyabeti
olmayanlara göre 2-3 kat artmaktadır. Temple ve arkadaĢları tip 1 diyabetli 290
gebede 24. haftada HbA1c düzeylerini prospektif olarak değerlendirmiĢler ve
preeklampsinin glukoz kontrolü ile iliĢkili olduğunu bulmuĢlardır (24).
Normotansiflerle karĢılaĢtırıldığında diyabeti olan preeklamptik gebelerde
perinatal mortalite oranı 20 kat artmaktadır (25). Riski arttıran temel faktörler
diyabetin süresi, nefropati ve kronik hipertansiyon gibi vasküler
komplikasyonların varlığıdır. White sınıflamasındaki B sınıfı diyabetikler,
diyabeti olmayanlarla benzer riske sahipken D, F, R de hipertansif
komplikasyonlar artmıĢtır (26,27).
10
2.2.3.1.2. Polihidroamniyos
Diyabetin kötü kontrolü, artmıĢ amniyon sıvısıyla iliĢkilidir ve diyabetik
gebeliklerin sık bir komplikasyonudur. Patogenezi net bilinmemektedir ancak;
maternal hiperglisemiye sekonder fetal hiperglisemi geliĢtiği ve fetal glukozürinin
bu duruma yol açtığı düĢünülmektedir (28). Dashe ve arkadaĢları, diyabetli
gebelerde amniyon sıvı indeksinin amniyotik sıvı glukoz düzeyi ile paralellik
gösterdiğini bulmuĢlardır (29).
2.2.3.1.3. Preterm Doğum
Diyabetiklerde hala preterm doğum sıklığı yüksektir ve buna bağlı neonatal
morbidite ciddi bir problemdir. Gebelikten önce varolan diyabet preterm doğum
açısından bir risk faktörüdür ve diyabete bağlı geliĢen komplikasyonlar gebeliğin
erken sonlandırılmasını gerektirebilmektedir.
Preterm eylem için kullanılan beta mimetik ajanlar hiperglisemi ve
hiperinsülinemi yaptığından diyabetik gebelerde tokoliz için magnezyum sülfat
veya kalsiyum kanal blokerleri kullanılmalıdır. Eğer akciğer matürasyonu için
steroid verilecekse kan Ģekerleri daha sıkı kontrol edilmelidir (17).
2.2.3.1.4. Enfeksiyonlar
Diyabetik gebeler enfeksiyonlara meyillidir. Sık görülen enfeksiyonlar;
kandida vulvovajiniti, üriner enfeksiyonlar, solunum yolu enfeksiyonları ve
puerperal enfeksiyonlardır. Gebelikte pelvik taban kaslarının gevĢemesi,
mesanede idrar birikiminin artması ve bakterilerin çoğalması için glukozun besin
olarak bol miktarda bulunması, enfeksiyon riskini artırır.
2.2.3.2. Fetal Komplikasyonlar
2.2.3.2.1. Spontan Abortus
Erken gebelik kaybının kötü glisemik kontrolle iliĢkili olduğu birçok
çalıĢmada gösterilmiĢtir. Rosenn ve arkadaĢları 9.haftadan önce prenatal bakıma
alınan Tip 1 diyabetli 215 kadında gebelik kaybı oranını %25 bulmuĢtur.
11
BaĢlangıçta HbA1c > %12 veya açlık glukoz konsantrasyonları >120 mg/ dl
olanlarda abortus riski artar (30)
2.2.3.2.2. Konjenital Malformasyonlar
Tip 1 ve Tip 2 diyabetle komplike gebeliklerde, intrauterin ölümlerde
azalma ve hyalen membran hastalığına bağlı neonatal mortalitede belirgin düĢüĢ
ile birlikte, makrozomi ve konjenital malformasyonlar perinatal kayıpların en
önemli nedeni haline gelmiĢtir (31).
ÇalıĢmaların çoğu, Tip1 ve Tip 2 diyabetik annelerin infantlarında 2-6 kez
fazla major malformasyon bildirmiĢlerdir. Genelde, tüm dünya çapında yapılan
çalıĢmalarda diyabetik annelerin çocuklarında major malformasyon oranı %5-10
arasındadır. Diyabetik anne bebeklerinde malformasyona neden olan etki birçok
organ sistemini tutmaktadır ve 7. gebelik haftasından önce ortaya çıkmalıdır (32).
Merkezi sinir sistemi anomalileri, özellikle anensefali, açık spina bifida ve
holoprozensefali 10 misli artar. Kalp anomalileri, özellikle ventriküler septal
defekt ve büyük arter transpozisyonu gibi kompleks lezyonlar 5 misli artar.
Diyabetik annelerin bebeklerinde 200-400 misli fazla görülen sakral agenezi veya
kaudal displazi diyabetik embriyopatiye özgü konjenital defekt olarak
düĢünülmektedir (32,33).
Birçok araĢtırmacı tarafından maternal hiperglisemi primer teratojenik
faktör olarak ileri sürülse de; hiperketonemi, hipoglisemi, somatomedin inhibitör
artıĢı ve serbest oksijen radikallerinin artıĢının da etkili olduğu bilinmektedir (32).
Anomalili bebeğe sahip olacak kadınların profili kötü prekonsepsiyonel
kontrol, uzun süreli diyabet ve vasküler hastalığı içerir (33). Gebeliğin 3.-6.
haftaları embriyonun teratojenlere en duyarlı olduğu haftalardır. Eğer bu dönemde
uygun glisemik kontrol sağlanırsa anomali oranları genel popülasyon seviyesine
inebilmektedir. Gebe kalmayı düĢünen diyabetik kadınlar bu konuda özellikle
bilgilendirilmelidir (34).
12
2.2.3.2.3. Fetal Makrozomi
Makrozomi, doğum ağırlığının 4000-4500 gr‘dan fazla veya büyüme
eğrilerinde gebelik yaĢına göre tahmini fetal ağırlığın 90 persentilin üzerinde
olması Ģeklinde tanımlanır. Makrozomi diyabetle komplike gebelikleri olan
kadınların %50‘sini komplike eder. Diyabetik kadınlarda 4500 gr‘ ın üzerinde
doğum ağırlıklı infant doğumu normal glukoz toleransına sahip kadınlara göre 10
kat fazladır (35).
Pederson hipotezine göre maternal hiperglisemi, fetal büyüme artıĢı ile
sonuçlanan fetal hiperglisemi ve fetal hiperinsülinemiye neden olur. Maternal
yüksek düzeydeki glukozun plasental kolaylaĢtırılmıĢ difüzyonla geçiĢi fetal
hiperglisemiye, bu da fetal insülin salınımında artıĢa neden olur. Gebelik diyabeti
olan kadınlarda yükselen lipidler ve aminoasitler de fetal pankreasın beta hücreleri
ve plasentadan insülin ve büyüme faktörlerinin salınımını uyararak, fetal
büyümenin artıĢında rol oynar. Gebelik diyabeti olan annelerin bebeklerinde yağ
kitlesinde, yağ dıĢı kitleye kıyasla artıĢ vardır. Ayrıca büyüme orantısızdır,
göğüs/baĢ ve omuz/baĢ oranları glukoz toleransı normal kadınların infantlarından
daha büyüktür. Bu durum infantlarda omuz distosisi ve doğum travması oranını
arttırır (36).
Anormal glukoz toleransı olan kadınların bebeklerinde makrozomiye
ilaveten önemli uzun dönem riskleri de vardır. Bu bebeklerin doğum
ağırlıklarındaki artıĢ, çocukluk döneminde tekrar artmaya baĢlamadan önce, 1
yaĢında normale dönmektedir. Bu çocuklarda 1-9 yaĢları arasında ve ergenlerde
14-16 yaĢları arasında obezite riskinde artıĢ mevcuttur (37).
2.2.3.2.4. Fetal Ölüm
Tanımlanabilir nedenler olmaksızın ölü doğumlar, göreceli olarak aĢikar
diyabet ile komplike gebeliklere özgü bir fenomendir. Bu bebekler tipik olarak
gebelik yaĢına göre büyüktürler ve genellikle 35.hafta veya daha sonra olmak
üzere doğum eyleminden önce ölürler (25).
13
Diyabetik gebelerde ölü doğum oranında artıĢ nedeni bilinmemektedir.
Ekstramedüller hematopoez ölü doğan diyabetik anne bebeklerinde sık görüldüğü
için, kronik intrauterin hipoksi intrauterin ölüm nedeni olarak bildirilmektedir. Tip
1 diyabetik gebelerin fetal umbilikal kord kan örneğinde yapılan çalıĢmalar
―rölatif fetal eritremi ve laktik asidemi‖ varlığını da göstermiĢtir (38).
Plasental yetmezliğe bağlı açıklanabilen ölü doğumlar aĢikar diyabeti olan
kadınlarda artan sıklıkta ve genellikle ciddi preeklampsi ile birlikte görülmektedir.
Bu durum ileri derecede diyabetik ve vasküler komplikasyonu olan kadınlarda
artmıĢtır. Benzer Ģekilde ketoasidoz da fetal ölüme neden olabilir.
2.2.3.2.5. Doğum Yaralanmaları
Omuz distosisi ve brakial pleksus yaralanmalarını içeren doğum
yaralanmalarına diyabetik anne bebeklerinde ve makrozomik bebeklerde daha sık
rastlanmaktadır. Normal gebelerde %0,3 - %0,5 oranında omuz distosisi
geliĢirken bu oran diyabetiklerde 2-4 kat daha fazladır. Omuz distosilerinin yarısı
normal kilolu bebeklerin doğumu sırasında oluĢmakla beraber 4000 gr üstünde
insidans 10 kat artmakta ve eğer maternal diyabet mevcutsa 4000 gr üzerindeki
her 250 gr için risk 5 kat daha artmaktadır (17).
2.2.3.2.6. GeliĢme Geriliği
Diyabete bağlı mikro ve makrovasküler komplikasyonu geliĢmiĢ gebelerde
uteroplasental yetmezliğe bağlı olarak geliĢir (34).
2.2.3.2.7. Respiratuar Distres Sendromu
Pulmoner geliĢmede gecikmeye neden olarak meydana gelir. Akciğer
matürasyonundaki gecikmeden hiperglisemi ve hiperinsülineminin sorumlu
olduğu düĢünülmektedir. Ġnvitro çalıĢmalar, insülinin surfaktan biyosentezi için
gerekli maddelerin varlığını etkilediğini ortaya koymuĢtur (39).
14
Normal gebeliklerin %99‘unda 37.gebelik haftasına kadar fetal akciğer
matürasyonu tamamlanmıĢ olur. Diyabetik gebeliklerde ise 38,5 haftadan önce
akciğer matürasyonunun tamamlandığından emin olunamaz (40).
2.2.3.2.8. Hipoglisemi
Neonatal hipoglisemi, doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde kord
klemplenmesini takiben hızlı plazma glukoz düzeyinin düĢmesi ile kan glukoz
düzeyinin 35-40 mg/dl altında seyretmesidir. Hipoglisemi derecesi gebeliğin son
yarısındaki maternal glukoz kontrolü ile eylem ve doğumda glukoz kontrolüne
bağlıdır (41).
Gebelik boyunca kötü maternal glisemi kontrolü ve özellikle doğum
sırasında maternal glukoz düzeylerinin yüksek olması, neonatal hipoglisemi
riskini artırır. UzamıĢ hipoglisemi konvülsiyon, koma ve beyin hasarına yol
açabileceği için bu bebekler yakından takip edilmelidir.
2.2.3.2.9. Hipokalsemi ve Hipomagnezemi
Serum düzeylerinin 7 mg/dl altında olması ile ortaya çıkan neonatal
hipokalsemi prematürite ve asfiksi ile predispozan faktörler dıĢlandığında
diyabetle komplike gebeliklerde artan oranlarda ortaya çıkmaktadır (42). Ġyi
kontrollü diyabetiklerde hipokalsemi görülme sıklığı %5‘in altına inmiĢtir.
AzalmıĢ serum magnezyum düzeyleri de diyabetik kadınlarda ve bebeklerinde sık
görülür
Nedeni açıklanamayan bu durum diyabetik gebelere has olan magnezyum-
kalsiyum dengesindeki aberasyonlar, asfiksi ve preterm eylem ile açıklanılmaya
çalıĢılmıĢtır (43).
2.2.3.2.10. Hiperbilirubinemi ve Polisitemi
Hiperbilirubinemi diyabetle komplike gebeliklerde sık görülür. Neonatal
sarılık gebelik öncesi diyabeti olan kadınların %25-53‘ünde, gestasyonel diyabetli
kadınların %38‗inde gözlenir. Artan eritropoetin tarafından stimule edilen eritrosit
15
yapımındaki artıĢ bu patolojinin oluĢmasında en sık rastlanan nedendir. Eritrosit
yapımındaki esas uyarı; in utero hipoksidir (44).
2.2.3.2.11. Hipertrofik Kardiyomyopati
Diyabetik annelerin bebeklerinde bazen konjestif kalp yetmezliğine ilerleyen
hipertrofik kardiyomyopati görülebilir (45). Bu bebekler tipik olarak
makrozomiktir ve fetal hiperinsülineminin kalp hastalıklarının patogeneziyle
iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir (46).
2.2.3.3. Metabolik Komplikasyonlar
2.2.3.3.1. Akut Metabolik Komplikasyonlar
2.2.3.3.1.1. Hipoglisemi
Bu komplikasyon özellikle insülinle tedavi edilen diyabetlilerde sık
görülülen bir problemdir. Özellikle ilk trimesterde görülen hiperemezise bağlı
kalori alımındaki azalma hipoglisemi riskini arttırabilir. Ciddi hipoglisemi erken
gebelik döneminde teratojenik etkiye sahip olabilir.
2.2.3.3.1.2. Ketoasidoz
Diyabetik ketoasidoz (DKA) metabolik bir acildir, hem anne hem de fetüs
için hayatı tehdit edebilir. DKA, gebelerde daha düĢük glukoz seviyelerinde de
geliĢebilir ve gebe olmayanlara göre daha hızlı oluĢabilir. Uygun tedavi
edildiğinde maternal ölüm nadir olmasına rağmen tek bir DKA atağı sonrasında
%30-90 arasında fetal mortalite oranları rapor edilmiĢtir (47).
2.2.3.3.2. Kronik Komplikasyonlar
2.2.3.3.2.1.Retinopati
Retinopati Tip 1 ve Tip 2 diyabet için oldukça spesifik bir komplikasyondur
ve prevalansı diyabetin süresi ile iliĢkilidir. 20 yılda, diyabetik hastaların %80‘i
retinopatinin bir tipine sahip olur. Gebelikte diyabetik retinopatinin ilerlemesi
hipertansiyon ile birlikte olur. Parite retinopati geliĢiminde risk faktörü değilken,
16
gebelik mevcut retinopatinin ilerlemesinde 2 misliden fazla etkili bir risk
faktörüdür (48).
Bu yüzden diyabetik gebelere gebelik öncesinde ve ilk trimesterde göz
muayenesi yapılmalıdır. Eğer gebelikten önce retinopati saptanmıĢsa, uzun süredir
diyabetikse ve hipertansiyon gibi ek vasküler hastalığı varsa gebelik boyunca
yakından takip edilmelidir.
2.2.3.3.2.2. Nefropati
Proteinlere karĢı artmıĢ permeabilite, glomerüler skar oluĢumu ve sonrasında
da renal yetmezlik ile karakterize progresif renal hastalıktır. Diyabetli gebelerin
yaklaĢık %5‘inde böbrek tutulumu vardır.
Diyabetik nefropati gebe kadınlarda, kronik hipertansiyon, preeklampsi,
fetal geliĢme kısıtlılığı, fetal iyilik halinin bozulması, preterm doğum ve prenatal
ölüm ile iliĢkili olduğu için öneme sahiptir (49).
Nefropati 300 mg/gün ve üzerinde proteinüri olması ile tanımlanır. 30-
300mg/gün arasındaki değerler mikroalbuminüriyi gösterir ve nefropatinin ve
kardiyovasküler hastalıkların erken bulgusudur (50,51).
Nefropatinin gebelik üzerine olumsuz etkilerine karĢın gebelik nefropatiyi
hızlandıran bir etki yapmaz (52).
2.2.3.3.2.3. Nöropati
Gebelerde periferik simetrik sensorimotor diyabetik nöropati nadirdir. Fakat
diyabetik gastropati olarak bilinen bir tipi gebelikte oldukça can sıkıcıdır, çünkü
bulantı ve kusma, beslenme sorunları ve glukoz kontrolünde güçlüklere neden
olur (53)
17
2.2.4. GESTASYONEL DĠYABETES MELLĠTUS
GDM, ilk kez gebelik sırasında baĢlamıĢ veya saptanmıĢ olan çeĢitli
derecelerdeki karbonhidrat intoleransı olarak tanımlanır. Bu tanımlama, kiĢinin
insülin veya diyet tedavisi alması ile veya glukoz intoleransının gebelik sonrası
devam edip etmediği ile iliĢkili değildir. Tüm gebeliklerin %7‘si GDM ile
komplike olurken, kullanılan testler ve incelenen popülasyona bağlı olarak bu
oran %1-14 arasında değiĢebilmektedir (54,55,56). Zenci, Ġspanyol, yerli
Amerikan, Asya toplumlarında prevalans, beyaz kadınlara oranla daha yüksektir.
ġüphesiz GDM‘li bazı kadınların daha öncesinde tanı konulmamıĢ aĢikar
diyabeti vardır. 24. haftadan önce açlık hiperglisemisi saptanan kadınların gebelik
sonuçları aĢikar diyabeti olan kadınların gebelik sonuçlarıyla benzerdir (57).
GDM‘in klinik önemi büyük ölçüde maternal ve fetal morbiditeyle iliĢkili
olmasındandır. Maternal hiperglisemi, obezite, ilerlemiĢ yaĢ ve multiparite fetal
komplikasyon geliĢimi için major risk faktörleridir. ArtmıĢ antepartum
monitorizasyon, nutrisyonel terapi ve/veya insülin tedavisiyle perinatal mortalite
büyük ölçüde azaltılabilir (58).
Hipertansiyon, preeklampsi ve artmıĢ sezaryen insidansı GDM‘e ait
maternal komplikasyonlardır. GDM‘te diyabetik ketoasidoz ve retinopatiyle ilgili
izole olgu sunumları bulunmaktadır. GDM‘le ilgili endiĢelerden biri de gebelikten
sonra uzun zaman sürecinde diyabet geliĢimidir (58).
2.2.4.1. Tarama
Gebelik esnasında uygulanan tarama testlerinin amacı diyabetes mellitus
tanısı koymak değil, risk altındaki grubun erken tanınmasını sağlamaktır.
2.2.4.1.1. GDM Olgularında Tarama Programları
1. Tek basamaklı tarama: 50 gr glukoz tarama testi yapılmadan direkt 100gr
oral glukoz tolerans testi (OGTT) uygulanabilir.
18
2. Ġki basamaklı tarama: BaĢlangıçta 50 gr glukoz tarama testi yapılır, sonuç
belirlenen eĢik değerin üzerinde bulunursa 100 gr OGTT yapılır.
40 yılın üzerinde devam eden araĢtırmalara rağmen, GDM taramasına
yönelik optimal yaklaĢım açısından görüĢ birliği sağlanamamıĢtır (59). Evrensel
mi yoksa seçici tarama mı kullanılması, ayrıca hangi 50 gr‘lık glukoz yükleme
test eĢiğinin GDM riskindeki kadınları tanımlamak için en iyisi olduğu hala
tartıĢılmaktadır (60,61).
1980‘den beri GDM üzerinde 5 Uluslararası workshop konferansı
yapılmıĢtır. Universal tarama yerine Ģimdiki öneriler tablo 5‘te görüldüğü gibi
seçici tarama yönündedir.
ACOG ise universal taramanın en duyarlı yaklaĢım olduğunu, seçici
taramanın önceden belirtilen kriterlerle yapılabileceğini saptamıĢtır (59).
50 gr glukoz tarama testi 24-28. gebelik haftaları arasında aç ve tok
dönemde yapılabilir. Test açken yapılırsa duyarlılığı artmaktadır (62). Günün
herhangi bir saatinde ve son yemeğin saatine bakılmaksızın 50 gr glukoz oral
olarak verilir ve 1 saat sonra plazma glukozu ölçülür. ADA 1.saat kan Ģekeri için
eĢik değerini 130 mg/dl ya da 140 mg /dl olarak kabul edilebileceğini
belirtmektedir. Testte eĢik değer 140 mg/dl alındığında GDM vakalarının %80‘ni,
130 mg/dl alındığında ise %90‘ nı yakalanabilmektedir (63).
Bir saat tarama test sonucu 190 mg/dl olan hastaların %90‘ında OGTT
anormal olacaktır (64). Tarama testi sonucu 190-215 mg/dl olan kadınlarda 100 gr
karbonhidrat yüklemesinden önce açlık kan glukozunun bakılması tercih
edilmelidir (65). Açlık glukoz düzeyi 95 mg/dl nin üzerindeyse hastaya GDM
tedavisi verilir.
19
Tablo 5: BeĢinci Uluslararası Gestasyonel Diyabet ÇalıĢtay Konferansı :
Gestasyonel diyabeti saptamada risk değerlendirmesine göre önerilen tarama
stratejisi
GDM riskini değerlendir: Ġlk prenatal muayenede riski belirle*
*DüĢük Risk: DüĢük risk grubunda glukoz testlerine gerek yoktur;ama bu grup
aĢağıdaki kriterlerin hepsinin olduğu kadınlarla sınırlıdır.
— GDM prevalansının düĢük olduğu bir etnik grup üyesi
— Birinci derece yakınlarında diyabet bulunmaması
—YaĢ < 25
—Gebelik öncesi normal kilo
—Normal doğum ağırlığı
—Anormal glukoz metabolizma öyküsünün olmaması
—Kötü obstetrik öyküsünün olmaması
*Orta Risk: 24-28 haftalarda arasında aĢağıdakilerden birini kullanarak kan
glukoz testlerini uygula.
—Ġki basamaklı prosedür: 50 gr oral glukoz yükleme testinden sonra ,yükleme
testinde eĢik değer saptanırsa tanısal 100 gr OGTT uygulanır
—Tek basamaklı prosedür: Tüm olgularda tanısal 100 gr OGTT uygulanır.
*Yüksek Risk: AĢağıdakilerin bir ya da daha fazlası tespit edilir edilmez
yukarıda tanımlanan prosedürleri kullanarak glukoz testi uygulanır.
—Ġleri derecede obezite
—Tip 2 diyabet için güçlü aile öyküsü
—Önceki gebelikte GDM ,bozulmuĢ glukoz metabolizması veya glukozüri
öyküsü. GDM tanısı konulamazsa kan glukoz testi 24-28.haftalarda veya
hiperglisemiyi destekleyen semptomların varlığında herhangi bir zamanda
tekrarlanır.
20
2.2.4.2. Tanı
GDM tanısı için optimal glukoz toleransı testine dair uluslararası görüĢ
birliği yoktur. WHO (World Health Organisation) 2 saatlik 75 gr oral glukoz
tolerans testini önermektedir ve bu yaklaĢım sıklıkla Avrupa‘da kullanılmaktadır.
ABD‘ de ise ACOG tarafından da önerilen bir gecelik açlık sonrası 100 gr - 3
saatlik oral glukoz tolerans testi uygulanması standarttır (59 ).
OGTT öncesinde bazı standart koĢullar sağlanmalıdır;
1) Testten önceki üç gün fiziksel aktivite kısıtlanmamalı, diyet günde en
az 150 gr karbonhidrat içermelidir.
2) Test 8-14 saat gece açlığını takiben sabah uygulanmalıdır.
3) Test süresince hasta oturur durumda olmalı ve sigara içmemelidir.
4) Açlık kan Ģekeri için kan alındıktan sonra 1, 2 ve 3. saatlerde tekrar
kan Ģekerine bakılmalıdır.
100 gr OGTT ile GDM tanısında Carpenter ve Coustan kriterleri ile Ulusal
Diyabet Veri Grubu (NDDG) kriterleri kullanılmaktadır. EĢik değerler 1979
yılında Ulusal Diyabet Veri Grubu tarafından belirlenmiĢtir (66). Son olarak 1998
yılında 4. Uluslararası GDM toplantısında Carpenter ve Coustan değerlerinin
kriter olarak alınmasına karar verilmiĢtir (67,68) (Tablo 6). Bu değerler
NDDG‘nin değerlerinden 5-10 mg/dl daha düĢüktür (69).
Tablo 6: 100 Gr OGTT Ġçin Carpenter ve Coustan tarafından ve Ulusal
Diyabet Veri Grubu tarafından tanımlanan eĢik değerler
100 gr OGTT Carpenter ve Coustan (mg/dl) NDDG (mg/dl)
Açlık 95 105
1.Saat 180 190
2.Saat 155 165
3.Saat 140 145
21
Her iki kriterin kullanımında GDM tanısı en az iki yüksek değerin
bulunması ile konur. Eğer bir değer anormalse 4 hafta sonra 100gr OGTT ile test
tekrarı önerilir (70).
Birçok çalıĢma Carpenter kriterleri ile tanı konan hastalarda perinatal
morbidite oranının Ulusal Diyabet Veri Grup Kriterleri ile tanı konanlar kadar
olduğunu onaylamıĢtır (71,72).
2.2.4.2.1. 75 Gram Oral Glukoz Tolerans Testi
WHO tarafından da önerilmekte olan 75 gram OGTT Amerika dıĢında
özellikle Avrupa ve Japonya‘da sıkça kullanılmaktadır. Ne yazık ki, 100 gr‘da
olduğu gibi 75 gr OGTT için de farklı eĢik değerleri tanımlanmıĢtır (tablo 7) (70).
Tablo 7: 75 gram OGTT için Amerikan Diyabet Birliği , Dünya Sağlık
Örgütü ve Uluslararası Diyabet ve Gebelik Grubu Birlikteliği tarafından
tanımlanan eĢik değerler
75 Gr OGTT ADA WHO IADPSG
mg/dl mg/dl mg/dl
Açlık 95 126 92
1.Saat 180 - 180
2.Saat 155 140 153
Tüm sözü edilen tanısal eĢik değerleri gebelikten sonra diyabet tanısı
konmuĢ kadınların bilgisine dayanmaktadır; kısa dönem istenmeyen gebelik
sonuçlarına ait bilgilere dayanmaz (73).
2010‘da International Association of Diabetes and Pregnancy Groups
(IADPSG), HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)
çalıĢmasında değerlendirilen istenmeyen gebelik sonuçları insidansına dayanan
yeni tanısal kriterleri önerdi (74). Bu kriterlere göre 75 gr oral glukoz tolerans
testi uygulanan gebelerde açlık, 1.saat ve 2.saat kan glukozu eĢik değerleri
22
sırasıyla 92, 180, 153 alındı. Bu kriterlere göre bir yada daha fazla değerin bu eĢik
değerlere eĢit ya da fazla olmasıyla GDM tanısı kondu (74).
9 ülkedeki 15 merkezde 23325 gebeyi içeren 24-32 hafta arasındaki
gebelere 75 gr OGTT yapılarak yürütülen HAPO çalıĢmasında GDM‘i olan
gebelerdeki istenmeyen bebek sonuçları ile üçüncü trimesterdeki çeĢitli glukoz
intoleransı düzeylerinin iliĢkisini belirlemek amaçlanmıĢtır. Hastaların açlık
plazma glukozu, 1. saat plazma glukoz ve 2. saat tokluk plazma glukoz
seviyelerine bakılmıĢtır. Neonatal adipozite ile maternal glukoz düzeyi, kord
serum C peptid düzeyi ve fetal hiperinsülinemi arasındaki iliĢki incelenmiĢtir.
ArtmıĢ plazma glukoz seviyesinin; 90 persantil üzeri doğum ağırlığı, prematüre
doğum, neonatal bakım ihtiyacı, hiperbilirubinemi ile önemli derecede iliĢkili
olduğu bulunmuĢtur. Açlık plazma glukozu ve 2. saat tokluk plazma glukozu
seviyesinin sezaryen doğum ve neonatal hipoglisemi ile arasındaki iliĢkinin daha
zayıf olduğu tespit edilmiĢtir. ÇalıĢma sırasında 130 adet perinatal ölüm olayı ile
karĢılaĢılmıĢ olup yapılan istatistiksel analizde perinatal ölüm ile artmıĢ glukoz
seviyesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanamamıĢtır. Tüm bu
verilerin ıĢığında HAPO çalıĢmasının amacı olan gebelik diyabetinin, gebelik
öncesi diyabet kadar olumsuz gebelik sonuçlarına neden olduğu ve bunun tedavi
ile önlenebilir olduğu tespit edilmiĢtir (75).
HAPO çalıĢmasının yayınlanması ile birlikte, Ecker ve Greene Ģu soruyu
yöneltmiĢtir; ‗HAPO çalıĢmasının sonuçlarına göre, biz GDM‘in tanı ve tedavisi
için kullandığımız eĢik değeri düĢürmeli miyiz?‘ DüĢük derecelerdeki
karbonhidrat intoleransını tedavi etmenin HAPO çalıĢmasında ileri sürüldüğü gibi
klinik sonuçlarda anlamlı bir iyileĢme sağlandığını göstermenin zor olacağı
sonucuna varılmıĢtır. Ecker ve Greene, yararlı olduğu klinik çalıĢmalarla
kanıtlanana kadar kriterleri değiĢtirmenin doğru olmadığı sonucuna varmıĢlardır
(76).
23
2.2.4.3. GDM Olan Hastanın Yönetimi
Gebelik öncesi danıĢma ve multidisipliner yaklaĢımdan oluĢan ekip
yönetimi iyi gebelik sonuçları elde edebilmek için anahtar faktörlerdir. Güncel
bilgiler, sıkı glisemik kontrol ile iyi sonuçlar elde edilebileceğini göstermiĢtir. Her
kadının gebelik, doğum ve 6 haftalık postpartum dönemine ait antenatal takibi
içeren dökümante edilmiĢ bireysel yönetim planı olmalıdır. Diyabeti olan tüm
gebe kadınlar obstetrisyen, diyetisyen, diyabet hemĢiresi ve ebesinden oluĢan bir
ekip tarafından takip edilmelidir. Tedavisi ve diyeti planlanmıĢ olan hastaların
evde kan Ģekeri takibi sağlanmalı ve düzenli aralıklarla kontrolü yapılmalıdır.
Ġlerleyen gebelikle birlikte insülin ihtiyacı artmaktadır ve bu ihtiyaç uygun Ģekilde
karĢılanmalıdır. Bununla birlikte oluĢabilecek hipoglisemi atakları nedeniyle hasta
ve ailesi hipoglisemiyi tanımaları ve bu durumu düzeltebilmeleri konusunda
eğitilmelidir (77).
Tablo 8: Gebelikte hedef plazma glukoz düzeyleri
Zaman mg/dl
Kahvaltı öncesi 60-90
Öğle, akĢam ,yatak öğünü öncesi 60-105
Yemeklerden 2 saat sonra ≤120
Sabah 2-6 arası >60
2.2.4.3.1. Diyet
Beslenme danıĢmanlığı GDM‘lilerde tedavinin köĢe taĢını oluĢturur ve üç
ana hedefi vardır.
1. Anne ve bebek için gerekli olan besinleri sağlamak.
2. Glukoz düzeyini kontrol etmek.
3. Açlık ketozisini önlemektir.
ADA bireysel boy ve kiloya göre beslenme danıĢmanlığı alınmasını ve obez
olmayan gebeler için gebe kalmadan önceki vücut ağırlığına göre ortalama 30
kcal/kg/gün olacak bir beslenme programı hazırlanmasını önermektedir.
24
Gestasyonel diyabeti olan gebeler için en uygun diyet saptanmamıĢ olsa da , ADA
vücut kitle indeksi 30 kg/m2 nin üzerinde olan obez gebelerde %30‘ luk bir kalori
kısıtlamasının yararlı olabileceğini ileri sürmüĢtür (78). Bu olgular haftalık
ketonüri açısından izlenmelidirler; çünkü maternal ketonemi bebekte psikomotor
geliĢimde azalmayla iliĢkilidir (79).
Diyetle maternal glukoz seviyelerinde 15-20 mg/dl düĢüĢ beklenir.
Hastaların diyetleri 3 ana 3 ara öğün Ģeklinde ayarlanır. Diyet bileĢimi %50-60
karbonhidrat, %20 protein ve %25-30 yağdan oluĢur. Basit Ģekerler, kolesterol ve
doğmuĢ yağlardan kaçınılmalıdır.
2.2.4.3.2. Egzersiz
Egzersiz insüline olan periferik direnci azaltıp, reseptörlere insülin
bağlanması ve affinitesini artırarak glukoz kullanımını artırır ve dolaĢımdaki
serbest yağ asidi düzeylerini düĢürmektedir (80). Yapılan bir çalıĢmada egzersiz
ve diyet tedavisi alan gebelerde, yalnız diyet tedavisi alan gebelere oranla daha
düĢük glukoz seviyeleri tespit edilmiĢtir (81). Özellikle üst vücut kaslarını
çalıĢtıran egzersizler ve yürüyüĢ en uygun egzersiz tipidir.
2.2.4.3.3. Ġnsülin
Gestasyonel diyabeti olanlar açlık kan Ģekeri ve 2. saat tokluk kan Ģekeri
düzeylerine göre iki fonksiyonel sınıfa ayrılırlar. Standart diyet tedavisi ile açlık
kan Ģekerleri 95 mg/dl altında veya ikinci saat tokluk kan Ģekeri düzeyi 120
mg/dl‘ nin altında tutulamıyorsa genellikle insülin tedavisi önerilir (59).
Ġnsülin yüksek molekül ağırlığından dolayı plasentayı geçemez ve fetal
hiperinsülinemiye neden olmaz. Ġnsülin tedavisi ile birlikte hastanın kan glukoz
düzeyini kendisinin ölçmesi birçok diyabetik gebe kadında gliseminin düzelmesi
ile sonuçlanmıĢtır. Bazal ve postprandiyal insülin ihtiyacının günlük 3-4 kez
enjeksiyon veya sürekli infüzyon ile karĢılanarak, fizyolojik insülin düzeyinin
taklit edilmesine teĢebbüs edilmiĢtir. Ġnsülin rejimleri klasik olarak, kahvaltı, öğle
yemeği ve sıklıkla akĢam kan glukoz düzeyinin hasta tarafından kontrol edilmesi
25
ile birlikte olan çoklu enjeksiyonu ve glukoz profiline göre insülin dozlarının
ayarlanmasını içermektedir. Diyabeti iyi kontrol edilemeyen hastaların, insülin
tedavisi baĢlanmak amacı ile, kısa süreli hastaneye yatırılmaları gerekebilir.
KiĢiye özgü rejim ayarlamaları böylece yapılabilir. Ġnsülin tedavisi, diyet ve
egzersize göre kiĢiselleĢtirilmelidir (82)
2.2.4.3.4. Oral Hipoglisemik Ajanlar
Oral antidiyabetik ajanlar eskiden konjenital malformasyonlara yol açtıkları
için kullanılmazken son yıllarda sülfonilüre grubundan olan gliburide‘ in
plasentadan geçmediği ve fetus açısından güvenilir olduğuna dair çalıĢmalar
yapılmıĢtır. Ancak gebelerde kullanımı için daha geniĢ çalıĢmalara ihtiyaç vardır
(83,84).
Yakın zamanda yapılan bir metanalizde de Moretti ve arkadaĢları gliburid
tedavisiyle perinatal riskte artıĢ olmadığını bildirmiĢlerdir ve daha fazla
randomize çalıĢma yapılmasını önermiĢlerdir (85).
Metformin polikistik over hastalığı tedavisinde kullanılmaktadır ve gebelik
süresince kullanan kadınlarda GDM insidansını azalttığı bildirilmiĢtir (86).
Rowan ve arkadaĢları randomize olarak insülin veya metformin uyguladıkları
gestasyonel diyabetli 751 kadını içeren çalıĢmada metformin ve insülin
kullanımında benzer sonuçlar elde edilmesi nedeniyle araĢtırmacılar metforminin
artmıĢ perinatal komplikasyonlarla iliĢkili olmadığını bildirmiĢlerdir (87). BeĢinci
uluslararası çalıĢtay konferansında GDM tedavisinde metformin kullanımının
uzun dönem bebek takibi ile birlikte klinik çalıĢmalarla sınırlı tutulması
önerilmiĢtir (88).
ACOG ise gebelik sırasında oral hipoglisemik ajanların kullanımını
önermemektedir (59).
26
2.2.4.3.5. Obstetrik Yönetim
2.2.4.3.5.1. Fetal Gözetim
Fetal gözetim, konjenital anomalilerin taranması, fetal iyilik halinin
monitorizasyonu, USG ile tahmini fetal ağırlık ve makrozomi değerlendirilmesi
açısından üç gruba ayrılabilir (89).
Açlık glukozu >120 mg /dl, HbA1c ≥ %7 olan olgularda USG ile konjenital
anomali taranması önerilmektedir. Fetal iyilik halinin monitorizasyon tipi ve
sıklığı maternal hiperglisemi Ģiddeti veya diğer istenmeyen klinik faktörlerin
varlığından etkilenir. GDM‘i olan kadınlara fetal hareket takibi öğretilmeli ve
fetal hareketlerde herhangi bir azalma hemen rapor edilmelidir. GDM‘i olan
kadınlarda daha yakın fetal monitorizasyon için hangi metodun diğerine üstün
olduğunu göstermek için eldeki veriler de yetersizdir (88).
ACOG, insülin kullanan, kötü glisemik kontrolü olan GDM‘lilerin antenatal
monitorizasyonunun pregestasyonel diyabetikler gibi olmasını önermektedir (59).
Bu tipik olarak 3.trimester baĢından itibaren haftada iki kez nonstres test
yapılması ve amniyon sıvı ölçümünden oluĢur (90).
2.2.4.3.5.2. Maternal Gözetim
Medikal nutrisyonel tedavi ve/veya insülin tedavisine uyum ile hedeflenen
kan glukoz seviyeleri sağlanmalıdır. GDM‘te preeklampsi riski artığı için her
prenatal muayenede kan basınçları ölçülmeli, üriner protein araĢtırması
yapılmalıdır (59).
Önceden diyabeti olan kadınlarla ilgili yapılmıĢ çalıĢmalara dayanarak
insülin veya gliburid ile tedavi edilen GDM‘lilerde kontrolü sağlamak, fetal
hipoksi ve neonatal hipoglisemiyi önlemek için doğum boyunca kan glukoz
monitorizasyonu genelde önerilir (88).
27
2.2.4.3.5.3. Doğum Zamanlaması ve Doğum ġekli
Maternal ve fetal durumla ilgili objektif bir kanıt yokluğunda GDM‘i olan
kadınlarda 38.haftadan önce doğumu destekleyen veri bulunmamaktadır. 40.
gebelik haftasını geçen iyi kontrollü GDM‘lilerde infantlardaki perinatal
mortalitenin daha yüksek riske sahip olduğunu söylemek için eldeki veriler
yetersizdir (88).
Ġnsülin kullanımı gerekmeyen GDM‘ li kadınlarda erken doğum veya diğer
giriĢim gereksinimi nadirdir. GDM‘nin kendisi bir sezaryen endikasyonu değildir.
Makrozomik fetuslarda brakiyal pleksus yaralanmalarından kaçınmak için elektif
sezaryen doğumun tercih edilmesi önemli bir konudur. ACOG sonografik olarak
tahmini fetal ağırlığın ≥4500 gr olduğu gebelerde sezaryen doğumun
düĢünülmesini önermektedir (91).
GDM‘ li gebelerde elektif indüksiyon standart yaklaĢım mı olmalıdır? Lurie
ve arkadaĢları bu konuya 40. haftadan sonra doğum yapan GDM‘ li 124 kadın ile
aynı sayıda tahmini doğum tarihinden önce doğum yapan GDM‘ li kadınların
sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirerek açıklık getirmiĢlerdir. ÇalıĢma
grupları arasında perinatal sonuçlar, sezaryen doğum veya omuz distosisi
açısından önemli fark bulunmamıĢ. Yazarlar, 40.haftadan önce elektif
indüksiyondan kaçınılması ve diyet ve insülin tedavisi alan GDM‘ li kadınlarda
spontan eylem baĢlangıcı için her giriĢime izin verilmesi gerektiği sonucuna
varmıĢlardır (92).
38.gebelik haftasında aktif indüksiyon veya spontan eylem beklemeyi
karĢılaĢtıran baĢka bir çalıĢmada ise sezaryen doğum riskini arttırmadığı ve fetal
ölüm riskini azalttığı için, insülin kullanan GDM‘li hastalarda elektif
indüksiyonun planlanmasının düĢünülmesi sonucuna varılmıĢtır ( 93).
2.2.4.3.5.4. Postpartum Maternal Değerlendirme
Postpartum izlemle ilgili önerilerin temeli , 20 yıl içinde GDM‘li kadınlarda
aĢikar diyabet geliĢme olasılığının %50 olmasına dayanmaktadır (94). Gebelikte
28
açlık hiperglisemisi geliĢirse postpartum diyabet geliĢme riski daha fazladır.
Örneğin açlık glukoz düzeyleri 105-130 mg/dl olan kadınların %43 ünde aĢikar
diyabet saptanmıĢtır (95).
GDM ile ilgili BeĢinci Uluslararası ÇalıĢtay Konferansı‘nda GDM tanısı
konulan kadınların, postpartum 6-12. haftalarda ve daha sonra farklı aralarla 75
gr‘lık oral glukoz tolerans testi yapılarak değerlendirilmesi önerilmiĢtir (88).
GDM hikayesi olan kadınlar ilerleyen süreçte tip 2 diyabet geliĢme riskine
sahip olduğu için diyabet önleme programı kapsamında yaĢam tarzı değiĢikliği
uygulanabilir. Egzersiz, diyet ve ideal vücut ağırlığını sürdürmek önemlidir (96).
2.2.4.3.5.5. Kontrasepsiyon
Vasküler komplikasyonlar bulunmadıkça diyabetik kadınlarla diyabetik
olmayan kadınlar için kontrasepsiyon seçenekleri aynıdır. ArtmıĢ emboli riski
olan kadında östrojen içeren hormonal kontrasepsiyon önerilmemekle beraber
levonorgestrelli intrauterin araç gibi sadece progesteron içeren yöntemler
önerilebilir. Çocuk doğurmak istemeyen diyabetli kadınlarda kalıcı sterilizasyon
uygulanabilir (97).
29
III. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalıĢma 11.01.2010 ve 11.01.2011 tarihleri arasında Afyon Kocatepe
Üniversitesi Ahmet Necdet Sezer AraĢtırma ve Uygulama Hastanesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum AD‘da gerçekleĢtirildi. Bu çalıĢma için Afyonkarahisar
Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu‘ndan gerekli onay alındı. ÇalıĢmamız ileriye
dönük, kontrollü bir çalıĢma olarak planlandı.
ÇalıĢmamız gebe izlem polikliniğinde izlenen, GDM taramaları ve
doğumları hastanemizde gerçekleĢtirilen toplam 192 gebeyi ve onların bebeklerini
kapsamaktadır.
ÇalıĢma grubu; 24-28 gebelik haftaları arasında GDM taraması yapılan; 50
gr glukoz tarama testi yüksekliği olup 100 gr glukoz tanı testi normal olan 70
gebeden, kontrol grubu; 24-28 gebelik haftaları arasında GDM taraması yapılan;
50 gr glukoz tarama testi normal olan 122 gebeden oluĢturuldu.
Çoğul gebeliği, pregestasyonel diyabeti ve fetal anomalisi olan olgular
çalıĢmaya dahil edilmedi. ÇalıĢmaya alınan gebeler prospektif olarak doğuma
kadar takip edilerek postpartum ve perinatal sonuçlar karĢılaĢtırıldı. Gebelerin
antenatal izlemleri kliniğimizde uygulanan rutin izlem protokolleri çerçevesinde
yürütüldü.
ÇalıĢmaya dahil edilen olguların ilk muayenelerinde obstetrik öyküleri,
özgeçmiĢleri ve soygeçmiĢleri sorgulandı, kimlik bilgileri kaydedildi. Ġlk
trimesterde baĢvuran gebelere gestasyonel yaĢı belirlemek için USG ile CRL
ölçümü yapıldı ve fetal viabilite değerlendirildi. Tam kan, açlık kan Ģekeri,
biyokimya, kan grubu, TĠT ve serolojik testler istendi. Gebelerin boy ve kiloları
ile tansiyonları ölçüldü.
11-14. Haftalar arasında ense kalınlığı (NT) ölçümü yapıldı ve ikili tarama
testi istendi. Ġkili tarama testi yapılamayan gebelere 16-18. haftalar arasında üçlü
30
test uygulandı. Bu testlerde risk tespit edilenlere amniyosentez önerildi. Tüm
gebelere 18-22. haftalar arasında fetal anomali taraması için ayrıntılı USG yapıldı.
24-28. Haftalar arasında gebe izlem polikliniklerine baĢvuran gebelere 50 gr
glukoz tarama testi yapıldı. 8-14 saat açlığı takiben 50 gr glukoz 200 ml su
içerisinde çözüldükten sonra oral yolla verildi. Hasta glukoz solüsyonunu aldıktan
1 saat sonra venöz kan örneği alındı. Plazma glukoz düzeyleri biyokimya
kliniğimizde Cobas 501-C cihazında Roche diagnostik kitleri kullanılarak
hekzokinaz yöntemiyle spektrofotometrik olarak ölçüldü.
Kan glukoz düzeyi;
<140 mg/dl olanlar normal,
>200mg/dL üzerinde olanlar direkt GDM olarak kabul edildi.
≥140 mg olanlara 100 gram glukoz ile OGTT yapıldı.
50 gram glukoz ile 1. saat kan Ģekeri değeri ≥140 mg/dl olan olgulara 8-14
saat açlığı takiben 100 gram glukoz ile OGTT yapıldı. Bu test esnasında hastadan
ilk olarak açlık kan Ģekeri ölçümü için venöz kan örneği alındı. 100 gram glukoz
200 ml su içinde çözülerek hastaya verildi. Solüsyonun içilmesinden sonra 1.saat,
2. saat ve 3. saatlerde venöz kan örnekleri alınarak numuneler hastanemiz
biyokimya kliniğinde analiz edildi. Plazma glukoz düzeyleri biyokimya
kliniğimizde Cobas 501-C cihazında Roche diagnostik kitleri kullanılarak
hekzokinaz yöntemiyle spektrofotometrik olarak ölçüldü.
Tespit edilen değerler Carpenter ve Coustan kriterlerine göre (tablo 6)
değerlendirilerek iki ya da daha fazla kan glukoz değeri eĢik değerlere eĢit ya da
yüksek olanlar GDM, tek değeri yüksek olanlar bozulmuĢ glukoz toleransı olarak
kabul edildi. Tüm değerleri normal olanlar ise normoglisemik olarak kabul edildi.
50 gr glukoz tarama testi yüksek olup tanısal 100 gr OGTT‘i normal olan
çalıĢma grubumuzu oluĢturan gebeler, diyetisyene gönderilmeden ayaktan rutin
takibe alındı. 32. haftadan itibaren NST ve USG ile fetal ağırlık, amniyon sıvı
indeksi tayini yapıldı.
31
Polihidroamniyos, Moore ve arkadaĢlarının tarif ettiği teknikle
değerlendirildi (98). Uterus dört kadrana ayrıldı ve kordon ve fetal kısım
içermeyen en derin cep dikey olarak ölçülerek dört kadrandaki sıvı toplandı.
Toplam (amniyotik sıvı indeksi) 25cm‘yi aĢtığında (>95.persentil)
polihidroamniyos olarak tanımlandı.
32. haftaya kadar ayda bir, 36. haftaya kadar 2 haftada bir, 36. haftadan
itibaren haftada bir, 40. haftadan sonra 3 gün arayla anne ve fetal durum
değerlendirmesi yapıldı. Gebelerin obstetrik bir endikasyonu olmadığı sürece 41.
haftaya kadar spontan travaylarının baĢlaması beklendi. Spontan travayları
baĢlamamıĢ olan, ek problemi olmayan gebeler 41.haftada hastaneye yatırılarak
doğum indüksiyonu uygulandı. Daha önce sezaryenle doğum yapmıĢ eylemi
baĢlamamıĢ olan gebeler ise 39. haftada sezaryene alındı.
Kliniğimizde doğum yapan çalıĢma ve kontrol grubundaki gebelerin ailede
diyabet öyküsü, daha önceki gebeliğinde diyabet öyküsü, parite, yaĢ, gebelik
öncesi ve sonrası vücut kitle indeksi, gestasyonel kilo kazanımı, obstetrik
komplikasyonları; makrozomi, polihidroamniyos, preeklampsi, intrauterin geliĢme
geriliği (IUGR), erken membran rüptürü (EMR), doğumda gebelik haftası, doğum
Ģekli ve doğum komplikasyonları, sezaryen endikasyonları, postpartum
komplikasyonlar, postpartum hastanede kalıĢ süresi açısından bilgileri kaydedildi.
Ayrıca her iki grubun yenidoğan APGAR skoru, yenidoğan kilosu, cinsiyeti,
yenidoğan yoğunbakım ihtiyacı, antenatal ölüm, neonatal ölüm durumları da
kaydedildi.
ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.5 programı
kullanıldı. Tüm sonuçlar ortalama olarak (± Standart Sapma) belirtildi. Ölçülebilir
değiĢkenleri karĢılaĢtırmak için bağımsız T testi, niteliksel verilerin
karĢılaĢtırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. P değerinin 0,05‘in altında olması
anlamlı olarak kabul edildi.
32
IV. BULGULAR
ÇalıĢma grubu (grup 1); 50 gr glukoz tarama testi yüksekliği olup 100 gr
tanı testi normal olan 70 gebeden oluĢmaktadır. Kontrol grubu ise (grup 2); 50 gr
glukoz tarama testi normal olan 122 gebeden oluĢmaktadır.
Tablo 9: Olgu gruplarının demografik özelliklerine göre karĢılaĢtırılması
*Bağımsız t testi, ªki-kare testi
BMI: Vücut kitle indeksi, KB: Kan basıncı
Grup 1
(n=70)
Grup 2
(n=122)
p
YaĢ 29,41 ± 5,24 25,77 ± 5,20 0,000*
Gravida 2,7 ± 1,5 2,1 ± 1,06 0,008*
Parite 2,3 ± 0,119 1,8 ± 0,81 0,001*
Gebelik öncesi
BMI
24,86 ± 4,74 23,17 ± 3,29 0,01*
Gebelik sonrası
BMI
30,57 ± 4,94 27,32 ± 3,19 0,000*
Gestasyonel kilo
kazanımı (kg)
14,5 ± 3,16 10,8 ± 3,22 0,000*
Ailede DM
hikayesi
22 (%31,4) 7 (%5,7) 0,000ª
Önceki gebelikte
DM hikayesi
8 ( %11,4) 0 (%0) 0,000ª
Sistolik KB
(mm/hg)
107,71 ± 15,52
107,90 ± 12,67
0,190*
Diastolik KB
(mm/hg)
64,14 ± 10,96 65,98 ± 10,41 0,256*
33
ÇalıĢma grubundaki gebelerin yaĢ ortalaması 29,41 ± 5,24 iken kontrol
grubundaki gebelerin 25,77 ± 5,20 saptandı. YaĢ ortalamasına göre gruplar
karĢılaĢtırıldığında çalıĢma grubundaki yaĢ ortalaması istatistiksel olarak daha
yüksek saptanmıĢtır (p<0,05).
ÇalıĢma grubundaki gebelerin ortalama gravida ve parite sayıları kontrol
grubundaki gebelerden istatistiksel olarak daha yüksek saptanmıĢtır (p<0,05).
Gebelik öncesi ve gebelik sonrası BMI (vücut kitle indeksi) çalıĢma
grubunda istatistiksel olarak daha yüksek saptanmıĢtır (p<0,05).
0
5
10
15
20
25
30
35
Grup 1 Grup 2
Gebelik öncesi BMI
Gebelik sonrası BMI
ġekil 1: Gebelik öncesi ve sonrası BMI ölçümlerine göre değerlendirme
Gestasyonel kilo kazanımı çalıĢma grubunda 14,5 ± 3,16 kg, kontrol
grubunda 10,8 ± 3,22 kg saptandı. Gestasyonel kilo kazanımlarına göre gruplar
karĢılaĢtırıldığında çalıĢma grubunda gestasyonel kilo kazanımı istatistiksel olarak
daha yüksek saptanmıĢtır (p<0,05) (tablo 9).
Ailede ve önceki gebelikte DM hikayesi çalıĢma grubunda istatistiksel
olarak daha fazla saptanmıĢtır (p<0,05) (tablo 9).
34
Ġlk prenatal muayenede ölçülen sistolik ve diastolik kan basınç oranlarına
bakıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıĢtır
(p>0,05) (tablo 9).
Tablo 10: Ġlk muayenedeki açlık kan Ģekerlerine göre grupların
karĢılaĢtırılması
Grup 1 (n=70)
Grup 2 (n=122)
p
Açlık kan Ģekeri
(mg/dl)
85,94 ± 14,55
83,22 ± 10,01
0,129
Bağımsız t testi
Her iki grup ilk prenatal muayene sırasında ölçülen açlık kan Ģekerleri
yönünden karĢılaĢtırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmamıĢtır (p>0,05).
Polihidroamniyos çalıĢma grubunda 16 (%22,9) olguda, kontrol grubunda
3 (%2,5) olguda saptandı. Polihidroamniyos sıklığı çalıĢma grubunda istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıĢtır (p<0,05) (tablo 11).
ġekil 2: Polihidroamniyosa göre grupların dağılımı
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
oran (%)
Grup 1 Grup 2
Evet
Hayır
35
Tablo 11: Olgu gruplarının obstetrik komplikasyonlarına göre
karĢılaĢtırılması
Grup 1 (n=70)
Grup 2 (n=122)
p
Polihidroamniyos 16(%22,9) 3(%2,5) 0,000*
EMR 3 (%4,3) 1(%8) 0,138
EDT 8 (%11,4) 8(%6,6) 0,240
PIH 1(%1,4) 2(%1,6) 1,000
Preeklampsi 2 (%2,9) 2(%1,6) 0,623
IUGR 4(%5,7) 9(%7,4) 0,772
Oligohidroamnios 0 (%0) 2 (%1,6) 0,534
Makrozomi 9(%12,9) 6 (%4,9) 0,048*
Antenatal
hospitalizasyon
14(%20) 14(%11,5) 0,107
37.haftadan önce
doğum
3 (%4,3) 6(%4,9) 1,000
Ki-kare testi
Makrozomi çalıĢma grubunda 9 (%12,9), kontrol grubunda 6 (%4,9) olguda
saptandı. Makrozomi sıklığı çalıĢma grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksek saptanmıĢtır (p<0,05) (tablo 11).
36
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Oran (%)
Grup 1 Grup 2
Evet
Hayır
ġekil 3: Makrozomiye göre grupların dağılımı
EMR, EDT, gebeliğin indüklediği hipertansiyon (PIH), preeklampsi, IUGR,
oligohidroamniyos, antenatal hospitalizasyon, 37.haftadan önce doğum açısından
karĢılaĢtırıldığında ise her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmamıĢtır (p>0,05) (Tablo 11).
Tablo 12: Doğum Ģekline göre grupların değerlendirilmesi
Grup 1 (n=70)
Grup 2 (n=122)
p
Normal doğum
n(%)
28 (%40) 62 (%50,8) 0,148
Sezaryen n(%) 42 (%60)
60 (%49,2) 0,148
Ki-kare testi
Gruplardaki normal doğum ve sezaryen oranlarına bakıldığında çalıĢma
grubunda sezaryen oranı daha fazla (%60), kontrol grubunda ise normal doğum
oranı daha fazla (%50,8) izlenmiĢtir (tablo 12). Ancak doğum Ģekli açısından her
iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır (p>0,05).
Gruplardaki sezaryen endikasyonları tablo13‘te gösterilmiĢtir.
37
ġekil 4: Doğum Ģekline göre grupların dağılımı
Tablo 13: Grupların sezaryen endikasyonlarının dağılımı
Grup 1 (n=70)
Grup 2 (n=122)
Eski C/S 20(%47,6) 31(%51,7)
Fetal distres 7(%16,7) 7(%11,7))
Ġlerlemeyen eylem 1 (%2,4) 8(%13,3)
CPD 1(%2,4) 1(%1,7)
Makrozomi 9(%21,4) 6(%10)
Makat geliĢ 2(%4,7) 5(%8,3)
Preeklampsi 1(%2,4) 2(%3,3)
Diğer 1(%2,4) 0(%0)
C/S: Sezaryen, CPD: Sefalopelvik uyumsuzluk
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
oran (%)
Grup 1 Grup 2
Normal doğum
Sezaryen
38
Eski C/S (daha önce geçirilmiĢ sezaryen) nedenli yapılan sezaryen oranları
sırasıyla çalıĢma ve kontrol grubunda %47,6 ve %51,7 idi. Her iki grupta daha
önce geçirilmiĢ sezaryen hikayesi en sık sezaryen endikasyonuydu.
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%
Oran (%)
Grup 1 Grup 2
Eski C/S
Fetal distres
İlerlemeyen eylem
CPD
Makrozomi
Makat geliş
Preeklampsi
Diğer
ġekil 5: Grupların sezaryen endikasyonlarının dağılımı
Tablo 14: Olgu gruplarının fetal distres nedenli sezaryene alınmasına göre
karĢılaĢtırılması
Grup 1 (n=70)
Grup 2 (n=122) p
Fetal distres 7(%16,7) 7(%11,7)) 0,47
Ki-kare testi
Fetal distres nedenli sezaryene alınmasına göre karĢılaĢtırıldığında her iki
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıĢtır (p>0,05) (tablo 14).
39
Tablo 15: Doğum haftalarına ve doğum sürelerine göre grupların
karĢılaĢtırılması
Grup 1 (n=70)
Grup 2 (n=122)
p
Doğum haftası 38,75 ± 2,04
38,69 ± 1,41 0,808
Doğum Süresi
(saat)
3,54 ± 3,75 4,63 ± 4,28 0,078
Bağımsız t testi
ÇalıĢma grubunda doğum yapılan hafta 38,75 ± 2.04, kontrol grubunda
38,69 ± 1,41 olarak saptandı. Ortalama doğum süresi çalıĢma grubunda 3,54±3,75
saat, kontrol grubunda 4,63 ± 4,28 saatti. Doğum yaptıkları haftalar ve doğum
sürelerine göre karĢılaĢtırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark saptanmamıĢtır (p>0,05) (tablo 15).
38
38,2
38,4
38,6
38,8
Grup 1 Grup 2
Doğum Haftası
ġekil 6: Ortalama doğum haftasına göre grupların dağılımı
40
Tablo 16: Hastanede kalıĢ sürelerine göre grupların karĢılaĢtırılması
Grup 1 (n=70)
Grup 2 (n=122)
p
Hastanede kalıĢ
süresi (gün)
1,63 ± 0,65 1,60 ± 0,58 0,716
Bağımsız t testi
Doğum sonrası hastanede kalıĢ sürelerine göre karĢılaĢtırıldığında her iki
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıĢtır (p>0,05) (tablo 16).
Tablo 17: Grupların intrapartum ve postpartum komplikasyonlarının
karĢılaĢtırılması
Grup 1 (n=70) Grup 2 (n=122) p
Omuz distosisi 2 (%7,1) 1 (%1,6) 0,227
Vajinal laserasyon 11(%39,3) 17(%27,4) 0,260
Epizyotomi
uzaması
7(%25) 9(%14,5) 0,246
Atoni 2(%2,9) 2(%1,6) 0,623
Kan transfüzyonu 2(%2,9) 2(%1,6) 0,623
Postpartum ateĢ 4(%5,7) 7(%5,7) 1,000
Endometrit 1(%1,4) 0(%0) 0,365
Ki kare testi
Ġntrapartum ve postpartum komplikasyonlara bakıldığında 1.grupta 2 (%7,1)
olguda, 2.grupta 1(%1,6) olguda omuz distosisi gözlenmiĢtir. Endometrit 1.grupta
1 (%1,4) olguda gözlenirken, 2.grupta hiç gözlenmedi. Atoni her iki grupta da 2
olguda gözlendi. 2.Grupta atoni nedeniyle 1 olguya bilateral hipogastrik arter
41
ligasyonu yapıldı. Omuz distosisi, vajinal laserasyon, epizyotomi uzaması, atoni,
kan transfüzyonu, postpartum ateĢ, endometrit sıklığı açısından her iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır (p>0,05) (Tablo 17).
Tablo 18: Grupların yenidoğan özelliklerine göre karĢılaĢtırılması
Grup 1 (n=70) Grup 2 (n=122) p
Cinsiyet
erkek
kız
39 (%55,7)
31 (%44,3)
57(%46,7)
65(%53,3)
0,230*
Yenidoğan kilosu 3338,2 ± 606,8 3169,4 ± 456,8 0,03*
APGAR 1.dk
5.dk
8,72 ± 1,22
9,52 ± 1,27
8,72 ± 0,77
9,76 ± 0,76
0,995*
0,164*
Yoğun bakım
ihtiyacı
4 (%5,7) 5(%4,1) 0,726ª
Antenatal ölüm 1 (%1,4) 0 (%0) 0,365ª
Neonatal ölüm 1 (%1,4) 1(%0,8) 1,000ª
*Bağımsız t testi, ªki-kare testi
ÇalıĢma grubundaki yenidoğan kilosu ortalama 3338,2 ± 606,8 kg , kontrol
grubundaki yenidoğan kilosu ortalama 3169,4 ± 456,8 kg‘dı. Yenidoğan kilosu
çalıĢma grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıĢtır
(p<0,05) (tablo 18).
3050
3100
3150
3200
3250
3300
3350
Grup 1 Grup 2
Yenidoğan kilo
ġekil 7: Bebeklerin doğum kilolarının gruplara göre dağılımı
42
Cinsiyet, 1.ve 5.dk APGAR skorları, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı,
antenatal ölüm, neonatal ölüm açısından karĢılaĢtırıldığında gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır (p>0,05) (tablo 18).
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Oran (%)
Grup 1 Grup 2
Erkek
Kız
ġekil 8 : Grupların cinsiyete göre dağılımı
8,2
8,4
8,6
8,8
9
9,2
9,4
9,6
9,8
Grup 1 Grup 2
1.dk APGAR
5.dk APGAR
ġekil 9: Yenidoğan bebeklerin 1.ve 5.dk APGAR skorlarının gruplara göre
dağılımı
ÇalıĢma grubunda 1 antenatal ölüm izlenirken , kontrol grubunda antenatal
ölüm tespit edilmedi. ÇalıĢma grubunda antenatal ölüm gerçekleĢen bu olgunun
ilk gebeliğiydi ve gebeliğinin baĢından beri düzenli bir Ģekilde kliniğimizde
takipliydi. Takiplerinde 50 gr glukoz tarama testi yüksekliği ve polihidroamnios
43
dıĢında bilinen bir obstetrik komplikasyonu yoktu. Olgu 39+1 hafta gebelikte
rutin poliklinik kontrolüne geldiğinde USG de fetal kalp atımlarının olmadığı
görüldü, yatırılarak 2900 gr /0-0 APGAR‘la bir kız bebek normal vajinal yolla
doğurtuldu. Ġntrauterin ölümü açıklayacak bir neden tespit edilemedi; aileye
otopsi yapılması önerildi ancak kabul edilmedi.
ÇalıĢma grubunda 1, kontrol grubunda 1 neonatal ölüm vardı. ÇalıĢma
grubundaki olgu EMR+anhidroamnios+fetal distres nedenli 28+3 hafta gebelikte
sezaryene alınan, 970 gr doğup prematüre nedenli yenidoğan yoğun bakım
servisinde takip edilen olguydu. Bu olgu yenidoğan yoğun bakım ünitesinde 30
gün takip sonrası sepsis nedeniyle kaybedildi.
Kontrol grubundaki olgu ise 39+4 hafta gebelikte fetal distres nedenli
sezaryene alınan 3000 gr, 2/3 APGAR‘la doğurtulan kız bebekti. Bu olgu
mekonyum aspirasyonu ve genel durum kötülüğü nedeniyle yenidoğan yoğun
bakım servisine alındı; yatıĢının 1. gününde kaybedildi.
44
V. TARTIġMA
Gebelik sırasında ortaya çıkan fetal ve plasental kaynaklı hormonlar annenin
glukoz düzeylerinin kontrolünde ve insülinin anabolizan etkisinde önemli
değiĢikliklere yol açarak diyabetojenik etki gösterirler (99). Gebeliğin insülin
direnci ile seyreden bir süreç olduğu ve gebelerin büyük çoğunluğunun bu süreci
normal glukoz toleransı ile geçirdikleri iyi bilinmektedir. Bununla beraber
gebelerin bir bölümü ise, bu süreçte farklı düzeylerde glukoz intoleransı
yaĢamaktadır. Bu gebelik nedenli glukoz intoleransının nedeni tam olarak
bilinmese de karbonhidratların insüline duyarlılıklarının azalmıĢ olması veya
düĢük insülin cevabı ve beta hücre disfonksiyonu baĢlıca suçlanan faktörlerdir
(100).
Gebelikte en sık görülen diyabet tipi olan GDM klinisyenler ve araĢtırmacılar
tarafından ilgi odağı olmaya devam etmektedir. Gebelik diyabeti tanımının
yapıldığı 40 yıldan beri bu bozukluğun ve özellikle hafif formunun klinik önemi
tartıĢmaları canlandırmıĢtır. Tarama teknikleri, tanı kriterleri, insülin baĢlama
Ģartları ve oral antidiyabetik ajanların uygun tedavi olup olmadığı konularında
çeliĢkiler devam etmektedir (101).
GDM geçirmiĢ kadınlar ve onların çocuklarında uzun yıllar takipler ile
yapılan araĢtırmalar göstermiĢtir ki; GDM geçirmiĢ kadınlarda ileriki
yaĢamlarında Tip 2 diyabet geliĢme riski anlamlı olarak artmıĢtır (102). Bu
kadınlarda uygun takip ve yaĢam tarzı değiĢiklikleriyle Tip 2 diyabet geliĢmesi
geciktirilebilmekte ya da önlenebilmektedir (96). Benzer Ģekilde GDM olan
kadınların çocuklarının ileriki yaĢamlarında obezite ve DM açısından risk altında
olduğu bildirilmektedir (103).
Bu durumda, GDM‘in taraması, tanısı ve tedavisi bir gebelik sorunu olmayı
aĢıp, bir halk sağlığı sorunu olarak karĢımıza çıkmaktadır. Dolayısıyla GDM
taraması üzerine son 20 yılda pek çok görüĢ ileri sürülmüĢtür. GDM‘i saptamak
için tüm gebeler OGTT ile tarandığında ortaya ciddi bir maliyet çıkmaktadır.
45
Dünyada en sık kullanılan iki aĢamalı testin tekrar edilebilirliğinin zor olması,
neden olduğu bulantı, kusma ve fenalık hissi gibi yan etkiler ve ikinci teste kadar
geçen sürede gebede yarattığı gerginlik araĢtırıcıları taramada yeni arayıĢlara
yönlendirmiĢtir. Bunun bir yansıması olarak, GDM‘in taraması için son yıllarda
‗‗Seçici Tarama‘‘ nın ön plana çıktığı görülmektedir (104,105). Bu görüĢe göre
tüm gebeler yerine, GDM için tanımlanmıĢ risk faktörlerine sahip olan gebeler
taranırsa, tarama maliyetleri önemli oranlarda azaltılabilecektir. 5. Uluslararası
GDM çalıĢtayında da, gebeliklerinde karbonhidrat intoleransı ve sonrasında
diyabet geliĢme riski yüksek olan kadınların taranması önerilmiĢtir (88). Bunun
yanı sıra sadece risk faktörleri olan hastalara tanı testlerini uygulamanın GDM‘i
olan hastaların atlanmasına neden olabileceği de gösterilmiĢtir. Çünkü GDM‘i
olan hastaların yaklaĢık yarısında herhangi bir risk faktörü bulunmamaktadır
(106).
50 gr glukoz tarama testi pozitif olup, 100 gr glukoz tanı testi normal olan
major bir hasta grubu bulunmaktadır. GDM‘in fetal ve maternal sağlığa etkileri
oldukça iyi bilinmektedir. Ancak glukoz değerleri normal gebeler ile gestasyonel
diyabetik gebeler arasında olan borderline gestasyonel diyabetiklerin maternal ve
fetal durumu iyi bilinmemektedir. Bu olgular nasıl takip edilmelidir?, tedavi
edilmeli mi dir? Bu grubun kan Ģekeri izlemleri, nasıl takip edilmesi gerektiği ve
perinatal sonuçları yönünden yeterli çalıĢma bulunmamaktadır. David ve
arkadaĢları 50 gr glukoz tarama testi pozitifliğinin perinatal komplikasyonlar
açısından bağımsız bir risk faktörü olduğunu desteklemekte ve bu olguların daha
sık fetal monitorizasyon, nutrisyonel danıĢma veya diyabetik diyetten fayda
görecebileceğini belirtmektedir (5).
Eldeki az sayıdaki araĢtırma sonuçlarına göre birçok obstetrisyen 50 gr
glukoz tarama testi pozitif olup, 100 gr glukoz tanı testi normal olan bu olguları
glukoz intolerant, veya borderline gestasyonel diyabetik olarak tanımlamakta ve
daha sık observasyon veya terapiyle tedavi etmektedir (5). Biz çalıĢmamızda 50 gr
glukoz taraması yüksek olup 100 gr OGTT‘i normal olan çalıĢma grubumuzdaki
bu olguların (bazı çalıĢmalarda borderline gestasyonel diyabetikler diye
46
tanımlanan) istenmeyen gebelik sonuçları açısından risk faktörü olduğunu
literatüre benzer Ģekilde saptadık (5,107,108,109). ÇalıĢmamızda olguların
demografik özelliklerine bakıldığında yaĢ, gravida, gebelik öncesi ve sonrası
BMI, gestasyonel kilo kazanımı, ailede DM hikayesi, önceki gebelikte DM
hikayesi çalıĢma grubunda literatüre benzer Ģekilde daha fazla bulundu.
Ġleri yaĢ, artmıĢ gebelik öncesi BMI, parite, ailede diyabet öyküsü,
makrozomik bebek doğurma hikayeleri diyabetik gebelerde daha sık
rastlanmaktadır (110,111). ÇalıĢma grubundaki olgularımız diyabetik gebelere bu
özellikler bakımından benzerlik göstermektedir.
ÇalıĢmamızda 4000 gr ve üzerinde doğan bebekleri makrozomik kabul ettik.
ÇalıĢma grubunda %12,9, kontrol grubunda %4,9 oranında makrozomi tespit
ettik. Bazı çalıĢmalar BMI‘deki artıĢın makrozomi insidansında artıĢla birlikte
olduğunu belirtmektedir (112,113). Bizim çalıĢmamızda da gebelik sonrası BMI
ve makrozomi çalıĢma grubunda istatistiksel olarak daha yüksek saptanmıĢtır
(p<0,05). Bu durumun çalıĢma grubundaki olgularda daha fazla gestasyonel kilo
kazanımına bağlı olduğunu düĢünmekteyiz (p=0,000).
Makrozomik bebeklerde önemli sorun omuz takılmasıdır. Dudhbhai ve
arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada 50 gr glukoz taraması yüksek olup 100 gr tanı
testi normal olan hastaların makrozomi ve omuz takılması insidansı 50 gr glukoz
taraması normal olanlarla benzer saptanmıĢtır (109). David ve arkadaĢlarının
yaptığı çalıĢmada ise 50 gr glukoz taraması yüksek olup 100 gr tanı testi normal
olan hastalarda fetal makrozomi ve omuz takılması insidansı 50 gr glukoz
taraması normal olanlara göre daha yüksek saptanmıĢtır (5). Pugh ve
arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada ise 50 gr glukoz taraması yüksek olup 100 gr tanı
testi normal olan hastaların makrozomi ve omuz takılması insidansı 50 gr glukoz
taraması normal olanlarla benzer saptanmıĢtır (114). Bizim çalıĢmamızda ise
omuz takılması açısından gruplar karĢılaĢtırıldığında çalıĢma grubunda 2 , kontrol
grubunda 1 olguda omuz takılması tespit edildi; istatistiksel olarak her iki grup
arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,227). ÇalıĢma grubunda makrozomi
47
insidansı yüksek olmasına rağmen her iki grup arasında omuz distosisi açısından
istatistiksel olarak fark olmamasının sebebini makrozomik bebeklerin sezaryenle
doğurtulmasına bağlamaktayız.
Polihidroamniyos 95. veya 97,5. persentillere karĢılık gelen amniyon sıvı
indeksinin 24-25 cm üzerinde olması Ģeklinde tanımlanır. Yapılan geniĢ toplumlu
çalıĢmalarda insidansı % 1 olarak rapor edilmiĢtir (115). Birçok olguda sebebin ne
olduğu bilinmezken, sıklıkla göz önünde bulundurulan nedenler maternal DM,
konjenital anomaliler, izoümmünizasyon ve çoğul gebeliklerdir. GümüĢ ve
arkadaĢının yaptığı çalıĢmada 50 gr glukoz taraması yüksek olup 100 gr tanı testi
normal olan olgularda, 50 gr glukoz taraması normal olan olgulara göre
polihidroamniyos sıklığı önemli düzeyde yüksek saptanmıĢtır (107). Bizim
çalıĢmamızda da GümüĢ ve arkadaĢının yaptığı çalıĢmaya benzer Ģekilde
polihidroamniyos çalıĢma grubunda anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı
(p=0,000). ÇalıĢma grubundaki bu olgular diyabetik olmamalarına rağmen
polihidroamniyos açısından diyabetiklere benzemektedir.
GDM‘in ortaya çıkmasında karakteristik olan insülin rezistansının
preeklampsi geliĢimiyle iliĢkili olduğu bilinmektedir (116). HAPO çalıĢması da
preeklampsi sıklığı ve glukoz tolerans test sonuçları arasında lineer bir birliktelik
olduğunu göstermiĢtir (117). Yogev ve arkadaĢları 1813 GDM‘li gebe ile
yaptıkları çalıĢmada gebelerin %9,6‘sında preeklampsi saptamıĢtır (118).
ÇalıĢmamızda gebeliğin indüklediği HT çalıĢma grubunda %1,4, kontrol
grubunda %1,6 oranında saptandı. Preeklampsi ise çalıĢma grubunda %2.9,
kontrol grubunda %1,6 oranında saptandı. Bu bulgularla preeklampsi açısından
çalıĢma ve kontrol grubundaki olgularımızın GDM‘ lilerle benzer özellik
göstermediği saptanmıĢtır.
Preterm doğum gebeliğin 37. haftasının tamamlanmasından önce olan
doğumlar olarak tanımlanır. GDM ve özellikle gebelik öncesi DM, preterm
doğum için bilinen bir risk faktörüdür. Beigelman ve arkadaĢlarının 3841 GDM‘li
gebe üzerinde yaptığı bir çalıĢmada %10 preterm doğum saptanmıĢtır (119).
48
ÇalıĢmamızda preterm doğum çalıĢma grubundaki olgularda %4,3, kontrol
grubundaki olgularda % 4,9 oranında saptandı. Bu bulgularla preterm doğum
açısından çalıĢma ve kontrol grubundaki olgularımızın GDM‘lilerle benzer özellik
göstermediği saptanmıĢtır.
Antenatal hospitalizasyon açısından gruplar karĢılaĢtırıldığında istatistiksel
olarak aralarında önemli bir fark saptanmadı. Bu durumu EMR, EDT,
preeklampsi, IUGR gibi diğer gebelik komplikasyonlarının her iki grupta benzer
sıklıkta olmasına bağlamaktayız.
David ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada sezaryen oranı 50 gr glukoz
tarama testi yüksekliği olup 100 gr tanı testi normal olanlarda, 50 gr glukoz
taraması normal olanlara göre istatistiksel olarak daha fazla oranda saptanmıĢtır
(5). Dudhbhai ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada ise sezaryen oranları arasında
anlamlı fark saptanmamıĢtır (109). Bizim çalıĢmamızda ise gruplar arasında
sezaryan oranları bakımından sayı olarak daha yüksek oran saptanmasına rağmen
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır.
Her iki grupta da sezaryenlerin büyük çoğunluğu daha önce geçirilmiĢ
sezaryen nedenli yapılan sezaryenlerdi. Hong ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada
borderline gestasyonel diyabetiklerde fetal distres nedenli yapılan sezaryen oranı
normoglisemik gebelerden daha yüksek saptanmıĢtır (6). Bizim çalıĢmamızda ise
fetal distres nedenli sezaryen açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark tespit edilmemiĢtir (p=0,47).
Normal doğumlarda epizyotomi uzaması, vajinal laserasyon, postpartum
atoni gibi durumlar iri bebek doğuranlarda daha sık gözlenir. ÇalıĢmamızda bu
özellikler bakımından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmadı. Bu durumu makrozomik bebeklerin sezaryenle doğurtulmasına
bağlamaktayız.
49
Yenidoğan özelliklerine bakıldığında yenidoğan ortalama kilosu çalıĢma
grubunda istatistiksel olarak daha yüksek saptandı (p=0,03). Bu durumu çalıĢma
grubundaki olgularda maternal obezitenin ve gestasyonel kilo kazanımının daha
fazla oranda olmasına, borderline GDM olmalarına bağlamaktayız.
Doğum travmaları, artmıĢ erken doğum oranları, preeklampsi gibi obstetrik
durumların sıklığı ve maternal diyabete bağlı olarak bebekteki birtakım metabolik
düzensizlikler diyabetik annelerin bebeklerinde düĢük APGAR puanları ve yüksek
yoğun bakım ihtiyacı ile seyreder (120). ÇalıĢma grubundaki olguların birinci ve
beĢinci dk APGAR puanları ve yoğun bakım ihtiyacını kontrol grubundaki
olgularla benzer oranda saptadık. Bu bulgularla çalıĢma ve kontrol grubundaki
olgularımız diyabetik annelerin bebekleriyle benzer özellik göstermemektedir.
Diyabetik gebeliklerdeki en korkulan komplikasyonlardan biri ileri gebelik
haftalarında bebeğin anne karnında açıklanamayan ölümüdür. Ölü doğumlar
vasküler hastalık, kötü glisemik kontrol, fetal makrozomi veya preeklampsi olan
gebelerde sıklıkla 36. haftadan sonra görülür (121). David ve arkadaĢlarının
yaptığı çalıĢmada 50 gr glukoz taraması yüksek olanlarda antenatal ölümün
normoglisemiklerden daha fazla görüldüğü belirtilmiĢtir (5). Bizim çalıĢmamızda
ise 1.grupta 1 olguda nedenini net anlayamadığımız antenatal ölüm gerçekleĢti.
Antenatal ölüm ve neonatal ölüm açısından karĢılaĢtırıldığında gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamadık.
David ve arkadaĢları 50 gr glukoz tarama testi pozitifliğinin perinatal
komplikasyonlar açısından bağımsız bir risk faktörü olduğunu desteklemektedir
(5), GümüĢ ve arkadaĢları da bu olguların istenmeyen gebelik sonuçları
açısından risk altında olduğunu belirtmektedir (107). Dudhbhai ve arkadaĢları ise
bu olguların farklı maternal karakteristiklere sahip olduğunu, düĢük riskli olarak
takip edilebileceğini, ileriki yaĢamda bu olgularda diyabet geliĢebileceğini
belirtmektedir (109). Bizim çalıĢmamız da bu olguların istenmeyen gebelik
sonuçları açısından risk altında olduğunu desteklemektedir.
50
VI. SONUÇ ve ÖNERĠLER
ÇalıĢma grubu 50 gr glukoz tarama testi yüksek olup 100 gr glukoz tanı testi
normal olan 70 gebeden, kontrol grubu ise 50 gr glukoz tarama testi normal olan
122 gebeden oluĢturuldu. ÇalıĢma ve kontrol grubundaki gebeler postpartum ve
perinatal sonuçlar yönünden karĢılaĢtırıldı. ÇalıĢmaya çoğul gebeliği,
pregestasyonel diyabeti ve fetal konjenital anomalileri olan gebeler alınmadı.
1) Maternal özellikler karĢılaĢtırıldığında yaĢ ortalaması, gravida ve parite
sayıları çalıĢma grubunda daha yüksek saptanmıĢtır.
2) Ailede ve önceki gebelikte diyabet hikayesi çalıĢma grubunda daha
yüksek saptanmıĢtır.
3) Gebelik öncesi BMI, gebelik sonrası BMI ve gestasyonel kilo kazanımı
çalıĢma grubunda daha yüksek saptanmıĢtır.
4) Ġlk muayenedeki sistolik ve diastolik kan basınçları her iki grupta benzer
saptanmıĢtır.
5) Ġlk muayenede ölçülen açlık kan Ģekerleri açısından gruplar arasında
istatistiksel bir fark saptanmamıĢtır.
6) Polihidroamniyos çalıĢma grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksek saptanmıĢtır.
7) Makrozomi çalıĢma grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
saptanmıĢtır.
8) EMR, EDT, PIH, preeklampsi, IUGR, antenatal hospitalizasyon, 37.
haftadan önce doğum sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark
saptanmamıĢtır.
9) Gruplar doğum Ģekli açısından karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark saptanmamıĢtır.
10) Fetal distres nedenli sezaryana alınma yönünden karĢılaĢtırıldığında
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır.
11) Doğumun gerçekleĢtiği hafta ve doğum süreleri yönünden
karĢılaĢtırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmamıĢtır.
51
12) Hastanede kalıĢ sürelerine göre karĢılaĢtırıldığında gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır.
13) Omuz distosisi, vajinal laserasyon, epizyotomi uzaması, atoni, kan
transfüzyonu, postpartum ateĢ, endometrit yönünden karĢılaĢtırıldığında gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır.
14) Yenidoğan kilosu çalıĢma grubunda istatistiksel olarak daha yüksek
saptanmıĢtır.
15) Yenidoğan 1. ve 5. dk APGAR puanları, yenidoğan yoğun bakım
gereksinimi, antenatal ölüm, neonatal ölüm açısından karĢılaĢtırıldığında gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıĢtır.
Sonuç olarak; 50 gr glukoz tarama testi pozitif olup 100 glukoz tanı testi
negatif olan major bir hasta grubu bulunmaktadır. Bu olguların bazı
karakteristikleri gestasyonel diyabetiklerle benzer özellikler göstermektedir.
ÇalıĢmamız bu olguların istenmeyen gebelik sonuçları açısından risk altında
olduğunu desteklemektedir. Bu olgular diyet kontrolü, egzersiz, gestasyonel kilo
kazanımı takibi açısından diyabetikler gibi takip edilebilir. Bu olgularda ileriki
yaĢamda diyabet geliĢme riski olabilir. Bu yüzden bu olgulara gebelik sonrası
dönemde de yaĢam tarzı modifikasyonu, beslenme, egzersiz gibi konularda
danıĢmanlık verilmeli ve periyodik olarak diyabet taraması yapılmalıdır.
Literatüre baktığımızda bu major hasta grubunun perinatal sonuçlarıyla ilgili
yapılmıĢ çalıĢmalar bulunmakla birlikte daha fazla sayıda olgu içeren geniĢ
kapsamlı çalıĢmalara ihtiyaç bulunmaktadır
52
VII. ÖZET
50 GRAM GLUKOZ TARAMA TESTĠ YÜKSEKLĠĞĠ OLUP
100 GRAM GLUKOZ TANI TESTĠ NORMAL OLAN
GEBELERĠN POSTPARTUM ve PERĠNATAL SONUÇLARI
GiriĢ: Gestasyonel diyabet ilk kez gebelik sırasında baĢlamıĢ veya saptanmıĢ
olan çeĢitli derecelerdeki karbonhidrat intoleransıdır. Gebeliklerin % 2-3‘ünde
diyabet görülür. Gestasyonel diyabetin fetal ve maternal sağlığa etkileri oldukça
iyi bilinmektedir. Ancak glukoz değerleri normal gebeler ile gestasyonel diyabetik
gebeler arasında olan borderline gestasyonel diyabetiklerin maternal ve fetal
durumu iyi bilinmemektedir. Biz bu çalıĢmamızda 50 gr glukoz taraması pozitif
olup 100 gr tanı testi normal olan olguların postpartum ve perinatal sonuçlarını
araĢtırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: ÇalıĢma grubu; 50 gr glukoz tarama testi yüksekliği olup
100 gr tanı testi normal olan 70 gebeden , kontrol grubu ise 50 gr glukoz tarama
testi normal olan 122 gebeden oluĢturuldu. ÇalıĢmaya çoğul gebeliği,
pregestasyonel diyabeti ve fetal konjenital anomalileri olan gebeler alınmadı. 50
gr glukoz tarama testinde eĢik değer ≥ 140 mg /dl alındı. 100 gr tanı testinde ise
Carpenter ve Coustan tanı kriterleri kullanıldı. ÇalıĢmaya alınan gebeler doğuma
kadar takip edilerek postpartum ve perinatal sonuçlar karĢılaĢtırıldı.
Bulgular: Demografik özelliklere bakıldığında yaĢ, gravida, parite, gebelik
öncesi ve sonrası vücut kitle indeksi, gestasyonel kilo kazanımı, ailede diyabet
hikayesi, önceki gebelikte diyabet hikayesi çalıĢma grubundaki olgularda daha
yüksek saptandı (p<0,05). Obstetrik komplikasyonlar karĢılaĢtırıldığında
polihidroamnios ve makrozomi çalıĢma grubunda önemli ölçüde daha yüksek
saptandı (p<0,05). Gruplar yenidoğan özelliklerine göre karĢılaĢtırıldığında
çalıĢma grubunda yenidoğan kilosu önemli ölçüde daha yüksek saptandı
(p<0,05).
53
TartıĢma: Borderline diyabetiklerin bazı karakteristikleri gestasyonel
diyabetiklerle benzer özellikler göstermektedir. Ġleri yaĢ, artmıĢ gebelik öncesi
vücut kitle indeksi, parite, ailede diyabet öyküsü, makrozomik bebek doğurma
hikayeleri, polihidroamniyos diyabetik gebelerde daha sık rastlanmaktadır.
ÇalıĢma grubundaki olgularımızda diyabetik gebelerdeki bu özellikler bakımından
benzerlik göstermektedir. Bu olgular diyet kontrolü, egzersiz, gestasyonel kilo
kazanımı takibi, daha sık fetal monitörizasyon açısından diyabetikler gibi takip
edilebilir. Bu olgularda ileriki yaĢamda diyabet geliĢme riski olabilir. Bu yüzden
bu olgulara gebelik sonrası dönemde de yaĢam tarzı modifikasyonu, beslenme ,
egzersiz gibi konularda danıĢmanlık verilmeli ve periyodik olarak diyabet
taraması yapılmalıdır. Literatüre baktığımızda bu major hasta grubunun perinatal
sonuçlarıyla ilgili yapılmıĢ çalıĢmalar bulunmakla birlikte daha fazla sayıda olgu
içeren geniĢ kapsamlı çalıĢmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
54
VIII. SUMMARY
POSTPARTUM AND PERĠNATAL OUTCOMES of
PREGNANTS WĠTH ABNORMAL 50 G GLUCOSE
CHALLENGE TEST FOLLOWED BY A NORMAL 100 G
ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST
Background: Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as any degree of
carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy. 2-3%
of all pregnancies are complicated by diabetes. Although the risks associated with
GDM are well recognised, the impact on maternal and infant health outcomes is
less clear for borderline gestational diabetes mellitus (BGDM) which is
characterised by values of glucose tolerance intermediate between normal and
gestational diabetes. In our study , we aimed to investigate postpartum and
perinatal outcomes of pregnants with abnormal 50 g glucose challenge test (GCT)
followed by a normal 100 g oral glucose tolerance test (OGTT).
Study Design: The study group was created with 70 pregnant women who
have abnormal 50 g GCT followed by a normal 100 g OGTT. The control group
was created with 122 pregnant women who have normal 50 g GCT. Multiple
gestations, anomalous fetuses and patients with pregestational diabetes were
excluded from the study. The cutoff value for 50 g GCT was taken ≥140 mg/dl
and Carpenter and Coustan criterias were used for 100 g OGTT. Pregnant women
were followed until delivery, postpartum and perinatal outcomes were compared.
Results: Maternal age, gravidity, parity, prepregnancy and postpregnancy body
mass index, gestational weight gain, family history of diabetes, diabetes in
previos pregnancy were higher in study group (p<0.05). Polyhydramnios,
macrosomia and mean birthweight were significantly higher in study group
(p<0.05).
55
Conclusion: Some characteristics of borderline diabetics are similar with
gestational diabetic patients. Advanced maternal age, higher prepregnancy body
mass index, parity, family history of diabetes, macrosomic babies,
polyhydramnios are seen more often in diabetic pregnants. In study group, these
charecteristics of patients are similar to diabetic pregnants. The pregnants with
positive GCT but negative for OGTT might be managed as diabetic ones with diet
control, exercise, close monitorization of weight gain and more often fetal
monitorization. However, maybe a group of women who have an increased
likelihood of the development of overt diabetes mellitus later in life. Therefore,
these women should be counseled to keep an appropriate life style and to be
screened periodically for diabetes mellitus after pregnancy. Searching the
literature there are some studies of these major patient group and it seems that we
need further studies about clinical outcomes of pregnants with positive GCT but
negative for OGTT.
56
IX. KAYNAKLAR
1. American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care
,2003; 26(Suppl.1), S103
2. Sedigheh S, Mahdie M, Sodabeh R.S, Maryam R, Saeideh S, Maryam P.
Incidence of gestational diabetes mellitus in pregnant women. Iranian Journal of
Reproductive Medicine Vol.8. No.1. pp: 24-28, 2010
3. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type
2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1862
4. American Diyabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2004; 27 suppl: 5-10
5. Stamilio DM, Olsen T, Ratcliffe S, Sehdev HM, Macones GA. False-positive
1-hour glucose challenge test and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol
2004; 103: 148–156
6. Hong J, Alice R , Kristyn J Wilson and Caroline A Crowther. Borderline
gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes. BMC Pregnancy and
Childbirth 2008,8:31
7. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care, 2010; 33(suppl 1), S62
8. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2003;26:S5-S20
57
9. Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International
Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40(Suppl
2):197-201
10. Stephenson MJ: Screening for gestational diabetes mellitus: a critical review.J
Fam Prac 37:277, 1993
11.O‘Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for oral glucose tolerence test in
pregnancy. Diabetes.1964,13:278-85
12. Anne D, Anita B. Diabetes in Pregnancy. Textbook of Diabetes, 4th edition
2010 , S889
13. Henry OA, Beisher NA, Long-term implication of gestational diabetes for the
mother. Baillere‘s Clin Obstet Gynecol 1991; 5: 461-83
14. Beksaç S, D.N, Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji. Gebelik ve karbonhidrat
metabolizması, ed. N.T. Kitabevi. 2001; S590
15. Carla J, Jeffrey S. Diabetes Mellitus and Pregnancy. Ġn: Alan H. De Cherney,
Lauren Nathan eds. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment.
9th. Ed. Lange Medical Books/McGraw Hill Companies:326-337, 2003
16. Friedman JE, Ishizuka T,Shao J, Huston L, Highman T, Catalano P.Impaired
glucose transport and insulin receptor tyrosine phosphorylation in skeletal muscle
from obese women with gestational diabetes.Diabetes 1999;48:1807-14
17. Thomas R. Moore. Diabetes in pregnancy. In Creasy RK, Resnik R, eds.
Maternal- Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1023-
1061, 2004
58
18. F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L.Bloom, John C. Hauth,
Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong. Williams Obstetrik, 23.edition, Bölüm 52,
S1105
19. Summary and recommendations of the second international workshop
conference on gestational diabetes, Diabetes 34:123, 1985
20.Summary and recommendations of the third international workshop conference
on gestational diabetes, Diabetes 40:197, 1991
21. Carstensen LL, Frost- Lansen K, Fulgeberg S, Nerup J. Does Pregnancy
influence the prognosis of uncomlicated insulin-dependent diabetes? Diabetes
Care 5:1, 1982
22. Gordon MC, Landon MB, Boyle J. Myocardial infarction during pregnancy in
a patient with Class R/F diabetes mellitus: A case report and review of literature
on class H IDDM. Obstet Gynecol Surv 51: 437, 1997
23. Hare JW: Maternal complications. Ġn Hare JW (ed): Diabetes complicating
pregnancy. The Joslin Clinic Method. New York, Alan RLiss, 1989, p 96
24. Temple RC, Aldridge V, Stanley K. Glycaemic control throughout pregnancy
and risk of pre-eclampsia in women with type 1 diabetes. BJOG 113:1329, 2006
25. Garner P. Type 1 diabetes mellitus and pregnancy. Lancet 346:157, 1995
26. Sibai BM, Caritis S, Hauth J. Risks of preeclampsia and adverse neonatal
outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. Am J Obstet
Gynecol 182:364, 2000
27. Garner PR, D‘Alton ME : Preeclampsia in diabetic pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 163:505, 1990
59
28. F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L.Bloom, John C. Hauth,
Dwight J.Rouse ,Catherine Y.Spong. Williams obstetrik, 23.edition, Bölüm 21,
S492
29. Dashe JS, Nathan L, Leveno KJ. Correlation between amniotic fluid glucose
correlation and amniotic fluid volume in pregnancy complicated by diabetes. Am
J Obstet Gynecol 182:901, 2000
30. F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L.Bloom, John C. Hauth,
Dwight J.Rouse ,Catherine Y.Spong. Williams obstetrik, 23.edition, Bölüm 52, S
1114
31. Centers for Disease Control and Prevention. Perinatal mortality and congenital
malformations in infants born to women with insulin dependent diabetes, MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 39: 363, 1990
32. Eriksson U: The pathogenesis of congenital malformations in diabetic
pregnancy. Diabetes Metab Rev. 11: 63, 1995
33.Reece EA, Hobbins JC. Diabetic embryopathy:pathogenezis, prenatal
diagnosis and prevention. Obstet Gynecol Surv 41:325, 1986
34. Ġsmail D, Özlem Ö. Diabetes Mellitus ve Gebelik. Kadın Hastalıkları ve
Doğum Bilgisi, 1. baskı, GüneĢ Kitabevi. S435-450, 2006
35. Spellacy WN, Miller S, Winegar A , Peterson PQ. Macrosomia-maternal
characteristics and infant complications. Obstet Gynecol:66,185, 1985
36. Stevan G.Gabbe, Jennifer R.Niebly, Joe Leigh Simpson, Obstetri/ Normal ve
Sorunlu Gebelikler, 5. edition, Bölüm 37, S987
60
37. Silverman BL, Rizzo TA, Cho NH, Metzger BE: Long term effects of the
intrauterine environment.Diabetes 21:142,1998
38. Salversen DR, Brudenell MJ, Nicholaides KH. Fetal polycthemia and
trombocytopenia in pregnancies complicated by maternal diabetes. Am J Obstet
Gynecol 166: 1987,1992
39. Smith BT: Pulmonary surfactant during fetal development and neonatal
adaptation: hormonal control, Ġn Robertson B, Van Golde LMB, Batenburg
JJ(eds): Pulmonary surfactant. Amsterdam, Elsevier,1985, p357
40. Moore TR: A comprassion of amniotic fluid fetal pulmonary phospholipids in
normal and diabetic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 186:641, 2002
41. Taylor R, Lee C, Kyne-Grzebalski D: Clinical outcomes of pregnancy in
women with type 1 diabetes. Obstet Gynecol 99: 537, 2002
42. Cordero L, Treuter SH, Landon MB, Gabbe SG. Management of infants of
diabetic mother.Arch Pediatr Adolesc Med 152:249, 1998
43. F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L.Bloom, John C. Hauth,
Dwight J.Rouse ,Catherine Y.Spong. Williams obstetrik, 23.edition, Bölüm 52,
S1116
44. Stevan G.Gabbe, Jennifer R.Niebly, Joe Leigh Simpson, Obstetri/ Normal ve
Sorunlu Gebelikler, 5. edition, Bölüm 37, S989
45. Gandhi JA, Zhang Y, Maidman JE. Fetal cardiac hypertrophy and cardiac
function in diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 173:1132, 1995
61
46. Girsen A, Ala-Kopsala M, Makikallio K. Increased fetal cardiac natriuretic
peptide secretion in type-1 diabetic pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand
87:307, 2008
47. Kimberly B.Fortner, Linda M. Szymanski, Harold E., Edward E. John
Hopkins Jinekoloji ve Obstetri El Kitabı, 3.edition, Bölüm 13, S169
48. Stevan G.Gabbe, Jennifer R.Niebly, Joe Leigh Simpson, Obstetri/ Normal ve
Sorunlu Gebelikler, 5. edition, Bölüm 37, S991
49. Kimberly B.Fortner, Linda M. Szymanski, Harold E., Edward E. John
Hopkins Jinekoloji ve Obstetri El Kitabı, 3.edition, Bölüm 13, S171
50. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care 28:S4-S36, 2005
51. Garg JP, Bakris GL : Microalbuminuria: marker of vascular dysfunction, risk
factor for cardiovascular disease. Vasc Med 7:35–43, 2002
52. Rossing K, Jacobsen P, Hommel E. Pregnancy and progression of diabetic
nephropathy. Diabetologia 45:36, 2002
53 . F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L.Bloom, John C. Hauth,
Dwight J.Rouse ,Catherine Y.Spong. Williams obstetrik, 23.edition, Bölüm 52, S
1118
54. Coustan DR. Making the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Clin
Obstet Gynecol 2000:43:99-105
55. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus; Diabetes Care, 2005;28:37-42
62
56. Myles Wolf, Jenny Sauk, Anand Shah. Ġnflamation and glucose intolerance: a
prospective study of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004 Jan; 27(1):
21-7
57. F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L.Bloom, John C. Hauth,
Dwight J.Rouse ,Catherine Y.Spong. Williams obstetrik, 23. edition, Bölüm 52, S
1106
58. S.K Singh, A.Rastogi. Gestational diabetes mellitus:Diabetes& metabolic
syndrome:Clinical research& reviews (2008) 2,227-234
59. American College of Obstetricians and Gynecologists: Gestational diabetes.
Practice Bulletin No. 30, September 2001
60. Bonomo M, Gandini ML, Mastropasqua A. Which cutoff level should be used
in screening for glucose intolerance in pregnancy? Am J Obstet Gynecol 179:179,
1998
61. J.M.Dodd, C.A.Crowther, G.Antonıou, P.Baghurst, J.S.Robınson. Screening
for gestational diabetes: The effect of varying blood glucose definitions in the
prediction of adverse maternal and infant health outcomes. Australian and New
Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007;47: 307-312
62.Sermer M, Naylor CD, Gare DJ. Impact of time since last meal on the
gestational glucose challenge test. Am J Obstet Gynecol 171:607, 1994
63. Kjos SL, Buchanan TA. Gestational diabetes melllitus. N Engl J Med 1999;
341: 1749–1756
64.Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests of gestational
diabetes.Am J Obstet Gynecol 144:768, 1982
63
65. Bobrowski RA, Bottoms SF, Michallef JA. Is the 50 –gram glucose screening
test ever diagnostic? J Matern Fetal Med 5:317, 1996
66. National Diabetes Data Group. Classification and Diagnosis of Diabetes
Mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039- 57
67. Metzger BE, Coustan DR. Proceedings of the fourth international Workshop-
Conference on gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:
B161- 7
68. Coustan D. Making the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Clinical
Obstet and Gynecol 2000; 43(1): 99- 105
69. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational
diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 768- 73
70. Feridun K, AyĢe Ç, Benan K, Ġlknur Ġ.G. Gestasyonel diabetes mellitus tanı ve
tedavisi: Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 134-138
71. Sacks DA, Abu-Fadil S, Greenspoon J. Do the current standards for glucose
tolerance testing in pregnancy represent a valid conversion of O‘ Sullivan‘s
original criteria ? Am J Obstet Gynecol 161:638,1989
72. Naylor CD, Sermer M, Chen E: Cesarean delivery in relation to birth weight
and gestational glucose intolerance: Pathophysiology or practice style? Toronto
Tri-Hospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA 275:1165, 1996
73. Karagiannis T, Bekiari E, Manolopoulos K, Paletas K, Tsapas A. Gestational
diabetes mellitus: why screen and how to diagnose. Hıppokkaratıa 2010, 14, 3:
151-154
64
74. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in
Pregnancy. Internatıonal Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
Consensus Panel*Dıabetes Care, Volume 33, Number 3, 2010
75. HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and adverse
pregnancy outcomes. N Engl J Med 358:2061, 2008
76. Ecker JL, Greene MF. Gestational diabetes-setting limits, exploring
treatment. N Eng J med 358(19): 2061, 2008
77. Kapoor, Nishaa; Sankaran, Srividhyaa; Hyer, Steveb; Shehata, Hassana.
Diabetes in pregnancy: a review of current evidence current opinion in obstetrics
and gynecology: December 2007 - Volume 19 - Issue 6 - p 586-590
78. American Diabetes Association: Nutritional management during pregnancy in
preexisting diabetes. In Medical Management of Pregnancy Complicated by
Diabetes, 3rd ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2000, p 70
79. Rizzo TA, Dooley SL, Metzger BE. Prenatal and perinatal influences on
long-term psychomotor development in offspring of diabetic mothers. Am J
Obstet Gynecol 173:1753, 1995
80. Langer O. Management of gestational diabetes. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:
106-15.
81. Jovanovic L. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovasculer
conditioning on glucose levels in gestational diabetes mellitus. Am J Obstet
Gynecol 1989:161:415
82. Stevan G.Gabbe, Jennifer R.Niebyl, Joe Leigh Simpson, Obstetri/ Normal ve
Sorunlu Gebelikler, 5.Edition, Bölüm 37, S994
65
83. Elliot BD, Langer O, Schenker S, Johnson RF. Ġnsignificant transfer of
glyburide occurs across the human placenta. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:
807- 812
84. Kremer CJ, Duff P. Glyburide for the treatment of gestational diyabetes.
Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1438-1439
85. Moretti ME, Rezvani M, Koren G: Safety of glyburide for gestational
diabetes: A meta-analysis of pregnancy outcomes. Ann Pharmacother 42:483,
2008
86. Glueck CJ, Goldenberg N, Wang P. Metformin during pregnancy reduces
insulin, insulin resistance, insulin secretion, weight, testosterone and development
of gestational diabetes: Prospective longitudinal assessment of women with
polycystic ovary syndrome from preconception throughout pregnancy. Hum
Reprod 19:510, 2004
87. Rowan JA, Hague WM, Wanzhen G. Metformin versus insulin for the
treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 358:2003, 2008
88. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes. Diabetes Care 30(Suppl 2):S251, 2007
89. Davıd C. Serlın MD, and Robert W. Lash, MD, University of Michigan
Medical School, Ann Arbor, Michigan. Diagnosis and Management of Gestational
Diabetes Mellitus. (Am Fam Physician. 2009;80(1):57-62)
90. Kjos SL, Leung A, Henry OA, Victor MR, Paul RH, Medearis AL.
Antepartum surveillance in diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in
labor. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(5):1532-1539
91. American College of Obstetricians and Gynecologists: Fetal macrosomia.
Practice Bulletin No. 22, November 2000
66
92. Lurie S,Insler V, Hagay Z. Introduction of labor at 38 to 39 weeks of gestation
reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients Class
A2. Am J Perinatol 13:293,1996
93. Kjos S, Henry O, Montoro M. Insulin requiring diabetes in pregnancy:A
randomized trial of active induction of labor and expectant management.
A.J.Obstet Gynecol 169;:611,1993.
94. O'Sullivan JB: Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA
248:949, 1982
95. Metzger BE, Bybee DE, Freinkel N: Gestational diabetes mellitus:
Correlations between the phenotypic and genotypic characteristics of the mother
and abnormal glucose tolerance during the first year postpartum. Diabetes 34:111,
1985
96. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, for the Diabetes Prevention
Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346(6):393-403.
97. Alan H.D, T.Murphy.G, Lauren N, Nerı L. Güncel Obstetrik ve Jinekoloji
Tanı ve Tedavi, 10.edition, Bölüm 18, S316
98. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1990;162:1168-73
99. Luthman M, Stock S, Werner S, Bremme K. Growth hormone-binding protein
in plasma is inversely correlated to placental lactogen and augmented with
increasing bodymass index in healthy pregnant women and women with
gestational diabetes mellitus. Gynecol Obstet Invest. 1994;38(3):145-50
67
100. Danilenko-Dixon DR, Winter T, Nelson RL. Universal versus selective
gestational diabetes screening: Application of 1997 American Diabetes
Association recommendations. Am J Obstet Gynecol 1999;181:798-802
101. Stevan G.Gabbe, Jennifer R.Niebyl, Joe Leigh Simpson, Obstetri/ Normal ve
Sorunlu Gebelikler, 5.Edition, Bölüm 37, S976-977
102. Lauenborg J . Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes.
Obstet Gynecol Surv 2004;59: 696– 697
103. Silverman BL, Rizzo TA, Cho NH, Metzger BE. Long-term effects of the
intrauterine environment. The Northwestern University Diabetes in Pregnancy
Center. Diabetes Care 1998;21: 142–149
104. Naylor DC. Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J
Med 1997;337:15916
105. American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus. Position
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27: S88 S90
106. Kim C, Tabaei BP, Burke R, McEwen LN, Lash RW, Johnson SL. Missed
opportunities for type 2 diabetes mellitus screening among women with a history
of gestational diabetes mellitus. Am J Public Health 2006;96: 1643-8
107. Gümüs I.I, Turhan NO. Are patients with positive screening but negative
diagnostic test for gestational diabetes under risk for adverse pregnancy outcome?
J.Obstet Gynaecol.Res.Vol.34, No.3:359-363, 2008
108. A. Gezer, F. Esen , H. Mutlu, E. Öztürk, V. Ocak. Prognosis of patients with
positive screening but negative diagnostic test for gestational diabetes. Arch
Gynecol Obstet (2002) 266:201–204
68
109. M.Dudhbhai, Louis L , Allan. B, Kell. J, Bhillakar M, Yelena. T, Zeev .W.
Characteristics of patients with abnormal glucose challenge test and normal oral
glucose tolerance test results: Comparison with normal and gestational diabetic
patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e42–e45
110. Berkus MD, Langer O: Glucose tolerance test: Degree of glucose
abnormality correlates with neonatal outcome. Obstet Gynecol 81:344, 1993
111. Owen J, Phelan ST, Landon MB, Gabbe SG. Gestational diabetes survey.
Am J Obstet Gynecol 172:615-620, 1995
112. Cedergren M. Effects of gestational weight gain and body mass index on
obstetric outcome in Sweden. Int J Gynecol Obstet 2006; 93: 269–274
113. Effect of BodyMass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women
delivering singleton babies. BMC Public Health 2007; 24: 168
114. Pugh SK, Poole AT, Hill JB, Magann HF, Chauhan SF,Morrison JC.
Abnormal 1 hour glucose challenge test followed by a normal 3 hour glucose
challenge test: Does it identify adverse pregnancy outcome? J Miss State Med
Assoc. 51(1):3-6, 2010
115. Golan A, Wolman I, Sagi J. Persistence of polyhydramnios during
pregnancy-its significance and correlation with maternal and fetal
complications.Gynecol Obstet Invest 37:18,1994
116. Wolf M, Sandler L, Munoz K, Hsu K, Ecker JL, Thadhani R. First trimester
insulin resistance and subsequent preeclampsia: a prospective study. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87:1563-
69
117. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse
pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
118. Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and
the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet
Gynecol 2004; 191:1655-60
119. Beigelman A, Wiznitzer A, Shoham-Vardi I, Vardi H, Holtcberg G, Mazor
M.Harefuah. Premature delivery in diabetes: etiology and risk factors
2000;138:919-23
120. Brudenell JM. Delivering the baby of the diabetic mother. J.R.Soc. Med
1978;71:207-11
121. Stevan G.Gabbe, Jennifer R.Niebly, Joe Leigh Simpson, Obstetri/ Normal ve
Sorunlu Gebelikler, 5. edition, Bölüm 37, S985
Top Related