3. Kartu Legger
KARTU I.EOOGR RUM A H N F. O A R A
HUBUF
DAFTAR
NOMOR
( IIDNO |
JALAN
KEL / DESA
KECAMATAN
KOTA / KAD
PROV1NSI
kKMKNTKRIAN I.KMBAC.A SATMINKAL / UNfT KER.IA
DATA BAHCUNAN
8AHAN BANG UN AN STRUKTUR SK PENETAPAN STATUS
1 Peniitup lanTai
2 Dmding
3 Prnutup plafond
4 Pcnuiup Map
5 Ku v-u daii rtaun pintu /
jcndela
1 Pondnsi
2 Uuitai (btmngkal)
3 Kolom
4 ESaJok
B Railgka ..'..|.
TH'fcSTATUS GOLONGAN
HO. TGL.
UTIIJTAS. PRASARANA DAN SARANA DALAM DANGUNAN / LINUKUNUAN OAMBAR
1 Air f>*raih
2 Snluran air hujan
3 Perobuati|(Aji Hit kotor
4 Pcmbuangan kotorrin
5 Sepriktniik At re«apan
6 Sarnna pengaman
bahaya kebakaran
J Sumhrr davs liMrik
I |PAM
[ ) Suxui pantek
I ITalang
) Snluran hii£Kiin£AEi
| ) H«k prnajnpung
1 Hnk petuunpung
1 1
J Firr rxtingnivhrr
[ )PLN . VA
8 FVn-rnngiin
0 T..I.. IMUr*
10 Trlcpon
I I Prnangkal peril
1 2 Tiuidon air !>«• r*ih
13 1natal a « (a*
14 ('agar l>alam;ui
1 Lampu pijar
1 Lnnipu [icon
1 AC Window
I Atom*
l Snluran
1 Komwitoornl kikal
i M3
) Snluntn gaaKom , LVC
) pMaaiignii batU haw
IBcm
MACAM SKALA BANYAKNYA
KONSTRUKSI I P SP D |
.IUMI.AH LANTAI I.T
LUAS HANCUNAN INDUKBANG'JNAN SAMPING
M3MS
JUMI.AH M3
D1D1R1KAN / D1BK1.1 , DIPEROI.EH
TAHUN B 1 AY A
1 Rp)
SUMBER BlAV A TAHUN BIAYA
1 Rp)
LUAS1M2)
TAMBAH KURANO
IZIN MBNtMHKAN U1N CENCOUNAANBANUCNASjIMPl BA JOJ NAN IIPC 1
DATA TANAH/PBRSII
CMBBU / DIPEROLEH STATUS / JF.NIS HAK
TAHUN LUAS BIAYA SUMBER BIAYA HAk PAKAI, HAK GUNA BANOUNAN.
HAK MILIK. DLL
4. Gambar Legger
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
(SATMINKAL ESELON I)
RUMAH NEGARA GOLONGAN I / II
GAMBAR LEGGER
NOMOR
TANOOA1.
S K A L A
KQNSTRQKSIPONDAS1KERANQKADIN DING
KUDA-KUDARANGKA ATAP
A'l'AP
KUSKN
DAUN PINTU/JENDELALANTAI
PLAFONRAK MAND1
KLOSET
PENERANOAN
A I R
PEM BUANGAN KOTORAN
RUMAH INDUK
RUMAH SAMP1NG
TERAS
RUMAH INDUK
RUMAH SAMPING
TERAS
TANAH
JAKARTA,
NIP.
RUANGAN
LUAS
JUMLAH
IIURUF DAFTAR NO.
TAMPAK MUKA 1 .200
D E N A H : I : 200
S I T U A S I : 1 : 1000
JALAN
KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
DIBANGUN TAHUN DIUKUR OLEH
M
V,
M
5. Contoh Surat Usulan Penetapan Status Rumah Negara
Nomor
LampiranPerihal
KANTOR/ UPT/ SATPEL :
20XX
: Usulan Penetapan Status KepadaRumah Negara Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Udara
Di
Jakarta
Menunjuk surat pendaftaran Rumah Negara Nomor tanggalPerihal , dengan ini kami mengusulkan penetapan status
Rumah Negara pada Kantor/ Bandar Udara/ Satpel berikut DaftarInventaris, Kartu Legger dan Gambar Legger masing-masing dalam rangkap 3 (tiga)untuk) dengan rincian sebagai berikut sebagai berikut :
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
KEPALA KANTOR/ BANDARA/ SATPEL
Tembusan :
1. Sekretaris Ditjen Perhubungan Udara;2. Kepala Bagian Keuangan.
^Tk.I (IV/b)NIP. 19680619 199403 1 002
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPAL^^Gpir^^UM DAN HUM7,'Ar/
NIP.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRANIII.l
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
KRITERIA KEDINASAN DAN FAKTOR SOSIAL
PEJABAT DAN/ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO KRITERIA TIPEB TIPEC TIPED TIPEE
1Masa Kerja 20 Tahun 15 Tahun 10 Tahun 10 Tahun
2Pangkat IV/d IV/a Ill/a Il/d
3Jabatan/ Eselon Eselon II Eselon III Minimal
Staf
Minimal
Staf
4Mutasi Kepentingan
Dinas
KepentinganDinas
KepentinganDinas
KepentinganDinas
5 Pendidikan
Minimal
Strata 2
(Dua)
Minimal
Strata 1
(Satu)
Minimal
Strata 1
(Satu)
Minimal
SLTA/Sederajat
6 DP3
Minimal
Nilai Rata-
rata 85
Minimal
Nilai Rata-
rata 85
Minimal
Nilai Rata-
rata 85
Minimal
Nilai Rata-
rata 85
7Umur Minimal 40
Tahun
Minimal 35
Tahun
Minimal 30
Tahun
Minimal 25
Tahun
8
Status/ KondisiRumah
Minimal
Kontrak
Sendiri
Minimal
Kontrak
Sendiri
Minimal
Kontrak
Sendiri
Minimal
Menumpang
9
Susunan
KeluargaIsteri/Suami Anak
2 (Dua)
Isteri/Suami Anak
2 (Dua)
Isteri/Suami Anak
1 (Satu)
Isteri/Suami
KEP^
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARAPelaksana Tugas,
lai dengan aslinya
J Hvj'KUM DAN HUMAS,direktoratIjenderal ]perhubung^iuidaf'
ISRAEUfcMAYAT
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. I§6g0619 199403 1002
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN III.2
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
PENILAIAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA
DI LINGKUNGAN DITJEN PERHUBUNGAN UDARA
NAMA
N.I.P
UNIT KERJA
DIISI IGL
M
FAKTOR
YANG
DINILAI
PENILAIAN (TANDA = 0] —_ *T
1MASA KER1A
<0 lOO)
0 1 1 2 |3J-»|sle|7|8 9 1 10 1 11 1 12 1 13 I 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 20 1 21 1 22 1 23 24 1 25 26 1 27 28 1 29 1 300.200 14 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 1 48 52 56 1 60 164 168 1 7? 76 80 184 1 88 92 96 1 lOO lOO | 100 100 | 100 1 100
'
PANGKAT
(20 lOO)Id lb Ic Id Ma lib lie lid Ilia nib ilk Hid IVa IVb IVc IVd IVe
0.1020 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 lOO
JABATAN/
ESELON
(SO lOO)
STAF ES.V ES.IV ES.III ES.II ES.I EX.ES.IV EX.ES.III EX.ES II
0,15SO 60 70 HO 90 lOO 65 75 85
'
MUTMI
(lO-lOO)PERMOHONAN SENDIRI MELEBIHI MASA KERJA DI IRJA/TIMTIM KEPENTINGAN DINAS
COS0 70 lOO
5OENDIDKAN
(10-1OO)SO SLTP/SEDERAJAT SITA/SEDERAJAT DIM S.I S.2 S.3
0,1010 20 30 SO 70 90 100
1 OPJ
(70-100)NILAI RATA RATA 61-75 NILAI RATA-RATA 76-90 NILAI RATA RATA 91-1O0
0.1040 85 lOO
UWUR
(20-100) 10,. .. n ., ,, .. „ .,
,.,n ,. H
i*„
a„
*<•n 4l
**„
*«„ |f (1
0.
IS M —•-*
M ^
0.15.j .. .. :.. .„ K> ,. .. M M*.'
,: „ M »• u .,. 5- v. ... «, ... ,. t* « TO .. „ „ >r n ,; M „ ., ,; M *i »• LOO
•
STATUS/KONDISI
RUMAH
(70 10O)
MESS MENUMPANG KONTRAK SENDIRI KONTRAK PEMERINTAH FORCE MAJURE
0.1070 80 lOO lOO 100
9
KELUARGA
FAMILY MAK.2 FAMILY MAK. 3 ISTERI /SUAMI KEPALA KELUARGA/ LAJANG
CO'.
FAMILY 1 FAMILY 2 ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3
20 405 io 10 20 30
IKMtAH N T
iaij sesuai dengan ashnya
UKUM DAN HUMAS,
.^kll (IV/b)9 199403 1 002
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
1.
2.
3.
4.
5.
LAMPIRAN III.3
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
KETENTUAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA
GOLONGANI
Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan I ini hanya berlaku selamaPemegangnya (yang berhak) menduduki jabatan di lingkungan DirektoratJenderal
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara, ini harus mengosongkanRumah tersebut dan menyerahkan Rumah dalam keadaan lengkap kepadaDirektur Jenderal dalam waktu 2 (dua) bulan setelah tidak menduduki jabatan.
Dilarang memindahkan hak Surat Izin Penghunian Rumah Negara ini ataumenyewakan/ mengontrakan sebagian atau seluruh bangunan.
Dilarang mengubah atau menambah bangunan rumah tanpa izin dariDirektur Jenderal.
Dilarang menggunakan sebagian atau seluruhkeperluan lain diluar yang telah ditentukan.
6. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara tersebut.
7. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib membayar sewa RumahNegara.
8. Penghuni membayar pajak-pajak, retribusi dan Iain-lain yang berkaitan denganpenghunian rumah negara dan membayar biaya pemakaian daya listrik, telepon,air, dan/atau gas.
9. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara bertanggung jawab atassegala biaya untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi sebagai akibatkesalahan / kelalaiannya.
10. Setelah dikeluarkan Surat Izin Penghunian Rumah Negara, RumahNegara dimaksud harus sudah ditempati oleh yang berhak.
11. Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dimaksud diatas dapatberakibat dibatalkannya Surat Izin Penghunian Rumah Negara.
12. Surat Izin Penghunian ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan denganketentuan bahwa jika dikemudian hari ternyata ada kekeliruan, makaSurat Izin Penghunian ini dapat dicabut atau diubah sebagaimana mestinya.Telah membaca dan sanggup mentaati ketentuan-ketentuan termaksud diatas
rumah untuk
Materai
Rp. 6.000
(
Pejabat yang Ditunjuk
KEP
Pas foto
pemohon
3x4
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARAPelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
an aslinya
DAN HUMAS,
(IV/b)
99403 1 002
LAMPIRAN III.4
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER2014
KETENTUAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA
GOLONGAN II
1. Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan II ini hanya berlaku selamaPemegangnya (yang berhak) bekerja di lingkungan Direktorat Jenderal
2. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara, ini harus mengosongkanRumah tersebut dan menyerahkan Rumah dalam keadaan lengkap kepadaDirektur Jenderal dalam waktu 2 (dua) bulan setelah yang bersangkutan tidakberhak lagi menghuni Rumah Negara Golongan II karena : pensiun, diberhentikandengan hormat, atau tidak dengan hormat, meninggal dunia, mutasi ke daerahatau instansi lain, berhenti atas kemauan sendiri, melanggar laranganpenghunian Rumah Negara.
3. Dilarang memindahkan hak Surat Izin Penghunian Rumah Negara ini ataumenyewakan/ mengontrakan sebagian atau seluruh bangunan.
4. Dilarang mengubah atau menambah bangunan rumah tanpa izin dariDirektur Jenderal.
5. Dilarang menggunakan sebagian atau seluruh rumah untukkeperluan lain diluar yang telah ditentukan.
6. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara tersebut.
7. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib membayar sewa RumahNegara.
8. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara membayar pajak-pajak,retribusi dan Iain-lain yang berkaitan dengan penghunian rumah negara danmembayar biaya pemakaian daya listrik, telepon, air, dan/atau gas.
9. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara bertanggung jawab atassegala biaya untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi sebagai akibatkesalahan /kelalaiannya.
10. Setelah dikeluarkan Surat Izin Penghunian Rumah Negara, RumahNegara dimaksud harus sudah ditempati oleh yang berhak.
11. Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dimaksud diatas dapatberakibat dibatalkannya Surat Izin Penghunian Rumah Negara.
12. Masa berlakunya izin penghunian Rumah Negara Golongan II adalah 3 (tiga)tahun dan dapat diperpanjang/ dicabut setelah dilakukan evaluasi.
13. Surat Izin Penghunian ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan denganketentuan bahwa jika dikemudian hari ternyata ada kekeliruan, makaSurat Izin Penghunian ini dapat dicabut atau diubah sebagaimana mestinya.Telah membaca dan sanggup mentaati ketentuan-ketentuan termaksud diatas
Materai Pejabat yang DitunjukRp. 6.000
Pas foto
pemohon
3x4
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas
Salin^riv4;esiAai dengan aslinyaKEPAL^^AGIKN mfeM DAN HUMAS, U'
,direktoL JENDERAL\ *\; BAMBANG TJAHJONOP[!RHUBU»
kTk.I (IV/b)NIP. 19680619 199403 1 002
Menimbang
Mengingat
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
LAMPIRAN III.5
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARAnomor KP 571 TAHUN2014TANGGAL : Q1 DESEMBER 2014
KEPUTUSAN
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NOMOR
TENTANG
PENUNJUKAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA
bahwa Rumah Negara Golongan II dengan Keputusan Nomor ,tanggal terletak di Jalan KelurahanKecamatan Kab/ Kota Provinsi , telah diizinkan untuk ditempati oleh Saudarabahwa berkenaan dengan izin tersebut diatas perlu mengaturpenghunian dan persewaan Rumah Negara dimaksud.
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negarajo. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005 Tentang PerubahanAtas Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang RumahNegara.Peraturan Presiden Nomor 11 Tahun 2008 tentang Tata CaraPengadaan, Penetapan Status, Pengalihan Status, dan Pengalihan Hakatas Rumah Negara;Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan danOrganisasi Kementerian Negara;Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 22/PRT/M/2008 tentangPedoman Teknis Pengadaan, Pendaftaran, Penetapan Status,Penghunian, Pengalihan Status, dan Pengalihan Hak atas RumahNegara;
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM.60 Tahun 2010 tentangOrganisasi dan Tata Kerja Kementerian Perhubungan;Surat Keputusan Menteri Pemukiman dan Prasarana Wilayah Nomor373/KPTS/M/2001 tanggal 16 Juli 2001 tentang Sewa Rumah Negara.
MEMUTUSKAN
Menunjuk Rumah Negara yang terletak di :Golongan dan Klas/ Tipe :Untuk ditempati :Jabatan ;
Pangkat/ Gaji Pokok :Terhitung mulaiUang sewa perbulan :
Pembayaran sewa terhitung mulai rumah tersebut ditempati oleh yangbersangkutan yaitu sejak tanggal , dengan memotong langsung daridaftar gaji yang dilakukan oleh bendaharawan dan harus disetor langsungke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, serta menyampaikan 1(satu) bukti setor kepada (Kepala Kantor/ Satpel yangbersangkutan)
Ketentuan penghunian Rumah Negara Golongan II tersebut sebagaimanatercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Keempat
Kelima
Apabila ketentuan tersebut pada diktum Ketiga tidak ditaati oleh penghunimaka hak penghunian yang diberikan kepadanya dapat dicabut dansegala akibat yang timbul karena pencabutan izin tersebut dibebankankepada yang bersangkutan
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuansegala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya biladikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
DITETAPKAN DI : JAKARTA
PADA TANGGAL :
NIP.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARAPelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
Salin^n-i^qsuai dengan aslinyaKEPALA^^ASlp^l/JiUM DAN HUMAS,
ISRAFjappAYAT~*qip^k.I (IV/b)
NIP. 19680^9 199403 1 002
LAM PI RAN IV
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : Kp 571 TAHUN 2014TANGGAL : 01 DESEMBER 2014
(Tempat),(Tanggal Bulan Tahun)Nomor
LampiranPerihal Usui Pengalihan Status
Rumah Negara Golongan IImenjadi Rumah NegaraGolongan III
KepadaYth. Menteri Perhubungan
Cq. Sekretaris JenderalKementerian Perhubungan
Di
Jakarta
Dengan ini, kami usulkan agar rumah Direktorat Jenderal Perhubungan Udaratersebut di bawah ini dapat dialihkan statusnya dari Rumah Negara Golongan IImenjadi Rumah Negara Golongan III.Adapun rumah tersebut di atas telah kami tetapkan menjadi Rumah NegaraGolongan II dengan Surat Keputusan Nomortanggal dan telah didaftarkan kepada Kementerian PekerjaanUmum dan Perumahan Rakyat serta telah memenuhi syarat untukdilalihkan statusnya dari Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah NegaraGolongan III sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dengandialihkannya status golongan rumah tersebut menjadi Rumah NegaraGolongan III maka wewenang penunjukan penghuni dan pengelolaannya menjadiwewenang Departemen Pekerjaan Umum sesuai dengan Peraturan PemerintahNomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara jo. Peraturan Pemerintah No. 31Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun1994 tentang Rumah Negara, beserta peraturan pelaksanaannya
A. LETAK RUMAH
Nama Jalan
Kelurahan/ KecamatanKota/ KabupatenProvinsi
B. PENGHUNI RUMAH
Nama
Instansi tempat kerjaPangkat dan GolonganJabatan
SIP No./ tgl.
C. PEROLEHAN
Dibangun/ Dibeli/ Diperoleh/ Hadiah/ Peninggalan oran{dengan biaya sebesar Rp (
anggaran nomor
Asing*) pada tahunyang bersumber dari
D. LAMPIRAN
1. Gambar legger rumah dan situasi;2. Fotocopy Surat Keputusan Penetapan Rumah Negara;3. Fotocopy surat/ Keterangan hak atas tanah;4. Fotocopy surat/ Keterangan otorisasi pembangunan rumah (DIPA)5. Fotocopy surat/ Keterangan 1MB;6. Fotocopy Surat Ijin Penghunian Rumah Negara Golongan II;7. Surat Keterangan Status Kepegawaian Terakhir;8. Berita Acara Pengukuran/ Pemeriksaan Rumah Negara;9. Surat Keterangan rumah/ tanah tidak dalam sengketa;10. Surat pernyataan penghuni sanggup membeli Rumah Negara;11. Surat izin dari pemegang hak atas tanah apabila Rumah Negara tersebut
berdiri di atas tanah pihak lain
Sekretaris Direktorat Jenderal / Kepala Kantor
NIP.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
KEPA^gAGIv-suai dengan aslinya
JKUM DAN HUMAS,
IrC -4lU(|§|S<*Y,
\A ISRAEL
NIR'196S66l9
EfflAYATrk.I (IV/b)
'199403 1 002
A.
B.
C.
D.
LAMPIRAN V. 1
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
T?^RM KP 5?1 TAHUN 2014IANGGAL Q1 pESEMBER 2Q14
BERKAS PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. Permohonan
Surat Izin PenghunianSurat Keterangan Masa KerjaSurat Pernyataan Belum Pernah Membeli/Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau TanahTanda Buktir Pembayaran Sewa RumahSurat Keputusan Rumah Negara Golongan IIISurat Keterangan Rumah Tidak SengketaGambar Legger/ Gambar Situasi & PerubahanSPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Form A
FotokopiForm E
Form F
FotokopiFotokopiForm G
FotokopiFotokopi
PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI
1. Permohonan : Form BSurat Izin Penghunian : FotokopiSurat Keputusan Pensiun/ Perintis Kemerdekaan/ : Fotokopi Veteran
2.
3.
4. Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah
5. Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah6. Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III7. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa8. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan9. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan
JANDA/ DUDA PEGAWAI NEGERI1. Permohonan
2. Surat Izin Penghunian3. Surat Keterangan Meninggal Suami/ Istri
4. Surat Keputusan Penerima Pensiun5. Surat Keterangan Masa Kerja Almarhum
Suami/ Istri6. Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/
Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah7. Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah8. Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III9. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa10. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan11. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan
JANDA/ DUDA PEGAWAI NEGERI (ANAK SAH)1. Permohonan
Surat Izin PenghunianSurat Keterangan Meninggal Suami/ IstriPegawai Negeri Yang BersangkutanSurat Keputusan Pensiun Janda/ DudaSurat Pernyataan Belum Pernah Membeli/Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau TanahTanda Bukti Pembayaran Sewa RumahAkta Kelahiran Bagi Anak Kandung atau SuratPenetapan Anah Sah dari Pengadilan NegeriSurat Penunjukkan Pelaksana Ahli WarisApabila Anak Lebih Dari 1 (Satu) OrangSurat Keputusan Rumah Negara Golongan III
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Form F
FotokopiFotokopiForm G
FotokopiFotokopi
Form C
FotokopiDari Lurah
disahkan Camat
FotokopiForm E
Form F
FotokopiFotokopiForm G
FotokopiFotokopi
Form D
FotokopiDari Lurah
disahkan Camat
FotokopiForm F
Fotokopi
FotokopiFotokopi
Fotokopi
KEP
10. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa11. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan12. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan
Form G
FotokopiFotokopi
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
an aslinyaUM DAN HUMAS,
Pembina Tk.I (IV/b)NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN V.2
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/di-tikKepada
Yth. Menteri Pekerjaan UmumCq.Yth. Direktur Jenderal Cipta
KaryaMelalui Direktur Penataan
Bangunan dan Lingkungan/Kepala Dinas PU Provinsidi
Lampiran :Perihal : PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :3. Instansi tempat kerja :4. Jabatan :
5. Pangkat dan Golongan :6. Gaji Pokok :7. Masa kerja pada pemerintah :8. Rumah negara yang dihuni
A. Letak :Jalan :
Blok :
Kelurahan / Kecamatan :Kabupaten/ Kota :
B. Huruf Daftar Nomor :
9. Tanggal dan nomor KeputusanIzin Penghunian :
Mengajukan permohonan pengalihan hak rumah negara yang saat ini sayatempati, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 joPeraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor31 tahun 2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapatdikabulkan
>
Mengetahui/menyetujui : *) Pemohon
Materai Rp.6000
FORMA
PNS
Diisi oleh Instansi tempat bekerja.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPM$3S3f&3iUKUM DAN HUMAS,
-Tk.I (IV/b)NIP. 19680619 199403 1 002
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN V.3
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/di-tik
KepadaYth. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Cq.Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya
Melalui Direktur Penataan Bangunan danLingkungan /Kepala Dinas PU Provinsidi
FORMB
PENSIUNAN
Lampiran :Perihal : PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :3. Pekerjaan Sekarang :4. Instansi terakhir :
Tempat Bekerja5. Masa kerja pada Pemerintah :8. Rumah negara yang dihuni
A. Letak :
Jalan :
Blok :
Kelurahan / Kecamatan :Kabupaten/ Kota :
B. Huruf Daftar Nomor :
9. Tanggal dan nomor KeputusanIzin Penghunian :
Mengajukan permohonan pengalihan huni, berdasarkan Undang-undangNomor 72 tahun 1957 jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jisPeraturan Pemerintah Nomor 31 tahun 2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapatdikabulkan
>
Mengetahui/menyetujui : *) Pemohon
Materai Rp.6000
( ::.. ) ( )*) Diisi oleh Instansi tempat bekerja.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
lengan aslinyaUKUM DAN HUMAS,
Tk.I (IV/b)
NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN V.4
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik
KepadaYth. Menteri Pekerjaan Umum
Cq.Yth. Direktur Jenderal CiptaFORMC
(JANDA/DUDA
PNS
KaryaMelalui Direktur Penataan
Bangunan dan Lingkungan/Kepala Dinas PU Provinsidi
Lampiran :Perihal : PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :3. Pekerjaan :4. Tunjangan Pensiun Janda/Duda :5. Nama Almarhum Suami/ Istri :6. Tempat dan tanggal
Meninggalnya suami/ istri :7. Instansi tempat bekerja terakhir :
Almarhum suami/istri8. Masa kerja pada Pemerintah :8. Rumah negara yang dihuni
A. Letak :
Jalan :
Blok :
Kelurahan / Kecamatan :Kabupaten / Kota :
B. Huruf Daftar Nomor :
9. Tanggal dan nomor KeputusanIzin Penghunian :
Mengajukan permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang saat ini sayahuni, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo PeraturanPemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapatdikabulkan
Mengetahui/menyetujui : *) Pemohon
Materai Rp.6000
Diisi oleh Instansi tempat bekerja.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas
ttd.
in sesuai dengan aslinya BAMBANG TJAHJONOBAGJAN HUKUM DAN HUMAS,
DIREKTORAT JENDERAL.PERHUBUNGANI
ISRAFULHAYAT
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN V.5
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/di-tikKepada
Yth. Menteri Pekerjaan UmumCq.Yth. Direktur Jenderal Cipta
KaryaMelalui Direktur Penataan
Bangunan dan Lingkungan/Kepala Dinas PU Provinsidi
Lampiran :
Perihal : PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARAYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama :2. Tempat dan tanggal lahir :3. Pekerjaan :4. Tunjangan Pensiun Janda/Duda :5. Nama Almarhum Janda/ Duda :6. Tempat dan tanggal
Meninggalnya Janda/ Duda :7. Instansi tempat bekerja terakhir :
Almarhum
8. Masa kerja pada Pemerintah :8. Rumah negara yang dihuni
A. Letak :Jalan ;Blok : ''"'"""'''""'Kelurahan/ Kecamatan :Kabupaten / Kota :
B. Huruf Daftar Nomor :9. Tanggal dan nomor Keputusan
Izin Penghunian :Mengajukan permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang saat ini sayahuni, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo PeraturanPemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapatdikabulkan
FORMD
(AnakSah)
Mengetahui/menyetujui Pemohon
Materai Rp.6000
Diisi oleh Instansi tempat bekerja.
KEP.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
gan aslinya
KUM DAN HUMAS,
(IV/b)NIP. 19680619 199403 1 002
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN V.6
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik
SURAT KETERANGAN TENTANG MASA KERJA *)NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama
Pangkat/ GolonganJabatan
Dengan ini menerangkan bahwa,Nama
Pangkat/ GolonganNIP
Jabatan
Penghuni dan Pemohon pengalihan Hak Rumah Negara,A. Letak :
Jalan
Blok
Kelurahan/ KecamatanKabupaten/ Kota
B. Huruf Daftar Nomor
FORME
Demikian keterangan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pengalihan hakRumah Negara yang bersangkutan.
NIP.
Diisi oleh Instansi tempat bekerja
KEP
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
an aslinya
JKUM DAN HUMAS,
k.I (IV/b)
NIP. 19680619 199403 1 002
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN V.7
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik FORMF
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMBELI/ MEMPEROLEH RUMAH NEGARA
Saya yang bertanda tangan di bawah iniNama :Penghuni dan Pemohon Pengalihan Hak Rumah Negara :A. LETAK
Jalan
Blok
Kelurahan/ KecamatanKabupaten/ Kota
B. Huruf Daftar/ Nomor :
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah dengan jalan/ cara apapunmemperoleh/ membeli rumah dari negara berdasarkan peraturan yang berlaku.Apabila pernyataan saya tidak benar, maka pengalihan hak Rumah Negara yang sayamohon ini dapat dibatalkan secara sepihak dan saya bersedia memikul kerugian-kerugian Negara dan sanksi-sanksi yang ditimbulkan karenanya.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Mengetahui/ Menyetujui : Hormat Saya,
Materai Rp. 6000
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
Salin,an sesuai dengan aslinyaKEPAU^A^M^UKUM DAN HUMAS,
-Tk.I (IV/b)NIP. lM$0gl9 199403 1 002
LAMPIRAN V.8
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 DESEMBER 204
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik
SURAT KETERANGAN RUMAH TIDAK SENGKETA *)NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Pangkat/ GolonganJabatan
Dengan ini menerangkan bahwa Rumah Negara Golongan III :
A. Letak
Jalan
Blok
Kelurahan/ KecamatanKabupaten/ Kota
B. Huruf Daftar Nomor yangdihuni oleh
Nama
Pangkat/ GolonganNIP
Jabatan
Tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
FORMG
Demikian keterangan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pengalihan hakRumah Negara yang bersangkutan.
Diisi oleh Instansi tempat bekerjaNIP.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
m sesuai dengan aslinyaIPAiiCSAGIfrHjUKUM DAN HUMAS,
. DIREKTORAT JENDERAL ^1 pERHUBUNGA'
IS]
^g|]Jfc^Tk.I (IV/b)NIP. 19680619 199403 1 002
HAYAT
LAMPIRAN VI
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR Kp 571 TAHUN 2014TANGGAL : Ql DESEMBER 2014
PERHITUNGAN SEWA RUMAH NEGARA
RUMAH SEWA :
Sb = 2,75 % x [(Lb x Hs x Ns) x Fkb] x Fk
Sb :Sewa bangunan per bulan2,75 %:Prosentase sewa terhadap nilaibangunan Lb :Luas bangunan dalam meterpersegi Hs :Harga satuan bangunan permeter persegiNs :Nilai sisa bangunan/layak huni(60%) Fkb:Faktor klasifikasitanah/kelas bumi ( % ) Fk :Faktorkeringanan sewa untuk PNS (5 %)
KETERANGAN :
1. PROSENTASE SEWA
Prosentase sewa terhadap nilai bangunan 2,75 %.2. LUAS BANGUNAN (Lb)
Luas bangunan dalam meter persegi dihitung dari as ke as.3. HARGA SATUAN (Hs)
a. Harga satuan bangunan sesuai klasifikasi dalam keadaanbaru berdasarkan Peraturan Pemerintah Daerah Setempat(Kabupaten/Kota) pada tahun yang berjalan.
b. Harga satuan bangunan
1) Luas bangunan 36-95 m2 mengikuti harga satuan Tipe C,D,E.2) Luas bangunan 96-185 m2 mengikuti harga satuan Tipe B.3) Luas bangunan 186 m2 ke atas mengikuti harga satuan Tipe A.
c. Harga satuan bangunan semi permanen (dinding bagianbawah batu/batako dan bagian atas papan/anyaman bambu) 50% x Hs.
4. NILAI SISA BANGUNAN (Ns)Nilai sisa bangunan ditetapkan 60 % sebagai bangunan layak huni. (Nilaisisa bangunan antara 20 % s/d 100 % dengan rata-rata 60 %).
5. FAKTOR KLASIFIKASI TANAH (Fkb)Faktor klasifikasi tanah adalah besar prosentase sewa terhadapklasifikasi tanah/kelas bumi sebagaimana tercantum dalam SPPTPajak Bumi dan Bangunan (PBB) sebagai berikut :
Klasifikasi
Tanah
PenggunaanTanah
Kelas Bumi
Al 'All A21 A31 A41
s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.
A10 A20 A30 A40 A 50
(%) (%) (%) (%) (%)
Rumah 80 70 60 50 40
6. FAKTOR KERINGANAN (Fk)Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %)
7. SEWA RUMAH NEGARA DENGAN LUAS TANAH MELEBIHI STANDARStandar luas tanah Rumah Negara sesuai Tipe :
TipeA
B
D
E
Luas Bangunan Luas Tanah
2.50 m2 tsoo itl
190 m2
70 m2
•SO m2
A5n_m2_900 m2
190 m2
36 rr.2 100 m2
Rumah Negara yang berdiri di atas persil dengan luas tanah melebihiluas standar lebih dari 20 % dikenakan sewa tambahan ataskelebihan luas tanah sebagai berikut :St = 2 % x [(Lt x NJOP) x Fk) / tahunSt: Sewa kelebihan tanah per tahun2 %: Prosentase sewa terhadap nilai tanahLt: Luas kelebihan tanah dari standar, dalam meter persegiNJOP: Nilai Jual Objek Pajak sesuai SPPTFk : Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %)
8. Contoh Perhitungan Sewa untuk Lokasi DKI Jakarta : Kelas bumi :(A9), Fkb = 80 %
a. Es I = 2,75% x [250 m2 x Rp. 864.000 x 60% x 80%] x 5% = Rp.142.500,-/bln
b. Es II = 2,75% x [120 m2 x Rp. 779.000 x 60% x 80%) x 5% = Rp.61.697,-/bin
c. Es III = 2,75% x [70 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5% = Rp34.881,-/bin
d. Es IV = 2,75% x [50 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5% = Rp24.915,-/bln
e. Es V = 2,75% x [36 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5% = Rp.17.798,-/bln
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
ttd.
BAMBANG TJAHJONO
Saliii|[^ sesuai dengan aslinyaKEPA^^3ISN%nKUM DAN HUMAS,
' D!REKT0RAlU£liS&24LPCRHUBUNGAN UDAF
ISRAFtJLHAYAT
Pembina Tk.I (IV/b)NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN VII
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : Kp 57iTAHUN 2014TANGGAL : Ql DESEMBER 2014
MONITORING SEWA RUMAH NEGARA
PADA KANTOR/UPBU/ SATPEL/DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
TAHUN
NO. NO. SIPMASA
BERLAKU
NAMAPENGHUNI
G.OL/TIPE
SEWA
PERBULAN
(Rp)
PEMBAYARAN SEWA (BULAN)IUNGGA
KANKBT.
1 2 3 4 5 & 7 8 9 10 11 ?2
1.Rp. Rp- Rp- Rp. Rp. Rp Rp. Rp. Rp- RP- Rp Rp
2.
3.
4.
5.
£.
7.
8.
KEPALA KANTOR/ UPBU/ SATPEL.
MONITORING FUNGSI RUMAH NEGARA
PADA KANTOR/UPBU/ SATPEL/DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
TAHUN
NO. NO. SIPMASA
BERLAKU
NAMA
PENGHUNI
GOL/TIPE
PenandatanganSIP
Kesesuaian
Fungxi RumahN«gara
KET.
Sem 1 S«m2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
KEPALA KANTOR/ UPBU/ SATPEL.
Top Related