Liver & Biliary Tractdr. Wien W, SpPA.
General Principle ( Prinsip Umum )Hepatic InjuryJaundice & CholestasisBillirubin & bile acidPathophysiology at jaundiceCholestasis
General Principle ( Prinsip Umum )Hepatic failureHepatic encephalopathyHepatorenal syndromeCirrhosisPortal HypertensionAscitesPortosystemic shuntsSplenomegali
II. Inflammatory Dissorder ( Keradangan ) Viral HepatitisEtiology agentHepatitis AHepatitis DHepatitis B Hepatitis EHepatitis C Hepatitis G
Clinical syndromeThe carrier stateAsymptomatic infectionAcute viral hepatitisChronic viral hepatitis
Massive Hepatic Necrosis
Autoimmune Hepatitis
Liver Abscess
II. Inflammatory Dissorder ( Keradangan )
III. Drug & Toxin Liver Disease (Penyakit Liver karena obat & toxin)Alcoholic liver diseaseNon alcoholic fatty liver
IV. In born errors of metabolism & pediatric liver disease (Penyakit Liver pada anak-anak dan kelainan metabolik sejak lahir)HemochromatosisWilsons Disease1 Antitrypsin deficiencyNeonatal hepatitisReye syndrome
V. Obstructive Biliary Tract Disease ( Penyakit saluran empedu obstruktif )Secondary Biliary CirrhosisPrimary Biliary CirrhosisPrimary Sclerosing Cholangitis
VI. Circulatory Dissorders ( Kelainan Sirkulasi )Impaired blood flow into the liverHepatic artery inflowPortal Vein ObstructionImpaired blood flow through the liverPassive congestion and centrilobular necrosisPeliosis hepatitis
VI. Circulatory Dissorders ( Kelainan Sirkulasi )Hepatic vein outflow obstructionHepatic vein thrombosis ( ..Veno occlusive disease
VII. Tumor & Tumor like conditionsBenign tumorLiver cell adenomaPrimary carcinoma of the liver
JEJAS HEPAR 5 Reaksi berikut ini :Keradangan Akut khronik hepatitisSel sakit diinfeksi makrofag granulomaDegenerasiBallooning degenerationFoaming degenerationSteatosis : Microvesicular steatosis : alcohlism, fatty liverMacrovesicular steatosis : orang gemuk, diabetes
JEJAS HEPAR Sel matiCoagulative necrosisLytic necrosis / hydrophic degenerationCentrilobular necrosisMidzonal / peripheral necrosisInterface hepatitisBridging necrosisSubmassive / massive necrosis
JEJAS HEPAR Fibrosis Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, central-central bridging fibrosisSel sakit diinfeksi makrofag granulomaCirrhosisSel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul dibatasi jaringan ikat cirrhosis
Jaundice dan CholestasisBilirubinGaram Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dlCholesterolErytrosit heme oxygenase biliverdin bilirubin bilirubin glucoromide mobilinogen
glucoronidase lumen usus
Patofisiologi jaundiceBilirubin pd jaringan jaundicebilirubin glucoromide pd sclera icterus
Bilirubin albumin serum tidak larut pada otak endapan ( Kern icterus )
Bilirubin glucoronidase albumin non toxic urine
Patofisiologi jaundiceJaundice terjadi karena :Pembentukan bilirubin berlebihanPenggunaan hepar berkurangunconjugatedKegagalan conjugasiEkskresi hepar tergangguKegagalan aliran pada heparconjugated
Patofisiologi jaundiceBeberapa kasus Jaundice :
Neonatal jaundiceCrigler Najjar Syndrome I, antisomal necessiveCrigler Najjar Syndrome II, antisomal necessiveGilbert Syndrome, inherited heterogenDubin Johnson Syndrome, antisomal necessiveRotor Syndrome
CholestasisYaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu dan cholesterol
MORFOLOGI :Empedu dalam canaliculi menyebar ke sinusoid kupffer proliferasi duktus empedu pulau-pulau empedu portal tract fibrosis biliary cirrhosis
Hepatic FailureSebab-sebabnya :Massive hepatic necrosisChronic liver diseaseHepatic dysfunction
Clinical Hepatic FailureJaundiceEdema, karena hypoalbuminHyperammonemia, karena urea cycle function turunFetor hepaticus, karena mercaptanePalmar erythema & spider angioma karena estrogenGynaecomasti kegagalan metabolisme estrogenBleeding, pethecian kegagalan faktor II, VII, IX, X
Hepato EnchepalopathyAmonia tinggi edema otak, fungsi tergangguKomplikasi akut / kronik liverGangguan kesadaran stupor, comaKekakuan, hyper reflexi, gangguan EEG, asterixis
Hepato Renal SyndromeProduk urine berkurangUrea nitrogen tinggiCreatinin tinggi
ChirrosisCiri-cirinya yaitu :Bridging fibrous septaParenchymal noduleHilangnya architecture
Penyebab chirrosis :Alcoholic liver diseaseCryptogenic cirrhosisSyphilis
PatogenesisKematian selRegenerationProgresif thrombosisKematian karena Kegagalan liverKomplikasi portal hypertensihepatoma
Portal hypertensiPrehepatic trombosis, penyempitan v porta, splenomegaliPosthepatic gagal jantung kanan, constrictive pericarditis, obstruksi vena hepaticaIntrahepatic cirrhosis fatty changes, granulomatik disease
Ascites karenaSinusoidal hypertensiTekanan limfatikRetensi ginjal tehadap Na dan air karena hyperaldosteronine
Portosistemik shunts Sistemik portal sirkulasi
Capillary bed :- eophagogastric varices- cepus medussae
Inflammatory HepatitisSebagian besar karena virusTermasuk :EBV ( infection mononucleosis )Cytomegalovirus, herpes virusYellow fever
Tabel 16-4
Hepatitis A (HAV)Self limited, inkubasi 3-6 mggPada sanitasi dan hygiene kurang, usia 10 tahunPenularan minuman, makananPenularan lewat oral-fecalVirus tidak ada pada saliva, urine, semenRNA, non-enveloped, simple strained
Fig 16-4
Hepatitis B (HBV)Dapat timbul :Hepatitis akutHepatitis chronic non progressiveHepatitis chronic progressive cirrhosisFulminent hepatitis massive liver necrosisAsymptomatic carrier state
Hepatitis B (HBV)75% dengan hepatomaInkubasi 2 26 mingguVirus ada pada cairan tubuh, kecuali kotoranTransmisi vertikal lewat placentaVirus DNA, double stranded
Hepatitis B (HBV)Virus B mempunyai :HBc AgHBc Ag dalam darahHBc Ag glycoprotein, sebelum dan saat sakit (-) 3 bulan (+)DNA polymeraseHBV x protein penyebab hepatoma
Hepatitis B (HBV)HBV infeksi dalam 2 fase :Masa proliferasi : HBV DNA bentuk episom timbul CD8 + T lymphositMasa degeneratif : HBV DNA bentuk host genome
Hepatitis C ( HCV )Penyakit khronik chorrosis 20 % dalam 5 20 tahun40% karena transfusi, sexualRNA, single strand, termasuk hepatitis G yang menyebabkan :Dengue feverYellow feverTerdapat type dan sub type bermacam-macamInkubasi 2-26 minggu, 75% asymptomatik
Hepatitis D ( HDV )RNA Virus double shelled, infeksi bila sudah ada HBs AgTimbul dalam 2 seriAcute co-infection setelah terisi HBVSuper infeksi dari carrier HBV dengan HDV
Hepatitis E ( HEV )Self limitedInkubasi 6 mingguWater borne enterically transmitted, dari faecesPada wanita hamil, mortalitas tinggi, 20%Single stranded RNAGejala menghilang dalam 2 4 minggu
Penyakit hepatitis yang lain :HGV-bukan hepatotropikHGC-prevalescence 1-4%-perbanyakan pada mononuclear-sering pada HIV
Clinico pathologic syndromea. Carrier stateb. Acute asymptomatic dg penyembuhanAcute symptomatic dg penyembuhan, anicteric/ictericChronic hepatitis dengan atau tanpa chirrosisFulminant hepatitis, dg massive submassive hepatic necrosis
Acute asymptomatic dg penyembuhanSemua transaminase, antiviral antibody tinggiHAV, HBV sering subklinik pada anak-anakSerologis anti HAV dan anti HBV positif
Acute asymptomatik infeksi dengan penyembuhanPeriode penyakit :InkubasiSymptomatik preictericSymtomatik ictericConvalescence
Chronic hepatitisSymptomatik, biochemical, serologis dalam 6 bulanSebab : HBV, HCV, HBV+HDVAlcohol, Wilson disease, 1 antitrypsin def., drug anti immunityTermasuk status carrier, menular
CarrierVirus dilepas, sedikit, tidak ada gejala klinik/PAKlinik/PA ada, gejala tidak adaGejala klinik adaHBV infeksi usia muda/anak-anak carrier 90-95%, pada usia dewasa carrier 1-10%Immunodeficiency carrierHCV endemic chronic
MorfologiAcute Hepatitis :Ballooning degenerationCholestasisBrown pigmentationFatty changes pada HCVGround glass pada HBVBridging necrosis
MorfologiAcute Hepatitis :Kupffer cell hypertrophy/hyperplasia, phagositosis sel yang rusakInfiltrasi sel radang pada prostat tractEpitel duktus empedu proliferasi ( HCV )Fibrosis portal tract periportal bridging fibrosis
Massive Hepatic Necrosis (MHN)Yaitu kegagalan hepar subfulminant sp 3 bulanViral hepatitis yang menyebabkan nekrosis50-60% : HBV HDV-HBV HAV HCV Herpes Adenovirus25-30% : acetaminofen, isoniacid, antidepresant, halothane, methyldopa, mycotoxin
Morfologi MHNDapat seluruh hepar atau sebagianLiver mengecil sp 500 700 gr Kapsul mengerutPotongan daerah nekrotik, daerah kemerahan, warna empedu
Morfologi MHNMicros : Hepatosit rusakKerangka retikulinSisa-sisa portal tractSedikit radangRegenerasi hepatosit, ductulus, nodular massMacronodular cirrhosis
Autoimmune HepatitisYaitu chronic hepatitis pada heterogen immunologic Dengan terapi immunosuppresive baik
Autoimmune HepatitisCiri-ciri :Wanita lebih banyak 70%Serologis (-)Ig G naikAuto antibodi naik 80%HLA B8 atau HLA DR W3 naikPenyakit auto antibodi lain 60 %
Liver AbscessBanyak karena infeksi parasit, protozoa, cacingPada negara maju karena bakteri, jamurKuman ke liver lewat :Ascending biliary tractVascular seeding, portal bacterialDirect invasionPenetrating
Liver AbscessLebih mudah pada immuno deficiency Multiple atau solitary Mikroskopis berisi abscess pyogenic
Drug & Toxin Induced Liver Disease Obat-obat : - intrinsik - idiosyncrasiKelainan dapat segera, berminggu-minggu atau berbulan-bulanContoh : - Chlorpromasine cholestasis - Halotane immuno mediated hepatitisIdentifikasi : dg serologic marker
Alcoholic Liver DiseaseBanyak dinegara BaratAda 3 :Hepatic steatosis/fatty liver 80%Alcoholic hepatitis 10 35 %Cirrhosis 10%
Morfologi Hepatic steatosis (fatty liver)Microvesiculer lipid dropletMacrovesiculer globuleLiver besar 4-6 kg, lunak, kekuninganAlkohol stop sembuh
Morfologi Alcoholic hepatitisHepatocyte membesar, necrosis, ballooningMallory bodies, timbunan sitokeratin intermediate filamentNeutrophilic reaction, lymphocyte, makrofagFibrosis pada sinusoid dan perivascularLiver dg titik-titik merah dg warna empeduKadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis cirrhosis
Alcoholic cirrhosis Liver membesar, 2 kg, kuning, fattyLama-lama coklat, mengkerut, kurang 1 kgFibrosis v. centralis, sinusoid, portalRegenerasi hepatosit,membentuk micronodule, nodul-nodulLama-lama terbentuk hubnail appearance macronodule
Alcoholic cirrhosis Pathogenesis :80 gr ethanol per hari fatty changes160 gr ethanol per hari, 10-20 th cirrhosis80-160 gr ethanol per hari border risk
Alcoholic cirrhosis Alkohol berefek :Terjadi steatosis katabolisme lemak sekresi lipoprotein Cytochrome P450 obat-obat lebih toxicfree radical oxidasi ethanol
Alcoholic cirrhosis Alkohol berefek :Acetaldehide peroxidase lipid Mikrotubular, mitokondria Netrophil toxic -, interleukin 8
Clinic alcoholic hepatitis Hepatic failureGastrointestinal haemorrhageInfeksiHepatorenal syndromeHepatoma
INBORN ERROR OF METABOLISM & PEDIATRIC LIVERHemochromatosisHLA linked autosomal recessive herediterBesi tertumpuk pada liver, pankreasTerdapat kelebihan abssorbsi di GI TractGejala 50 60 th, : = 6 : 1
Tanda Klinik HemochromatosisMicronodular cirrhosis, semuanyaDiabetes mellitus 75 80 %Skin pigmentation 75 80 %
Patogenese HemochromatosisHFE gene (lengan pendek chromatin 6) dekat HLA gene mengkode 343 aminoacid proteinMutasi 2 x pada HFE agent
Kelebihan besi :Lipid peroksidase akl. iron catalized radical reactionStimuli collagenInteraksi besi dengan DNA, timbul hepatoma
MorfologiTimbunan hemosiderin : liver, pancreas, myocard, pitutary, alkohol, tiroid, paratiroid, sendi dan kulitCirrhosisPancreatic fibrosisTriad cirrhosis + hepatomegali + skin pigmentation + DM
Wilson DiseaseAutosomal recessive gangguan metabolisme tembagaTimbunan tembaga pada : liver, otak, mataATP 7 B pada chromosom 13, pada golgi apparatus di hepatocyteTembaga di liver menyebabkan :Pembentukan radikal bebasIkatan dg sulfhydril dari protein selMenghalau metal lain
MorfologiFatty changes, vacuolated nuclei, focal nekrosis cirrhosisBasal ganglia, putamen atrofi dan cavitationKayser Fleisher ring, timbunan Ca descement membran
1 Antitrypsin Deficiency (AAT)Autosomal recessive protease inhibitor (P1) rendahAAT menghambat protease, 394 asam aminoAda di chromosom 14
MorfologiAda globulan inclusion bulat oval, pada sitoplasmaDengan EM endoplasmic reticulum halus dan kasarDapat timbul cholestasis, nekrosis, radang, cirrhosisParu-paru dengan empyemaHepatoma 2 %
Neonatal HepatitisHyperbilirubin conjugated, (= neonatal cholestasis)Karena extra hepatic biliary atresia (EHBA), neonatal hepatitisJaundice, urine gelap, feces terang, hepatomegali50 60 % idiopatic20 % atresi ekstra hepatic1 % AAT (1 Antitrypsin deficiency)
Reye SyndromeFatty changes dan encephalopathyAnak-anak kurang dari 4 tahun3-5 hari setelah infeksi virusMuntah, irritable, hepatomegaliKarena disfungsi mitochondrial
MorfologiMicrovesicular steatosis heparDg EM mitokhondria membesar, kerusakan kista, dense bodies menghilangOtak oedema, astrocyte bengkak, mitokhondrial membesarOtot, ginjal, jantung-vesicular fatty changes, mitokhondrial membesar
Obstructive Biliary Tract DiseaseCirrhosis empedu sekunderExtra hepatic cholelithiasis (batu empedu)Atresia biliary, keganasan, caput pancreas, stricture operasiInfeksi coliform dan enterococciEmpedu infeksi periportal fibrosis cirrhosis
Cirrhosis empedu primerKerusakan bile duct intra hepatalKeradangan portal, non suppuratifJaringan granulasi, cirrhosis, kegagalan liverWanita lebih banyak, usia 40-50 thPruritus, jaundice, encephalopathy, varices
Cirrhosis empedu primerAnti mitochondrial Ab 90%Syogren syndrome, scleroderma, thyroiditis, rheumathoid arthritisMembranous glomerulonephritisRaymoun phenomenonCeliac disease
Sclerosing Cholangitis PrimerKeradangan, fibrosis obliteratif, dilatasi segmental ductus intra dan extra hepaticAda hubungan dg chronic ulcerative colitis (70%)Usia 30 50 tahunLaki-laki : wanita = 2 : 1Fatique, pruritis, jaundice, ascites, variceae bleedingAuto antibodi 10 %Dapat disertai cholangiocarcinoma
Gangguan SirkulasiGangguan aliran darah ke dalam hati :
Aliran Arteri Hepatica :Jarang karena aliran ganda dari a. hepatica dan v. portaPoliarteritis ..Emboli Thrombosis tekananNeoplasmacabang a. hepaticaSepsis infark
Gangguan Sirkulasi
Obstruksi vena porta :Periportal sepsis ( acute diverculitis, apendicitis )Lymphatic metastasis dari Ca abdomenThrombosis v. spleric karena pancreatitisTrombosis karena operasiSyndrome Banti, yaitu trombosis, v. portal menyebabkan fibrosis.
Thrombosis v. porta intra hepatic infark Zahn
Gangguan SirkulasiGangguan aliran darah lewat hepar :
Congesti passive dan necrosis centrilobuler :Decompensasi jantung kanan bendungan pasif hepar hepar membesar, padat, cyanotic, tepi tumpul centrilobuler nekrosisDecompensasi jantung kiri hypoxia hepar nekrosis centrilobularTampak nutmeg liver, yaitu perdarahan dan necrosis pada centrilobularDisebut cardiac cirrhosis, fibrosis centrilobular
Gangguan Sirkulasi
Peliosis hepatic :Sebab :Oral contraceptivedilatasi sinusoidaliranDa..darah berkurangAkibatnya : perdarahan intra abdominal kegagalan hepar
Gangguan SirkulasiObstruksi aliran vena hepatica :
Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari syndrom)30 % idiopaticLain-lainPolycytemia-kontrasepsi oralMyeloproliferative-paroxysmal hemoglobinuriaPost partum-hepatomaDitandai :Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegangCentrilobular congesti, necrosisVena thrombosisAscites, nyeri abdomen
Gangguan SirkulasiKelainan Veno - occlusiveKarena transplantasi sumsum tulang, 25 %Pemakai pyrolizilinalkaloid bush teaTanda-tanda :Vena hepatica obliterasiSubendothel bengkakPembengkakan centrilobular, nekrosis
Tumor & SejenisnyaHepar tempat metastasis dari : colon, paru-paruRisk factor pada infeksi HBV hepatomaPemeriksaan radiologic membantuCirrhosis hepatomaSolitaire, multiple
Tumor Jinak :Cavernous hemangioma :Batas jelas, kurang dari 2 cmNodul merah kebiruanDibawah kapsulFocal noduler hyperplasiaNodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30 cmMikros : seperti hepatosit normalportal tract tak terbentuk
Adenoma liver cell mempunyai arti :Tumor intra hepatic DD hepatomaTumor subcapsuler pecah abdominal hemorrhage
Hepatoma Asal :Asal dari hepatocyte hepatomaAsal dari saluran empedu cholangio carcinomaAsal dari keduanya hepatoblastomaAsal dari saluran darah angiosarcoma
Hepatoma Epidemiologi :America, Eropa, Australia 3-7/100.000Mediteranian 20/100.000Taiwan, Mozambique, China selatan 110/100.000Penderita HBV hepatoma tinggi 200x
Hepatoma Epidemiologi :Wanita carrier anak-anak hepatomaLaki-laki : perempuan = 3-8 : 1Kulit hitam lebih banyak dari kulit putihUmur30 40 tahun (insiden tinggi )60 70 tahun ( insiden rendah )
Hepatoma Patogenesis :HBV infeksiUsia, sex, chemical, virus, hormon, alkohol, nutrisiHal-hal penting :Kematian sel / regenerasiMutasi-mutasi transformasi aberration chromosom (deletion, translocation, duplikasi )
Hepatoma Hal-hal penting :Infeksi HBV : integrasi DNA HBV / transformasiHBV genome HBV protein merusak kontrol pertumbuhan :Protooncogen aktifKontrol sel inaktifHBV protein suppresor gene TP53 inaktifAflatoxin mengikat DNA suppresor gene TP53 inaktif
Morfologi Unilateral, invasive, multilateral, diffuseWarna kuning keputihan, bercak empedu, perdarahan nekrosisInvasive pembuluh darah, occlusiMikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarang-sarang multinucleated giant cellasam empedu dalam sitoplasma, pseudocanaliculi, extracelulerAcidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies Stroma minimPenyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll
Variant HepatomaFibro Lamellar CarcinomaPada usia muda ( 20 -40 tahun )Tidak ada cirrhosisMikroskopis sel-sel polygonal dalam sarang-sarang/jalur-jalur dipisah jaringan collagen
Variant HepatomaCholangio CarcinomaTumor glandular/tubular, epitel kubis, collumnarWell diff adenocarcinoma, banyak jaringan fibrous padat, kerasTak ada pigmen empedu, hyalin inclusion
Gambaran klinikGejala-gejala cirrhosis sebelumnyaHepatomegali, ascites = perdarahan, panas, nyeri protein (+) ( 90 % )Kematian karena :Cachexia Gastrointestinaln / esophageal bleedingKegagalan liver dg hepatic commaperdarahan
Saluran Empedu95 % karena cholestasis, cholecystitis
Kelainan-kelainan kandung empedu :
CholelithiasisDi Barat 10 %, America 20-40%, Asia 3-4%Batu empedu :Negara Barat 80% cholesterol 20% calcium pigmen stone
Usia dan Gender :Wanita 2 x lebih banyak20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun
Etnik dan Geografik :75 % batu cholesterol pada orang America pribumiBatu empedu lebih banyak pada masyarakat industri Barat
Lingkungan :Estrogen, hamil chloribrateprodukKegemukan, berkurangnya cholesterol >berat badan
Acquired :Kehamilan, pergerakan pembentukanberkurangbatu >Kelainan spinal cord
HereditySecresi & synthesis garam empedu batu empedu
MorfologiBatu cholesterol murni kuning, 50-100% cholesterol(+) Calcium carbonat, phosphat putih sp hitamSingle, multiple, berhadapan batu kholesterolPigmen stone hitam cokelat, pada biliary tractBatu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan radioopage, krn calcium carbonat & phosphateBatu coklat, single, lunak, seperti sabun
Gambaran klinik70 80 % asymptomaticGejala nyeri mendadak, colicDapat terjadi empyema, perforasi, fistula, radangBatu besar gejala sedikit
CholecystitisAkut, khronikHampir bersamaan dg cholelithiasis
MorfologiAcut :Kandung empedu 2-3xKeras, merah terang sp hijau kehitamanPerdarahan subserosalLapisan fibrin suppurative exudate empyemaPada kasus berat gangrenous cholecystitisMikros : edema, leucocyte, vascular congestion
Chronic :Ringan, kd empedu mengkerut/membesarMukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosisMikros : infiltrasi limfosit
Tanda Klinik :Nyeri perut atas menjalar ke pundak kananColic, otot dinding perut kakuPanas, naucea, lekositosis, malasDapat diraba kandung empeduKeluhan tadi terjadi 1 10 hariR
Komplikasi :Superinfeksi cholangitis atau sepsisEmpedu pecah, abses, peritonitisFistula, ileusPenyakit yang sebelumnya : jantung, paru, ginjal, liver
Acute Calculus Cholecystitis :Infeksi akut disertai batuPhospholipase mukosa lysolecitin (toxic) merusak glycoprotein mukosaProstaglandin dilepas mukosa keradangan
Acute Calculus Cholecystitis :5-12% cholecystitis tanpa batuTerjadi pada :Setelah operasi non biliaryTrauma yang beratLuka bakarSepsis Kelainan lain dapat menimbulkan :DehidrasiStasis kandung empeduGangguan vascularKontaminasi
Chronic CholecystitisBanyak nyang tidak disertai acute attackAda hubungan dengan batu empeduOrganisme : E. coli, enterococci (1/3 kasus )Gejala :Colic biliary, nyeri perut atas kananEpigastric distress
Kelainan ekstra hepatic bile ductCholedocholithiasis dan Ascending Cholangitis
Choledocholithiasis batu dlm biliary tractdi Asia lebih banyak
gejala bila :-pembuntuan empedu-abses hepar-pancreatitis-biliary cirrhosis-cholangitis-acut calculuscholecystitis
Cholangitis ( rdg akut kandung empedu) Sebab :-choledocholithiasis-komplikasi roux en y reconstruction-tumor-catheter terlalu besar-acute pancreatitis-stricture
Bakteri penyebab : E. coli, clostridium, enterobacter, klebsiella, bacteriode, strepto D
Sebab parasitic :-fasciola hepatica-schistosomiasis-clonorchis sinensis-opisthorchis viverrini
Gejala :-panas-rasa abdominal pain-jaundice
Biliary Atresia1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000 kelahiranKarena kerusakan / tidak terbentuknya extra hepatic bile duct
Morfologi :Radang, stricture fibrosis, saluran empeduRadang dan progressive destruksi saluran empedu intra hepaticBiliary obstruksi pada heparPeriportal fibrosis, cirrhosis, dalam 3-6 bulan kelahiran
Klinik :
Bayi dengan cholestasisBayi wanita lebih banyakBeraknya alcoholic stoolsBiopsi hepar bile obstruction pada 90 %
TUMOR CARCINOMA KANDUNG EMPEDU
Ca kandung empedu :Lebih sering dp ductus ( 2-4x )Lebih sering daripada GI ( 5X )Wanita lebih banyakLebih sering pada usia 70 tahun
MorfologiExophytic/infiltratingSpt bunga kubis/tumor seirrhous kerasAdeno carcinoma/papillary/ undiff carcinoma/squamous cell ca/carcinoid tumorTumor yang besar masuk ke liver, kelenjar getah bening
Gejala klinikAbdominal pain, jaundice, anorexia, naucea vomiting
CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE DUCT, AMPULAVATERMasih disebut cholangio carcinomaTidak nyeri, jaundiceTimbul pada usia tua, terutama laki-lakiTerutama pada infeksi kandung empedu, sclerosing cholangitis, radang saluran pencernaan
MorfologiNodul kelabu, sangat kerasLesi infiltratif diffuse, papillary, polypoidAdenocarcinoma, mucinous, squamousStruma fibrous
Gejala klinikJaundice, berak tak berwarnaNaucea, vomitingBerat berkurangHepatomegali, empedu membesarKlatskin tumor, pada bifurcatio kanan & kiri
PANCREASExocrine (85-90%)Pancreatitis -akut-khronikCarcinoma
Endocrine (10-15%)Diabetes Mellitus
Acute pancreatitisAbdominal pain mendadak, necrosis + enzymatic + keradanganEnzym (+) dalam urine & darahLipase fat necrosis acute hemorrhage
MorfologiKerusakan proteolytic pancreasNekrosis vaskular interstitial hemorrhageLipatytic enzym nekrosis lemakReaksi radang akut
Bila sembuh pancreatic pseudocyst
Etiologi & Patogenesis
Tabel 17-1
Etiologi & Patogenesis
Faktor batu empedu & alkoholism 80%Autodigestion pancreaspro inflammatory cytokineProenzym enzim aktif
tripsin proenzym tripsinogen
Gambaran klinikAbdominal pain, nyeri epigastric radiasi ke belakangShock, karena perdarahan, keluarnya prostaglandin, bradykininAmylase serum naikCT Scan, pancreas membesar
Chronic pancreatitisFaktor alkohol pentingBiliary tract diseaseHypercalcemia, hyperlipoproteinemiaProtein calori malnutrisi pancreatitis tropicalMutasi cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene pancreatitis idiopatic
MorfologiPancreas fibrotik, padat atrofiInfiltrasi radang khronikProtein plug obstruksi ductusKelenjar keras, ductus lebar, kalsifikasiSering ada pseudocyst
Gambaran klinik :Abdominal pain berulang-ulangMenjalar ke punggungTimbul insufficiency pancreas diabetesSerum amylase dan lipase tinggiCT Scan / USG calsifikasi, pseudocyst
Fig 17-4
CARCINOMA PANCREASTumor dari exocrineBanyak pada perokokUmur 60 80 tahunLebih banyak pada herediter pancreatitisTerdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor suppresor gene CDKN2A (P16) 90% kasusTP53 (dulu P53) mutasi 50% kasusDeleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang pada 50% kasusERBB2 (HER2/NEU) 50% kasusBRCA2 dan MLHI juga ada
Morfologi :
60 70 % head50 60 % body10 15 % tail20 % seluruhnyaAdeno Ca membentuk mucinTumor head ampulary obstruksi empedu 50 %Metastasis : syaraf, lien, adrenal vertebra, colon, gaster, kelenjar getah bening, dll
Microscopic : fig 17-6
Gambaran klinikBila tumor belum menembus pancreas Bila menembus kapsul ke syaraf nyeriCa caput obstruksi jaundiceCa body/tail phlebothrombosis (Trousseau Sign)Carcinoembryonic Ag, CA 19-9 Ag (+)
Endocrine PancreasPulau Langerhans, sekitar 1 juta1 pulau sekitar 1.000 selJenis selBeta 70 % insulinAlpha 5 20 % glucagonDelta 5 10 % somatostatinDD (pancreatic polypeptide) juga ada pada exocrine 1 2 %
DIABETES MELLITUSPenyakit kronis metabolisme karbohidrat, fat, proteinDefisiensi insulin metabolisme karbohidrat hyperglycemia
Klasifikasi & InsidensPrimer kelainan produksi/aksi insulinSekunder kelainan pancreas
Table 17-2
Table 17-3
1. Type I DiabetesInsulin dpendent DM / juvenile onset DM 5 10 %Type IA Beta sel rusak karena autoimmuneType IB Beta sel rusak bukan karena autoimmune
2. Type II DiabetesNon insulin DM / adult onset DM 80 %
10 %3. DM jenis lain
PatogenesisFisiologi insulin normal :Gene insulin berada pada beta sel, insulin disintesa dan disimpan dlm granuleStimuli penting yang mengeluarkan insulin adalah glukosaInsulin adalah hormon anabolic major, ini untuk :Transport transmembrane glucose & aminoacid
Pembentukan glycogen pada liver dan ototConversi glucose menjadi triglyceridaSintesa asam nukleatSintesa proteinInsulin bekerja pada sel targetnya ikatan dengan reseptorHal yang penting yaitu translocation unit glucosa transport dari golgi apparatus ke plasma membran
Kriteria DMPuasa semalam glucosa 126 mg/dl Gejala diabetes glucosa 200 mg/dl Pemberian 75 gr glucosa, 2 jam 200 mg/dl
Patogenesa type IAKerusakan Beta sel karena autoimmuneMekanisme kerusakan islet selGenetic susceptibility allele class II Major Histocompatibility Complex (MHC)Reaksi autoimmunePengaruh lingkungan
Fig 17-7
Fig 17-8
Genetic susceptibilitySering orang Eropa UtaraJarang pada orang-orang hitam, Hispanic, Amerika pribumi, AsiaFamily 6 % anakKembar 40 %Chromosome 6p21 ( termasuk MHC class II gene )
Raeksi autoimmuneTcell membrane, autoimmuneCytotoxic CD8 + lymphocyte membunuh islet sel dengan pelepasan granuleAntigen intracellular yang bereaksi dg autoantibodi adalah glutamic acid decarboxylase, insulin10-20% type IA sering punya penyakit lain-lain : Hashimoto, Celiac disease, Graves, Addison, Pernicious anemia
Top Related