Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad en el Adulto
Residente: Jerónima Vicens Ferrer
Tutor: Dr. Abelardo Corrales
PSQ: Dr. Oriol Lafau
Sesión UDMultidisciplinar 18.05.2012
¿Por qué este tema?
- Pensamos en ello como exclusivo de la infancia.
- Es un trastorno crónico que afecta varios ámbitos vitales.
- Necesitamos herramientas para su detección en AP.
Introducción
“El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo
que se inicia durante la infancia.
Los pacientes presentan una marcada dificultad
para mantener la atención y/o una excesiva hiperactividad e impulsividad.
Estos síntomas son crónicos
y se producen como mínimo en dos ambientes diferentes (familiar, social, escolar o laboral)”.
¿Prestamos suficiente atención al déficit de atención con hiperactividad en adultos? J.A. Ramos-Quiroga. HUVE. AP. 2009; 41(2):67-68. Elsevier.
Seguimiento de pacientes con TDAH
en su paso de infancia
a edad adulta.
Epidemiología
- 30-70% de niños síntomas en edad adulta.
- Prevalencia en adultos: 3-4%
- Varones: mujeres 9:1
ADHD. Russell H. UpDate 2011
Fayyad J. Cross-national prevalence correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br
J Psychiatry 2007
Prevalencia del TDAH en personas adultas según el registro de historias informatizadas de AP.
E Aragonés. Rev . Española de Salud Pública 2010
Factores genéticos
Se hereda: 60-90%. (Brookes et al 2006).
Modelo multigenético con efecto aditivo
Transmisión defectuosa de dopamina
Factores biológicos
- Complicaciones pre y peri-natales.
- Modulación trastorno por entorno socio-familiar.
- Nuestra sociedad favorece la intensificación de síntomas.
(Naden).
Recuerdo histórico
Still 1902, niños revoltosos,
Inquietos, destructivos, fracaso Hohman 1922: epidemia
escolar con CI normal
encefalitis. Secuelas
Bradley 1937 efecto paradójico
Anfetaminas (organicidad) Strauss 1947 “Sd de lesión
cerebral
mínima”
Clements y Peters 1962 “Dis-
función cerebral mínima” APA,1968:incluye DSM-II
“Reacción hipercinética infan-
OMS 70as “Sd hipercinético cia”
de la infancia” DSM-IIIR T. déficit atención e
hiperactividad 1986. Wender
reconoce existencia en
adultos: “residual type”
Neuropatogenia
Atención
Dopamina Ganglios basales Concentración
Noradrenalina Córtex prefrontal Motivación
Interés
Aprendizaje
Disminución consumo global
de glucosa en córtex frontal. (PET. Liotta 1998).
Técnicas de neuroimagen:
implicación circuito fronto-estriado (RMN. Biederman 1998).
Clínica
- Hiperactividad motora
- Déficit de atención
- Labilidad emocional
- Temperamento explosivo
- Hiperreactividad emocional
- Desorganización, incapacidad para completar tareas
- Impulsividad
- Inestabilidad matrimonial
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
- Síntomas presentes antes de los 7 años.
- Historia clínica completa. Contrastar con familiar.
- Antecedentes personales (cardiovascular...).
- Exploración física, ECG, analítica con hormonas
tiroideas.
Cuestionarios y entrevistas semiestructuradas.
Escala de Autorreporte para Adultos (ASRS V1.1)
WURS
De pequeño yo era (o tenía)
Activo no paraba nunca
Miedo de las cosas
Problemas de concentración, me distraía con facilidad.
Ansioso, preocupado.
Nervioso, inquieto.
Poco atento, “en las nubes”.
Mucho temperamento, saltaba con facilidad.
Tímido, sensible.
Explosiones de genio, rabietas.
Problemas para terminar las cosas que empezaba.
Testarudo, cabezota.
Triste, deprimido.
Imprudente, temerario, hacía travesuras.
Insatisfecho con la vida, no me gustaba hacer ninguna cosa.
Desobediente con mis padres, rebelde, contestón.
Mala opinión de mi mismo.
Irritable.
Extravertido, amigable, me gustaba la compañía de los demás.
Descuidado, me organizaba mal.
Cambios de humor: alegre, triste.
Enfadado.
Popular, tenía amigos.
Me organizaba bien, ordenado, limpio.
Impulsivo, hacía las cosas sin pensar.
Tendencia a ser inmaduro.
Sentimientos de culpa, remordimientos.
Perdía el control de mí mismo.
Tendencia a ser o actuar irracionalmente.
Poco popular entre los demás chicos, los amigos no me duraban mucho, no me llevaba bien con los demás.
Mala coordinación, no hacía deporte.
Miedo a perder el control.
Buena coordinación, siempre me escogían de los primeros para el equipo.
Un chicazo (sólo si es mujer).
.
Me escapaba de casa.
Me metía en peleas.
Molestaba a otros niños.
Líder, mandón.
Dificultades para despertarme.
Me dejaba llevar demasiado por los demás.
Dificultad para ponerme en el lugar de otros.
Problemas con las autoridades en la escuela, visitas al jefe de estudios.
Problemas con la policía.
Problemas médicos en la
infancia
Dolor de cabeza.
Alergias a alimentos. Otras alergias.
Dolor de estómago
Estreñimiento. Me orinaba en la cama.
De niño en la escuela yo era (o tenía)
En general un buen estudiante, aprendía rápido.
En general un mal estudiante, me costaba aprender.
Lento para aprender a leer.
Leía despacio.
Dislexia.
Problemas para escribir,
deletrear.
Problemas con los
números o las
matemáticas.
Mala caligrafía.
Capaz de leer bastante
bien pero nunca me
gustó hacerlo.
No alcancé todo mi
potencial.
Repetí curso... ¿cuál?
Expulsado del colegio...
¿qué cursos?
RESPUESTAS
Comorbilidad
Abuso y dependencia de alcohol 32-53%
Trastornos por ansiedad 25-50%
Trastornos del ánimo 20-40%
Conductas antisociales 18-38%
Alteraciones del aprendizaje (ej: dislexia) 20%
Abuso y dependencia de sustancias 8-32%
Trastorno de personalidad 10-20%
Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J. Pharmacotherapy of adult ADHD. En K.G. Nadeau Ed. A
comprehensive guide to attention deficit disorder in adults.1995; 168-188
Diagnóstico Diferencial
- Tr. Bipolar
- T. personalidad límite EXCITABILIDAD
- Hipertiroidismo.
- Consumo de marihuana y OH cr.
- Depresión
- Petit mal.
- Ataques parciales complejos. INATENCIÓN
- Déficit auditivo.
- SAOS.
- Toxicidad por plomo.
Tratamiento
- Pauta NICE de gestión del TDAH en niños, jóvenes y
adultos, desarrollada por el National Collaborating Centre
for Mental Health (NCCMH) se publicó en Noviembre de
2008.
- NHS reconoce necesidad de tratamiento en adultos con
TDAH.
www.nice.org.ul/CG72
- Farmacoterapia: tratamiento de primera línea.
Consentimiento del paciente.
- Academia Norteamericana de Psiquiatría de la Infancia y
de la Adolescencia (ANPIA): metilfenidato, anfetaminas y
atomoxetina.
70% de pacientes buena respuesta.
- Integrarse con terapia psicológica, conductista y
educativa/ocupacional.
Fc psicoestimulantes: 1. Metilfenidato
- Primera opción.
- Eficacia demostrada en infanto-juvenil y adultos (Turner DC,
Clark L, Dowson J. Modafinil improves cognition and response
inhibition in ADHD. Biol Psychiatry. 2004; 24: 24-29).
- Inhibe recaptación de dopamina.
- Fármacos de acción corta (4-5h): Olvidos: Fármacos de
acción prolongada.
D.i: 5-20mg D.máx: 60 mg Presentaciones: 18,36,54
mg
2. Anfetaminas
- Dopamina: aumento liberación, disminución recaptación.
- No disponible en España.
- Dexedrine, Aderall.
- Contraindicaciones: epilepsia, trastorno psicótico,
disfunción hepática, tics y glaucoma.
RESTRICCIONES Y SEGUIMIENTO
3 meses.
Cada 6 meses.
Cada 3 meses y cambio de dosis
Evitar si antecedentes abuso drogas.
Otros estimulantes: modafinilo y pemolina.
Fármacos no psicoestimulantes: 1. Atomoxetina
• Alternativa al metilfenidato (20-30% pacientes).
• Recomendado por ANPIA y FDA en adultos.
• Inhibe la recaptación de NA.
• Disminuye 52% de síntomas basales respecto a 9% de placebo. (Biederman J. Effectiveness and tolerability of atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1998; 155:693-695)
Efectos secundarios
somnolencia
Dosis 60-120 mg i
vómitos
dispepsia
afectac. Hepática
Pérdida peso
2. Antidepresivos
Cubren comorbilidad de trastorno del ánimo.
- Antidepresivos tricíclicos (notriptilina y desimipramina):
más efectivos en hiperactividad e impulsividad y
asociación de tr. Del ánimo o tics.
- Bupropión (elontril, zyntabac, quomem): indicado en
riesgo cardiovascular. Mejoría a las 2 semanas de
tratamiento.
- IMAO en refractarios a anteriores.
Psicoterapia
1. Técnicas cognitivo-conductuales
Terapia grupal (mejor relación eficacia/coste según
pauta NICE).
Técnicas educacionales, baja autoestima, control
impulsos, administración del tiempo...
2. Terapias multimodales: Fármacos
Educación familiar
Psicoterapia conductual
Terapia cognitivo-conductual
Terapia conyugo-familiar
Adaptación escolar/laboral
Y ahora...
¿Cuál es la verdadera prevalencia del TDAH en adultos en
Atención Primaria?
¿Cómo se puede presentar este cuadro en nuestras
consultas o bajo qué diagnósticos puede enmascararse?
¿Puede o debe tener Atención Primaria un papel en la
detección y el manejo de este trastorno?
Psiquiatría ¿está concienciada con el TDAH del Adulto?
Conclusiones
* El TDAH puede permanecer más allá de la infancia. Debería hacerse control de síntomas en > 18 años con TDAH infantil y valorar continuar el tratamiento.
* Prevalencia de TDAH del adulto: 3-4%.
30 y 70 % de niños con TDAH presentará síntomas de adulto.
* Pacientes adultos con TDAH presentarán problemas en ámbito social, familiar, laboral y tendrán tendencia a consumo de tóxicos.
* Diagnóstico basado en entrevista clínica, estado de memoria, test de distracción, estudios neurológicos y encuestas orientativas. Inexistencia de prueba gold standart para diagnóstico.
* Importante conocer el diagnóstico en AP: primer contacto con el paciente.
* Tratamiento de elección: Terapia Multimodal.
Bibliografía
La pauta NICE en adultos con TDAH. Rozewicz L. Especialista en Psiquiatría. TDAH en práctica 2011; Vol 3 No 2.
Tratamiento del trastorno por déficit de atención. García Campayo J., Santed Germán M.A. Formación continuada de Atención Primaria 2007; 39(12):671-4.
Prevalencia del déficit de Atención e hiperactividad en personas adultas según el registro de las historias clínicas informatizadas de atención primaria. Aragonés E. Ramos Quiroga J. Rev. Esp Salud Pública 2010, 84: 415-420.
Adult attention-deficit hyperactivity disorder recognition and treatment in general adult psychiatry. Asherson P. British Journal of Psychiatry (2007) 190, 4-5
Evidenced-based guidelines for management of attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents in transition to adult seervices and in adults: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Nutt, Fone, Asherson. Journal of Psychopharmacology 2007.
Estudio retrospectivo de TDAH entre pacientes adultos ingreados por abuso de sustancias a la sala del Servicio de Psiquiatría del Hospital Vall d’Ebrón. Orrego J. Interpsiquis 2012.
TDAH en adultos. Luis Millana. Marzo 2012
TDAH en adultos. Roizblatt A, Bustamante F. Rev Med Chile 2003; 131: 1195-1201.
¿Prestamos suficiente atención al déficit de atención con hiperactividad en adultos? Ramos-Quiroga J.A. Servicio Psiquiatría Vall d’Hebrón. Elsevier. AP 2009
Specific issues in the management of ADHD in adults. www.caddra.ca for latest updates 11
ADHD. Russell Searight. UpToDate2011
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