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DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA NO
CONTEXTO DA DOENÇA ATEROTROMBÓTICA
Aula teórica de Angiologia e Cirurgia Vascular
SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO
HOSPITAL DE S. JOÃO - PORTO
RONCON DE ALBUQUERQUE
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MAGNITUDE DO PROBLEMA
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DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA (DAOP)
• Mais de 500.000 americanos sofrem de A.V.C. em cada ano e grande parte destes ficam com défices neurológicos permanentes
• Na Europa e particularmente em Portugal, as doenças vasculares são de longe a causa de morte mais frequente
IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA
4 4Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
Manifestações Clínicas Major da Aterotrombose
A.V.C.
Angina (Estável, Instável)Enfarte do Miocárdio
Isquemia Renal e Mesentérica(Angina Mesentérica)
Acidente Isquémico Transitório
Morte Súbita
Isquemia dos Membros Inferiores- Claudicação Intermitente- Isquemia Crítica (Dor em Repouso, Úlcera, Gangrena ou Necrose)
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DOENÇA ARTERIAL INCAPACITANTE
• A nível do cérebro - A.I.T. , R.I.N.D. , A.V.C.
• A nível do miocárdio - Angina de peito ( Angor pectoris ) - Enfarte do miocárdio
• A nível dos membros - Claudicação intermitente; dor em repouso; úlcera arterial; gangrena
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ATEROTROMBOSE - DOENÇA SISTÉMICA
• A aterotrombose é uma doença global e sistémica e a D.A.O.P. como doença sistémica pode comprometer outros leitos vasculares nomeadamente cerebrovascular e coronário
• O aparecimento de novos episódios isquémicos, independentemente da sua localização resultam de complicações de trombose local com extensão variável
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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
• É o Sintoma paradigmático da Doença
Arterial Oclusiva dos Membros
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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE E DOENÇA CAROTÍDEA
Prevalência da Claudicação
Intermitente na População Geral
0,3 - 7,7 %
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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
• É o carácter sistémico da Doença Arterial que confere relevância clínica ao sintoma Claudicação Intermitente, nomeadamente
pelo risco acrescido de Complicações Cardiovasculares
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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Nos doentes com Claudicação
Intermitente a Prevalência de Doença
Carotídea pode atingir 45%
Claudicação Intermitente e Doença Carotídea
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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
55%
11%
25%
9%
CAUSAS DE MORTALIDADE
Cardíaca
VascularCerebral
Não Vascular
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INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES NÃO-FATAIS EM DOENTES COM CLAUDICAÇÃO
AUTOR Nº DE DOENTES FOLLOW-UP COMPLICAÇÕES ( ANOS ) CARDIOVASCULARES
CEREBRAIS CARDÍACAS
% %
KALLERO E COL. ( 1985 ) 368 0,1-11 7,9 6,5
WIDMER E COL. ( 1986 ) 236 11 12,4 15,5
GILLILAND E COL. (1986 ) 400 5,5 5 14
LENG E COL. ( 1996 ) 1592 5 6,8 9,6
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DOENÇA CORONÁRIA
15
40
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Claudic média Claudicincapacitante
Isquemia crítica
% d
e D
oen
tes
PATOLOGIA ARTERIAL PERIFÉRICA
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HISTÓRIA NATURAL DE UM MEMBRO ATEROSCLERÓTICO
5 ANOS 10 ANOS
• Grupo controlo 90% -
• Claudicação intermitente 72% 50%
• Associação com doença
cerebrovascular 61% -
• Associação com doença coronária 59% -
ESPERANÇA DE VIDA
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0
20
40
60
80
100
1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim.
Sobrevida dos doentes com claudicação comparada com o grupo controlo
Controlo
Doentes com claudicação
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Claudicação dos Membros Inferiores
“ Um claudicante não tratado tem a sua esperança de vida reduzida de
uma década ”
18 18Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P.
• Diabetes
• Hipertensão
• Dislipidemia
• Homocisteinemia
Fibrinogenemia
Risco genético
19 19Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P.
• O tabagismo tem um carácter aditivo, potenciador e amplificador dos outros Factores de Risco
20 20Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
21 21Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
22 22Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P.
• O Risco Genético não parece ter relevância para as localizações periféricas da Doença Arterial, ao contrário da Doença Cerebrovascular, não obstante a Frequência com que se encontra História Familiar neste tipo de doentes
23 23Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
Claudicação Intermitente
• Na avaliação dum doente com Claudicação Intermitente é essencial um Exame completo para reconhecer a extensão da Doença Arterial e identificar factores que possam afectar o prognóstico;
• A presença de Claudicação Intermitente pode constituir uma oportunidade única para identificar Doença Carotídea e/ou Coronária concomitantes e, mediante intervenção farmacológica e/ou cirúrgica, reduzir o Risco associado à evolução destas lesões e às complicações eventuais da sua progressão bem como prolongar a sobrevida dos doentes;
24 24Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
ISQUEMIA CRÓNICA DOS MEMBROS INFERIORES
CLAUDICAÇÃO DOR EM REPOUSO GANGRENA
CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINECONSENSO EUROPEU
25 25Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
Doença Arterial
Exprime-se Dor
Vê-se Palidez
Sente-se Arrefecimento
Ouve-se Auscultação
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DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO
• Palidez espontânea em decúbito ou desencadeada pela elevação do membro (manobra de Bürger)
• Sinais de atrofia cutânea e perda de pêlos nas pernas
• Atrofia muscular, por desuso, secundária à limitação da marcha ( sinal mais precoce )
27 27Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
Alterações ungueais com espessamento,
presença de lesões tróficas cutâneas,
nomeadamente nos espaços interdigitais
Arrefecimento da extremidade, diminuição
da força muscular para os movimentos
do pé e perna
DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO
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Isquemia aguda
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Pré - gangrena
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Isquemia crítica
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DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P.
Palpação de pulsos arteriais
Constitui a etapa fundamental da observação
32 32Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
Pulsos Arteriais
• Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos:
– +++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável; bounding;
– ++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável com facilidade;
– + - Pulso dificilmente palpável, quase imperceptível;
– 0 - Ausência de Pulso;
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Palpação da artéria pediosa
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Palpação da artéria temporal superfícial
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MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO NA DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
1 - MÉTODOS INDIRECTOS
Orientados para a avaliação funcional da repercussão hemodinâmica da
doença arterial
2 - MÉTODOS DIRECTOS
Possibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito
sobre a corrente sanguínea
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P.M.I. (Tornozelo)
P.M.S. (Braço)
• Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial;
Índice de Pressão Doppler
≥ 1
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Tapete rolante
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PLETISMOGRAFIA DE AR OU MERCÚRIO
• O Pletismógrafo Digital, com sensor de mercúrio ou de luz mantém uma utilização prática habitual para o estudo da Microcirculação Digital e dos Diabéticos (imcompressibilidade arterial devido a fenómenos de calcificação )
P.V.R. - STRAIN-GAUGE
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ANGIOGRAFIA
OBJECTIVOS:
• Definição anatómica das lesões
• Estudo do “ run-in ” e do “ run-off ”
Avaliação global do sistema circulatório (panarteriografia )
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ArteriografiaIsquemia aguda
Imagem em “bico de lápis”
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AORTOGRAFIA BIPLANAR
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO - ESTRATÉGIA
Na Prática Clínica actual, a Estratégia Diagnóstica para um Doente com
Claudicação Intermitente dos Membros Inferiores, deve contemplar duas etapas
distintas, mas complementares
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1ª ETAPACONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL
1 - História clínica adequada
2 - Exame físico completo e sistemático de todo o sistema arterial
3 - Determinação do índice de pressão Tornozelo/Braço em repouso e após um curto exercício físico
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4 - O Ecodoppler com codificação de cor ( triplex-scan ) para visualização de Doença Arterial Ectasiante, expressa pela presença de Dilatações Aneurismáticas , cujas localizações mais frequentes são a Aorta Abdominal infra-renal e Artéria Poplítea;
5 - A Angiografia, apesar de permitir uma definição anatómica precisa das lesões, como Exame Invasivo que é, as indicações para a sua realização devem ser bem definidas, estando reservadas para as situações em que se configuram como provável uma Terapêutica Cirúrgica;
1ª ETAPACONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL
45 45Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
2ª ETAPA
• Caracterização do perfil de Risco Cardiovascular
individual, determinando-se a extensão eventual da
doença arterial nos territórios carotídeo e coronário
pelo exame Ecodoppler Cervical ( estudo carotídeo
e subclávio-vertebral ), dada a grande prevalência
de doença carotídea neste tipo de doentes ( 45% )
46 46Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto
Avaliação Cardiológica objectiva da função cardíaca e
da possibilidade eventual de compromisso coronário
silencioso, constituindo a principal
causa de morte ( 60% );
Avaliação laboratorial - identificação de
alterações hematológicas e bioquímicas;
2ª ETAPA
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CONCLUSÃO
1. Controlar a progressão da doença arterial
2. Prevenir a recorrência da sintomatologia3. Reduzir a ocorrência de acidentes
cardiovasculares
A Abordagem Diagnóstica Precoce da D.A.O.P. permite:
4. Prolongar a sobrevivência dos doentes e melhorar a qualidade de vida
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